论方药的服量_傅延龄

胡必江

论方药的服量_傅延龄

剂量是方剂的重要元素。一般来讲,任何一首方 剂都必须规定各药味的用量。如桂枝汤,桂枝3两, 芍药3两,生姜3两,甘草2两,大枣12枚。在方药剂 量研究方面,人们往往较多地注意方药的单剂用量, 而对其每日服量与每次服量注意不够,研究不多。研 究服量,把握服量,这对于提高临床疗效,避免过量 服药,减少药物消耗量,都是很有意义的。 1　与方药服量相关的几个基本术语 剂量:广义的剂量泛指方药的用量,其本义大多 指一剂药物的用量;每服量:指一次服用的药量,亦 可称为“一服量”,如每服5钱、每服1升;日服次数: 即每日(一昼夜)服药次数,如日二服、日三服;日服 量:指在一日的时间里服用的药量,如每日2两或每 日3升,日服量等于每服量乘以日服次数;总服量: 指在一个治疗过程中所服药量的总和,总服量可以 分别以药、方和全部药物来计算,如总计服生石膏半 斤、总计服药30剂等。 2　方药的剂量与服量 由以上几个术语的定义可知,方药的剂量与方 药的服量、日服量不同。一剂药可以1日服,也可以2 日服,甚至多日服。另一方面,一日可以服1剂药,也 可以服2剂药,甚至服多剂药。方药的剂量更不是方 药的一服量。虽然有时一剂药可以“顿服”,即一次服 完,这时方药的剂量与一服量相等,但在多数情况 下,一剂药要分多次服用。所以一首方剂,它的剂量 是重要的,而它的服量同样重要,甚至可以说更为重 要。服量的正确与否直接影响着疗效。服量不当,可 能病重药轻,达不到治疗效果;亦可能服量过大,损 伤人体正气或引起新的失和。 一首方剂中标明的量规定了在一首方剂里面单 味药物之间的用量比例,也就是相对用量,而每日服 量与每服量不仅保证了药物用量比例,同时还控制 着方药的绝对用量。一首方剂对量的规定,其意义更 多的是规定药物用量比。 经方本原剂量是一个迷,尚未找到答案,但一样 可以应用经方,因为我们是按照经方的用量比在应 用。其实,从《伤寒论》桂枝汤的服法来看,经方的本 原剂量是多少,似乎不是最重要的了,因为医生要通 过日服次数、服药间隔时间控制其药量。 3　《伤寒论》与《金匮要略》日服次数分析 《伤寒论》、《金匮要略》方剂以口服为主,汤剂是 最常用剂型,约占全部方剂的80%。《伤寒论》、《金匮 要略》中服量记载明确的汤剂共有181方,根据汤剂 的日服次数分类,有日三服、日二服、日一服、顿服、 日夜连服、日五服、日六服、日十服、少少频服、少少 含咽10种情况。 3.1　日二服、日三服 日二服、日三服即一剂药每日分2次或3次服 用。日二服多为早、晚服,日三服为早、午、晚服。大建 中汤“分温再服,如一炊顷,可饮粥二升,后更服”;大 黄附子汤“分温三服,……服后如人行四五里,进 (后)一服”;麻黄连轺赤小豆汤,三服药半日服尽;麻 黄升麻汤,“分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽”。这 4首方剂的服法有一个相同点,即在不足半天的时 间内,将二服或三服服完,意在使药力集中。如此密 集服药,其意义很值得研究。 3.2　日一服、顿服 日一服是一日仅服一次药;顿服是将一剂药一 次服完。二者似同而实不同。日一服多为峻剂慎用而 设,如十枣汤,“若下少,病不除者,明日更服”;大乌 头煎药性峻烈,“强人服七合,弱人服五合”,并且方 后服法强调“不差,明日更服,不可一日再服”。顿服 将一剂药一次作用于病,药力集中,多在急救时立即 服用,以求即刻扭转病势,如桂枝甘草汤速温心阳。 日一服是为服药安全计;顿服是为了疗效计。不过, 《金匮要略》红蓝花酒的方后注也写“顿服”,但并未 要求将一剂药液一次全部服下,而是“以酒一大升, 煎减半,顿服一半”,即顿服约3合(60ml)。 日一服与顿服在日服次数上也有不同。日一服, 一天最多只服一剂,而顿服有一日多剂的可能;顿服 多在急救时立即服用,必须快速取效,若药后反应不 佳,未起到急救效果,必须再次服药。 3.3　日五服、日六服、日十服、少少频服 通常一日服药二三次或三四次,而张仲景方有 时一日服药5次以上,如当归四逆加吴茱萸生姜汤, 日五服,可使药物在体内持续保持较高浓度,增强药 力,有利于温散久寒;猪肤汤治疗少阴阴虚、虚热上 扰的咽痛证,采用日六服之法,使药液持续作用于身 体上部,以滋阴润燥,并且能够减缓方中主药猪肤的 滋腻之性,有利于患者长期服用;泽漆汤采用日十服 之法,“煮取五升,温服五合,至夜尽”。我们认为,这 种减少每服量、增加日服次数的方法,可能是为了防 止一次饮水(药液)过多反助水邪,如此更利于发挥 逐水通阳之效。 《伤寒论》第29条调胃承气汤的服法是“少少 与,温服之”,这样的服法主要是考虑到患者服甘草 干姜汤后,邪气已从燥化,转入阳明,这时不能采用 调胃承气汤攻下燥结的顿服之法,而应少少频服,旨 在和胃。我们认为,其方一次煮取药液约1升,可以 每服1～2合,每日8～10服[1]。 3.4　日夜连服 《伤寒例》中说:“凡作汤药,不可避晨夜,觉病须 臾,即宜便治,不等早晚,则易愈矣。若或差迟,病即 传变,虽欲除治,必难为力。服药不如方法,纵意违 师,不须治之。”[2]治疗不分早晚,特别为防止疾病发 生传变,应采用日夜连服,不避晨夜,使药力持续不 断,更好发挥药效。《伤寒论》中黄连汤采用“昼三夜 二”的服法,使药力持久,有利于交通阴阳,调理脾 胃。用桂枝汤治疗外感病病情较重时,也采用日夜连 服之法,“若病重者,一日一夜服,周时观之”,以接续 药力,连续作用祛邪外出。 3.5　少少含咽 苦酒汤和半夏汤采用“少少含咽”的服法,使药 物持续作用于咽喉,有利于咽喉溃烂疮面的愈合。 4　宋代医家的每日服量与每次服量 宋代的方药服法的最大特点是汤剂通常采用 “煮散”的方式。一个处方,将药物碎为“粗末”,混匀, 然后每次取一定量的药物,加水煎煮,去滓,一次服 下。每服量一般是3～5钱(折合今量12～20g),大多 数方剂一日服二三次,有些方剂日仅一服,有些方剂 日服三四次,还有的方剂日服七八次,如许叔微《普 济本事方》柏叶散即要求“温水调下,日七、八 服”[3]43。在《太平惠民和剂局方》等宋代方书中,有不 少方剂的方后注没有注明具体一天服几次,有些方 剂的方后注只写了“不拘时候”、“非时”、“无时”,也 没有写明一天服药几次。我们曾经考虑这些书既然 未写明一天服药几次,可能就是一天仅服一次。后来 在许叔微《普济本事方》葶苈圆方后注中看到“日三、 四服,不拘时候”[3]26,方知宋人讲“不拘时候”而不讲 一日服几次,并不是说一日仅服药一次,而是讲服药 时间不拘早晚、不拘饭前饭后。那些没有写明一天服 药多少次的方剂,意味着一天服几次应视情况而定。 服药以后,如果感觉没有起效,或者效果不满意,就 继续煮药,而且最好把服药的间隔时间也缩短一些。 《伤寒论》桂枝汤一天可能只需要服1次,也可能需 要服9次。《备急千金要方·卷一·服饵第八》中说: “中间相去如步行十里久,即再服。若太促者,前汤未 消,后汤来冲,必当吐逆。”[4]13古代从周秦到明清,一 里路之长都是500m上下,若按人的步行速度每小时 5km计算,“步行十里久”约为1小时。所以,按照《备 急千金要方》的要求,那个时候服(汤)药,日服次数 最多可以每小时服1次。为什么要这样密集服药呢? 其一,每服量较小;其二,为了使药力“相接”而无“断 绝”。另外,《备急千金要方》接着还有一个说明:“仍 问病者腹中药消散,乃可进服。”[4]13如果患者服药 后,胃的排空和胃肠吸收较慢,患者感到药液在胃肠 没有消,那还得推迟下一服的时间。《备急千金要方》 所载的服法在《太平惠民和剂局方》之“论服饵法”中 几乎照录[5]。 有一个问题不好回答,即宋代医家为什么不采 用一次煮出、分次服药的方法,而是煮一次服一次? 日服二三次犹可,若日服五六次以上甚烦。张仲景方 都是一次煮出,分次服药,其日服次数多者如《金匮 要略》泽漆汤,一次煮取5升,每次温服5合,全日服 用10次,至夜方尽。我们以为,其一,宋人方剂,绝大 多数都是日服二三次,操作起来并不困难,亦不繁 复;其二,当需要日服多次的时候,不排除宋人在实 际操作中也采用一次煮出,分次服药的方式。这里还 需要说到宋代衡制的问题。有人认为,宋代的斤两也 存在大制和小制[6]。因为《太平惠民和剂局方》、《普 济本事方》等书中都出现了“一大钱”的写法。既然有 “一大钱”,那么其他没有写明“大”的“钱”,就应该是 一小钱了。但宋代小钱的量值是多少?除非汉代的衡 制延用到宋代,否则没有另外的小钱。而且从《太平 惠民和剂局方》之“服饵法”来看,当时已经不存在衡 制量值的混乱,因为这样一篇关于剂量、服量的文 字,竟然没有对量值做任何解释。这充分说明当时不 存在衡制标准的混乱,不存在不同的标准。我们在 《普济本事方》中看到有“抄五钱”、“抄三钱”的说法, 遂知宋代医家在取每服药的时候,常常不是用秤称 取,而是用一个医家特用的量具,类似于“钱匕”的量 具抄取,一“钱匕”就是一钱,一“大钱”就是用钱匕取 药,满满的,高高的,这就是所谓“一大钱”。当时的医 家根本没有必要换用另外一个标准去称取药物;如 果需要增大药量,他们完全可以增加其数,如真的是 3倍的大制,那么在需要用三大钱的情况下,完全可 以直接称取9钱。 5　方药服量控制 从张仲景的著作以及宋代医家的经验均可看 出,对于方药服量的控制是临床取效的重要一环。古 人对于方药服量的控制是既讲原则,也讲策略和灵 活性。服量控制的总原则是随证施量。所谓随证施 量,就是根据病证和症状的轻重,施用相应的药量, 医生在这个过程中要考虑患者体质、年龄等因素,对 服量进行调整。病情有轻重,禀赋有厚薄,年龄有老 幼,宜区别对待。证重量重,证轻量轻。《备急千金要 方》说:“病轻用药须少,疴重用药即多。”[4]9临床要 以服药反应为指示,逐渐调整服量,以保证量与证相 宜,把握最佳的个体化服量。 我们认为,临床控制方药服量有5个基本原则, 即以知为度,中病即止,逐渐增量,逐渐减量,累积 获效。 5.1　以知为度 调整方药服量的一个原则是“以知为度”,其中 “知”是指患者感知到的身体对所服药物的积极反 应。《伤寒论》和《金匮要略》以服药后出现或小便通, 或大便利,或腹中温,或患者自我感觉到的其他体内 变化为“知”,如麻子仁丸“饮服十丸,日三服,渐加, 以知为度”。以知为度的“度”是一个调整服量的度, 而不是停止服药的度。医者根据这个知度,可能适当 增加或减少服量,或者把服量维持在原有水平。如服 理中丸,初服一丸,若“腹中未热”,是尚无知应,即增 加服量,“益至三、四丸”,至患者腹中出现温热的感 觉,即应维持这一服量,直至疾病痊愈。 5.2　中病即止 中病即止的原则主要针对峻烈之方而言,多为 汗、吐、下等祛邪之剂,根据方药作用的预期结果,或 得汗,或得吐,或得利下,即停止服药,以防过剂伤 正。如栀子豉汤“得吐者,止后服”;大陷胸汤“得快 利,止后服”;大承气汤、小承气汤“若更衣者,勿服 之”;牡蛎泽泻散“小便利,止后服”。如未遵循中病即 止的原则,就可能导致不良后果,如大青龙汤应“一 服汗者,停后服”;若得汗后仍继续服药,则可能导致 “汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠”。 “中病即止”与“以知为度”是有区别的。“知”是 病情好转的初步反应,原来的治疗仍需继续,服量可 能维持不变,亦可能需要增量或减量。攻邪之药,峻 烈之剂,对疾病的作用犹如打击,击中目标,轻者曰 “知”,重者曰“中”。打击重者,病去大半,则为“中 病”,应当即停药,谨防过剂伤正。例如,含乌头的方 剂需把握“以知为度”和“中病即止”两个原则,这是 由于乌头的有效量和中毒量较为接近的缘故。如乌 头桂枝汤“初服二合,不知,即服三合,又不知,复加 至五合。其知者,如醉状;得吐者,为中病”。患者对乌 头的反应有很大的个体差异,为了安全用药,初服量 宜小,密切观察药后反应,采用小剂量试探性加量, 加量遵循“以知为度”的原则,“知”的标准是“如醉 状”(瞑眩反应),如唇、舌、肢体麻木,甚至昏冒目眩, 但脉搏、呼吸、神志等方面无大变化,即为有效之征。 若服药后出现剧烈呕吐、呼吸急促、心跳加快、脉搏 间歇等,甚至昏迷,则为中毒反应,应当即停药。已 “知”应继续服药,“中病”即当停药,或改服其他药。 5.3　逐渐增量 逐渐增加服量的依据主要是患者服药后的反 应,如果确认辨证与处方无误,但是效果不明显,这 时可以考虑增加服量,而且应该逐渐增加,而并不是 陡然大增。“逐渐增量”和下述“逐渐减量”皆可视为 以知为度原则的细化。 逐渐增量可以通过直接增加处方用量实现,亦 可通过缩短服药间隔时间来实现。如《伤寒论》桂枝 汤,“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更 服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服 尽”。如果病情较重,可以采用昼夜连续服2或3剂 (6～9升)6或9次的方法。再如《金匮要略》乌头桂 枝汤,采用“小剂量递增”的服法,“初服二合。不知, 即服三合。又不知,复加至五合”。这种服法既能治 病,又能保证服药的安全性。又如乌头汤,乌头用量 较大(5枚),煮取药液不到2升,为确保安全,初服仅 7合,“不知,尽服之”。若患者服药后无不良反应,说 明当前剂量是安全的。在这种情况下,即可加大第二 次服量到1.3升。乌头汤与乌头桂枝汤的服法虽然 不同,然有异曲同工之妙。在使用有一定毒性的方药 时,尤其需要注意逐渐增量原则。如《神农本草经》 曰:“若用毒药疗病,先起如黍粟,病去即止,不去倍 之,不去十之,取去为度”[7],是极审慎的。 5.4　逐渐减量 临床上亦可能需要逐渐减量。如考虑到病情较 重,发展较快,为了立即遏制病势,治疗伊始就必须 用足够大的、超常规的服量。待到病势缓解之后,即 逐渐减少服量。再有一种情况是在使用有一定毒性 的方药时,获效以后要逐渐减量,甚至停药。毒性越 大,减量或停药越要早,此道理从《素问·五常政大 论》“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒 治病,十去其八,无毒治病,十去其九,谷肉果菜,食 养尽之,无使过之,伤其正也。不尽,行复如法”[8]即 可领悟。一日之中,也需要采用逐渐减量的方法,如 《备急千金要方》说:“凡服汤法,……一服最须多,次 一服渐少,后一服最须少,如此即甚安稳”[4]13。此外, 在疾病基本痊愈以后,即逐渐减少服量,目的是为了 巩固疗效,防止反复,是为善后之法。 5.5　累积获效 正确的治疗一定会产生疗效,但并不总是立即 产生疗效。作为临床医生,不要没有见到明显效果就 增量,也不要没有见到明显效果就更方,如果确信辨 证与处方用药无误,那就应该守方;经过一段时间, 作用一点一点累积起来,就会出现显著的效果直至 痊愈。比如丸者缓也,有些病例服药多日也未出现明 显效果,即使加大服量,还是不能显效,正如《备急千 金要方》所言:“常须加意重复用药,药乃有力”[4]9。 这是因为疗效的产生既需要合适的方药剂量,也需 要足够的作用时间,因为身体机能、结构的变化都需 要足够的时间。众所周知,提高温度不仅不会缩短鸡 蛋孵化的时间,而且只能导致孵化失败。再者,本文 前面讨论“以知为度”时,提到“知”是指患者感知到 的身体对所服药物的积极反应;“知”有二个层面,第 一是细胞感知,然后才是大脑感知。从细胞感知到大 脑感知需要一定的时间,需要一个量的积累和传导 的过程。所以,未“知”并非无“知”。 6　结语 中医药的疗效是受到普遍关注的问题,在讨论 中医药疗效问题时,大多数人往往从辨证准确性、处 方用药水平、中药质量等方面去考虑,而对服法和服 量的问题重视不够,甚至视而不见。现在从城市到农 村,中药汤剂似乎都是煮1或2次,日服2或3次;煎 药机的应用给患者带来了方便,但不论何种病情及 方药,皆为一次煮取,日服2次,门诊和住院患者都 是如此,效与不效,几乎不从服法和服量上寻找原 因。若把古人经验与今日做法相对照,该有多少问题 值得深思? 参考文献 [1]杨琳,傅延龄.《伤寒杂病论》汤剂服量探讨[J].上海中医 药杂志,2010,44(11):18-21. [2]张仲景.古本康平伤寒论[M].长沙:湖南科学技术出版 社,1988:11. [3]许叔微.普济本事方[M].北京:中国中医药出版社, 2007:43,26. [4]孙思邈.备急千金要方[M].北京:人民卫生出版社, 1955:13,9. [5]太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方[M].北京:人民卫 生出版社,2007:309. [6]程磐基.宋元明清药物剂量的考证与研究[J].上海中医 药杂志,2004,38(7):6-8. [7]顾观光(辑).神农本草经[M].北京:学苑出版社,2007: 7. [8]田代华(整理).黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版 社,2005:153.

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开经方药量最难掌握

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学习了。。。。