中医神经内科摘要

肖鹏

本编为我平时所搜集，珍藏已久。仿薛立斋《内科摘要》，可以收录在您电脑里，编成文档，分类摆放在文件夹内。

以神经麻痹为主

　　一、面神经炎

郭子光论
    面神经炎是指茎突孔内面神经管内段的面神经急性非化脓性炎症。多因感受风寒使局部神经血管痉挛以致神经缺血、水肿，或因该处骨膜炎使神经受压而发病，引起周围性面神经麻痹。中医称本病为“面瘫”、“僻”等。主要由于一侧面部脉络空虚，卫外不固，风寒或风热之邪乘虚而入，侵犯三阳之经隧，邪气郁久成瘀，或炼津为痰，痰瘀阻滞，络道不利，则病更深一层。故郭老说本病非风不起，非痰瘀阻络而不痹，故用“通络方”为基础方随寒热加减治疗。
    【验案举例】
    程某，女，70岁。1996年5月27日初诊。
    病史：5天前早晨起床时突然感左侧面部肌肉酸软，耳根疼痛，闭目不全，当即照镜发现面部偏斜，立即就近去本市某市立医院诊治，诊断为面神经炎。给予针刺，考的松，维生素B1、B6、B12等治疗达5天未见效，因而前来就诊。
    现症：自诉左侧面部肌肉酸软连及同侧耳根作痛，烦躁，口渴，大便燥结，小便短黄。查其形体中等，神情偏激，左侧面部无表情，前额无皱纹，眼裂扩大，闭目不全，鼻唇沟平坦，口角下垂，时有唾液外流，并诉舌前半部麻木不知味，舌质红苔黄厚而干，脉弦滑。
    辨治：突中外风引动内风，夹痰热闭阻络道为病。治当疏风清热，息风豁痰，平肝通络。以通络方为基础方加味治之：
    全蝎（水洗去盐，与药同煎）10g，地龙15g，僵蚕15g，防风20g，银花20g，连翘20g，钩藤20g，刺蒺藜20g，菊花30g，板蓝根30g，甘草6g。水煎，1日1剂，日3夜1与服。
    6月4日二诊：上方已服7剂，未服任何西药，也未做针刺治疗，诸症消失，面正，左侧面部恢复表情，已无不适之感，舌正脉平。以养血疏风善后。随访3月余均正常。
按：郭老言本病治疗既要注意息祛内在之风痰，也要注意疏解外来之风，否则日久络道干闭，可留下永久的麻痹、抽动。上方防风、银花、菊花、板蓝根大剂量疏风清热，三虫药及钩藤、刺蒺藜等平肝息风、豁痰通络，全方风痰热三气并治，一举中的。

胡建华论
孟某，女，45岁。1997年12月15日初诊。
    口角右偏左目难闭2周就诊。两周前患者先出现左耳隐痛，继而左侧面颊麻木，而后压痛明显，逐渐出现语音含糊，左眼闭目不全，口角右偏，口角流涎，进食时食物残留于齿颊间，症状逐渐加重。患者血压150/100mmHg，面目外斜，左眼闭合不全，左鼻唇沟浅，左侧额纹消失。舌淡红，苔薄白腻，脉细滑略数。患者素有高血压病史。证属风热毒邪入侵，风阳扰动，经络痹组。治拟祛风解毒，活血通络。
    处方：
    天麻12g  钩藤（后下）15g  炙僵蚕9g  丹参30g  白芍30g  生地30g  仙灵脾9g  板蓝根30g  炙地龙9g  石决明30g  生天南星20g
    另予口服蝎蜈胶囊，每次5粒，每日2次。
    二诊：服上方14剂，左侧面颊麻木疼痛已减，耳后无压痛，口角无流涎，口角仍右偏，左目闭合不全，舌淡红，苔薄白腻，脉细滑略数。症情稍减，前方尚合度，继用原法不变，原方加当归15g，14剂。
    患者继续服用原方加减一月后，症状基本好转。随访3月，口角斜完全恢复。

    释疑解惑
    问：中医如何认识面神经麻痹？
    答：本病主要指由各种致病因素导致的面神经炎，起病较急。中医认为是由于人体气血不足，面部、耳部遭受风寒、风热、风湿诸邪侵袭，使局部经络瘀滞，筋脉失养，气血失和，肌肉失养，因而发生口僻。亦有部分患者因痰热生风，或阴虚动风，或肝阳化风致肌肤经脉失养而成口僻。分析其证候，盖气血亏虚，风邪外袭，经络失养，络脉痹阻不通，筋脉失养，故见口眼斜；瘀血阻络，清窍不利，则头痛面麻；风寒之邪，侵袭头面，筋脉痹阻，痰瘀内生，故见流涎流泪。中医药治疗急性面神经炎有其独特优势。
    问：老师如何进行面神经麻痹的中医药治疗？
    答：面神经麻痹首重治风，是我多年来总结的主要观点，本病由于正气亏虚，表卫不固，风邪乘虚而入，导致气血痹阻，出现口眼斜，面肌瘫痪，治疗本病必须抓住一个“风”字。故用天麻、钩藤平肝息风，加蜈蚣、僵蚕等虫类药物以搜风通络，配以丹参、当归、川芎活血药，已达到“血行风自灭”之目的。面神经麻痹急性期除上述之法始终贯彻于整个治疗过程外，必兼用清解毒邪之品，选用板蓝根、蒲公英，生地黄、淫羊藿一阴一阳有类似激素样的作用，可加快病情痊愈。
    问：由于本病的预后各异，要如何减少后遗症的发生？
    答：由于面神经麻痹常在患者劳累和体力下降的情况下发生，病延日久，气血更加亏虚，则应扶正祛邪，标本兼顾，非扶正无以增强机体免疫能力，则邪气难以蠲除，非祛邪无以疏通经络，理顺气血，则偏斜难以牵正。重用黄芪为主的补气药，还可以玉屏风散扶正固表，增强抵抗病毒再次入侵的能力，杜绝复发，或加速恢复，从而减轻后遗症状。
    问：在治疗本病同时还应该注意哪些方面？
    答：面瘫患者大多数突然起病，多数患者尤其是青少年伴有情绪变化，有的产生焦虑、抑郁、恐惧情绪，有的遗有后遗症患者唉声叹气，内心充满苦恼，不敢见人，怕周围人嘲笑而产生自闭心理，因此，对面瘫患者的心理护理十分重要。在急性期，头面部应该保暖，避免再次受寒。一些眼睛闭合较差的患者，要防止眼睛干涩，可以用湿润纱布盖眼等。

李今庸论
口眼斜，又称口眼歪斜、面瘫，指口眼歪向一侧，不能闭合的病证，同时多伴有患侧额头皱纹消失，鼻唇沟偏斜，舌歪，口角流涎，不能做吹气、鼓腮等动作。
中医学认为，本证由气血不足，脉络空虚，风邪乘虚而入，血气阻痹不通而致。治疗以养血祛风为大法，用加味牵正散。
全蝎6克  僵蚕10克  白附子10克  当归10克  川芎10克  荆芥10克  防风10克
上7味，加水适量，煎汤，取汁，去渣，温服。日1剂。
    方以荆芥、防风疏解外风；僵蚕化痰，祛络中之风；白附子辛散，善治头面之风；全蝎镇痉，为定风止掣之要药；当归养血，川芎行血中之气。诸药合用可养血和血，祛除内外经络血分痰浊之风。
    临床多配合针刺，效果更佳。常取患侧（歪斜之对侧）局部穴位：地仓、颊车、迎香、四白、太阳等。
    【案例】
患者某，男，10岁，学生。1965年4月某日就诊。发病已5天，口眼向右侧歪斜，以口角为甚。左侧面部麻木，偶有口涎流出，而自己无觉，饮食稍有不便。舌苔白，脉浮。乃风邪中络，口眼㖞斜。治宜养血祛风，拟牵正正散加味：
白附子8克  全蝎6克  僵蚕8克  当归8克  川芎8克  桂枝6克  防风8克  荆芥8克
上8味，加水适量，煎汤，取汁，去渣，温服。日1剂，分2次服。
针刺：左地仓穴透左颊车穴，留针5分钟；左颧髎穴刺入3分，留针5分钟。
结果药服3剂，针刺1次，病即愈。
按：《金匱要略·中风历节病脉证并治篇》说：“寒虚相搏，邪在皮肤，浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气即急，正气引邪，僻不遂，邪在于络，肌肤不仁……”。今贼风中人左侧面颊之脉络，血脉损伤，致血气运行受阻，无以濡布肌肤，肌肤失养而缓纵不收，故左侧面颊麻木不仁，口眼向右斜。口部歪斜不正，则饮食有不便，且因其收摄津液之用失常，故偶有口涎流出，而自己不觉。病无热象，故苔白。其为风邪伤络而络脉血虚，是以脉浮。用牵正散加味，以白附子、全蝎、僵蚕、荆芥、防风祛风通络，桂枝温通血脉，当归、川芎养血活血，流畅气血，血行而风去。针刺左侧地仓透颊车，并刺左侧颧髎，以疏通患部经络，流畅患部气血，加强上方养血祛风之效。

俞慎初论
医案1：赵某，男，43岁。
初诊  1992年10月26日。
自上月28日起出现右侧面神经麻痹，口眼斜，嘴角向左歪斜，右眼不能闭合，右侧鼻唇沟变浅，口唇部稍麻痹，四肢倦怠乏力，口干咽燥，咀嚼不灵活，语言謇涩。脉弦细，舌质淡红苔白。血压105/70mmHg。证属风痰阻络，拟祛风化痰、活血通络法治之。处方：
白附子6克，僵蚕6克，全蝎梢6克，地龙12克，生地黄12克，丹参12克，赤白芍各12克，当归尾12克，北羌活6克，桂枝尖6克。水煎服，5剂。
二诊  11月2日。
药后病情略有好转，口眼歪斜略有改善，仍守前法。处方：
白附子6克，僵蚕6克，全蝎梢6克，蜈蚣1对，白桃仁6克，生地黄12克，丹皮12克，丹参12克，当归尾6克，防风6克，蝉蜕5克。水煎服，5剂。
三诊  11月9日。
服上药后，右侧面颊已略有知觉，右眼稍能闭合，语言已有改善。舌质稍红苔白，脉弦细。处方：
白附子6克，僵蚕6克，全蝎梢6克，地龙15克，蜈蚣1对，蝉蜕5克，丹参12克，赤白芍各12克，当归尾6克。水煎服，5剂。
四诊  11月14日。
药后症状稍有改善，舌脉同前。按前方加减。处方：
白附子6克，僵蚕6克，白桃仁6克，全蝎梢6克，地龙15克，赤白芍各12克，当归尾6克，丹参12克，蜈蚣1对，蝉蜕5克，生地黄15克，制首乌15克。水煎服，6剂。
五诊  11月20日。
药后口眼歪斜有较大改善，右侧鼻唇沟已恢复，舌体较前正，语言已较流利。舌淡红、苔薄白，脉弦细。处方：
川芎6克，当归尾6克，赤芍10克，生地黄15克，白桃仁6克，川红花5克，白附子6克，僵蚕6克，全蝎梢6克，蝉蜕5克，丝瓜络10克，茜草5克。水煎服。
上药服6剂后，口眼歪斜已基本恢复，语言清晰，说话已较流利，余症亦愈。
【按语】
本例患者因素体正气不足、腠理不闭、络脉空虚、面颊部遭受风邪侵袭，造成营卫不和、气血痹阻、经络阻滞、筋脉失养，而出现口眼歪斜、语言謇涩等症状。故俞师始终以疏风化痰、活血通络为治，取得较好的治疗效果。

医案2：洪某，男，65岁。
初诊  1992年7月6日。
一星期前凌晨起床时，突然口眼歪斜，左侧面颊部麻木不仁，前额皱纹消失，口角下垂，口流涎水，语言謇涩。两侧上下肢活动尚可。平素血压偏低，痰涎量多、色白，脉弦滑，舌淡红苔白。证属风痰阻络，治宜祛风化痰、活血通络法。处方：
白附子5克，僵蚕5克，全蝎梢6克，地龙15克，制胆星6克，川贝母10克，盐陈皮5克，生地黄15克，川芎5克，赤芍10克，当归尾6克，清半夏9克。水煎服，5剂。
二诊  7月11日。
服上药后口眼歪斜略有改善，口角流涎减少，语言仍謇涩。脉弦滑，舌淡红苔白。仍按前方加减。处方：
白附子5克，僵蚕5克，全蝎梢6克，地龙15克，制胆星6克，川贝母10克，盐陈皮5克，清半夏9克，石菖蒲6克，枳实6克，生地黄15克，川芎5克，赤芍10克，当归尾6克。水煎服，7剂。
三诊  7月18日。
服上药后面颊部歪斜已减轻，痰涎减少，语言稍流利。脉弦滑，舌淡红苔白。处方：
白附子5克，僵蚕5克，全蝎梢6克，地龙15克，制胆星6克，盐陈皮5克，清半夏9克，石菖蒲6克，远志6克，丹参12克，川芎5克，赤芍12克，当归尾6克。水煎服，5剂。
四诊  7月23日。
药后口角及面颊部歪斜已愈，语言已流利。脉滑，舌质淡红苔白。治宜益气活血通络法，以善其后。处方：
绵黄芪15克，太子参15克，丹参12克，赤白芍各10克，白桃仁6克，丹皮12克，生地黄15克，当归尾6克，薏苡仁12克，牛膝15克。水煎服。嘱其再服5剂，以巩固疗效。
【按语】
本例年老体虚、卫外不固、络脉空虚、风痰乘虚内窜阻络，导致气血痹阻、运行不畅，筋脉失于濡养，则见面颊麻木、口眼歪斜、语言謇涩。本例之治，以牵正散加地龙祛风痰、通经络；又以制胆星、陈皮、半夏、贝母等燥湿豁痰；配以生地黄、赤芍、川芎、归尾等品活血通络。全方配合，共奏祛风化痰、活血通络之功效。

医案3：吴某，女，67岁。
初诊  1988年3月15日。
患者平素血压高、痰湿重，今年3月以来，手足发麻，风痰上壅，头晕，目眩，口眼歪斜，舌蹇语涩，苔白质绛，脉象弦滑。饮食虽少而神志尚清，脉症互参，审系肝肾阴亏、风痰闭窍、络脉受阻、气机失调，先以平肝息风、化痰开窍、行血通络为治。处方：
制胆星6克，蜜橘红5克，法半夏5克，川贝母10克，茯苓10克，石菖蒲5克，炙甘草3克，远志肉6克，天竺黄10克，竹沥汁1匙（冲），丹参12克，白桃仁6克，双钩藤10克（后入），生地黄15克，天麻10克，石决明20克（先煎）。水煎，服4剂。
另送大活络丹4丸，每次1丸化服。
二诊  前方服4剂后，症状好转，仍以化痰开窍、行血通络为治。处方：
黄芪30克，白桃仁6克，丹参12克，制胆星6克，地龙15克，炙甘草3克，天竺黄10克，竹沥汁1匙（冲），川贝母10克，生地黄15克。水煎服，4剂。
另：送服大活络丹4粒，每次1粒化服。
三诊  药后痰少，舌蹇语塞亦减，唯面瘫未除，神差尚在。仍就前法，加清心宁神为治。处方：
黄芪60克，全蝎梢6克，地龙15克，丹参12克，白桃仁6克，远志肉6克，石菖蒲6克，竹沥汁1匙（冲），川贝母10克，麦冬（朱砂拌）15克。水煎，服3剂。
另：送牛黄清心丸。3粒，每剂1粒（冲化）。
四诊  服前方3剂后，症状显著好转，嘱其继续服用，至15剂后，基本恢复正常。
【按语】
本例属于阴亏火旺之证，阴血虚则风痰盛，风痰盛则窍闭、气机失调，故舌蹇语涩。化痰通络，当以益气行血为先，故重用黄芪益气；丹参、桃仁以行血祛瘀；生地、钩藤、天麻、全蝎、地龙以养阴息风镇痉；竹沥、川贝化痰；菖蒲、远志开窍；朱砂麦冬安神泻火；大活络丹通络止痛；牛黄清心丸清心安神。诸药配合，使病情得以恢复。
口僻，又称面瘫，其主要症状为口眼歪斜。本病多由于人体正气不足，风邪乘虚入侵面部阳明之脉，导致风痰挟瘀、流窜经络、经络瘀滞而发生。俞师认为本病的致病因素，除了正虚与风邪之外，痰瘀亦为重要的原因。然而，风邪每有外风、内风之分：外风则为六淫之风邪客于面部经络而致；亦有因内风引起，如肝肾阴虚、肝阳化风上扰，风与痰瘀搏结、面部经络阻滞而致。本病以正虚为本，风痰瘀为病之标，故临床多从虚、风、痰、瘀四方面辨证论治。
至于中风而见口眼斜、半身不遂、语言不利者，即见于风中经络或中风后遗症，多因卫外不固、络脉空虚，风邪乘虚入中于络，引起气血痹阻、运行不畅、筋脉失于濡养所致；或由于年老体衰、肝肾不足、气血虚少、血行不畅、血脉痹阻日久而引起，以气虚血瘀为主要病机。俞师治风中经络者，常在祛风化痰的同时，配以活血通络药物，方选牵正散加丹参、赤芍、归尾等；治中风后遗症，多宗张锡纯的“气血虚者，其经络多瘀滞……加以通气活血之品，以化其瘀滞，则偏枯痿废者自愈”的观点，运用活血化瘀、益气通络法，常用王清任的补阳还五汤加丹参、僵蚕、全蝎梢等治疗。

张子琳论
口眼斜在《灵枢》中称“口㖞”、“口僻”；在《金匮要略》中称“㖞僻”。其症状为：口眼歪斜而不能闭合，一侧鼻唇沟变浅，口角歪向另一侧。重则口角流涎，吐字不清，咀嚼时食物滞留在患侧齿颊之间。本病相当于西医所称的面神经麻痹，主要由面神经受到损害而产生的面部肌肉运动障碍造成，属周围性面瘫。中医认为本病主要是由风痰互阻于络道所引起，属中风之轻浅者，由于脉络不通，因而引起麻痹不仁，弛张不用，发为口眼斜。

治风先治血，四物牵正散

【医案】
张某，男，34岁，五台县人。门诊号：88013。
1971年9月3日初诊：
10天前因左半侧头痛，左耳痛闷，自觉身热等，服用柴胡、黄芩、栀子、龙胆草、白芍、防风等清肝泻火药物，诸症虽见好转，但今日突然发现口眼向右歪斜，言语謇涩，视物模糊，脉弦，苔白腻。此为风痰阻塞经络。治以活血祛风化痰，拟四物汤合牵正散加减。处方：
当归10克  川芎6克  白芍10克  白附子6克  全蝎5克  僵蚕6克  天麻6克  蝉蜕6克  红花5克  菊花10克  2剂，水煎服。
9月7日二诊：
药后症状无明显改善，脉弦较前和缓。上方加菖蒲5克、防风6克、白芷5克，继服2剂。
9月11日三诊：
服上方后，口眼㖞斜、言语謇涩显著好转，脉缓和。原方继服2剂。
9月14日四诊：
药后诸症均愈。继服下方2剂，以巩固疗效。
归尾10克  川芎6克  白芍10克  菊花10克  红花5克  全蝎5克  蝉蜕5克  白附子6克  白芷5克  菖蒲6克  甘草5克
按：周围性面神经麻痹者多发于着凉、感冒、扁桃体炎后，亦可继发于中耳炎、腮腺炎等疾病之后，一般在秋冬季多见。清·吴仪洛说：“足阳明之脉，挟口环唇，足太阳之脉，起于目内眦，阳明内蓄痰热，太阳外中于风，故牵急而㖞斜也。”治疗大法，以祛风除痰，通利络道为主。但一般多以针灸或外敷药物等治疗。张老在古人的经验基础上，按照“治风先治血，血行风自灭”的经验，在用牵正散祛风除痰的同时，灵活运用了四物汤，显著地提高了疗效。本例患者，从其发病来看，有身热头痛等症，此系风热所致，故另用菊花、蝉蜕等辛凉之品宣散风热，使外风得散，内痰得除，经道脉络得通，故口眼㖞斜之疾，10天之内获得痊愈。

病久祛风痰，补气重黄芪

【医案】
赵某，女，51岁。门诊号：88080。
1974年1月14日初诊：
1年以来，全身浮肿，下肢凹陷性水肿明显，出虚汗，口干，喜冷饮。近来突然发生颜面神经麻痹，口向左侧歪斜，眼斜不得闭合，头痛，身痛，右上下肢麻木，苔白，脉细弱。此贼风乘虚侵入颜面，风痰互阻经络。治以补气活血，祛风除痰，辅以通络镇痛。处方：
黄芪15克  当归10克  川芎6克  白芍6克  白附子6克  钩藤10克  全蝎5克  僵蚕6克  白芷6克  菊花10克  桑枝15克  生龙牡各15克  水煎服。
2月22日二诊：
服上药2剂后，口歪减轻，出汗停止，仍有手足抽痛，腿浮肿，胸闷不舒，头晕耳鸣，脉沉弱。上方改黄芪为24克，桑枝为21克，加秦艽10克，丝瓜络10克，防己10克，苏梗10克。水煎服。
2月26日三诊：
上方3剂，并配合针灸治疗，口歪逐渐转正，浮肿减轻，手腕痛明显好转，右臂、右腿仍感发麻，喜热，不能受冷，脉细弱。继续补气活血，加强通络祛风。处方：
黄芪24克  当归10克  川芎6克  白芍10克  钩藤10克  白芷6克  桑枝24克  秦艽10克  桂枝6克  生龙牡各15克  丝瓜络12克  生姜3片  红枣3枚  水煎服。
3月11日四诊：
上方加减服用4剂，口歪、浮肿等症均安，现主症为右手腕疼痛，右膝关节痛甚，脉沉。上方黄芪改为45克，加防己10克，牛膝10克，威灵仙10克。水煎服。
4月1日五诊：
服上方后，口眼歪斜、浮肿、腿冷、腿疼等症都已痊愈，但有心慌，出汗多，恶心，脉沉弱等症状。用补气活血、安神健脾等药调理善后。
按：本案的特点在于黄芪的运用。患者1年多来，全身浮肿而虚汗频出，素体胖，其气虚可知。现在突然发生口眼㖞斜，右上下肢麻木，为贼风乘虚侵袭所致。经曰：“邪之所凑，其气必虚。”此之谓也。本案重用黄芪一举三得：黄芪甘温；补气之功最优，为补药之长。二重用黄氏补气，使气足而血行，配合当归、川芎、白芍加强活血通络之作用。张锡纯论黄芪说：“《神农本草经》谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风；与养阴清热药同用，能熄内风也。”总之补正足以祛邪。其次，黄芪补气又能固表，配合龙骨、牡蛎，固表止汗之功更强。第三，黄芪有利尿之功，气虚而小便不利者，用之利尿作用确实。所以病人的新疾、旧病全部治愈。
张老常说：治病方法，千变万化，总之不离二法，一曰扶正，二曰祛邪。治疗口㖞斜时，有两种情况要用黄芪：一是口眼㖞斜迁延日久，久病为虚，应该加用黄芪。二是素体气虚，又染新病，亦可选用黄芪。但为防止其滞邪、中满等流弊，应谨慎从事，从中量开始，逐渐加大分量。此实为经验之谈。

　　二、面肌痉挛
郭子光论
　　面神经痉挛是以一侧面部肌肉阵发性、不自主、不规则抽动为主要临床表现的病证，多与面神经炎不完全恢复相关，属中医“痉证”范围。郭老说“风以动之”，故凡有抽动等症者，都当认为风邪所致，“风胜则动”故也。风有内风、外风之别：外风为六淫之首，必夹他邪共同致病，如风寒、风热、风湿等；内风则指肝风内动，常引起猝倒痉挛、偏废不仁等，多夹痰为患。故本证之治当着眼于外风引动内风之病机，可以“通络”方为基础加味治疗。
    【验案举例】
    沈某，女，60岁，居民。1988年10月20日初诊。
    病史：5天前晨起忽觉左侧面部不停抽动，当即去本市某医院诊治，西医诊断为“面神经痉挛”，转针灸科做针刺治疗4日无效而前来就诊。
    现症：自诉左侧面部连及眼睑不停地抽动，每分钟10余次，同时感觉该侧面部麻木不仁，口苦，眠食二便正常。查其体质坚健，面唇红润，神清气爽，舌质红苔薄白中微黄，脉沉弦而滑。
    辨治：外感风邪引动肝阳，夹痰上扰，络道不利所致。治以祛风平肝，豁痰通络法，以通络方为基础方加味治之。
    处方：银花30g，菊花30g，板蓝根30g，钩藤30g，石决明30g，白芍20g，刺蒺藜15g，僵蚕15g，地龙15g，制南星（先煎20分钟）15g，全蝎（水洗去盐，同煎）10g，甘草10g。3剂，浓煎，1日1剂，日3夜1服。停用针灸治疗。
    10月27日二诊：自诉服药2天其面部抽动即完全停止，但停后，又不时轻度抽动，乃就近自配上方2剂服用，其面部抽动又停止，以致不敢停药，外出办事甚至来诊时均以保温杯盛药液随身携带，以便按时服药。查患者候诊约1时许，左侧面部肌肉轻微抽动数次而不自知，表明残存之风痰未尽，当加强透络息风之品以治之。原方继续，另加蜈甘散配合与服：
    蜈蚣30g，甘草20g。共研细末，分成12包，每次1包，1日2次，温开水调服。
    11月9日三诊：自诉面部抽动完全停止，唯左侧面部有麻木烧灼之感，其余无异常。患者候诊时，暗暗查其面部仍有一丝很轻微的抽动，面正眼合，无麻痹之象。古谓“治风先治血，血行风自灭”。治疗至此，当改以养血平肝，兼透络息风治之。处方：
    （1）制首乌30g，鸡血藤30g，生地20g，白芍20g，菊花20g，赤芍15g，丹皮15g，桑椹15g，天麻15g，夏枯草25g，甘草6g。1日1剂。
    （2）蜈甘散继续与服如前法。
    11月25日，患者陈述上方共服10剂后已停药6天未复发，已痊愈。
按：外风中人多由上焦头面项背或表卫而入，而肝主筋，只有引动肝风才能引起筋肉抽动。内风多夹痰为患，其脉弦滑可证。本案初诊方前三味即针对外风而设，其余诸药则为平肝息风、豁痰通络之品。郭老言他在临床上曾以本方与蜈甘散同用治疗多例面神经炎均获良效。


养肝法治肝风。
王氏养肝法包括养肝阴与养肝血。养肝阴以制肝阳之亢，养肝血以制肝风之动。故养肝法是王氏治肝风内动之常法。惟肝风之起，常挟痰热为患，故王氏用养血法治肝风，总是与清火、熄风、豁痰、通络诸法配合，或以诸法顿挫标证之后，再以养血法消除残证，从本论治而收功。临床表明，凡肝风之证如不用养血法难以竟全功。兹举一例以资说明。
    沈某某，女，60岁，本市居民。
1988年10月22日初诊。
陈诉5日前晨起忽觉左侧面部不断抽动。随即就近去某医院诊治，西医诊断为“面神经痉挛”，用针刺疗法4日未效。察其人形体偏胖，颜面红润，左侧面部连及眼睑不停地抽动，每分钟7～10次之多，自觉该侧面部麻木，口苦，眠食二便正常，唇红干，舌红苔薄白微黄，脉沉弦而滑。认为外感风邪，引动肝风，挟痰热上扰，横窜络道所致。治以平肝熄风，豁痰清热，通络镇痉法。
处方：钩藤30克、白芍20克、菊花30克、蒺藜15克、石决明30克、全蝎8克（水洗去盐与药同煎）、地龙15克、僵蚕15克、蜈蚣2条、制南星15克、银花藤30克、板蓝根20克、甘草20克。水煎服，1日1剂，嘱服2剂。
同年11月6日复诊。
患者服2剂面部抽动停止，但停药又抽动，乃先后就近自配原方8剂服用，不敢停药，外出办事也用保温杯盛药液随身携带，按时服药。目前面部抽动已停止，并已停药二日未复发，惟觉左侧面部有麻木烧灼之感，咽喉亦觉干燥。患者在旁候诊1时许，暗察其左侧面部尚有一丝抽动数次，只因程度轻微，患者不自觉而已。察其面正眼合，面唇红干，舌红苔薄黄，脉弦滑数。认为本病例风痰热为标，标证缓解，当从本论治，才能竟全功。王氏养肝法不仅养肝阴，更在于养肝血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”之理。乃以养血平肝为主，佐以祛风通络清热，作善后调治巩固疗效。处方：
　　制首乌30克、生地20克、桑椹子15克、白芍20克、鸡血藤30克、天麻15克、菊花20克、夏枯草20克、丹皮10克、赤芍15克、甘草10克、蜈蚣2条。1日1剂，水煎服。
11月22日三诊。
诉服药10剂，已停药数日未复发，无不适之感。未给方。随访2年余，亦正常。

肝风内动所致眼睑痉挛
眼睑痉挛即动眼神经痉挛，其发生之原因，古今医家有谓贼风内侵，或痰火上炎者，有谓邪气闭塞，或气血失调者，有谓劳瞻竭视，阴亏失于濡养者。然而，肝，开窍于目，肝主筋，肝风内动引起眼睑痉挛却不被古今医家所重视，不知为何？郭老认为眼睑痉挛、磨牙等以肝风内动引起者居多，从此论治多应手取效。
【验案举例】
许某，女，61岁，医生。2000年11月14日初诊。
病史：患者陈述，1月多来，发生右眼跳动但不痛，初起是间断性跳动，继则越来越频繁，目前是整天几乎不停止地跳动，以致心烦不安。患者认为这是“动眼神经痉挛”，服点镇静西药就会好。殊知事与愿违，换服几种镇静药都无效，而且越发越频繁，乃请本院针灸科医生配以针刺治疗，针刺时跳动减轻，出针后不久又跳动如故，已针刺10次没有改善。经友人介绍前来求治。
现症：右眼不断跳动，不胀不痛，晚间睡后则跳动停止，时有头晕，心烦易怒，眠食二便均可，血压不高。查其形体略矮而偏胖，性情偏急，面色白润，舌质略淡而苔润，脉弦细沉。
辨治：肝风内动，夹痰上扰，阻滞络道，使眼部肌肉失于濡养而抽动。当平肝缓肝，祛风豁痰，辛咸通络以治之，用三虫药合芍甘汤加味。
处方：全蝎10g，僵蚕15g，地龙15g，制南星（先煎半小时）15g，白芍30g，菊花30g，石决明30g，炙甘草10g。2剂，水煎服，1日1剂。
同年11月21日复诊。患者陈述，上方服2剂如桴鼓相应，跳动停止，又自配1剂服用以巩固疗效。查其舌正脉平，阴阳和调，告之不必服药，只是注意不要过分使用眼睛（过用伤阴）也就行了。

　　三、舌麻

　　万友生论
    例1：刘某，男，41岁。
患舌麻已4年。病起于1970年，初因怯寒甚而自服干姜附子汤（黑附子60克，干姜30克）2剂后，舌麻，通身发热，面赤，头昏眼花，站立不稳。当时不知是附子中毒，曾服滋阴降火如龟板、黄柏、知母等药近百剂，无明显效果。迁延至今，不仅舌麻木，而且头部亦感麻木发胀，耳鸣，早上齿衄，夜难入寐，寐亦多梦纷扰，皮肤时起痒疹而搔之出水，四末不温，容易感冒，舌边瘀斑显露，右脉迟缓而左脉沉细。
投以：防风30克，生甘草15克，丹参30克，白鲜皮30克，刺蒺藜30克，生黄芪15克，白术15克。
    二诊：10月10日。
    服上方2剂，头部麻木发胀稍减，夜寐见安，今日腹泻2次，肛门灼热，守上方再进。
    三诊：10月17日。
    再服上方2剂，头舌麻木约减三分之一，齿衄已止，舌上瘀斑稍退，守上方加生地15克，菊花10克再进。
    四诊：10月23日。
    服上方5剂，头舌麻木约减三分之二，舌上瘀斑明显减退，守上方再进。
    五诊：10月30日。
    再服上方10剂，头部麻木完全消失，舌体麻木基本解除，舌上瘀斑基本消退，皮肤痒止，但前额和面齿仍稍发胀，夜寐仍不甚安，守上方加柏子仁、夜交藤、合欢皮各15克，再进5剂而痊愈。
按：本例头舌麻木，是因大剂附子的热毒侵犯心经，致使血脉瘀滞，久而伤及气血所致。治法当以清心解毒、活血化瘀为主，补养气血为佐，方用丹参、生地与防风、菊花、生甘草相配，既能清心凉血活血化瘀，又能清热解毒。其中防风《千金方》用以专解乌头毒和附子、天雄毒，尤其值得注意。至于白鲜皮能清散血中滞热以通痹宣络，刺蒺藜能入血分以破郁散结，二药相配，大有止痒之功。又其所用生黄芪，既能协同生地补养气血，又能协同防风、白术以固补卫气，防止感冒。由于药证吻合，故疗效显著，4年痼疾，1月而瘳。
本例服大剂干姜附子汤中毒表明，柯韵伯所谓“用干姜附子回阳以配阴，姜附阳中阳也，生用则力更锐，不加甘草则势更猛，比之四逆为更峻”，是符合临床实际的。生附子固有大毒，但如久煮服之则无毒。《伤寒论》中的干姜附子汤“以水三升，煮取一升”约需煮至1小时以上。而现代药理研究证明，附子所含的乌头碱，经水煮沸40分钟，其毒性即几乎消失（仅存二百分之一）。但市上所售熟附子也偶有服之中毒的，其主要原因就是由于未经久煮所致。因此，使用附子时，除需久煮（40分钟至1小时）外，还有必要配以甘草，因为它既能助其强壮之力，又擅解其毒性的缘故。

    例2：陈某，女，40岁。
1990年6月2日下午初诊：
嘴唇及舌尖发麻已六七年，时作时止，舌淡，脉细弱。投以黄芪桂枝五物汤合升麻葛根汤加减：
黄芪50克，桂枝10克，赤白芍各15克，甘草10克，升麻10克，葛根30克，川芎10克，白芷15克。
6月14 日复诊：服上方8剂，口唇及舌尖发麻消失。
按：本例唇舌发麻是因心脾气虚，清阳不升所致。故用黄芪桂枝五物汤合升麻葛根汤加减获得良效。

我本人治验：
　　王某某，男，77岁，退休工人。
    初诊：2014-04-27
    脑梗塞后一年余，舌不知味，口腔黏膜亦麻痹一年余。既往有频发“早搏”史多年，每份钟均感有“扑通”样早搏1～2个。否认“高血压”、“糖尿病”史。一年里规则服“可定”、“西洛他唑”、“曲舍林”、“奥氮平”，夜寐多梦，无耳鸣耳聋，之前感左侧面部及眼眶胀，未予重视，近一月来感左侧三叉神经支配范围疼痛，固定不移。舌红，苔黄腻，脉弦。
肝风内动，久病入络。
    处方：天麻10g 钩藤15g 丹参30g 炒白芍30g 炙甘草10g 桂枝10g 生麻黄5g 煅龙骨15g 柴胡10g 广郁金15g 石菖蒲10g 远志10g 制南星20g 白附子10g 全蝎3g 僵蚕20g 7剂，水煎服。
患者因过去的不愉快经历，对中医药甚为反感，本次因其女儿强烈要求才来看中医，本来就不抱希望，服药第一剂，腹泻一次，急忙打电话给女儿，痛斥中医药之害！其女儿在我处治疗多次，对我十分信任，未对我报告情况，径嘱父亲服第二付中药，第二剂服完，无不适反应，亦无任何效果，老人家又急不可耐地打电话给女儿，说些中医药无用，骗人的话，其女儿不为所动，坚持要其继续服下去。第三剂中药服下去之后，老人家就没打电话骂人，因为他感到舌头有点知觉了。七付药未服完，老人家就打电话给女儿，要求再来开点中药。
二诊：2014-05-04
服前方后口内知觉出现，左侧三叉神经痛好转。早搏仍作。前方加蜈蚣1条。七剂。
患者前面药从太仓市中医院药房所配，因本人四月底已辞职，到同德堂工作，药在同德堂配，药效比医院里强烈，患者一付药可分两天服。
三诊：2014-05-17
中药一帖分两天服，早搏基本无踪影，左侧耳屏处疼痛，张口时明显，左侧面部肌肉较右侧略僵，口内味觉明显，黏膜感觉明显，无疼痛，口稍干，无口苦，无汗出，大便调，舌暗淡，苔黄腻，右脉弦有力，左脉沉弦，尺部弱。
前方去龙骨，改黄芩10g。七剂。
随访病情缓解。
　　                          
四、口味异常

万友生论
例1：胡某，男31岁。
    患口甜症，半年不已，终日口泛甜味，小便黄赤，夜寐不安。1969年9月4日初诊，投以佩兰叶15克，黄连5克，栀子10克，白术15克，云苓15克，猪苓10克，泽泻10克。连服10剂，口甜基本消失，仅在饭后稍觉口甜而已，小便转清，夜寐渐安，守上方再进5剂而痊愈。
    例2：唐某，女，66岁。
    患口腻症已9个月，终日常感口腔粘腻，有如满布浆糊，并感口臭，腹胀，不思食，舌红苔白腻，1974年6月6日初诊，投以藿香30克，佩兰30克，苡仁30克，芦根30克，云苓15克，黄连10克，砂仁10克，大腹皮10克。连服3剂，口腻减去三分之二，腹胀全除。复诊守上方去大腹皮，再服3剂，口腻全除，口臭亦随之消失，舌苔亦退。但虽知饥思食，而不能多食，仍守上方加减以善后。
    例3：周某，男，55岁。
    一诊：1975年4月28日。
口苦舌苔黑腻已3个月。胃纳减退，食后脘腹胀满，时时噫气、矢气，脘腹按之则痛，大便不畅，口中渴甚而喜热饮，寐差，脉稍弦。素患慢性气管炎，经常咳嗽痰多。1975年4月28日初诊，投以温胆汤加味：黄连5克，竹茹5克，枳实10克，法半夏10克，陈皮15克，云苓15克，甘草5克，丹参15克，山楂15克，六曲10克，谷麦芽各15克。连服5剂，舌上黑苔全退，口苦亦减。守上方再进而痊愈。

    以上3例口味失常，都是由于脾胃湿热内蕴上泛所致，故都用芳香、苦温、苦寒、淡渗等法以祛湿清热而获效。
    例1的口甜，即叶天士所谓“脾瘅病”，“乃湿热气聚与谷气相搏，……盈满则上泛所致”，“当用省头草芳香辛散以逐之则退”。章虚谷和王孟英认为本证当分虚实论治，如章说：“脾瘅而浊泛口甜者，更当视其舌本，如红赤者为热，当辛通苦降以泄浊；如色淡不红，由脾虚不能摄涎而上泛，当健脾以降浊也。”王说：“浊气上泛者，涎沫厚浊，小便黄赤；脾虚不摄者，涎沫稀粘，小便清白，见症迥异，虚证宜温中摄液，如理中或四君加益智之类可也。”本例口甜半年不已，小便黄赤，夜寐不安，自属脾胃湿热浊气上泛的实证，而非脾胃不摄的虚证，故用省头草（佩兰叶）芳香化浊为主，并佐四苓散以祛湿，黄连、栀子以清热，连服10剂而口甜基本消失。
    例2的口腻而口臭，腹胀不思食，舌红苔白黄腻，也显然属于脾胃湿热，油气上泛所致。由于口腻为脾胃湿浊上泛的主要临床表现，同时又伴有腹胀不思食，苔白腻脉濡等湿象，可见本例病机主要是属湿邪偏重，虽然伴有口臭舌红苔黄腻的湿中蕴热之象，则是次要的。故治法以芳香、淡渗为主，重用藿香、佩兰、苡仁、芦根和云苓以祛湿，佐以一味苦寒的黄连以清湿中之热，同时辅以砂仁加强其芳化湿浊，醒脾开胃的力量，并加大腹皮的疏利湿热，行气消胀，而获得速效。例3的口苦舌苔黑腻纳减脘腹胀痛时时噫气矢气大便不畅口干渴甚而喜热饮等症，虽属湿热壅中之候，但从其主症口苦舌苔黑来看，显然热邪偏胜。加之素患痰嗽，以致痰热湿浊交阻肺胃气机，且因胃不和则卧不安，以致寐差脉弦。因此，采用温胆汤加黄连、丹参以清涤痰热为主，并加山楂、六曲、谷麦芽以助运化为佐。本方服后疗效比较显著的是舌苔黑腻迅速消退（苔黑3个月，5剂全退）。临床上这种例子不少，投以本方，大都能够应手取效。

肖鹏

五、神经性耳鸣耳聋

郭子光论
　　神经性耳聋治当通窍活血化痰
    神经性耳聋属临床常见而疗效又往往不太理想的一种耳聋类型，其中又以单侧发病的突发性耳聋为常见。根据现代研究，本病发病原因与内耳血管供血障碍有关，郭老使用通窍活血化痰的治法常能收到一定疗效。
    【验案举例】
    陈某，女，56岁，小学教师。1 999年8月6日初诊。
    病史：3天前突然右耳“咚咚”作响，自觉其鸣响之声甚速，与心跳无关，其被“咚咚”之鸣响弄得彻夜不眠。乃去某省属医院耳鼻喉科诊治，经检查结果，听力下降很多，耳部未发现其他异常，血压、血脂均正常，诊断为“神经性耳聋”，给予西药（药名不详）服用无效而来求诊。
    现症：自诉头昏晕眩，两侧头痛，右耳“咚咚”终日快速鸣响，白天其声音较小，晚上声音特大以致不能入眠，且耳内总觉有蒙闭之感，口中和，二便正常。查其形体偏胖，头发全白，精神尚可，面色红润，舌尖红苔白中微黄而厚，脉沉弦。
    辨治：痰瘀互结，耳窍阻滞之患也。夫人体气机自左而升，自右而降，今气机欲降而受阻，故“咚咚”鸣响。其头痛眩晕均为痰瘀结滞，络道不利所致。治当活血化瘀，豁痰开窍，调气安神，用王清任通气散加减：
    葛根40g，川芎20g，丹参20g，磁石20g，石决明20g，香附15g，菖蒲15g，枣仁15g，制南星（先煎20分钟）15g，甘草5g。1日1剂，分3次服，其中1次睡前半小时服。
    8月10日复诊：上方服完3剂，自诉服完第1剂其耳鸣即停止，当晚安然入睡，自觉听力无异常。
    按：耳呜之治重在分清虚实，大体实证多由痰瘀引起，虚证常因肝肾气血不足而致，而老年人之耳鸣则多为本虚标实、虚实夹杂之患。虚证多缓慢起病，实证起病突然。本案病例属于实证，治之得当，故迅速痊愈。郭老说上述处方用于突发性耳聋多有效之要点是重用葛根以疏通经输，若耳窍有闭塞之感者，效果更好。

    附：《医林改错》通气散：治耳聋不闻雷声。余三十岁立此方。
    柴胡一两 香附一两 川芎五钱
    为末，早晚开水冲服三钱。

万友生论
　　例1：曹某，男，41岁。
1992年6月29日初诊：
右耳鸣日夜无已时已月余。舌苔花剥白黄腻，脉弦细缓。投以益气聪明汤：
升麻15克，葛根30克，赤芍15克，生甘草10克，蔓荆子15克，黄柏10克，党参30克，黄芪30克。4剂。
7月3日复诊：
耳鸣大减，现已基本不鸣，守上方再进5剂。
7月10日三诊：
耳鸣迄未再作。要求治疗素患的哮喘痼疾。

    例2：陈某，女，32岁。
1992年6月3日初诊：
耳鸣月余，伴白带多，神疲肢倦，纳少乏味，脉弱。投以益气聪明汤加味：
升麻15克，葛根30克，蔓荆子15克，黄柏10克，赤芍15克，甘草10克，党参50克，黄芪50克，白术15克，茯苓30克，陈皮15克，山药30克，生苡仁30克，扁豆15克。5剂。
6月26日复诊：
服上方后，耳鸣即止，自觉舒适，因而停药。现白带转黄，守上方加减以调理之。

    例3：陶某，女，38岁。
    一诊：1991年9月30日。
患耳鸣年余。现右耳鸣阵作，右半边头麻木沉重如压，右半身麻，颈项不适，神疲，肢重乏力，口淡乏味，纳少，稍多食即脘胀腹痛，大便结，粪色黑，面色晦暗，两颊黑斑密布，脉细弱。投以益气聪明汤加味：
升麻15克，葛根50克，赤白芍各30克，甘草10克，蔓荆子10克，黄柏10克，党参30克，黄芪30克，防风15克，焦白术15克，茯苓30克，山楂30克，六曲10克，麦芽30克，鸡内金15克。
    二诊：10月14日。
    服上方至今，右耳鸣减轻，颈项不适好转，守上方再进。
    三诊：11月21日。
    服上方至今，耳鸣及后脑沉重均大减，右上肢酸麻亦减，两颊黑斑亦减退，仍守上方再进。
    四诊：11月28日。
    继进上方后，现高枕睡时右耳已不不鸣，仅有闭气感，脚力增强，仍守上方再进。
    五诊：1993年1月4日。
    继进上方后，耳鸣已止，闭气亦不明显，饮食、睡眠正，惟右半身仍麻，守上方加减以调理之。

    例4：郑某，女，60岁。
    一诊：1991年5月21日。
患耳源性眩晕。始于1984年一次看电视后，眩晕呕吐不能食，3天后自愈。后几年未再发作。至去年7月间复发如前，睡了1天自愈，上班坐汽车后发生耳鸣不休。今年4月又发作，但眩晕较前轻微，而耳鸣则加重，至今未已，每天除早上轻微外，余时耳鸣不断。白带多，疲倦乏力，大便结，口苦口干渴喜冷饮，舌苔微黄，脉弱。投以益气聪明汤加味：
升麻10克，葛根30克，赤白芍各15克，生甘草10克，黄柏10克，蔓荆子10克，党参30克，黄芪30，克，知母15克，洋参丸4粒。5剂。
    二诊：5月27日。
    服上方后，耳鸣止，口苦除，大便日二行，软烂不成形，便前腹痛，便后痛止，手指掌部红疹瘙痒，守上方加山药、莲子各30克，白鲜皮、刺蒺藜各15克，再进7剂。
    三诊：6月10日。
    耳鸣消失已半月有余，大便减为日一行，手指掌部痒疹亦消失，守二诊方去白鲜皮、刺蒺藜再进7剂。

    按： 《证治准绳》载益气聪明汤方，由升麻、葛根、芍药、甘草、蔓荆子、黄柏、党参、黄芪八药组成。具有聪耳明目的作用，善治耳鸣耳聋。汪讱庵为之方解说：“此足太阴、阳明、少阴、厥阴药也。十二经脉清阳之气，皆上于头面而走空窍，因饮食劳役，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍矣。参芪甘温以补脾胃，甘草甘缓以和脾胃，干葛、升麻、蔓荆轻扬升发，能入阳明鼓舞胃气，上行头目，中气既足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明矣。白芍敛阴和血，黄柏补肾生水，盖目为肝窍，耳为肾窍，故又用二者平肝滋肾也。”此方功能补中气，升清阳，散风热，善治中气不足，清阳不升，风热上扰之证，尤其对耳鸣有良效，这可从上述4例治验获得证明。

六、眼肌麻痹

姚芳蔚论
　　外直肌麻痹（眼肌麻痹）
    刘某，男，70岁。1969年4月7日初诊。
    左眼眼球转动受限1个月。患者有糖尿病病史10年余，感冒7天后，视一为二，走路时单眼视物方可行走。CT扫描报告头颅未见异常。视力：右眼0.8，左眼0.4。左眼外展转动受限，伴有眼痛、头痛。舌苔薄白，脉浮数。中医诊断：眼肌麻痹。西医诊断：左眼外直肌麻痹。辨证：风邪所中，脉络失畅。治拟疏风散邪，解郁通络。处方：
    柴胡12g  黄芩10g  白术10g  枳壳10g  羌活10g  防风15g  薄荷9g  前胡15g  钩藤15g  全蝎12g  7剂
    针灸主穴：睛明、球后、攒竹、四白、百会。
    配穴：太阳、风池、翳明、合谷。
    方法：徐缓进针，不用提插捻转手法，以免刺伤眶内血管，可留针30分钟，隔日1次。
    二诊：左眼外展转动受限好转。眼科检查：右眼视力0.8，左眼视力0.6，再以前方加荆芥12g、陈皮10g，7剂。针灸同前。
    三诊：双眼视物清晰，复视消失。处方：
    柴胡12g 黄芩12g  白术12g  枳壳10g  钩藤15g  桔梗6g  全蝎12g  牛膝12g  山药15g  7剂
    坚持针灸1个月，以资巩固。
    释疑解惑
    问：眼肌麻痹为何中药、针灸结合治疗效果好？
答：《诸病源候论·目偏视》曰：“目是五脏六腑之精华，人脏腑虚而风邪入于目……睛不正则偏视。”患者因感受风邪，眼位偏斜，此为风邪所中，侵犯目络，脉络受阻，眼肌麻痹，法当疏风散邪，解郁通络。方中羌活、防风、前胡、薄荷、全蝎、钩藤、桔梗祛风散邪，使风邪无立足之地，用柴胡、黄芩清解郁热内邪，白术、枳壳健脾佐之，全方合用，疏而散之，脉络通畅，痹证除而复视去。应用针灸治疗有祛风通经活络作用，这是中医药综合治疗眼肌麻痹的独到之处。

七、声带麻痹

耿庭鉴论
　　中医药治愈声带麻痹1例
    徐某某，男性，54岁。1978年8月19日初诊。
    患者两个多月前因行甲状腺手术后，声音突然嘶哑，说不出话。初起两天，饮水呛，咽喉部有阻塞感，而且发紧，外院诊为“声带麻痹”。给予中西医药治疗后，饮水已不呛，但声哑不愈，麻痹未恢复，来请耿老诊治。
    诊查所见：声哑，咽喉发紧，说话时喉部费力，疲劳感，纳可，二便正常。局部检查：咽后壁淋巴滤泡增殖，声带轻度充血，右侧声带轻度外展位，左侧声带发音时代偿，诊脉弦细，舌苔薄白。诊断：声带麻痹（右）。
中医辨证：咽喉者，肺胃之所系，术后气阴两伤，肺胃两虚，津液不得上承，血气凝滞于咽喉，浊气不化，故致此症。拟益气和血，清理咽喉。
处方：
    玉竹10克，太子参10克，当归须10克，橘络10克，麦冬10克，鸡血藤20克，菖蒲10克，射干10克，枇杷叶10克，诃子6克，血余炭10克，甘草3克。水煎服。
    二诊：上方服15剂后，声嘶哑明显好转，声音较前洪亮，说话亦不费力，多说话亦不觉累。诊脉细，舌苔薄白，大便稀，日2～3次。局部检查：声带右侧已可活动，发音时右侧声带为中间位。症已好转，仍以原方去玉竹、太子参、橘络、麦冬、鸡血藤、菖蒲；加桔梗、荷叶边、苡仁、芡实，再服12剂。患者前后共服药27剂，右侧声带恢复正常，声音恢复而告愈。
体会：本病似属于中医学喉喑的范畴。喉喑一般多认为属实症，予以清热、凉血、开音之法治之，往往不能取得满意疗效。耿老认为，此症有实症，亦有虚症，必须临证辨别虚实。几年来，就耿老曾治几例而言，属虚实兼有之，故标本兼治，多以健脾、益气治其本，清咽活血治其标，获得较好效果。

以神经痛为主

　　八、三叉神经痛
   
　　郭子光论
　　三叉神经痛表现为三叉神经分布区突发性短暂剧烈疼痛，具有骤然发生、疼痛剧烈、时间短暂、突然停止、反复发作的特点，符合风痰阻络的病机。临床有偏寒偏热的不同，郭老认为均可在“通络方”基础上加减治疗。属寒证者，酌加细辛、当归、蜈蚣、玄胡；属热证者，酌加银花藤、丹皮、赤芍；属寒热夹杂证者，在热证的基础上，再加蜈蚣、细辛。
    【验案举例】
    马某，女，62岁，退休干部。1993年2月23日初诊。
    病史：自诉5年前起病，右侧面部上下颌连及鼻翼、眼、耳呈发作性剧痛，在本市某市属医院诊断为“三叉神经痛”。前几年发作较疏，近年发作较频。3天前因打呵欠引起复发，服以往有效的止痛药效果不明显，因而前来求治。
    现症：患侧疼痛部位与历次相同，呈烧灼样、针刺样剧痛，阵阵发作，深夜睡中痛醒，说话、吃饭等常引起发作。查其形疲体弱，面色潮红，患侧眼目红赤，始终以手扶按患侧，舌质红干，苔薄黄，脉细数。
    辨治：辨证为络脉瘀滞，郁久化热伤阴，以通络方为基础方合芍药汤养肝柔筋，再加清热之品治疗：
    全蝎（水洗，同煎）10g，地龙15g，僵蚕15g，丹皮15g，玄胡15g，白芍30g，石膏30g，银花藤30g，甘草10g。1日1剂，浓煎服。忌辛辣食品。
    服药1剂，疼痛锐减。服药5剂，发作终止。此后两日1剂，续进3剂，触按鼻唇等处未诱起发作。后以制首乌、白芍、生地、鸡血藤、枸杞之类，养血柔肝，间断服用8剂，追访半年未见复发。

胡建华论
　　施某，男，62岁。1998年9月24日初诊。
    反复头面部发作性剧痛半年就诊。患者半年前无明显诱因出现左侧面部连及头部疼痛剧烈，呈发作性。在说话、咀嚼、吞咽时疼痛异常如触电般，口干，口苦，盗汗失眠，心烦易怒，纳呆便秘，脘腹作胀，在华山医院神经科确诊为三叉神经痛。给予卡马西平疗效欠佳，遂来院就诊。舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。本案证属痰热炽盛，风火上扰，瘀阻脉络。治拟清热泻火，平肝息风，活血化痰，通络止痛。
    处方：
    生石膏（先煎）30g  知母15g  龙胆草9g  黑山栀12g  枳实12g  川牛膝15g  天麻9g  生大黄（后下）9g  钩藤15g  川芎9g  白芷12g  莪术15g  细辛3g  石菖蒲9g  生天南星30g
    另予口服蝎蜈胶囊，每次5粒，每日2次。
    二诊：服药14剂后，症情时轻时重，口干口苦减轻，大便已畅，夜寐渐安。舌红，苔薄腻，脉滑，症情稍减，再守原法，原方加丹参20g，14剂。
    三诊：面颊脸齿及头痛明显好转，但说话进食时，齿痛难忍，舌暗红，苔薄腻，脉细弦滑，症情好转，略显虚象，原方加白芍15g，14剂。
    四诊：面部及头痛基本未作，但仍偶有咀嚼时痛，程度已轻，纳可便调，舌脉同前。
以原方加减调治3月疗效颇佳。随访该患者半年，症情一直稳定。

    释疑解惑
    问：三叉神经痛是令患者非常痛苦的病证，老师能否全面介绍一下？
    答：三叉神经痛临床较常见，但是较为难治。我在临床所见患者大多单侧颜面及头部疼痛，连及眼齿，其痛暴作，痛势剧似触电，影响说话、吞咽、咀嚼、面部活动，痛止如常人。中医称之为“偏头风”。常因外感风热，或肝郁化火，内风上扰，或阳明热盛上攻，清窍被扰，或痰凝血瘀，经脉痹阻，或阴虚阳亢，内生虚火，故多认为风火痰瘀客于三阳经是三叉神经痛的主要病机。我认为此病与风火瘀相关，其中以火为甚。盖诸阳所会，皆在于面，面为阳明经所主，属火属阳。肝风内动，肝火上炎，胃火炽盛，风火瘀积，内生瘀血，瘀阻脉络，不通则痛，痛势难忍，扰人心烦。
    问：本病在治疗上有何要点？
    答：治疗上以清胃泻火、平肝息风、活血化瘀、镇静止痛为原则，临证用生石膏、知母、生大黄清胃泻火，配伍龙胆草、黑山栀直折肝火，并用生天南星平肝息风，镇静止痛，天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、地龙平肝息风，搜风通络，配莪术、川芎等活血化瘀，症情反复时斟加活血之品，如丹参、当归、红花等均可。
    问：本病疼痛剧烈时是否应该中西结合治疗？
    答：本病发作时疼痛可以十分剧烈，为了减少病人的痛苦，有时我们也结合一些西药进行快速止痛治疗，如用卡马西平等，但是有时疗效也不大好，故中药治疗三叉神经痛有其独特作用，希望患者能够积极配合，持续治疗，不能因为疼痛一减，就给予停药，因此间歇期也需要持续治疗，同时避免引起兴奋的药物饮食，如辛辣刺激性食物等。

肖鹏

九、耳神经炎疼痛

    郭子光论
　　耳神经炎是耳内神经的非感染性炎症，所导致的疼痛与其他神经性疼痛特点相似。耳神经炎在临床上较少见，其症状表现在中医古籍中亦似无记载。虽属小病，但病人颇痛苦。
    【验案举例】
    孔某，女，32岁，本市干部。1996年4月8日初诊。
    病史：患者自诉1年前突然耳痛，有时呈烧灼样痛，触及耳轮等处则耳垂部痛得难忍，震动也痛。本市某医院检查排除中耳炎等引起的疼痛，最后诊断为“耳神经炎”用维生素B12、止痛片等缓解，之后却反复发生疼痛，疼痛时即服止痛片可暂时止痛，而食用辛辣食物则可引起疼痛，时发时止，迁延至今。近日疼痛频发、程度加重。
    现症：查患者体质中等，面色红润，视听及睡眠饮食二便均正常，口中和，触及耳轮感觉到触电样疼痛，舌质红，苔薄黄干，脉弦滑数。
    辨治：高颠之上，唯风邪易乘。本案之病初为风邪侵袭经络所致，未得及时根治，渐致络脉瘀滞，郁久化热伤阴，使络道更失濡养，而缠绵不愈。治当息风透络，清热柔肝，用习用之通络方与芍甘汤合方加味。
    全蝎（水洗去盐，与药同煎）10g，地龙15g，僵蚕15g，地龙15g，防风15g，白芷15g，荜茇15g，黄芩15g，玄胡15g，白芍40g，石膏40g，甘草10g，细辛6g。6剂，浓煎，1日1剂，第1、2日每日1剂，以后3日服两剂。
    同年4月22日，患者因感冒咳嗽来诊治，谓原来的耳神经炎服药后已痊愈。乃触摸刺激耳轮等部，未诱起疼痛。随访半年余未复发。


十、舌咽神经痛

郭子光论
　　舌神经痛
    舌神经疼痛主要表现为舌咽神经等的分布区疼痛，其疼痛特点与三叉神经痛相似。郭老说其辨治与药物加减亦类似于三叉神经痛。
    【验案举例】
    张某，男，62岁，退休干部。2000年7月25日初诊。
    病史：自诉1年多前开始舌体中前部疼痛，呈闪电式刺痛，继之则烧灼样绵绵作痛，时重时轻，从未中止。曾请中医诊治，认为心火亢盛，用清心泻火之类方药，服后似有减轻，未几日又如原状。本市某市立医院诊断为“舌神经痛”，给予维生素、止痛片等药服用，初有效，后来效果不明显。同时有多年的高血压，长期服西药降压，目前血压比较稳定。近日舌痛频繁、较重。
    现症：症如上述，查其形体中等，神情偏激，面色红华，营养良好，眠食二便无异状，舌质红活有瘀点，苔白润，舌体伸出时蠕蠕而动，脉弱滑。
    辨治：舌乃心之苗，心血久瘀，夹肝风痰浊，阻滞络道，不通则痛。治当通络化瘀，平肝息风豁痰，以通络方为基础方合芍药汤等化裁与服。
    处方：全蝎（水洗去盐，与药同煎）10g，地龙15g，僵蚕15g，桃仁15g，红花15g，丹皮15g，川芎15g，钩藤15g，白芍40g，炙甘草10g。1日1剂，服3剂，浓煎。
    2月后，患者因感冒咳嗽前来就诊，陈述服上方后效如桴鼓，服1剂痛止，3剂服完其烧灼感消除。虑其复发，再进原方3剂，今已1月多，未发生舌痛了。嘱其伸舌观察，仍可见其蠕蠕而动之状，不过较以前为轻而已。

十一、偏头痛

万友生论
    例1：刘某，男，57岁。
1991年7月25日初诊：患偏左头痛2年，初则1年发2次，今年每月发1次，此次已发半月，头痛连日，目珠欲头痛连目，目珠欲脱，泪多，恶闻响声，闻声则头痛欲裂，一般为昏痛，偶有刺痛，伴恶心，失眠，口渴喜冷饮，饮食二便正常，舌红瘦薄，脉细弦略数。投以自制芍甘芎芷汤合杞菊地黄汤加减：赤白芍各30克，生甘草15克，川芎15克，白芷30克，枸杞子15克，菊花15克，熟地30克，山萸肉10克，山药30克，云苓15克，制首乌30克，桑椹子30克，夜交藤30克，合欢皮30克。
8月29日二诊：服上方至今，头痛迄今未发作，寐安。近日小便急胀不适，守上方去夜交藤、合欢皮，加木通10克，泽泻10克再进。
10月10日三诊：服上方至今，仅9月6日发作头痛一次，持续仅半天（过去需1周），程度比以前减轻，不发时左头目有昏胀感。小便已不急胀，仍口渴喜冷饮，舌深红苔薄白，脉已不弦，但仍细而略数。守上初诊方改生甘草为炙甘草，加泽泻10克，丹皮5克再进。
12月30日患者同乡因病前来就诊时面告，患者自服上方至今，头痛未发作，病已痊愈。
    例2：刘某，男，34岁。
    一诊：1992年2月26日。
患偏头痛10余年，时作时止。发时右头顶掣痛，或头右角连右目掣痛，甚则呕吐不食，服止痛片可暂缓解，近两年加剧，每周发作1次，每于吸烟、饮酒，喝茶及紧张、疲劳时多发，香菇和鸡等食入即发。发作时伴血压下降，心跳减慢，面色苍白，四肢无力，平素大便结，眠食小便正常，舌红苔薄黄，脉弦细小。投以自制芍甘芎芷汤加味：赤白芍30克，甘草15克，川芎10克，白芷15克，桑叶15克。5剂。
二诊：3月4日。
服上方后，头痛如故（本周一下午4时痛作，至周二下午7时痛止，痛时不思饮食，饮食下咽即吐），守上汤方加减：赤白芍各30克，甘草10克，川芎15克，白芷30克，藁本10克，天麻10克，法半夏15克，陈皮15克，云苓30克。再进7剂，每剂2煎混和分3次（早、中、晚）服。并另给止痉散方：蜈蚣30克，全蝎30克，共研细末，每服3克，日3次（早、中、晚），随药送吞。
三诊：3月13日。
头痛减轻（不仅程度减轻，而且持续时间缩短）。但头3剂时有头顶及唇周发木的反应，后无。现头顶闷，活动时连项有牵拉感。舌苔晨起黄厚，进食后变薄黄，脉细。守上汤方再进7剂，散方照原再进。
四诊：3月30日。
头痛呕吐不食基本解除，仅有不连眼球的小痛约二三日一次，时间短，休息即缓解，但仍头昏，自云服止痉散后唇周及头痛部位有麻木不仁感。口腻，大便日一行不成形，眠食小便正常。守上汤方再进7剂，散方照原再进，但减量为每服1.5克，并用生甘草30克煎汤送吞。

偏头痛又名偏头风，是以肝风致病得名，故临床医生大多从肝风辨证论治。但肝风有阴阳之辨，不可混淆。本证多属风阳恣肆，气郁血瘀所致，法当柔肝熄风，解郁化瘀。我所制芍甘芎芷汤方，即以芍药甘草汤柔肝熄风为主，佐以川芎、白芷解郁化瘀，用治本证，随证加味，每获良效。有人认为风阳恣肆之证，不宜用芎芷辛温之药。这里略加说明：
川芎：自李呆提出“头痛必用川芎，如不愈，加各引经药，太阳羌活，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，厥阴吴茱萸，少阴细辛”以后，川芎就成为通治外感和内伤头痛的药物。但川芎所治之头痛，究竟是外风，还是内风？根据《本草经疏》“芎秉天之温气，地之辛味，辛甘发散为阳，……阳主上升，辛温主散”之说，则其所治之头风自属外风；但如根据《汤液本草》“搜肝气，补肝血，润肝燥”之说，则其所治之头风又属内风。一般来说，辛温入肝之药是不可能平熄内风的。故张山雷说：“肝阳不扰，风从何来，肝家之风，惟气火旺盛者乃习习生风，此自内而动，非外风侵袭可比。治肝风者，涵敛以求其潜息，犹虑不及，岂有更用升腾，助其飙举。果以芎之辛升，搜剔肝阳自动之风，宁不僭越飞扬，天旋地转。此误以泄散外风之药，作为疏散内风之用，此害伊于胡底。”但内风为病不一，有风火上炎而治宜平肝泻火的龙胆泻肝汤证；有热盛动风而治宜凉肝熄风的羚角钩藤汤证；有阴虚风动而治宜柔肝熄风的大定风珠证；有风痰上涌而治宜熄风化痰的半夏白术天麻汤证；有肝风挟浊阴冲逆而治宜温肝降逆的吴茱萸汤证；还有内风走窜上下内外、皮肤、肌肉、经络、筋脉、关节、脏腑为其所扰而产生的种种病证，其中有的是因内风走窜而血气瘀滞以致“血因风郁”为病，治当活血以熄风。所谓“治风先治血，血行风自灭”，即指此而言。如黄宫绣说：“血因风郁，得芎入而血自活，血活而风自灭，……头痛必用以除其郁。”由此可见，川芎为血中气药，能入血分以行气开郁而搜剔内风，其能治内风郁滞于血分的头痛是不容置疑的。至于高血压病眩晕头痛的肝阳上亢证，虽然一般忌用辛温升散药，但据上述川芎不同于一般风药的特点，在对证方中少量用以为佐，也是未尝不可的（何况现代药理研究证明川芎还有降压作用）。
白芷：李时珍指出，白芷治伤风头痛，血风头痛，皆效。《本草经百种录》更指出：“凡驱风之药，未有不枯耗精液者。白芷极香，能驱风燥湿，其质又极滑润，能和利血脉而不枯耗，用之则有利无害”。可见白芷也和川芎一样是内外风犯气分或血分以致眩晕头痛的良药。但张山雷认为，“《百一选方》谓都梁丸因王定国病风头痛……三服而病如失，……是为阳虚风眩之实验（王定国病风头痛，至都梁要求名医杨介治之，连进三丸，即时病失，恳求其方，则用香白芷一味，洗晒为末，炼蜜丸如弹子大，每嚼一丸，以清茶或荆芥汤化下。遂名“都梁丸”）。若阴虚气火上浮而为风眩，则又不可同日语矣。”这是从白芷性味辛温芳香推论而及。其实白芷和川芎一样不同于一般的风药，阴虚眩晕头痛有时用以为佐也是有利无弊的。上述白芷质极滑润，能和利血脉而不枯耗津液，用之有利无害之说实不我欺。因此，芍甘芎芷汤方由二柔二刚药组成，即芍、甘药柔而不凝滞，芎芷药刚而不燥烈，刚柔相济，共奏平肝熄风、解郁化瘀之功。以上所述偏头痛治验都是以此为基本方获效。

十二、血管性头痛

郭子光论
　　血管性头痛
    血管性头痛是一种发病率和复发率较高的发作性疼痛病证，严重影响患者的生活工作。颅内血管痉挛、狭窄，或血管扩张、供血不足等血流动力学改变均可导致本病的发生。经颅多普勒提示血管痉挛者可占到发病者90%以上，即便缓解期血管痉挛亦可达60%。临床上以偏头痛者居多，每于情绪抑郁、紧张则加重、复发，常多年不愈。郭老长期临床观察认为，本病多由痰瘀结滞引起，如同时伴有眩晕则夹风上扰，治疗上在针对痰瘀的基础上，当分别寒热施治。其属热者多为肝火上亢，当配以平肝清肝之品；其属寒者自觉头部冷凉、畏寒怕风，当配以温通之品。按上述方法辨证治疗血管性头痛常获良好效果。
    【验案举例】
    王某，男，32岁，成都某食品公司干部。1988年6月12日初诊。
病史：因左侧头痛甚剧，痛则欲呕，牵连眼眶、耳根、面部皆痛，痛时有寒热之感、眩晕。经某市级医院诊断为“血管性头痛（偏头痛）”，给予止痛片服用，可缓解片刻。半月以来，1日发作数次，不发作时亦隐隐作痛。
现症：头痛情况如上述，睡眠、饮食、二便尚可，口苦咽干。查其形体中等，情志偏激，易怒，面红唇赤，舌苔白中央微黄，脉弦滑。
    辨治：肝火上亢，风痰夹瘀，阻滞络道，不通则痛。治当清肝息风，豁痰通络。
    处方：全蝎8g，细辛6g，胆南星10g，地龙15g，川芎15g，丹参15g，白芷15g，决明子15g，刺蒺藜15g，菊花30g，石膏30g。浓煎，1日1剂，嘱服2剂。
    1月后患者因腹泻来就诊，谓其头痛只服2剂而症状若失，未复发。1半年后随访亦未复发。

胡建华论
患者某，女，48岁。1999年4月5日初诊。
    因发作性头痛15年，伴恶心呕吐，双目畏光3天就诊。患者15年前无明显诱因，致头痛反复发作，以胀痛为主，时有跳痛，多偏右侧头部，痛剧时多恶心呕吐，双目畏光，不愿视物，需静卧数日并服用止痛西药方能缓解。头痛越发越频，由原先每年数次，至现在每月1～2次，常在经期前后发作，且月经周期先后不定，经量中等。在多家医院检查头颅CT、脑电图均无异常发现。TCD多次显示大脑中动脉血流加速。患者平素烦劳操心，夜寐不安，纳可便调，腰膝酸软。舌质红，舌苔薄白，脉细弦。本案辨证为肝肾阴虚，风阳扰动，血瘀阻络，神明不安。治拟平肝息风，活血化瘀，养心补肾。
    处方：
    天麻9g  钩藤（后下）15g  炙僵蚕9g  川芎9g  白芷9g  莪术15g  炙甘草9g  淮小麦30g  大枣5枚  炒枣仁20g  夜交藤30g  知母15g  生地15g  仙灵脾9g  生南星15g
    另予口服蝎蜈胶囊，每次5粒，每日2次。
    二诊：投药14剂，头痛发作1次，在月经期前发作，恶心无呕吐，数小时即缓解，晨服一次止痛药物。夜寐渐安，腰酸好转。舌红，苔薄白，脉细弦。药证合度，再予养阴平肝，活血息风，宁心安神以巩固疗效。
    原方改生天南星20g。继续口服蝎蜈胶囊，每次5粒，每日2次。
上方加减，连服60余剂，头痛未再发作，夜寐安宁，月事按月而行，再予调补心肾之品以善后。

    释疑解惑
    问：请老师谈谈血管性头痛的中医病因病机。
    答：血管性头痛属于中医学的“头风”、“脑风”、“偏头风”的范畴。头为“诸阳之会”、“清阳之府”。若外为风邪所袭，内为七情、饮食、劳倦所伤，清阳不升，浊邪得以上犯，阻滞脉络，气血不畅，脑脉痹阻，不通则痛；或肝气郁结，郁而化火，风火上乘，居于颠顶，清空被扰，脑络受阻，不通则痛；或肝肾亏虚，肝阳偏亢，清空失于濡养，脑络不通，不通则痛，发为头风病证。且或胀痛，或跳痛，或空痛。正如《类证治裁·头痛》所讲：“头为天象，诸阳会焉，若六淫外侵，精华内痹，郁于空窍，清阳不运，其痛乃作。”故本病主要与肝、脾、肾三脏有关，责之于“风”、“痰”、“瘀”三邪，多以邪实为主，肝经风阳上扰，瘀痰交阻为其主要病机。
    问：本病例的头痛常发生于月经前后，且月经周期先后不定，是属什么特点？
    答：血管神经性头痛是头颅血管舒缩功能障碍及大脑皮层功能失调为主要特点的临床综合征。月经性偏头痛是一种与卵巢周期变化有关的特殊类型的偏头痛，占女性偏头痛的60%以上，常发生在月经前、月经期或月经后，经期头痛加重，每月发作1次或1次以上，往往有家族遗传史，其病程缠绵，治疗困难，经久不愈。主要表现为一侧头部搏动性疼痛，多伴有恶心呕吐，往往反复发作或两侧交替发作，呈周期性、发作性、剧烈的搏动性疼痛。其原因之一是情志因素，另外就是与内分泌和月经周期、血管的收缩有一定的关系。其除头痛外，常常伴有痛经、乳房胀痛、经期水肿等，一些患者还表现经前综合征症状，如心烦、失眠、抑郁等。妇人以血为本，经水为血所化，血源于脏腑。肝为藏血之脏，司血海，主疏泄，具有储藏血液和调节血流的作用。纵观本案，病程绵长，时作时止，缠绵不断，现患者已年届七七，肝肾亏虚，但天癸未绝，头痛常发生于月事来潮前后，且常年操持，劳心烦神，故属内伤头痛，已有虚象。其病因病机多与肝、脾、肾三脏有关。七情劳倦导致肝之疏泄失调，脾失健运，痰湿滋生，痰浊上扰清窍，阻遏清阳而致头痛；另外久病气滞血瘀，脉络不通也易致头痛。
    问：头痛发作与月经紊乱相关，治疗要注意什么？如何用药？
    答：月经前期，气血下注胞宫，故阴血易于亏损。厥阴肝经常处于“血少气多”之状态，气有余便是火，进一步耗伤阴血，血虚生风，肝风内动，脏腑受损，气血逆乱，血行不畅，脉络瘀滞，不通则痛。故月经前发生偏头痛多以养血通络，滋阴潜阳为主。方中以天麻、钩藤、炙僵蚕平肝息风，炙甘草、淮小麦、大枣健脾益气，气旺生血；川芎、全蝎、莪术、白芷活血通络，祛风止痛，尤其是川芎味辛性温，为血中之气药，走而不守，可行头面，有化瘀镇痛之功，我常常配合白芷，辛窜上于颠顶，散邪止痛，对风邪上犯的血管性头痛有效。炒枣仁、夜交藤、知母安神除烦，生地、仙灵脾一阴一阳，滋补肝肾，调理冲任，柔肝息风，生南星化痰止痛。
    问：治疗头痛有发作期及间歇期的问题，应该如何掌握？    答：《医林绳墨·头痛》曰：“头风之症，亦与头痛无异，但有新久去留之分耳，浅而近者曰头痛，深而远者名曰头风。头痛卒然而至，易于解散也；头风作止不常，愈后触感复发也。”患者长期头痛，治疗要分期为好，发作期以祛风活血，疏肝降逆，通络止痛为主，休止期以平肝息风，调理气血，滋阴培本为主。在头痛较剧时，可以加大白芍用量，最大用量可达40g。白芍能养血柔肝，缓急止痛，其性凉可退热除烦，其味酸而苦，可滋阴敛阴。

肖鹏

十三、肋间神经痛

万友生论
    李某，女，45岁。
    久患两胁尤其是右胁时痛，每当精神稍受刺激即发作，发则胁痛牵引两侧少腹亦痛，胸腹有紧束感。近又复发，食欲减退，食后脘胀，舌红苔薄白，脉弦细。1971年11月8日初诊，投以逍遥散全方：柴胡10克，白芍10克，甘草10克，当归10克，焦白术10克，茯苓10克，薄荷5克，生姜10克，连服3剂，胁痛即止，胸腹即舒，而食增神旺。但停药后，因事焦急，胁痛又作，再进3剂，胁痛又止，而停药又作，并感口苦口干，守上方加丹皮5克，栀子5克，再进3剂，胁痛又止。此后坚持上方，每发即服，服后即止，连服数月，遂不复发。
    这是1例典型的肝郁胁痛症，故投以逍遥散全方即效。后因事焦急复发而伴有口苦口干之症，即木郁生火之象，故加丹、栀。这里还应指出的是，肝郁有阴阳之辨，肝郁阳证治宜清疏肝气，如丹栀逍遥散，已如上述。肝郁阴证治宜温疏肝气，我常用逍遥散少加肉桂末和冰片末获效。例如胡某，女，58，岁。患肝郁胁痛阴证，久治无效，投以上方即愈。

　　十四、坐骨神经痛
   
　　郭子光论
　　坐骨神经痛多为单侧沿坐骨神经通路的疼痛，总以经络瘀阻不通或筋失濡养为基本病机。其病位在下，故郭老主张可在“通络方”基础方上减去僵蚕重加白芍40～50g，甘草10g，牛膝15g进行治疗。若痛剧者加罂粟壳15g，玄胡15g。寒证酌加细辛、桂枝；热证酌加丹皮、黄柏、银花藤、赤芍；寒热夹杂者，则寒热证加味同时投入。
    【验案举例】；
    李某，女，53岁，家庭妇女。1992年10月11日初诊。
    病史：患者右侧腰部、臀部疼痛牵引及大腿后、小腿外侧直至足部持续性疼痛，阵发性加剧1周。疼痛呈针刺样剧痛难忍，夜晚或咳嗽时更甚，坐骨孔点、腘点、腓点等均有压痛，直腿抬高试验阳性。本市某医院诊断为“坐骨神经痛”，针灸、理疗效果不明显，故前来求诊。
    现症：症如上述，病人每隔2～3小时需服用止痛片暂时缓解疼痛。查其面色萎黄，形瘦神疲，舌瘦红少苔乏津，脉弦细略数。
    辨治：辨为脉络瘀滞，筋失濡养。以通络方为基础方加味治之：
    全蝎（水洗同煎）10g，地龙15g，白芍50g，甘草10g，玄胡15g，罂粟壳15g，木瓜15g。1日1剂，浓煎服。
    服药1剂，当晚疼痛缓解。服药3剂，疼痛大减，乃去罂粟壳，加牛膝10g，继服4剂，症状体征消失。后以白芍、甘草、当归、鸡血藤、制首乌、牛膝等药常规用量，养血柔筋善后，随访1年余未再复发。

十五、外伤及手术神经损伤

郭子光论
　　用通络搜剔法治胆道术后综合征疼痛
    胆道术后综合征是指术后又出现上腹部及右胁疼痛，脘腹胀满，或伴黄疸、发热、寒战等症状的综合症侯群，属中医学“胁痛”、“黄疸”范畴，病属肝胆。肝主疏泄，性喜条达；而胆腑以通为用，以降为顺。本病由于手术原因使胆道系统改变，损伤脉络，使肝气郁结，胆失疏泄，胆汁瘀积，湿热阻滞，络脉不畅，久则络脉瘀滞，故而出现上述种种症状。中医一般以疏肝利胆为基本治疗原则，并注意健脾和胃。但对于病程较长，疼痛突出者，郭老认为其病往往郁久入络，病深一层，非通络化瘀之品难以胜任。
    【验案举例】
    苏某，女，36岁，本市级某医院医生。1999年7月20日初诊。
    病史：自诉做胆囊摘除术后已5年，伤口愈合很好，消化也趋正常，但术后不久出现右胁连及右背部疼痛。初以为是炎症，用多种抗生素无效。其痛呈阵发性，发作的诱因难明，初服止痛片可缓解疼痛，后来非杜冷丁不可，但杜冷丁有毒，不可久用，只好加大止痛片剂量，再配用玄胡止痛片等以求暂时缓解。近年来其疼痛的程度减轻，但疼痛由发作性变为持续性针刺样，时轻时重，整日在痛苦之中，晚间常因疼痛而不能入睡，只好服用安定催眠。本院中医科给予疏肝理气、活血化瘀之剂，治疗许久，毫无效果。经某医生介绍前来就诊。
    现症：自右胁连及右背部，成天针刺样疼痛，时轻时重，触摸按压该部并不常见疼痛增剧，二便饮食均无异常，其他无所苦。查其体质中等，面色红润，精神佳良，情绪偏激，隐含痛苦，胁下及背部皮色无异常，舌正，脉弦。
    辨治：刀刃损伤，经脉瘀滞，不通则痛，又未及时疏导，以致郁久入络，病势更深一层而缠绵不愈，已非一般活血化瘀之品所能胜任，当用虫类通络搜剔为主，佐以辛润治之。以自拟通络方加味。
    全蝎（水洗去盐，同煎）12g，僵蚕15g，地龙15g，归尾15g，桃仁15g，红花15g，苏木15g，丹参15g，玄胡20g，香附20g，白芍40g，甘草10g，血竭4g，蜈蚣2条。1日1剂，服2剂，若有效可再服2剂。
    7月27日二诊：自诉共服上方4剂，服第1剂进2次汤药后，感到疼痛增剧；第2剂服完，其痛由减轻而消失，局部偶有烧灼之感。乃再以原方在本院药房配服2剂，目前已无任何痛苦，但不知是否反复，特求巩固之方。遵古训：活血之后当养血。嘱上方去蜈蚣、血竭再服2～4剂之后，即服下述养血方善后：
    制首乌30g，白芍30g，鸡血藤30g，当归15g，生地15g，丹参15g，川芎15g，枸杞15g，阿胶15g，谷芽20g。服4～6剂。
    8月中旬的一天，患者来电话告之，上述两方共服8剂，已停药1周，一切正常。
    按：本案患者服第1剂药后痛反增剧的现象，郭老说在其他久痛病证采用通络搜剔治法时亦常见，可称之为“反弹”现象。如“反弹”甚重者当暂停通络搜剔方，其缓解后，又再通络搜剔之。有的痛症采用通络搜剔一次，“反弹”一次，但其痛却随之缓解到一个新的水平，如此多次，其痛才得以彻底消除。痛，原本由于不通，欲通陈旧不通之络脉，必有抵抗、震动而形成“反弹”，物之常理也，业医者不可不知。在临床上，有的术后综合征，由于脉络损伤、瘀久而干闭，用虫类药物通络搜剔亦不通者，往往难治。

俞慎初论
　　外伤唇麻
杨某，男，30岁。
初诊  1993年6月18日。
患者系小车司机，上月因交通事故头部撞在小车的挡风玻璃上，面颊部擦伤，上口唇裂伤。经住院治疗，伤口愈合出院，但自觉口唇皮肤麻木，痛觉、触觉均较迟钝，张口不利，语言稍謇涩，口舌的味觉也减弱，伴头晕、夜寐欠佳。就诊时患者面颊部及上唇可见有伤口愈合瘢痕，面部微浮肿。诊其脉细带涩，舌暗红苔白。证属气滞血瘀、脉络闭阻，治宜益气活血、祛瘀通络法。处方：
黄芪30克，川芎5克，当归尾6克，赤白芍各10克，丹参12克，生地黄12克，桃仁6克，天麻12克，玄参12克，黄柏6克，甘草3克。水煎服，4剂。
二诊  6月22日。
药后夜寐改善，头有晕胀感，大便于结，2日一行。舌脉如前。仍按前方再服4剂。
三诊  6月25日。
上方服后头晕减轻，夜寐较佳，口唇麻木稍改善，但大便仍干结。前方合牵正散治疗。处方：
白附子6克，僵蚕10克，全蝎梢6克，黄芪15克，川芎5克，当归身6克，白桃仁6克，赤芍10克，生地黄15克，川红花3克，蔓荆子6克，全瓜蒌30克。水煎服。
四诊  7月2日。
上方服4剂后，大便通调，仍时感头晕，面部微肿，夜寐欠佳，语言欠流利。舌质暗红、苔薄白，脉细数。处方：
黄芪30克，川芎5克，当归尾6克，赤芍12克，生地黄15克，地龙15克，白附子6克，僵蚕6克，全蝎梢6克，天麻10克，夜交藤12克，合欢皮12克。水煎服，4剂。
五诊  7月13日。
上方药后，患者又自购4剂继服，头晕减轻，夜寐正常，口唇感觉稍有恢复，舌脉如前。处方：
黄芪15克，川芎6克，当归尾6克，赤白芍各10克，生地黄15克，石菖蒲10克，白附子6克，僵蚕6克，全蝎梢6克，地龙15克，玄参12克，川黄柏6克。水煎服，5剂。
六诊  7月16日。
药后头晕已除，唇麻明显改善，口舌已有味觉，语言转清晰。处方：
黄芪15克，川芎6克，当归身6克，生地黄15克，赤白芍各10克，白桃仁6克，地龙15克，僵蚕12克，夜交藤12克，合欢皮12克。
上方连服7剂后唇麻消失，口唇感觉恢复正常，余症悉除。
【按语】。
本例外伤性口唇麻木，俞师从活血祛瘀、益气通络入手，初诊以补阳还五汤加减，三诊后又增入牵正散，口唇麻木日见改善。前后服药20余剂后，口唇感觉恢复正常，唇麻消失，诸症悉除。补阳还五汤和牵正散二方临床上多用于中风后遗症及面瘫的治疗。然而俞师针对本例外伤后局部气血瘀滞、脉络闭阻之病机，取补阳还五汤的益气活血祛瘀作用和牵正散的通络之功，合方加减治疗而获佳效。其辨证之精当，选方之灵活，足堪效法。

万友生论
　　手术后遗症
    例1：王某，男，93岁。
1952年右小腿因患恶疮被截除。1970年，发生左小腿灼热疼痛，经用野菊花等捣烂外敷1次即愈。1972年复发，改投泽兰叶15克，阿胶15克，白及10克，川牛膝6克，连服4剂愈。去年春天又复发，再用上述验方不应，西医按脉管炎、神经炎处理亦无效，迁延至今末愈。现在左小腿昼凉夜热，热甚时需浸入冷水桶内二三十分钟，且需换水数—次，才能退热，即使寒冬腊月也不例外，并感到热处作痒、钻痛，即使热退，仍需将左脚伸出被外。唇赤，口干反不渴饮，纳少，大便溏软而四五日一行，尿频量少而色正常，舌红边有瘀斑，脉结代。患者年逾九十，两耳失聪多年，说话声音洪亮，夜寐尚安。
1974年10月13日初诊，投以桃红四物汤加减：
桃仁10克，红花5克，当归15克，赤白芍各30克，生地30克，丹皮15克，丹参30克，银花30克，生甘草10克，川牛膝15克，黄芪30克。2剂。
10月19日复诊，服上方后，左小腿灼热疼痛程度减轻，时间缩短，守上方加黄柏10克，再进2剂。
3月24日三诊，再服上方1剂，左小腿灼热疼痛基本消失，更进1剂而全除。现在左小腿需要穿上纱袜，卧时不再伸出被外，仍守上方加减以调理之。
    按：本案患者为余一老友之岳父。我因带学生临床实习到该地，接其函以岳父病托治，经过细心诊察，用药4剂，即告痊愈，幸不辱命，足慰故人。从其症见左小腿昼凉夜热、唇赤、口干不欲饮、舌红有瘀斑、脉结代来看，可见是因心所主的血脉中蕴有瘀热而下流于阴分所致。昼为阳，夜为阴，血热旺于阴分，故左小腿昼凉夜热。口干反不渴饮，为热在血分之征，舌有瘀斑而脉结代，为血脉瘀滞之象。但从高年久聋、食少、大便溏软、尿频量少来看，又可见其气血亦必不足。因此，采用丹参、生地、赤白芍、丹皮、桃仁、红花、黄柏、银花、甘草以凉血化瘀，清热解毒为主，黄芪、当归以补养气血为佐，并用川牛膝以引药力下行。其中黄芪、当归既能补气生血，又能和血化瘀。由于药证相符，故使8年痼疾，4剂而愈。

    例2：张某，男，32岁。
久患胃溃疡病不愈，因而住入某医院接受胃切除手术治疗，术后心下脐上刀口处一团硬结胀满疼痛拒按，呻吟床褥，难以转侧，虽经采用各种西药镇痛而毫无效果，病人痛苦已极，舌红苔黄，脉弦。
1971年12月25日邀请会诊，投以失笑散和金铃子散、芍药甘草汤加味：
生蒲黄30克，五灵脂30克，延胡索15克，川棟子15克，丹参30克，山楂肉30克，赤白芍各15克，生甘草15克，三七末10克。
当日连服2剂，1剂痛即大减，并得安睡片刻；再剂痛减十之七八，自觉轻松，能够下床活动，并可下楼上厕所。
次日复诊，嘱守原方再服以竟全功。后据1位实习医生面告，因我复诊嘱守原方原量而住院医生则予改方减量，不料服后痛又增剧，只得仍用原方原量，连服6剂而痊愈。
按：本例显属瘀血作痛，故用活血化瘀法获效。其方合失笑散、金铃子散、芍药甘草汤加丹参、三七、山楂，除剂量较大外，并无其他特色，但竟能止各种西药所不能止的剧痛，而且稍予改方减量即无效。由此可见，药量必须与病情相当的重要性和必要性。前人所谓“四两拨千斤”之法，虽然对某些慢性重病来说，确有可取之处；但对急性重病来说，则往往是杯水车薪，无济于事的。
例3：黄某，男，18岁。
1992年9月23日初诊：右大腿根深部脓肿，切开排脓后，高热不退已6天。昨起午后低热，头昏乏力，卧床不起，面色苍白，语音低怯，舌胖有齿痕、苔白厚腻，脉象虚数（105次/分）。投以补中益气汤全方：
黄芪50克，党参30克，焦白术15克，炙甘草10克，当归10克，升麻30克，柴胡10克，陈皮15克。3剂。
1周后，其父特来门诊面告，药后热退神旺，连服10剂，身体康复如昔。
    按：本例术后身热不退，伴见头昏乏力，卧床不起，面色苍白，语音低怯，舌胖有齿痕、苔白厚腻，脉象虚数等症，显属气虚发热，法当甘温除热。故用补中益气汤全方获得良效。

    例4：甘某，男，38岁。
1974年8月2日误被气枪击伤，身中小铁弹子数十枚，右肾因中弹损坏而被摘除，并曾从膀胱中取出一些弹子。但手术后至今，常感左腰胀痛，尿时茎中亦痛，小便黄而短涩，尿时常见大量红、白细胞和脓球，入暮口干。
1974年10月14日初诊，投以八正散加减：
木通10克，车前草15克，萹蓄10克，瞿麦10克，石韦15克，白茅根30克，金钱草30克，海金沙15克，生甘草10克。
连服5剂，小便畅通不痛，左腰胀痛减轻，尿检红细胞消失，白细胞及脓球大减。10月20日深夜，小便时由尿道排出一小团线与脓液的胶结物，患者大感舒适，自云病已痊愈。继予参麦散加味以善后。
    按：本例手术后遗留膀胱之异物，竟按淋症用八正散加减方5剂而排出，亦云幸矣。

十六、脑震荡后遗症

万友生论
    例1：邓某，女，38岁。
患脑震荡后遗症。病起于上月头部被打伤，当时昏倒不知人事，醒后头顶麻木，继而头顶和前额以及左侧刺痛拒按，眩晕欲吐，夜寐不安，口干渴喜凉饮，舌苔微黄，脉象弦数。1974年10月14日初诊，投以桃红四物汤加味：桃仁10克，红花5克，当归15克，川芎10克，赤白芍各15克，生地15克，地龙15克，山甲珠5克，丹参30克，双钩藤15克，菊花10克，葛根15克，白芷10克，甘草10克，连服3剂，头部如针刺样疼痛基本消失，眩晕麻木大减，守上方再进3剂而痊愈。
例2：周某，男，22岁。
患脑震荡后遗症，经常头晕且胀，尤以后脑受伤处为甚，且有沉重感，间或作痛。1972年5月11日初诊，投以桃红四物汤加味：桃仁10克，红花5克，当归尾10克，川芎5克，赤芍10克，生地10克，地龙10克，丹参15克，制乳没各5克，山甲珠5克，钩藤10克，菊花10克，连服8剂，病去十之七八；复诊守方再进5剂而基本痊愈；最后用杞菊地黄汤加减收功。
    例3：雷某，男，59岁。
患脑震荡后遗症。病起于1974年底，因头顶被铁器击伤后，渐致头晕且痛，时作时止，至今未已，经治少效。头晕痛一般在傍晚6～7时剧作，发作前必面部潮红，发作时即需上床静卧，晕痛甚则干呕，发作过后，口苦口干渴饮，头脑昏沉如醉，卧床如在舟车中，头重脚轻有飘浮感。近时已发展到终日头晕痛持续不止，现且巅顶胀痛拒按不可近手，并有如鱼背脊的一条状突起不消。经常失眠，即使入寐亦多梦纷扰，手足心热，食欲减退，大便时结，小便时黄，舌紫暗而边多瘀斑，苔黄，脉弦细数。1975年8月31日初诊，投以桃红四物汤加味：桃仁10克，红花5克，当归10克，川芎10克，赤白芍各30克，生地15克，地龙15克，山甲珠5克，天花粉15克，制乳没各10克，山楂肉30克，夏枯草10克，菊花10克，珍珠粉1克，连服3剂，头顶胀痛明显减轻，可用手摸，口苦口干见减，胃纳好转，夜寐见安，脉弦见退。
二诊守上方再进5剂，头顶条状突起渐见消退，头痛部位由巅顶移向后脑，行走步履渐稳。
三诊守上方加重山甲珠为10克，地龙为30克，更加蜈蚣1条，全蝎3克，再进5剂，头晕痛续减，巅顶条状突起基本消失，舌上黄苔见退，纳增神旺。
四诊守上方再进13剂，头晕痛续减，步履稳健，过去走路需人陪伴，现在可以独自行走，并可小跑，寐安梦少，舌边瘀斑见退，但近月咽喉口舌干燥。
五诊守上方更加元参15克，再进7剂，曾有3天未发生头痛，现头痛局限在额顶偏右侧，并有麻木感，舌边瘀斑明显减退，仅右边略见残迹，咽喉口舌已不干燥，纳佳，寐安，二便正常，脉已不弦，苔仍微黄。
六诊用桃红四物汤合杞菊地黄汤加减：桃仁10克，红花5克，当归10克，川芎10克，赤白芍各15克，生地15克，熟地15克，制首乌15克，枸杞子10克，菊花5克，山药15克，云苓15克，泽泻5克，丹皮10克，僵蚕10克，地龙15克，蜈蚣1条，全蝎3克，山甲珠5克，珍珠粉1克，再进14剂，头顶胀痛昏晕麻木基本解除，现仅久久摩擦微有痛感而已。过去从不敢掉头向后，否则晕甚欲倒，现在即使掉头向后，也不感到昏晕，食欲大振，每餐能食150～200克米饭，舌上瘀斑全退，脉细。最后用杞菊地黄汤合四物汤加减作丸剂以巩固疗效。
例4：雷某，男，44岁。
患脑震荡后遗症已六七年。病起于1968年1月19日，头为铁器击伤，当时出血晕倒，经治后，遗留头痛至今未已。近时头痛每周必发作二三次，甚至每天都痛，尤其在天气骤变和用脑过度时以及发怒后，头痛必剧作。左手足痹冷，左手肌肉稍见萎缩，胃纳减少，寐可而梦多，舌苔白腻，脉象细弱。1974年12月21日初诊，投以补阳还五汤加味：黄芪15克，当归尾10克，川芎10克，赤白芍各10克，地龙15克，桃仁10克，红花5克，桂枝5克，防风10克，细辛3克，山甲珠5克，制乳没各10克，丹参15克，党参15克，焦白术15克，云苓15克，甘草5克，陈皮15克，生姜10克，大枣5枚。连服5剂，头痛未作，显有被制止之势。但药后感到腹胀，胃纳甚差。
二诊守上方去黄芪、党参、白术、云苓、甘草，加山楂、谷麦芽各15克，六曲、鸡内金各10克，再进5剂，头痛未作，腹胀渐除，胃纳仍差，口淡，左手足尤其足冷甚。
三诊用补阳还五汤合当归四逆汤加味：黄芪15克，桃仁10克，红花5克，桂枝10克，细辛5克，木通10克，生姜10克，大枣5枚，丹参15克，制乳没各10克，再进5剂，头痛已被控制，半月余未发作，但胃纳仍差，腹仍微胀，时时矢气，大便溏泻日二三次。
四诊守上方加党参、白术、云苓、山楂、谷麦芽各15克，六曲10克，再进5剂，头痛未再发作，便溏减为日行一次，但胃纳仍差。
五诊用补阳还五汤合异功散加减：黄芪30克，当归10克，川芎10克，赤白芍各10克，地龙15克，党参15克，白术15克，云苓15克，炙甘草10克，陈皮10克，肉豆蔻15克，桂枝10克，桑枝30克，防风15克，再进5剂，不仅制止了头痛复发，而且胃纳好转，精神渐振。此后虽曾偶有头痛发作，但次数甚少，程度很轻。经过善后调理至1975年3月底，头痛痊愈，一直稳定到6月间，即使在天气骤变时头亦不痛。最后用八珍汤加味收功。
例5：李某，男，45岁。
1969年后脑外伤遗留头昏、头胀，尤其后脑有紧张发热感，并伴有脑鸣、目胀。项强不能左顾右盼，右边头皮麻木，感觉减退。后脑连项、背直至足跟有拘急紧张感，行走时尤为明显，走路时只能前进或后退，不能左右转，只能采取“目不斜视”的姿态，因而只能深居简出，不敢上街。稍看书报，后脑即有抓紧、扭转感。记忆力及思维能力极差（例如看《江西日报》，“江”字需认三遍才能认清，再认“西”字；待把“西”字认出，前面的“江”字又忘记了），动作迟钝，严重时目不欲睁，口不欲言，身不欲动。当此之时，遇来访者，无论亲朋好友，只好概不理会，已多年不能看电影、电视了。现饮食二便睡眠尚可，夜寐时常突然感到舌边刀划样疼痛，即时起床照镜，又无异常，舌正红，苔微黄，脉缓耐按而欠流利。因过去服药甚多，遂对中医药略有所知，自云服补中益气药（如参芪等）则胃脘连胁饱胀不食、头更昏；服凉肝熄风药（如钩藤、菊花等）则迟钝、健忘加重；服活血通络药虽较平稳，但于病无效。投以桃红四物汤方加益气养阴等药：当归10克，赤芍30克，白芍30克，甘草5克，红花5克，桃仁10克，地龙15克，生地30克，川芎5克，丹参15克，橘络10克，丝瓜络10克，山甲珠5克，葛根30克，菊花10克，枸杞子15克，山药30克，莲子30克，党参15克，焦白术15克。服药3剂，每剂都自觉有一股气上冲头顶约五六分钟之久，服至第4、第5剂时，后脑觉有两条筋舒展开来。但有肝区胀、鼻干、目涩、腹胀等反应（但能矢气）。继服7剂，诸症见减。因守方连服4个月而愈。
例6：马某，女，51岁。
1990年10月16日中午初诊：患脑震荡后遗症3年多。现症头昏胀痛引项背腰腿尽痛，头皮及手足发麻，肢冷，常抽筋，周身皮肤时起散在性紫斑，怕风寒，易感冒，少气懒言，不思饮食，稍多食则脘腹胀痛，大便常结，六七日一行，有时小便黄热，夜难入寐，心烦心悸，舌红，脉弦。投以当归10克，川芎5克，桂枝10克，白芍15克，甘草5克，生姜3片，红枣5枚，葛根30克，防风15克，天麻10克，白术15克，山楂30克，谷麦芽各30克，鸡内金15克。
10月27日复诊：服上方3剂显效，因自加服10剂，头项背腿痛基本解除，头皮及手足麻冷抽筋、皮肤斑点、脘腹胀痛均消失，不烦不悸，尤以纳开神旺为著。患者慕名不远千里前来求治，由于服药获得高速疗效，深感不负此行，决定回家调养，要求处方善后，因嘱守上方坚持长服以巩固疗效。

脑震荡后遗症是因血瘀脑海所致。前期多属实证，专主活血化瘀可愈；后期由实转虚，则多见虚实错杂证，必须攻补兼施才能奏效。
例1、2、3三案都属实证，故专用桃红四物汤方加味活血化瘀获效。其中前2案病情较轻，收效较速。后1例病情较重，从其头顶胀痛不可近手，并有如鱼背脊样的条状突起不消，舌紫暗而边多瘀斑来看，可见血瘀深固；又从其头晕卧床如在舟车中、头重脚轻有飘浮感、脉弦数来看，可见瘀热伤肝而风阳上鼓。因此，不仅在活血化瘀方面用药较多而量较大；并加入镇肝熄风的珍珠粉和搜风止痉的蜈蚣、全蝎，服药至33剂才获得头顶胀痛及其条状突起与舌上瘀斑基本消失的显著疗效，病情基本控制。惟本案因血中瘀热日久，致伤阴血，以致伴有失眠、手足心热等症，虽然证属实多虚少，前期只宜攻而不宜补，但后期则应攻补兼施。这就是本案在后期改用桃红四物汤合杞菊地黄汤的理由所在。
例4、5、6三案都属虚实错杂证，但前2例属实多虚少证，故用攻中兼补法。其中例4案的病机，一方面既有血瘀的邪实，另一方面又有气血两亏尤其是脾气不足的正虚。故在治法上采用了补阳还五汤合异功散等方以攻补兼施。即用活血化瘀温经通脉方药为主以攻其邪实，又用益气养血健脾助运方药为佐以补其正虚。上方服后，虽然瘀血解除较快，但脾胃纳化功能则改善较慢。从初服5剂感到腹胀，继去党参、黄芪、白术、甘草的壅补，而加山楂、六曲、谷麦芽、鸡内金的消导则腹胀渐除来看，可见瘀血头痛的实中兼虚证在邪实占主要地位时是宜攻忌补的。又从改方5次，服药25剂，在头痛停止1个多月后，胃纳始见好转来看，可见心神为瘀血所阻碍，心火不能生胃土，必然影响脾胃纳化功能，久而导致脾胃虚弱。因此，只有首先扫清了瘀血障碍，使心神舒畅，恢复了火土相生的关系后，健脾开胃药才易生效。这就是本例在瘀血头痛解除后，于五诊时再合用异功散而胃纳即见好转的理由所在。例5案的病机既有血瘀的邪实，又有气阴两亏的正虚。故在治疗上，既用活血化瘀通经活络药为主以攻其邪实，又用益气养阴药为佐以补其正虚。并在服药得效后，守方坚持服至4个多月，始获痊愈。后1例（例6案）属虚多实少证，故取补中兼攻法，采用了补阳还五汤去桃仁、红花的破瘀，在益气养血中，合桂枝汤等以通经活血，获得良效。

肖鹏

神经性顽症

十七、神经性呃逆

郭子光论
肝风內动所致顽固性呃逆
呃逆乃胃气上逆动膈而成。此病在《内经》、《金匮要略》乃至《诸病源候论》皆称“哕”，直到元代《丹溪心法·呃逆》才指出“古谓之哕，近谓之呃……”其致之由，多责之脾胃，尤其是饮食、情志、寒热等引起胃气上逆动膈为多见，古今文献中尚未发现因肝风内动致呃逆的记载。然而，笔者临床已经治10余例，按肝风内动治疗收效的呃逆病人，其中有的属多年呃逆的顽固性病例。观察到肝风内动引起呃逆大多见于高血压病人。
【验案举例】
李某，女，54岁，干部。1998年3月3日初诊。
病史：患者多年糖尿病，长期每天自注胰岛素维持，又有高血压病，每天必须服降压药，同时有高血压心脏病、冠心病，时发心绞痛，血脂偏高，血液比黏度也高，还有慢性胆囊炎，时发关节痛风，每天服用药物有6种之多。两年前出现呃逆，开始较稀疏，继则越发越频繁，初服西药镇静剂或中药有效，但维持不了多久，继则中西药效果都不明显。西医认为“神经性膈肌痉挛”，作心理疏导也没有效果。近来越发严重，以致晚间因呃逆而失眠，做过胃镜及B超检查无阳性发现，出示中药处方一叠，不外丁香柿蒂、旋覆代赭、膈下逐瘀、黄连温胆、桂附理中等方加味化裁，有的略有暂时减轻，大多罔效。做过针灸治疗亦未能中止。
现症：患者在旁候诊频频呃逆，其左右候诊之病员见状皆惊奇、厌恶。自诉其呃逆几天无休止，以至晚间不能入眠，胁下腹壁因呃逆牵拉作痛，但从不呕吐、泛酸，口中和，能进食，但不可过热过凉，过则呃逆更甚，同时还有胸闷窒塞时而隐痛之感，心累气短，乏力，常自汗，膝关节酸痛，二便尚可。查其形体肥胖，腠理疏松，情绪抑郁，痛苦面容，其面色晄白少华，呼吸平匀，其呃逆有声低微而不高亢，舌质胖淡两边有瘀点，苔灰白厚润，脉沉而细。
辨治：本例病情十分复杂，其心累气短、呃声低微是气虚之象，而情绪抑郁又夹气郁；其胸痛有定处、舌有瘀点为血瘀之征，而胸闷、体肥舌胖又夹痰湿。从整体观之，其气虚为本，气郁血瘀夹痰浊为标，为本虚标实之证。但当务之急为呃逆所苦，详辨其呃逆之因，当为风痰瘀三气相合，狼狈为奸所致。盖“风以动之”、“善行数变”，肝风夹痰瘀，郁久不解，深入络道，引起时时呃逆，而与风痰瘀所致手足痉挛同理，不过一内一外形证不同而已，此亦即叶天土所谓“久病人络”之机。目前之治疗，当顿挫呃逆，然后再治其虚。用平肝息风、豁痰通络法，以通络三虫药合芍药甘草汤、旋覆代赭方化裁：
全蝎（洗同煎）12g，僵蚕15g，地龙15g，制南星（先煎20分钟）15g，法夏15g，旋覆花（布包）15g，枣仁15g，丹参15g，白芍40g，代赭石（布包）30g，菖蒲10g，甘草10g。浓煎，1日1剂，分3～4次服，有效则继续配方服用，直至呃逆停止。
1周后，患者复诊，叙述上方颇效，第1剂服下即明显减轻，当晚安然入睡；第2剂服完呃逆停止，但又继续服完2剂，胸闷胸痛等症状也有所缓解。此乃痰瘀入络，结滞不通之病机认识正确故也。乃书方针对气虚血瘀夹痰湿的病机，以治疗其冠心病、高血压诸疾。
按：把频频之呃逆视为肝风内动、络道受阻所致，而与肝风内动所致之手足痉挛等同理，为古书所未载，录于此以备稽考。

十八、神经性肠鸣亢进

郭子光论
　　肝风内动所致肠鸣异常亢进
    关于肠鸣亢进的记载，早见于《金匮要略》两处条文，一是《金匮要略·腹满寒疝宿食》篇所载附子粳米汤证：“腹中寒气，雷鸣切痛”，是寒气相搏所致。其二是《金匮要略·痰饮咳嗽》篇所载：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”是水气相搏所致。二者均无下血症状。在后世文献中更未有“肝风内动”引起腹中雷鸣、下血的记载。笔者之所见也许是首例。
    【验案举例】
    杜某，男，43岁，拉萨某医药公司经理。1998年12月25日初诊。
    病史：自述数月前初觉腹中肠鸣亢进，沥沥有声，未予介意。病情逐渐增进，肠鸣音越来越大，乃至腹中整天无休止地“咕咚、咕咚”翻腾作响，甚至影响休息和睡眠，同时发现粪便变黑，但无腹痛、腹胀等症状。就医于拉萨市某医院，做过多种检查，除粪便潜血强阳性外，B超、X线钡餐、肠镜、胃镜、CT检查等均未发现异常，试用过西药抗生素、止血药和中医中药无效。来成都就诊于华西医科大学附一院，再做肠镜、胃镜、CT检查，仍未发现病之所在而无从治疗，经友人介绍前来求治。
    现症：患者进入诊室约离1米许即手指腹部，示意仔细听之，其“咕咚、咕咚”之肠鸣音清晰可闻。随即扪其腹部，腹壁较薄、柔软，无压痛和反跳痛，其肠之蠕动犹如巨浪起伏翻腾不已。自谓只觉腹中冲动难受，偶有轻微烧灼感，从无腹痛腹胀之苦，近日大便黑如咖啡发亮，小便清，口中和，饮食尚可，形体渐瘦，有疲乏之感，无烟酒嗜好。查其形体瘦长，面色晦暗，性情偏激，精神欠佳，呼吸平匀，舌质淡苔白薄润，脉沉细乏力。
    辨治：肝之疏泄太过，内动肝风，扰动肠系，肝失藏血夹瘀滞。以平肝息风，通络逐瘀，凉血止血法治之。
处方：全蝎（同煎）12g，地龙15g，僵蚕15g，白芍40g，炙甘草6g，黄芩15g，地榆15g，生地20g，仙鹤草30g，玄胡15g。1日1剂，浓煎分3次服，嘱饮食清淡柔软。
1998年12月30日二诊：患者住在招待所中雇人煎药如法服用。服两剂肠蠕动和肠鸣音明显减轻，粪便颜色变浅。服4剂，一日之中还有数次轻微的肠蠕动和肠鸣音的感觉，大便呈黄色，但潜血实验仍为弱阳性。查其精神好转，言谈中颇有信心，舌苔白润，脉细。效不更方，再加谷芽30g，确保胃气。再服4剂。
1999年1月25日，其友人来云，患者服完4剂，—切正常，非常高兴，因商务事急回拉萨，不克亲来致谢，持原方回家继续服10余剂才停药。因其友人与之有商业的联系，经常电话往来。追访至同年5月4日，未复发。
按：本例患者性情偏急，肝之疏泄太过，肝为风木之脏，疏泄太过，势必内动肝风。肝风内动，扰动肠系，使肠系蠕动翻腾，犹树欲静而风不止，故肠鸣亢进。其病初风不盛而未动血。继则风盛动血，使肝失藏血之职而引起下血。又因出血必有瘀，血瘀致出血，致使下血不断加重，脉络瘀滞日甚。此种风瘀搏击，比之痰饮、寒气所引起之肠鸣亢进自然更甚一等。此状与肝风夹痰上扰，气血奔逆所致眩晕、抽搐、痉挛等证同理，不过一内一外表现不同而已。还当指出，其瘀滞虽甚，可因强烈之蠕动而不断排出，故无腹痛腹胀之症状。
本案的治疗着重平肝息风，抑制肝之疏泄太过，所选药品全具平肝抑肝之用。其中芍药甘草汤平肝、柔肝、缓肝、敛肝；三虫药平肝、息风、解痉、通络；黄芩清肝泄热；地榆敛肝凉血；仙鹤草、生地入肝凉血止血；玄胡入肝行气活血。此种肝风内动，非风痰上扰，故不宜介类潜镇之品。由于用药得当而一举中的。

十九、神经性尿频

万友生论
　　神经性尿频
    刘某，男，54岁。
1991年4月15日初诊：患神经性尿频已30年。现尿频约1小时1次，难忍，有时遗溺，腰酸。由于尿频，以致夜难安寐，每夜仅能入睡2小时许，不饥，纳少，乏味，喜热饮，大便日1～2次，成条色黄，舌红苔白而垢腻，脉缓。投以补中益气汤加减：黄芪50克，党参30克，白术15克，炙甘草10克，陈皮15克，升麻15克，柴胡10克，茯苓30克，山药30克，莲子30克。4月18日复诊：服上方3剂，胃开纳增，夜尿止而寐得安，但白天仍尿频如故，守上方加肉桂30克，五味子10克。4月22日三诊：服上方4剂，白天尿频减半，腰已不酸，嘱守上方长服以期竟其全功。

    本例神经性尿频因肾气不固（尿频难忍甚至遗尿），脾气失统（不饥，纳少乏味，喜热饮，苔白垢腻，脉缓）所致。初投补中益气汤以先补其脾，加肉桂和五味子以温纳肾气，以收其全效。

二十、周围神经炎

万友生论
　　周围神经炎
    例1：姚某，男，37岁。
    一诊：1974年9月23日。
    患周围神经炎已1年。初因铁锤击伤右手中指，发生疼痛麻痹，经久不愈。至今年3月，渐觉两脚如有物挤压，脚心冰冷，并由下而上发展为上下肢奇痒，须用力搔抓方快，渐致手足麻木冰冷，尤以两足为甚，五月天气已暖，仍穿三双线袜和棉鞋，尚有冷感。麻木从手足指、趾起，上行过腕、肘与踝、膝而达于前臂和大腿，尤以踝关节以下毫无冷热痛痒知觉。曾经中西医治疗获效，上肢症状基本消失，惟下肢症状依然。从8月26日起，病情又加剧，经全市中西医会诊治疗无效。现上下肢麻木冰冷，尤以下肢脚心为甚，不知痛痒，饮食日益减少，体重明显下降，脉细弦而缓。投以当归四逆汤方加味：当归15克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草10克，细辛3克，木通10克，生姜10克，大枣30克，黄芪30克，鹿茸2克（末冲）。
    二诊：10月4日。
    服上方12剂（前6剂以鹿角胶代鹿茸），手足麻木明显减退，已由腕、膝关节松解到手足指趾尖，并稍有知觉，脚心由冷转热。但胃纳仍差，守上方加党参、白术、云苓各15克。
    三诊：10月9日。
    再进上方5剂，病情更见好转，尤以右脚趾尖知觉恢复为明显。但两脚有筋掣和针刺或触电样感，胃纳仍差，疲倦嗜睡而梦多，大便日行2次，量少色黄黑，小便正常。由于昨日天气转凉，左脚心又稍有冷感，守上方加重白芍和炙甘草各30克。
    四诊：10月13日。
    再进上方3剂，手足知觉基本恢复，冷感亦除。现仅踝关节以下仍有轻微麻痹感，胃纳已开，饮食增进，守上方加减以善后：当归15克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草10克，生姜10克，大枣30克，黄芪30克，鹿茸2克（末冲），党参15克，白术5克，云苓15克，桑枝120克（煎汤代水煎药）。
    嘱服5剂后，仍用本方10剂蜜丸长服以巩固疗效。1978年4月间，我因讲学到患者所在地，会见他的爱人，询知其病早痊愈，并已4年未再复发过。
    从本案症见上下肢麻木冰冷脉细弦而缓来看，显属阳气不足，肝经血脉不通之候。这和《伤寒论·厥阴病》篇所谓“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，是完全吻合的。故采用当归四逆汤为主温补肝阳以通血脉。又从其脚心冷甚来看，由于脚心为肾经主穴涌泉所在地，冷彻脚心，肾阳必虚，故加鹿茸以壮肾阳。又从其四肢麻木不知痛痒来看，可见卫外之气虚甚，不能畅行肤表，故加黄芪以大补卫气。由于药证吻合，故获良效。当归四逆汤对神经、血管、关节的多种慢性疾病（如周围神经炎、血栓性脉管炎和慢性风湿性关节炎等）的虚寒证均有效。黄芪能固补卫气，又能利营卫之气，凡营卫间阻滞，无不尽通。故前人用以主治痈疽久败疮，排脓止痛，破癥癖瘰疬瘿赘，止盗汗自汗及肤痛。由此可见，它既是补药，又是通药，具有既补且通的优点，配伍得宜，无论是气虚、血（阳）虚或因虚而致气血瘀滞等证都可获得应有的并非它药可替代的良效。例如补阳还五汤本是一个活血化瘀的著名方剂，但为什么方中黄芪用量特大？其理由就在于此。这里还须进一步指出的是，鹿为仙兽而多寿，其卧则口鼻对尾间以通督脉。鹿之精气全在于角。角本下连督脉，鹿之角于诸兽为最大，则鹿之督脉最盛可知，故能补人身之督脉。督脉为人身骨节之主，肾主骨，故又能补肾。凡角初生，软嫩者为茸，秉壮健之性，故能补肾家真阳之气。鹿角生用则散热行血消肿，熟用则益肾强精活血，炼霜熬胶则专于滋补。由此可见，鹿角胶茸主要是善治精髓骨血之病。近人徐究仁说：“余同乡有许昶者，忽得脚软不能行，乞余往诊。余诊其脉，沉而细，周身肥白，饮食如常，惟下肢软弱，跬步不能，毛窍竖起，冷汗时出，按之肌肉，且失温度，余断为肾阳虚衰，气化失调。即唐韩昌黎所谓软脚病也。为疏金匱肾气丸十剂，并嘱继服鹿角胶，当自效。许依法施治月余，果获痊愈。迨十七年春而旧恙复发，两脚软冷如故。忆余前次为其治愈之方，虽已忘却，尚记有鹿角胶一物，遂购服试之，讵料服未一月，竟日臻痊愈。按鹿角胶咸温无毒，《神农本草》名曰白胶，李时珍谓其纯阳能通督脉，《别录》主腰痛折伤，《日华》主脚膝无力，孟诜主强骨髓，益阳道。盖肾主骨，骨为干，肾藏精，精生髓，以其有强壮肾命之功，故皆主之也”。本案手足麻木冰冷尤以脚心为甚，服当归四逆汤加鹿茸、黄芪后，脚心即由冷转热，这显然应归功于鹿茸。

    例2：郑某，男，39岁。
1973年9月24日初诊：患周围神经炎。病起于上月10日作报告后，突然右手抬不起来，继而两手及脚震颤酸麻疼痛浮肿，尤以右手及右脚为甚，曾先后跌倒7次不能自起，心悸，失眠，食欲不振，舌红，脉弦细数。投以大定风珠加减：炙甘草15克，白芍15克，阿胶10克，生地15克，麦冬15克，龟板15克，鳖甲15克，生牡蛎30克，五味子5克，钩藤15克，菊花10克，连服21剂，手足震颤疼痛基本解除，酸麻大减，浮肿消失，肢力增加，心悸渐止，夜寐已安，知饥思食，因自守上方再进以巩固疗效。
1974 .年2月22日复诊：继服上方后，病已基本痊愈4个多月，现仅有时微感手足震颤而已。但仍心悸，纳差，继予健脾益气，敛肝熄风为主：党参15克，白术15克，云苓15克，炙甘草15克，白芍10克，五味子10克，山萸肉15克，黄芪15克，六曲10克，谷麦芽各15克，鸡内金10克，以靖余波。

    例3：邓某，女，16岁。
    一诊：1993年2月17日。
    去年11月起病头晕，至春节前继发右手麻，节后发展到右足麻，以至右半身麻木运动不灵，右足尚能跛行，但不能持久，久则疲累难支，夜寐时自发笑，时吐痰水，口淡乏味，不饥不思食，喜热饮，尿少色黄如茶，大便结，三四日一行，舌苔白腻，脉细涩。投以补阳还五汤方加味：黄芪50克，当归15克，赤白芍各15克，川芎10克，地龙15克，桃仁10克，红花10克，天麻15克，白术15克，法半夏15克，陈皮15克，云苓30克，甘草5克，党参30克，防风30克，秦艽15克，川牛膝15克，木瓜10克，生苡仁30克，桑寄生30克，杜仲15克，续断15克。
    二诊：2月20日。
    服上方3剂，右上下肢由麻木而渐知疼痛，跛行显著改善，时吐痰水减少，食欲好转，夜寐已安，不再发笑，今日大便1次，粪成条色黄黑，守上方加枸杞子15克，菊花10克，钩藤10克，僵蚕15克，再进3剂。
    三诊：2月24日。
    右手足痛感增加，跛行消失，但步履仍欠稳健，头晕吐痰均见减轻，自从20日大便1次后，至今未解，但腹不胀，尿仍黄，舌尖红，苔薄黄，脉仍细涩。守上方加减：黄芪120克，当归30克，赤白芍各30克，川芎15克，地龙15克，桃仁15克，红花15，鸡血藤30克，防风30克，秦艽30克，生大黄10克，党参30克，白术15克，云苓30克，甘草10克，法半夏10克，陈皮30克，川牛膝15克，木瓜10克，生苡仁30克，桑寄生50克，杜仲30克，续断30克。患者服此方后，病获痊愈。
    本例虽未经西医确诊为周围神经炎，但因其手足发麻严重，与上1例类似，故附此以便对照研究。

姚荷生论
　　大汗用大剂麻黄取效之验谈
麻黄发汗、麻黄根止汗之说，几乎尽人皆知，“有汗不可用麻黄”亦成为戒条。而大汗用重剂麻黄取效者亦有之，特录于后：
江西名老中医姚荷生教授于抗战期间曾遇一名四十余岁患者，男性，常近酒色，炎暑外出经商，中途步行，双足灼热难忍，于清溪中欣然洗濯，顷刻间脚痿不能任地，遂抬回家中，延姚诊治。见其榻前堆置毛巾甚多，频频拭汗，尤以下肢为甚，但双足不冷，亦不恶风，口微渴，食纳、二便以及神色、舌苔均无特殊表现，脉尺沉稍欠流利。姚老根据季节、病史判断其属于《黄帝内经》所谓“湿热不攘”，“着则生痿躄”者无疑。但据大汗、脉尺沉以及患者的生活史，当兼有肾虚。以苓桂术甘汤合二妙散化气行湿兼清热而不碍正虚之法，自以为考虑周全，私心窃慰。谁知患者连服6剂，仅汗出稍减，足痿毫无起色。患者焦急难耐，欲请“草药郎中”，但此医常以猛药治疗顽疾，又未敢轻易领教，故而拜托姚老主持判定。姚自忖无能速效，半出虚心，半出好奇，不得不于另室窥之。未几，草医果来，一见未及问病，即指患者脚曰：“你这是冒暑赶路，骤投冷水得的呵！”姚已叹其诊断之神，及闻其不但确有把握治愈，并刻期3天下床行走，更觉得有观其处方之必要。见其药用满纸，达二十余味，反复玩味，似不出麻杏苡甘大法，另草药外敷未见写处方。患者见处方后，对麻黄用至2两深有顾虑，草医有所察觉而申言：“照本意要用4两，你们害怕，今用2两绝不可少”。为此，患者坚称姚老如不作主，绝不进服。姚老根据现场见闻，再三考虑，该草医既然认识本病的发病原因，用药又无原则性的错误，况大汗用麻黄《干金方》早有先例，但恐万一大汗亡阳，嘱其预备参末，以防不测。患者闻之，认为有备无患，立即进药，与此同时也敷了草药。服药后大汗顿减，下床行走，一如预言。姚老叹服之余，只有暂时归功于无法探询之外敷草药。谁知不久，气候更加炎热，居室主人之姨妹，素业冒暑营生，突遇暴雨，两脚痿废，其子背负登门求诊于姚老，亦见其汗出淋漓。仓促之间，乃授前例而用之麻杏苡甘汤合三妙散（麻黄连根节用量仅24g）1剂，翌晨患者即能步行复诊，取效之速，超出前例。细思本例与前例比较，起病为短，但并未使用外敷草药，可见原以为归功于外敷草药，其实未必尽然。现在虽时隔四十余年，姚老对此仍念念不忘。考古代名医善用麻黄者，首推张仲景，从其配伍的麻黄方剂来看，无汗用麻黄的方剂固为多数，但有汗用麻黄的方剂亦有成例，如麻杏石甘汤证之“汗出而喘”、越婢汤证之“续自汗出”等，不过两方有汗用麻黄皆以石膏配伍，而且石膏的剂量超过麻黄剂量的1/3或1/2。石膏为里药，麻黄为表药，里药重于表药，自然就影响了麻黄解表发汗的作用。而草医所开的处方并无石膏，麻黄剂量又远远超过了历代文献所载。如此大剂量的麻黄不仅未发汗，反而起到了止汗的作用，这对麻黄的用量和功用确实是一个新的发现，说明麻黄既能发汗又能止汗，具有双向的作用。汗出有虚实之分、闭脱之异，凡表虚自汗、阳虚自汗、阴虚盗汗以及一切脱证的自汗，麻黄当在禁例；上述两个病例，凡遇暴热暴冷使人体经络、腠理骤然闭阻，以致邪正相搏过甚，内闭已极以致汗出淋漓，这种汗势出之较猛，通过大剂麻黄使经络腠理之闭阻得以疏通，从而汗出自止，或许有人问，闭证多无汗，何以反汗出？我认为闭证有轻重缓急之分，如属骤因剧烈刺激者多为重闭证，物极必反，内闭过甚，正邪相搏，故反汗出。因此，辨证必须明病机，才能达到审证求因、审因论治的目的。

肖鹏

二十一、神经性皮炎

谢海洲论
    医案
    史某，女，30岁。2003年2月10日。
    患者皮肤瘙痒，搔之呈片状脱屑，医院诊断为“神经性皮炎”，经多方治疗无效，遂来就诊。望之皮肤有抓痕和血痂，舌质红，苔黄，脉弦数。
    辨证：血热风燥，风湿热毒蕴郁肌肤。
    治法：凉血解毒，养血退癣。
    处方：
    赤、白芍各15g  升麻5g  连翘12g  马齿苋15g  广地龙10g  当归12g  蜂房5g  川芎10g  蚕沙15g  蜈蚣3条  全虫5g  土茯苓15g  白僵蚕10g  萆薢15g  小白花蛇1条
    水煎服，7剂。
    二诊：2003年2月17日。
    药后皮肤瘙痒见轻，宗上方加减调治。
    处方：
    马齿苋15g  黄芩10g  升麻5g  土茯苓15g  黄柏10g  蝉衣5g  白僵蚕10g  黄连6g  蜈蚣3条  白蒺藜15g  丹皮12g  全虫5g  广地龙10g  忍冬藤15g  小白花蛇1条
    水煎服，7剂。效不更方，可继服多剂。
    三诊：2003年3月25日。
    癣已退大半，不痒，偶有烦躁，易感冒，舌暗红胖嫩脉沉小弦。治以解毒退癣、平肝解郁，佐以扶正。
    处方：
    白僵蚕10g  蝉衣5g  当归15g  广地龙10g  防风10g  赤芍15g  川郁金12g  白术12g  蜂房5g  太子参15g  黄芪30g  全虫5g  蜈蚣3条  菖蒲12g  小白花蛇1条
    水煎服，7剂。效不更方，可继服多剂。
    四诊：2003年6月24日。
    癣已全退，仅在头皮及手臂处有小红点，舌淡红胖嫩脉沉小弦。宗上方加减，邪正兼顾。
    处方：
    白僵蚕10g  升麻5g  蜈蚣2条  蝉衣5g  炮山甲6g  全虫5g  地龙10g  蜂房5g  马齿苋15g  双花10g  小白花蛇1条  炙黄芪30g  当归12g  土茯苓15g  赤芍15g  太子参15g
    水煎服，7剂。效不更方，可继服多剂。以巩固疗效。
另服：大败毒散1瓶，每次2粒，每日2次。

    评按
牛皮癣病名始见于《世医得效方》。由风湿热毒蕴郁肌肤所致；或因营血不足，血虚风燥，肌肤失养而成；与情志失调亦有一定关系。牛皮癣又名摄领疮，类似西医学的神经性皮炎。《诸病源候论》指出：“摄领疮，如癣之类，生于领上痒痛，衣领拂着即剧，是衣领揩所作，故名摄领疮也。”《外科正宗》说：“牛皮癣如牛项之皮，顽硬且坚，抓之如朽木。”本例证属风湿热毒蕴郁肌肤，系血热风燥之证，故拟清热凉血、祛风利湿、活血解毒为法，佐以养血滋阴润燥。方以赤、白芍合用，一散一敛，一泻一补，具有清热凉血、养血活血、柔肝止痛之效；马齿苋长于清热解毒消痈，连翘清热解毒、消痈散结，素有疮家圣药之称，二药相辅相助，增强清热解毒之力；升麻清热解毒、升举阳气，蝉衣入肺、肝经，功能疏风散热，《本草纲目》谓：“治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕。”二药配伍，既增强清热解毒、疏风散热之功，又有升举清阳之效；全虫、蜈蚣相须为用，熄风解毒、通络散结之力倍增；白僵蚕疏散风热、祛风止痒、解毒散结，白蒺藜长于平肝、疏肝、祛风止痒，二药配对，增强祛风止痒之力，又有解毒散结之功；蜂房祛风、攻毒、杀虫，白花蛇祛风、攻毒、通络，《本草纲目》谓其“通透骨搜风，截惊定搐，为风痹、惊搐、癞癣恶疮之要药。取其内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也。”二药伍用，增强祛风、攻毒、杀虫、通络之力；黄芩、黄连、黄柏“三黄”组合并用，清热燥湿、泻火解毒作用显著；炮山甲祛瘀通络，为治疮疡要药，《医学衷中参西录》曰：“其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”地龙清热熄风、通络利水，二药相辅相助，祛瘀通络功效大大增强；当归、川芎配对，活血、养血、行气三者并举，且润燥相济，使祛瘀而不伤气血，养血而免致血壅气滞，共奏活血祛瘀、养血和血之功，与活血通络之品配合，有“治风先治血，血行风自灭”之意；土茯苓清热解毒、除湿通络，《本草正义》谓：“土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”蚕沙善于化湿，功能通络，萆薢利湿通淋、分清泌浊，三药组合为用，清热利湿功效增强。三诊癣退大半，增以玉屏风散（《丹溪心法》）益气固表以扶正；当归伍黄芪以补气生血、气血双补；太子参益气养阴生津，与黄芪相合，共奏气阴双补之功。四诊癣已全退，但余邪尚存，“宜将胜勇追穷寇。”故拟祛邪扶正兼顾之法，以汤药为主，辅以大败毒散（中成药）治之，以防“残敌”卷土重来。

以抽动痉挛为主

二十二、小儿惊风

李今庸论
    惊风，古代称之为“惊痫”，以阵发性四肢抽搐为其主要临床特点。临床上有急惊风和慢惊风之别，慢惊风又可称为慢脾风；急惊风多为外伤时邪，或内蕴痰热，而慢惊风则又多为脾虚痰滞。
    1．急惊风
    （1）风痰：症见发病急猝，四肢阵发性抽搐，角弓反张等。
    风性急疾，故见发病急猝；风痰阻络，痰郁生风，风性善动，故见四肢抽搐，角弓反张。此乃风痰内扰所致；法当化痰熄风；治宜温胆汤加味：
    法半夏8克  陈皮8克  茯苓8克  炙甘草6克  竹茹10克  僵蚕8克  炒枳实8克  石菖蒲8克
    上8味，以适量水煎药，汤成去渣，取汁温服，日2次。若兼见口渴，尿黄加天竺黄8克；若热势较重，去竹茹，加胆南星8克。
    方中取半夏、竹茹、石菖蒲化痰辟浊；取陈皮、枳实疏利气机，气顺则痰亦降；取茯苓、甘草培土和中，以制生痰之源；取僵蚕以祛风痰。若兼见口渴、尿黄等象，为有热，故加天竺黄以清热痰；热重则去甘寒之竹茹，加苦寒之胆南星。
【案例】
患者某，男，3岁。1969年9月初诊。发病已数月，目珠青蓝，手足频频抽搐而两目上窜，舌謇不能语，口干，舌苔黄厚，指纹色青，治用温胆汤加味：
竹茹6克  枳实6克  法半夏6克  茯苓6克  陈皮6克  炙甘草6克  僵蚕5克  天竺黄6克  石昌蒲5克
上9味，以适量水煎药，汤成去渣，取汁温服，日2次。
服药2剂，抽搐即止，病告痊愈。
按：肝胆相表里而属风木，其色青，开窍于目，主筋，在变动为握，其病发惊骇。痰热内阻，木郁生风，则目珠青蓝，手足抽搐而两目上窜，舌謇不能语，指纹色青，痰热郁结于内，故舌苔黄厚；阻遏津液不能上布于口舌，故口干。温胆汤加僵蚕、天竺黄、石菖蒲化痰开窍，清热祛风。
（2）虚实夹杂  症见气虚力竭，抽搐轻微等。
抽搐日久，正气受损，故见气虚力竭；正气虚弱，风痰未尽，故抽搐轻微。此乃惊风日久，正气虚弱，风痰未尽而然。法当益气化痰。治宜涤痰汤加味：
茯苓8克  法半夏8克  胆南星8克  陈皮6克  炒枳实6克  石菖蒲6克  竹茹8克  甘草6克  党参8克
上9味，以适量水煎药，汤成去渣，取汁温服，日2次。
正气不足，抽搐微弱，故于上方中去僵蚕、天竺黄；加胆南星清热化痰，熄风定惊；取甘温之党参大补元气。
2．慢惊风
脾虚气弱，症见四肢时而抽搐，角弓反张，形神疲倦面色萎黄，大便稀薄，四肢不温等。
小儿素体虚弱，脾虚失运，气血不足，筋脉失养，故四肢时见抽搐，角弓反张；气血亏虚，不能上荣，故见面色萎黄；脾气虚弱，故见形神疲倦，四肢不温；脾虚运化无力，水湿下趋肠道，故见大便稀薄。此乃脾阳虚弱，虚风内动而然。法当温中化痰熄风。治宜醒脾散：
党参10克  茯苓10克  炒白术10克  陈皮10克  广木香10克  炙甘草10克  全蝎10克  白附子4枚  法半夏10克  陈仓米100粒  制南星1枚
上11味，共研为细末收贮备用。每用时取药末3克，以生姜6克、大枣2枚（擘）煎水冲服。
方中取党参、白术、茯苓、甘草、生姜、大枣、陈仓米健脾益气，温中和胃；取陈皮、广木香行气，以防过补致滞；取全蝎熄风；取白附子、法半夏、制南星化痰。共收温脾、熄风、化痰之功。

二十三、小儿舞蹈病

万友生论
    周某：男，6岁。
    一诊：1974年10月4日。
    患舞蹈病已经2月。初于7月29日被自行车撞倒，左后脑部受伤出血，昏迷不醒多时。继于8月22日因腹痛服“颠茄酊”止痛后，皮肤起红点。不久，突然发生神志不清，腰部肌肉跳动，旋即不规则地手脚乱动，口眼肌肉也随之而跳动，片刻自止。从此每天必阵发四五次，每次发作都是在疲倦欲睡时，以连打哈欠开始，此时如果不让他睡，使其头脑清醒，即可勉强制止其发作，或虽发作而至睡熟后亦自停止。不发作时，一切正常，只是神情容易冲动，最近减为每日发作二三次，而每晚睡前必发，持续约30分钟，发时手足冷，头身肢体软弱不能支持，发作停止时，语声低细地呼喊喉痛，索茶饮。每餐饭（尤其是晚饭）后常吐清水，有时打呃，大便干结难下，夜间盗汗，舌红，脉弦。投以羚角钩藤汤加味：羚羊角5克，钩藤30克，白芍30克，生甘草15克，生地15克，川贝母10克，地龙15克，竹茹10克，茯神15克，生龙牡各30克，蜈蚣3条，全蝎5克。
    二诊：10月11日。
    上方因配药未齐，延至6日午后才开始服第1剂（1剂2煎分4次服，1日服2次，分2日服完，下同）头煎，当晚仍发作一次，但持续时间缩短为20分钟左右。7日继续服第2剂二煎，当日全天未见发作，夜能安寐。8日和9日继续服第3剂头、二煎，又连续2天未见发作，神情不似过去那样容易冲动，夜寐甚安。但9日晚7时和10日早上8时左右，都曾发呆1次，持续约20分钟，发作过后，自诉脚不适。饭后已很少吐清水，夜间盗汗停止。守上方去羚羊角（但嘱仍用原药煎汁冲入后煎剂中），加菖蒲、远志各10克。
    三诊：10月17日。
    11日服药后，大便先黄后黑，次数较多。12日守上方加重蜈蚣为6条，全蝎为10克，再进2剂。并嘱将羚羊角原药焙干研末分6次冲服。13日早晚虽未曾发呆，但届时说话声音低细，持续时间缩短为10分钟左右。大便稀溏呈泡沫状，日四五次，每晚小便达五六次，口不渴。14日守上方加重菖蒲为15克，再进2剂。15日和16日早晚虽仍发作语声低细，但持续时间缩短为5分钟左右。大便日行二三次，小便已正常。近日饭后不吐清水，也不打呃，但早饭后想睡觉。改方如下：菖蒲15克，远志10克，法半夏10克，陈皮10克，云苓15克，甘草10克，竹茹10克，枳实5克，蜈蚣6条，全蝎5克。
    四诊：10月21日。
    17日和18日服上方后，早晚虽仍发作语声低细，但持续时间缩短为3分钟左右，早饭后已不再想睡觉。守上方加地龙15克，钩藤10克，再进2剂，19日和20日早晚仍有一阵语声低细，20日晚发作持续时间延长至30分钟左右，发作过后，脚挛急痛。改方如下：白芍30克，甘草15克，熟地15克，制首乌15克，龟板15克，鳖甲15克，生龙牡各30克，玉竹15克，钩藤15克，地龙15克，蜈蚣6条，全蝎10克。
    五诊：10月29日。
    21日和22日两天未再发作语声低细。23日晚发生1次烦躁辗转床褥，自作深呼吸，持续约半小时，但说话声音正常。24日至27日4天，白天情况良好，惟晚上8时许自诉脚挛急痛。28日全天安好。但今日就诊时，又发生脚挛急痛，约半小时恢复正常。守上方出入：白芍30克，甘草30克，龟板30克，鳖甲30克，木瓜15克，川牛膝15克，钩藤30克，地龙30克，蜈蚣6条，全蝎10克，羚羊角30克。
    共研细末，蜜为丸。每服10克，日3次，温开水送吞。（1978年3月底，我因讲学到该地，访知其自服上丸方后，病即痊愈。并于1975年上小学读书，今已升入三年级。据其父母面告，他的头脑不但不迟钝，而且较聪明，每门功课考试成绩都在80分以上。）
    根据患者的临床表现，我认为病属肝经阳亢风动走窜上下经络的实证，法当以凉肝熄风为主，故采用羚角钩藤汤加减。此方本为治疗外感热病实风内动的主方，但从本例内伤杂病实风内动用之亦效来看，可见中医理论在临床上是有普遍指导意义的。惟运用中医理论临床辨证，必须精细，切戒粗疏。如本例肝经阳亢风动，究竟是实证，还是虚证？如果没有弄清，就漫然处方用药，本属肝风实证而误作肝风虚证处理，投以凝滞的滋肝潜阳熄风如大定风珠等方药，必难取效。本例初诊时，从盗汗舌红大便干结难下来看，似属肝经阴虚风动的虚证；但从手足抽搐口眼腰部肌肉跳动而脉弦来看，则显然属于肝经阳亢风动走窜上下经络的实证。纵有一二阴虚兼症，也处于从属地位。因此，采用羚角钩藤汤加减方，以羚羊角、钩藤凉肝清热熄风和地龙、蜈蚣、全蝎通经活络搜风为主。又因肝经阳亢风动而生痰热，故配川贝母、竹茹以清热化痰，且川贝母尚能治疗风痉，竹茹还能入络舒筋。又因肝经阳亢风动必致神魂不宁，故配朱茯神、生龙牡以安定神魂。又因肝经阳亢风动容易耗伤阴液，故用生地、白芍、甘草养阴柔肝。继因出现痰热时蒙心窍的早晚发呆，故在二诊时，守上方去羚羊角，加菖蒲、远志以开心窍。在三、四诊时曾改用温胆汤加菖蒲、远志、蜈蚣、全蝎、钩藤、地龙，以继续清化痰热，开窍熄风。当风阳平定，痰热清除后，以滋阴养肝柔筋为主，通经活络祛风为佐，以靖其余波，并作丸剂以巩固疗效，终获痊愈。

二十四、扭转痉挛

胡建华论
    陈某，男性，24岁。1997年10月28日初诊。
    因反复颈部左转1年，复发3天就诊。1年前患者无明显诱因出现反复头颈部向左侧扭转，上半身也向左侧扭转倾斜，难以自主，甚则因为扭转幅度大，导致气急不适，无法正常工作学习，入睡后症状停止，情绪紧张时，症状加重，伴紧张、恐惧，平时自卑内向。胃纳欠佳，大便干结，夜寐少安。上述症状时发时止，曾查头颅CT未见明显异常。脑电图亦无异常。在华山医院用“肉毒杆菌”注射治疗，有一定疗效，但是常有复发。舌红，苔薄白腻，脉弦滑。本案辨证为风阳扰动，瘀血阻络。治拟平肝息风，活血化瘀。
    处方：
    天麻12g  钩藤（后下）15g  炙僵蚕9g  炙地龙15g  丹参30g  白芍30g  生地30g  莪术12g  桃仁12g  炙甘草9g  淮小麦30g  大枣5枚  生天南星20g
    另予口服蝎蜈胶囊，每次5粒，每日2次。
    二诊：服药2周后，头颈部扭转症状好转，扭转程度减轻，精神已振，胃纳好转，情绪尚稳，脉细滑，舌淡红，苔薄微腻，治续前法，原方出入。加葛根15g，石决明30g，14剂。
    三诊：诸症均有改善，偶感颈部有扭转之势，但是稍事控制即可停止。大便一日一行，畅行，药证合度，继用原方加减，原方改白芍40g，21剂。
    患者经半年治疗，症情一直稳定，自行停药。
1年后症情复发，患者即来就诊，服药后症情很快改善。

    释疑解惑
    问：本案疾病在临床上比较少见，老师能否给讲解一下？
    答：本病是个神经系统的疾病，属于肌张力异常的疾病。是一组由身体骨骼肌的协同肌和拮抗肌的不协调、间歇持续收缩造成的重复的不自主运动和异常扭转姿势的症状群，故又称肌张力异常综合征。本病的肌张力变化不为人注意，但异常体位姿势和不自主变换动作引人注目。它具有扭转性质，包括颈部和（或）躯干的胸腰和（或）上肢扭转，足部过伸或过曲。这种异常体位姿势常不自主地缓慢地变换。可在某一姿势固定一段时间，接着变为另一异常姿势，间歇重复出现，睡眠后全部消失。扭转痉挛只是肌张力障碍的一个临床类型，与此相近的是痉挛性斜颈，仅表现为颈部扭转。本病病因尚不明确，可能与家族遗传，某些神经系统疾病如脑炎、一氧化碳中毒及某些药物的副作用有关。
    问：中医如何认识此病证？
    答：本病应属中医“痉症”之范畴，《素问·至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风”。故该病证或先天禀赋异常，虚风内动；或感受外来贼风邪气，导致风阳内动，夹血瘀痰浊，痹阻筋脉，周身气血运行不利，出现扭转痉挛之象。同时患者紧张时症状加剧，安静睡眠时症状减轻，乃至消失。故因此尚要虑其心肝火盛，肝阴被耗，扰动神明，心无所主，筋失所养，出现动作怪异，紧张加剧。
    问：治疗上有何特点？
    答：对于肌张力异常的症状控制目前无特效方法，初期用抗胆碱药，如地西泮、氟哌啶醇或卡马西平等药治疗，可能对个别病人有帮助。还有采用外科手术使斜颈不同程度地缓解。痉挛肌肉内注射肉毒杆菌外毒素对一部分患者可取得效果。总之西药尚无满意的治疗方法。中医药治疗该病证也是一个难题。根据症状特点，四诊合参，拟定活血化痰，平肝息风，滋阴柔筋之法。
    问：用药有何注意点？
    答：方中以天麻、钩藤平肝息风，清热镇痉；炙僵蚕、炙地龙平肝清热，祛风化痰；全蝎、蜈蚣搜风镇惊；丹参、白芍、生地、莪术、桃仁活血行血以息风，滋阴养血以柔筋，更合甘麦大枣汤养心健脾，清心安神，再佐以生天南星化经脉之痰，以疏通筋脉，改善症状。方中加强柔肝缓急之功，应用白芍30～40g，就合此意。

肖鹏

二十五、多发性抽动-秽语综合征

胡建华论
    于某，女，12岁。1999年6月15日初诊。
    因不自主头部晃动，眨眼，双手抽动，喉中发声3年来院就诊。患者发病前，因学习紧张，情绪不稳逐渐出现不自主头部晃动，时时眨眼，双手抽动，喉中发出异常哼声，紧张焦虑时症状加剧，入睡后症状消失。继而出现性情急躁，夜寐不安，白天注意力不集中，学习成绩明显下降。先后检查头颅CT、脑电图等均无异常。外院给予氟哌啶醇、安坦等药物治疗，症状控制不佳，且服药后感到头晕手颤，反应迟钝。遂停服上述药物，前来就诊。夜寐入睡困难，胃纳尚可，大便畅行，小便自利。舌质淡红，舌苔薄腻，脉细弦。证属肝风内动，痰浊上扰，神明不安。治拟平肝息风，化痰定志，养心安神。
    处方：
    天麻9g  钩藤15g  炙僵蚕9g  丹参15g  石菖蒲9g  炙远志4.5g  生甘草6g  淮小麦30g  大枣9g  知母12g  生南星15g  七叶一枝花9g  益智仁12g
    另予蝎蜈胶囊口服，每次3粒，每日2次。
    二诊：服上方7剂，患者述症情同前，故继守原法，原方再进14剂。
    三诊：患者述头部晃动次数减少，幅度减轻，双手抽动，眨眼，喉中发声等症状发作亦明显减少，注意力能够集中，纳便自调，睡眠略有改善。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。症有起色，继守原方去益智仁，加煅龙骨30g。
此后以初诊方随症加减3个月，因诸症均减，患者自行停药1个月，因头部晃动又剧而来就诊，再进平肝息风、化痰养心之剂半年，症情稳定，随访2年，症状控制平稳，学习成绩提高。

    释疑解惑
    问：请老师谈谈多发性抽动-秽语综合征。
答：多发性抽动-秽语综合征又称为发声与多动运动联合抽动障碍、多种抽动症、冲动性抽动症等。是一种以肌肉不自主抽搐伴喉部异常发声及猥秽语言为特点的综合征。主要临床特征是多发性运动性抽动伴有不自主发声。发病多见于儿童或青少年。本病属神经系统病变范畴，病因未明。近年的研究提示本病的病因与遗传因素、神经生化因素、环境因素、社会心理因素等有关，发病是这些因素在发育过程中相互作用的结果。目前，我国发病率有上升趋势。在喉部异常发声出现前常有运动性抽动，病情常在少年期加重，并且常持续到成年。该病一般起病于2～12岁之间，男孩发病较女孩多。抽动是一种不自主、突发、快速、反复发生、无节律的、方式固定的运动或发声，常见有挤眉、眨眼、动颈、耸肩及作怪脸，或蹦、跳、触摸及拾东西闻，肩部、上下肢体抽动等。发声常有多种，具有爆破性反复发声、清嗓子、呼噜声、犬叫声、嘘嘘声、干咳声，或重复语词、说秽语、模仿语言等，有时伴有手势的模仿动作。在应激状态下或心理紧张时加剧，睡眠时消失。患抽动-秽语综合征的患者往往不能与同学、老师及家长融洽相处，学习成绩下降，烦躁易激惹，自己感觉非常苦恼，家长更是心急如焚。目前对该病的治疗，西药主要应用多巴胺受体阻滞剂、安定类药治疗，虽有一定疗效，但不良反应比较突出，以致影响继续治疗。采用中药治疗该病，毒副作用小，疗效较确切，体现出了一定的优越性。
    问：中医是如何认识多发性抽动-秽语综合征的？
    答：中医历代文献中没有多发性抽动-秽语综合征病名的记载，但在一些医家的书籍中可以见到相似的症状描述。如《证治准绳》中描述：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生，其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊”。根据中医五行学说及脏腑辨证观点，结合抽动-秽语综合征的临床表现和发病特点，历代中医学者多把本病归于瘛疭、慢惊风、抽搐、瞤目、肝风证、风痰证范畴，也有将本病归于颤震、心悸、怔忡、胸痹、梅核气、郁证范畴，目前尚无统一病名。本病病位在心肝，邪属风痰，其发生与素体阴虚、肝风内动，心肝火旺有关。盖风为阳邪，善行而数变，因风而生痰，风痰窜动，上扰神窍，流窜经络，痰蕴化火，又致心肝火旺，扰乱心窍，神明不安，言语失常。脉弦为肝气不舒之证。同时，多发性抽动-秽语综合征患者多有性情固执、急躁易怒等特点，此乃肝、脾、肾三脏功能失调所致。
问：本病中医药治疗有何特点？
答：本病属肝风内动，痰火上扰之证，故治疗上重在调整机体阴阳平衡，平肝潜阳，息风止痉，安神定志，化痰宁心。同时在药物治疗之外，还要对患者进行精神、心理、行为等综合性治疗。
问：如何选方用药？
答：方中天麻、钩藤平肝息风，僵蚕、全蝎、蜈蚣搜风剔络；石菖蒲、远志、生天南星化痰安神定志；煅龙骨、益智仁镇惊益智；七叶一枝花、知母苦寒以清肝热，清心除烦；炙甘草、淮小麦、大枣甘以缓急，养心安神；丹参一味，功同四物，养血活血，含“治风先治血”之意。诸药合用，肝风得以平息，痰瘀得以祛除，神明得以安宁，疾病得以痊愈。

江育仁论
不明原因抽动症
王X，男，10岁。
1992年8月11日初诊。
患儿自5月份起出现不明原因的不自主摇头、伸颈、张口、肩膀抖动等奇怪动作，每日频繁发作，短则几分钟，长则半小时至1小时发作，每次数十秒钟至数分钟不等，屡经中西医治疗未效。近1个月症状益甚，注意力分散时动作略减少，发作严重时伸颈、探头，且颈软头不能直举，夜寐方休，精神倦怠，神疲乏力，食欲减退，学习成绩下降，两便正常，各项检查均阴性，舌偏红，苔薄黄。证属肝风妄动。治拟平肝潜阳，熄风安神法。
  处方：石决明（先煎）15g  僵蚕10g  钩藤10g  地龙10g  生白芍10g  葛根10g  全蝎2g  煅龙骨20g  煅牡蛎20g  川芎8g  炙甘草6g  7剂
复诊：家长诉服药至第四剂，症状明显改善，近两日已基本消失。苔薄黄，根中稍腻。治已应手，再拟原法巩固之。
处方：珍珠母（先煎）15g  煅石决明（先煎）15g  天麻10g  白芍10g  僵蚕10g  地龙10g  炙甘草10g  陈胆星8g  全蝎3g  川军6g  7剂
复诊：药后未再复发。
评析：小儿抽动症、癫痫、舞蹈病所出现的惊抽、震颤等，多属于中医学“肝风”范畴。小儿“肝常有余”，易发动风、抽搐之证。江育仁认为关键在于肝，故采用平肝潜阳，熄风定惊之法，每能获效。

二十六、震颤麻痹

胡建华论
    陶某，女，63岁。1996年11月19日初诊。
    7年前无明显诱因出现双上肢颤抖，头部晃动，症状逐渐加重，以致持物及书写困难，步履不稳，常易倾跌，动作迟钝，表情呆板，腰酸腿软，头晕耳鸣，嗅觉丧失，失眠烦躁，大便干结，三日一行，食入泛恶，胃脘胀痛。患者曾查头颅CT无异常，诊断为震颤麻痹，未服西药。舌质淡暗，舌苔白膩，脉沉细。证属肝肾亏虚，风阳扰动。治拟益肾养肝，息风和络。
    处方：
    生地黄12g  枸杞12g  山萸肉12g  女贞子12g  旱莲草12g  白芍30g  肉苁蓉15g  桑寄生15g  天麻9g  钩藤15g  炙僵蚕9g  丹参30g  制香附12g  苏梗12g  制大黄6g  知母15g  生南星20g  全蝎粉（分2次吞服）2g
    二诊：服上方14剂，患者述症情同前，故继守原法，原方再进14剂。
    三诊：患者述双上肢颤抖稍减少减轻，双腿行走较前稳健，偶有欲倾之感，大便隔日润行，胃中已舒，嗅觉略有恢复，可闻及麻油香，耳鸣头晕，睡眠略有改善。舌质淡红苔薄白，脉沉细。症有起色，继守原方去香附，加制大黄9g。
    患者此后以初诊方随症加减半年，因诸症均减，患者自行停药1月，因头部晃动又剧而来就诊，迭进益肾养肝，息风和络之剂1年，症情稳定，随访2年，症状控制满意，生活自理。

    释疑解惑
    问：震颤麻痹是一种什么样的疾病？
    答：震颤麻痹又称帕金森病，是中年以后发病，以静止性震颤，肌强直，运动徐缓为主要表现的一种常见的神经系统变性疾病。本病病因尚不明了，有认为与年龄老化，环境因素或家族遗传因素有关。继发性者则可因脑血管病、药源性损伤、中毒、脑炎、脑外伤、脑肿瘤和基底节钙化等引起。
    问：震颤麻痹主要有哪些症状？
    答：本病多发生在50岁以后，约3/4患者起病于50～60岁之间，有家族史者起病年龄较轻，起病多隐袭，缓慢进行性加重，以震颤、肌强直及运动徐缓为临床主要表现。临床表现并有以下几个特点：
    （1）震颤的特点：多自一侧上肢手部开始，呈节律性搓丸样动作。随病情的进展，震颤渐波及同侧下肢和对侧上下肢，通常上肢重于下肢，下颌、口唇、舌和头部的震颤多在病程后期出现。震颤大多数在静止状态时出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧，入睡后则消失。
   （2）肌强直的特点：全身肌肉紧张度均增高。四肢因肌张力增高，致被动伸屈其关节时呈均匀一致的阻力，称铅管样强直，如震颤并有阻力，造成断续的停顿感，称齿轮样强直。面肌张力增高，使得表情呆板，呈面具脸。
    （3）运动徐缓的特点：表现为随意运动始动困难，动作缓慢和活动减少。患者翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成，写字时笔迹颤动，或越写越小，称书写过小征。走路缓慢，步伐碎小，脚难以离地，行走失去重心，往往越走越快呈前冲状，不能及时停步，称慌张步态。行走时因姿势反射障碍，缺乏上肢应有的协同运动。
    此外，还有其他症状，如植物神经功能障碍导致患者汗液、唾液及皮脂分泌过多，顽固性便秘，情绪不稳，抑郁焦虑，智力障碍，严重时可表现为痴呆。
    问：为何要积极研究中药治疗震颤麻痹？
    答：震颤麻痹又称帕金森病，好发于中年以上男性。临床以震颤、肌肉强直和运动减少为特征，许多患者因此而无法正常活动，甚者完全丧失活动能力，故本病为致残性疾病，给患者带来极大地痛苦，因其确切病因至今不明，西医大多采用左旋多巴或抗胆碱能药物治疗，虽有疗效，但不少病人因副作用大而被迫停药，或因久服，药效渐减，且不能控制病情的自然发展，药物价格也较昂贵。因此，治疗上难度较大。中医药通过辨证施治，不仅可以控制病情，延缓发展，且副作用小，价格亦相对便宜，在临床上颇受患者的欢迎。但是目前对中药治疗震颤麻痹的机理还不了解，因此要加强研究。
    问：请老师谈谈中医是如何认识震颤麻痹的。
    答：震颤麻痹归属中医“颤证”范畴，是一个疑难顽症，虽发病缓慢，但病势渐进。历代医家多认为颤证的发病与肝、风有关。 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”说明本病属风象，与肝有关，此论一直为后世所宗。关于本病较明确的记载是明代的《证治准绳》，其“杂病”节云：“颤，摇也；振，动也；筋脉约束不住而不能任持，风之象也。”并指出：“此病壮年鲜有，中年之后始有之，老年尤多，夫老年阴血不多，少水不能制盛火，极为难治。”清代的《张氏医通》进一步指出本病主要是风、火、痰为患，并分别立方。《医宗己任编》则云：“大抵气血俱虚不能荣养筋骨，故为之振摇而不能主持也。”并提出以人参养荣汤等治疗本病虚证，从而使本病的理法方药日趋完善。
     现代中医治疗震颤麻痹，早在20世纪50年代就有临床报道，70年代开始以滋阴息风，益气活血及养血舒筋等治则为主治疗震颤麻痹。自此，本病的临床研究观察逐渐增多，治则亦更加丰富，如平肝息风，活血化瘀，养血活血，补益肝肾，补益气血，清化痰热等标本虚实兼治之法，同时进一步认识到重用活血化痰药对减轻震颤的重要性。总之，中医药治疗本病方法较多疗效较肯定，具有缓解病症，或延缓病情发展，或者促进西药减量的作用，且具有副作用少，病人较易接受等优点，但其有效方药尚有待进一步发掘，临床疗效还有待进一步提高，治疗机理有待进一步探索，特别要发挥中西医药的协同作用，取长补短，而不是一味要患者随意停服西药。
    问：请问老师震颤麻痹的病因病机是怎样的呢？
    答：本病多因年老体弱，肾精渐亏，或劳欲太过，肝肾阴虚，以致水不涵木，风阳上扰；或因头面外伤，外感毒邪，居处不利等导致肝肾及脑髓受损，脑窍失用。其总病机属本虚标实，本虚虚在肝肾，此乃年高体衰，劳欲太过，外邪损伤而致肝肾亏损，脏腑功能失调，精血不足，筋脉失去濡养，此乃发病之病本；标实为风火痰瘀毒互结，蕴塞脑窍。其中内风是本病演变过程中贯穿始终的因素之一，是发病的主要动因，其内风来源于肝肾阴虚，阴不制阳，阳动化风，震颤麻痹患者的主要症状就是颤抖、强直，《素问·至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风。”痰系脏腑功能失调，水液不归正化，停聚为痰，震颤麻痹患者常见口角流涎，脘闷纳呆，食入泛恶，舌苔白腻就是明证。瘀则源于脏腑功能失司，气机不利，无以帅血畅行，血行不畅，迟滞内停而为瘀，故震颤麻痹者常见舌质紫暗，或见瘀斑瘀点。火乃阴虚化火，或痰瘀化热所致，患者多症见大便秘结，口干声嘶等。毒为风、痰、瘀、火蓄积胶结，壅滞不解，久渐而成。内风、瘀血、痰浊、毒邪相互作用，相互影响，相互转化，成为本病发病的重要因素，致使病程缠绵日久，病情逐渐加重，病证错综复杂，症状多样化。在病情发展过程中，虚实又相互转化，正虚日久，脏腑功能失调，内风、痰浊、瘀血、毒邪丛生，邪气流连不去，更伤肝肾，终致虚实兼杂，诸邪胶着，损伤脑窍，脑络失养，导致病深难治。
    问：处方中为何加入生南星？如何看待其毒性？
    答：方中天南星是治疗颤证的特色用药之一，而且主要是用生南星。现代药理证实，生天南星具有抗惊厥，祛痰，镇静，止痛，抗肿瘤等作用。本病辨证无论属寒属热，偏实偏虚，只要根据辨证，配伍得当，均可使用，多能获效。但是天南星是一味有毒之品，在吞服中会引起口舌麻木，严重的会致口腔黏膜刺激糜烂，故临床多用炮制之品。但是研究发现，在漂制过程中，药物的有效成分随之流失，毒性减低的同时药效亦下降。早在清代，医家程国彭就在《医学心悟》中记载了生南星的使用，在五生散中就使用了生天南星，并且是吞服。我在学习前辈医学经验的基础上，也运用生天南星进行治疗，但是为水煎剂，临床上达到很好的疗效。为深入了解生用天南星的毒性，我不仅自己试用，并且开始动物试验，经过试验发现，生天南星即使每天用量达30g，经过煎煮后还是安全无毒的。杨守业等研究证实，对小鼠用汤剂150g/kg体重也未见不良反应，其用量相当于临床用量的100倍左右，我们在动物急性毒性药理试验中发现，生南星煎剂量达每日30g/kg体重，连服3日，未见小鼠有明显毒性反应，这说明生天南星入煎剂是安全的。
    问：全蝎在方中的作用是什么？为何用粉剂？使用中有何注意点？
    答：全蝎性味辛、咸、平，有毒，入肝经。具有息风止痉，解毒通络之功。方中配伍全蝎可以达到搜风剔络的作用，能够治疗各种痛证、痫证、痉证及颤证。由于本药在煎煮过程中有效成分不易煎出，用药量大则浪费药物资源，故我认为烘脆研粉吞服或装胶囊口服，疗效更佳，且用量亦可减少，一般常用量每日2g，分2次口服即可。
    问：本案患者在辨证施治上有何特点？
    答：本病以中老年居多，主要与肝肾亏虚，气血不足有关，故本病以虚为主，由虚生风，夹有痰瘀。患者中年起病，肝肾亏虚，风阳扰动，筋骨失养，渐至颤抖、僵直、腰酸腿软、耳鸣头晕，日久肾虚及脾，脾胃失和，则胃脘胀痛、食入泛恶、便秘；肾水亏耗，肺金亦损，鼻窍不利而不知香臭；肾水不能上济于心而失眠心烦。从病症可知，患者肝肾亏虚，累及他脏，治疗上重用补益肝肾以治本，掺以平肝息风和络以治标，同时健脾和胃，宁心安神，益肺通窍以治兼症。全方共奏滋阴息风，五脏调和之功。患者未服西药，仅以中药就使症情平稳，说明运用中医整体观，进行辨证施治，治疗震颤麻痹，确获良效。

二十七、癫痫

胡建华论
　　顾某，女，13岁。1996年5月20日初诊。
    因发作性神昏，频频头部抽搐6年余来我院门诊就诊。患者自幼体健，顺产，无特殊病史，无头部外伤史，无家族遗传史。6年前无明显诱因出现发作性神昏，频频头部抽搐，两目上视，逐渐出现智力障碍，无法与正常同龄人一起学习，生活自理能力差。查脑部CT无异常，脑电图示痫样放电。先后予苯妥因钠、鲁米那、卡马西平及丙戊酸钠等药物治疗，疗效不佳，癫痫小发作一直无法控制。来院就诊时，口服卡马西平0.2g，每天3次，每天仍有癫痫小发作几十次，尚伴行为幼稚，智力低下，兴奋好动，思想不集中，记忆力差，大便干结等症状。舌淡红，舌苔薄腻，脉细弦。中医诊断痫证，西医诊断原发性癲痫。证属风阳扰动，痰浊内蒙。治拟平肝息风，化痰定痫。
    处方：
    天麻6g  钩藤12g  炙僵蚕9g  丹参30g  白芍30g  石菖蒲9g  炙远志4.5g  制大黄9g  天竺黄6g  煅龙骨30g  生南星9g
    另予蝎蜈胶囊每次5粒，每日2次。
服药28剂后，患者发作性神昏及频频头部抽搐发作明显减少，有时每天仅有2～3次，大便已畅，但仍有行为幼稚，智力低下，兴奋好动，思想不集中，记忆力下降。舌淡红苔薄白腻，脉细弦。在原方中加炙甘草6g，淮小麦30g，大枣9g，益智仁6g，再进28剂。癫痫小发作未再发作，此后，以原方为基础加减治疗3年，患者癫痫一直未发，脑电图显示正常。患者智力较治疗前明显改善，能在辅读学校学习，甚至从3年级直接进入5年级学习。

    释疑解惑
    问：癫痫在临床上表现千变万化，且有发作期和间隙期的不同，请老师谈一谈本病在辨证施治过程中的规律。
    答：癫痫的临床表现错综复杂，但其病因病机，不外“惊”、“风”、“痰”、“瘀”四方面，治疗法则也不离镇惊、息风、豁痰、化瘀四法，然临床疗效却大相径庭，究其原因，与辨证是否准确，选药是否精细，攻补权衡是否得当，医嘱的落实程度等有非常密切的关系。
    首先根据发作类型，理法方药有所偏重。癫痫小发作，主要表现为短暂的意识丧失，而无明显的抽搐等表现，则应重在化痰，在处方中加重化痰之品，如枳实、竹茹、天竺黄等；癫痫精神运动性发作，临床表现为发作性的情感及行为异常，则加用炙甘草、淮小麦、大枣以养心宁神，甘润缓急；头痛型或腹痛型癫痫则加重白芍的用量达30～40g，以养血柔肝，缓急解痉；外伤性癫痫或有难产史者，则加入红花、川芎、莪术等，以加强活血化瘀之力。
    其次根据发病诱因，处方用药有所加减。临床上很多女性患者，月经期及其前后，癫痫发作更为频繁，或伴抑郁、疲惫等症状。此乃冲任不调之证候，与内分泌失调有关，常加用淫羊藿、肉苁蓉等药物以调理冲任，养血息风。部分患者每遇惊吓或突然刺激则癫痫发作，此乃心神不安之表现，需加用重镇安神之品，如生铁落、灵磁石、紫石英等。部分患者每于情志不舒时诱发，则当加强疏肝理气之力，加用柴胡、郁金之属。
    第三，根据疾病特点标本虚实无需拘泥。一般慢性发作性疾病的治疗，主张发作期以治标为主，间隙期以治本为主。然而，癫痫虽属慢性疾病，反复而缠绵，但发作时间短暂，在治疗上无需分发作期以攻邪为主，间隙期以补虚为主，只要虚像显露，即可用补益法。本病案患者几乎无发作间歇期，因此治疗上以攻补兼施为主，但因癫痫发病常与痰瘀有关，故进补时，应尽量避免滋腻之品。补气可用党参、黄芪；养肝可用枸杞子、旱莲草；益肾可用桑寄生、山茱萸。同时，补虚药与息风豁痰药同用，对小儿智力的提高，也具有一定的作用。
    第四，根据发作特点，服药调摄需谨慎。癫痫的服药时间和方法得当与否，可以直接影响治疗效果。对从未服用过西药的病人，可单独采用中药治疗。如已长期服用西药，但未能控制病情者，一般不立即撤去西药，而应中西药并用，两者服药时间可以隔开30分钟左右，服药时间应相对固定。有的患者发作时间有一定规律，则服药时间应做特殊安排。例如，固定在夜间睡梦中发作，则上午不必服药，可以安排在傍晚及临睡前各服药1次。如固定在傍晚发作，可安排在上午8时及下午3时各服药1次。根据不同情况，规定不同服药时间，则有利于药效的充分发挥。癫痫的治疗必须坚持长期服药，决不能轻易突然停药。一般要在持续停发2年以上，且脑电图所示也同步好转的情况下，方可在医生指导下适当减量，持续停发4年左右，才考虑停药。对婴幼儿的服药剂量，则应根据其体重增长而适当增加剂量。故要注意调畅情志，避免紧张，少看内容刺激的电视电影节目。根据我的临床经验，癲痫患者必须注意饮食调理，忌辛辣刺激性食品，如咖啡、浓茶、辣椒之类，尤其是各种酒类及羊肉，最易诱发，必须终身禁绝。
    问：癫痫患者反复发作或长期服用西药，智力多受损害，临床有无有效办法？
    答：癫痫患者长期反复发作，即使服用药物也难以控制，其智力或多或少会受到损害，尤其是婴幼儿智力发育高峰期癫痫发作，对智力的损害更大。因此，有效控制癫痫发作是最有效的保护智力的方法，不必拘泥于中医西医治疗，有效且副作用小是选药的基本原则。对智力已发生损害者，根据中医理论，或因肾精亏损，髓海空虚，而以滋肾填精，补髓健脑法治之；或因心脾亏虚，气血不足，而以养心补脾，益智安神之法治之。此乃治本之法，尚需根据气滞、痰郁、血瘀的不同，而加用疏肝理气，化痰开窍，活血化瘀等法治疗。该患者就是应用养心补肾益智的治法，方中应用甘麦大枣汤，益智仁等药物，在癫痫停止发作后，智力亦逐渐改善。

　　头痛型癫痫
    黄某，女，10岁。1999年4月1日初诊。
    因发作性头痛1年，加重1周来就诊。患者1年前因学习紧张劳累而致头痛反复发作，头痛由后枕牵引至颠顶，每周发作2～3次，每次发作多呈短暂性发作，数秒钟即止，发作后如常人一般。伴头晕乏力，口气秽臭，大便略硬，夜寐少安，舌质红，舌苔黄腻，脉弦。脑电图检查显示：少量癫痫样放电。西医诊断为头痛型癫痫，给予卡马西平一天3次，因为出现不良反应而自行停药，来院就诊。本案辨证为风阳上扰，痰瘀阻络。治拟平肝息风，活血化瘀，化痰定痫。
    处方：
    天麻9g  钩藤（后下）15g  炙僵蚕9g  炙甘草9g  石菖蒲9g  炙远志3g  白芍30g  丹参15g  淮小麦30g  大枣5枚  黄芩12g  藿香10g  葛根12g  龙胆草3g
    另予口服蝎蜈胶囊，每次4粒，每日2次。并嘱患者情绪舒畅，注意劳逸结合。
    二诊：投药14剂，头痛发作每周1次，程度明显减轻，口气减轻，大便干结。舌红，苔薄黄腻，脉弦。药证合度，再予平肝息风，活血化痰治疗。
    原方加生天南星20g。继续口服蝎蜈胶囊，每次4粒，每日2次。
    三诊：投上方14剂后，患者头痛未作，口气已无秽臭，情绪好转。舌红，苔薄腻，脉弦。症情改善，再守原法，继进上方加减。
连服3个月，头痛未再发作，再次检查脑电图：局灶痫样放电。连续服用中药8个月，头痛一直未发。

    释疑解惑
    问：如何认识头痛型癫痫？
    答：发作性头痛可以是癲痫的一种形式。癫痫是一种常见的神经症状，表现特点为突然发生的阵发性、短暂性、反复发作的大脑功能障碍。它的实质是脑灰质神经元的异常放电，不同部位的神经元群放电，其临床表现也不同，当患者以头痛发作为主要表现时，我们习惯地称之为头痛型癲痫，按西医学分类方法它隶属于自主神经发作的范畴，属癫痫的部分发作，主要是因为头部植物神经异常所致。
    问：头痛型癫痫的症状特点是什么？
    答：主要的症状为头痛、头重、头晕、耳鸣，每次发作持续时间约为数秒至数分，还有极少数的为数小时至数日。头痛型癫痫的诊断标准应该包括以下几条：①患者的年龄在20岁以下；②临床以发作性剧烈头痛为表现，可以并发颈背痛、头晕、耳鸣或其他植物神经异常的表现，如心悸、胸闷、恶心、呕吐、膀胱尿道异常感、尿失禁等；③内科及神经科体格检查无阳性发现；④脑电图上有癫痫性放电的存在；⑤抗癫痫药治疗有效。
   问：如何区別偏头痛和头痛型癫痫？
    答：偏头痛与某些癫痫类型，主要是与头痛型癫痫有许多相似之处，如都具有发作性，都可有先兆、恶心、呕吐、头痛、脑电图异常等。故应加以区别，其鉴别要点为：①偏头痛多有该病阳性家族史，而癫痫一般无家族史；②头痛性癫痫多发病急骤，以颞部及额部多见，常为双侧性，发作时间短，多数秒至数分钟即止，偏头痛发生相对缓慢，发作为数小时至数天不等，多有诱发因素；③偏头痛与癫痫均可有脑电图异常，但癫痫多为阵发性痫性放电波。
    问：中医如何治疗头痛型癫痫？
    答：由于头痛性癫痫大多见于小儿和青少年，经过长期观察，这类癫痫中药疗效较好，没有明显的毒副作用，虽然小儿脏腑娇嫩，但长期服用中药也无明显不良反应。本病发作主要以阵发性头痛为主，疼痛多数是血瘀证，疼痛位于颠顶，所谓“颠顶之高，唯风可到”，故治疗上主要是平肝息风，活血化瘀，止痛定痫。方中天麻、钩藤、炙僵蚕平肝息风镇惊，石菖蒲、远志化痰开窍定痫，白芍药柔肝养阴，缓急止痛，丹参、葛根养血活血，解肌生津，炙甘草、淮小麦、大枣养心定志，黄芩、藿香、龙胆草清肝泻火，全方合用，疗效颇佳。

肖鹏

李克绍论
　　癫痫
    先举先生的第一个治例：患儿，男，10岁，兖州汽车运输公司马某之子。1971年春求诊。其父代述：患儿两年来，经常跌倒抽风，重时每日发作数次。西医诊为癫痫，曾服苯妥英钠、三溴片等西药无效。也曾服过中药治疗，亦无明显效果。望其身体发育一般，察脉观舌，亦无异常发现。因问最初发病有无明显诱因，其父说，1969年夏天，天气很热，此儿上坡割草，在炽烈的太阳照射下晕倒了，以后就经常发作，越发作越频繁。据其病因，先生认为病属暑厥，处方如下：
    党参12克，麦冬12克，五味子4.5克，夏枯草15克，清半夏9克，蜈蚣1条，僵蚕6克，全蝎4.5克，甘草3克。水煎服。
    数月后，马某领其儿前来复诊。自述上方共服了十余剂，抽风未再发作。建议可停药，但嘱其以后不要在炎热的阳光下劳动或玩耍，以防复发。后追访数年，病情一直稳定，未再发作。
    先生认为，此病是中暑所致，应该称为暑厥。当以治暑为本，兼祛痰散结止痉以治标，因以生脉散加味。此方能清暑、保元、祛痰、止痉，所以有效。但本方并非一切痫病的万能良方。
    又例：尚小宝，女，7岁。沂源某工厂工人之女。1975年6月中旬，由其父领来学院求先生诊治。其父代述：患儿二岁时，因感冒发高烧，难以安静，致癫痫发作。每日发作三四次或四五次，从未间断。长期服西药冬眠灵，每日三片，亦未停止发作。当时考虑，既是高烧引起，恐是脑中余热未清，遂将《金匮要略》中的风引汤原方与服。并嘱其服后复查，以观察疗效。
    7月25日复诊：前方连服五剂，无效，反见夜间盗汗，即在白天也比从前容易出汗。观其面色晄白，脉细而兼弦，比初诊时，虚象较为明显。其家长追述云：“此女二三岁时，曾患过严重的腹泻，日夜无度。当时服药无效，后经针刺治愈。”根据上述病史，结合目前虚象，另拟一方，健补脾阳，佐以镇静。
    党参15g，炒白术9g，茯苓9g，橘红3g，炮附子3g，炙甘草6g，僵蚕3g，全蝎1.5g，远志肉3g，柏子仁9g，生龙骨12g，生牡蛎12g，清半夏6g，肉桂1.5g，石菖蒲1.8g。
    同年11月25日三诊：上方共服25剂，冬眠灵已由每日三片改为每日只服一片。患儿面色红润，盗汗已止，精神远较以前活泼。癫痫虽仍有时发作，但已极轻，几秒钟即已过去，陌生人一般不易看出。其家长并云：此女孩过去烦躁易怒，现已大为改变，并已入学，担任班长云云。诊其脉已缓和，舌诊无异常，上方去僵蚕、全蝎、半夏，肉桂改用0.9g，加入熟地9g，嘱其续服，巩固疗效。
    此与小儿慢惊风应属同类。小儿慢惊风，多因久疟、久痢，或痘后疹后，或风寒饮食积滞过用攻伐，或秉赋本虚，或误服凉药，或因急惊风而用药攻伐太甚，或病后失于调理，皆可致之，而以吐泻得者最多。此女就患过严重的腹泻，脾气已伤，故以健补脾阳收功。最后处方倍用肉桂并加入熟地，是参考了治慢惊之加味理中地黄汤而制定的。
    例三：王某，女性，年约五旬，住济南市白马山。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为癫痫，多方治疗无效。来学院求先生诊治。望其舌上，一层白沙样干厚苔。触诊胃部，痞硬微痛。问诊知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘。但患者迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。因仿桂枝去桂加茯苓白术汤意，因本证不发热，去桂枝、姜、枣，加入枳实消痞，僵蚕、蜈蚣、全蝎以搜络、祛痰、镇痉。处方：
    茯苓9克，白术9克，白芍9克，炙甘草9克，枳实9克，僵蚕9克，蜈蚣1条，全蝎6克。水煎服。
    患者于一年后又来学院诊病，自称上方连服数剂后，癫痫未再发作，当时胃病也好了。现今胃病又复发，只要求治疗胃病，因与健脾理气化痰方而归。
    先生认为，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作。而引起刺激的因素，是多种多样的。本患者心下有宿痰水饮，可能就是其癫痫发作的病因。治疗本病，应在行水散饮的基础上，酌加搜络、祛痰、镇痉的药物，如能以治本为主，以治标为佐，标本兼治，则疗效好。

高辉远论
　　癫痫
    医案：
肖某，男，7岁，北京市某小学学生。1991年1月10日就诊。患儿因母亲难产，生育时有产钳夹伤头部史。癫痫反复发作已2年余，查脑电图：中度异常。脑CT扫描示：蛛网膜囊肿。半年前经常服用苯妥英钠、鲁米那等西药，因疗效不佳而停用。近1月来频频发作，发作时，昏仆着地，不省人事，双眼上视，四肢抽搐，口吐涎沫，小便失禁，片刻即醒，醒后头昏，困倦乏力，舌质淡，苔白腻，脉滑而数。证属痰火作祟，蒙阻清窍，治宜清火化痰，熄风定痫。
处方：法半夏10克，胆南星8克，化橘红8克，僵蚕10克，全蝎3克，茯苓10克，钩藤15克，珍珠母15克，炙甘草5克，大枣5枚。
按上方加减连续调服2月，发作次数明显减少，由原来每日发作1～2次，减为每半月发作1次。改投调理脾胃、健脾化痰，佐以平肝熄风安神之法调治。
处方：太子参10克，茯苓10克，法夏10克，陈皮6克，炙甘草5克，胆南星8克，白术8克，鸡内金8克，建曲10克，川朴10克，钩藤15克，珍珠母15克，小麦10克，大枣5枚。
宗上方加减调理3月，病已不发作，除有恐惧感外，余症均瘥，已上学读书。
按：先清火化痰、熄风定痫，后以调理脾胃为主，是高师治痫之经验。痫证发作时多为痰火壅盛，故应清火化痰，熄风定痫，病情好转后重调理脾胃。盖脾为生痰之源，脾胃健旺，运化有权则痰无所生，故调理脾胃乃治本之法。

郭子光论
　　经行癫痫疑案
    每当郭老上临床时，总是有不少多方治疗无效的疑难怪病患者慕名前来求诊，本案即其中的一例。初病时其发作总与月经欲潮相关，有似经行昏迷，后则发作与月经无关则似癫痫，因始终未明确诊断故暂予此名。因本案的治法方药于平淡之处，又有针孔相对之妙，故录之于后。
    韩某，女，55岁，退休工人。2002年4月19日初诊。
    病史：10多年来，每于月经来潮之前，即出现睡后尖叫一声，口吐白沫，四肢轻度痉挛，不省人事，历时半小时至1小时则慢慢苏醒，醒后只觉周身疲惫。至1991年做子宫肌瘤手术后，月经停止而其病证发作一如既往。近年来晚间发作越来越频，症状也越来越重，以至在其发作间歇时也觉头顶痛剧，触之更甚，左腿麻木，记忆力明显下降。因多次治疗无效病人已无治疗信心，此次来蓉访亲慕名前来一治。
    现症：发作时症状如上述，每3～5天发作1次，之后头痛如劈，头顶更甚，头晕耳鸣，记忆减退，左腿麻木。查其形体偏胖，神情安稳，反应灵活，对答准确，舌体淡胖有轻微蠕动，苔白滑，脉沉滑。
    辨治：根据发作情况及体质舌脉，其发作之时，当为风痰上扰，神窍阻闭所致。人体气机升降原有自我调节的本能，随着气机升降复原，内窍忽开而苏醒。病久，由气分而血分，由经而入络，引起络道不利，不通则痛，故有头痛、脚麻诸症。总以风痰瘀合而为患。以涤痰、息风、活血治之，用涤痰汤（《济生方》）加减与服：
    制南星（先煎25分钟）15g，法夏15g，陈皮15g，茯苓I5g，竹茹10g，菖蒲10g，甘草6g，川芎15g，丹参15g，白芍20g，天麻15g，谷芽20g。1日1剂，服3剂。
    4月22日复诊：上方服后症状大减，头不痛，脚不麻，这几晚也没发作，睡眠、饮食、二便均正常，舌淡胖苔白润清洁，脉沉细滑。仍本上方加磁石20g，远志6g，服4剂，并嘱其去医院做脑电图等检查以明确诊断，以便安排长期治疗方案。
    此乃外地来蓉访亲的患者，后经随访月余，除以上方间断服药外，自认为症状消失，又停止了发作，病已痊愈，因而未做脑电图等检查便回北方老家去了。

二十八、支气管哮喘

郭子光论
　　哮喘痉咳治用顿挫疗法
    哮喘和痉咳都存在肺失宣降、痰滞气逆的病机，临床表现都很突出，或喘息鼻扇、胸高气促、张口抬肩，或频频咳嗽、气道挛急，都有异常痛苦之感。导致哮喘痉咳的因素多而复杂，临床治疗每有束手之感。郭老在临床上对一些病势较剧的哮喘痉咳而又符合“久病入络”特点的病例，在辨证论治的基础上，加入固定的三味虫药治疗了大量病人，每收桴鼓之效。郭老曾根据临床所治的资料比较完整的数十例统计表明，对支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性单纯性支气管炎、百日咳等，一般均能顿挫喘咳，尤其是气喘与痉咳，疗效满意。
    【验案举例】
    例1．风痰痉咳
    李某，男，68岁，退休干部，住成都天回镇。1988年7月30日初诊。
    病史：10余年来，每于咳喘之际，随即昏倒不省人事，每月发作数次，或数月发作1次。近月来咳喘气逆而昏迷，一日发作数次之多，其咳呈痉挛性连续频咳，以致颜面通红，气逆不转，随之昏迷，历时数分钟至10余分钟不等，气息平缓方才慢慢苏醒，吐少量的稠痰。近日来发作频繁，服中西药无效，家人十分惶恐，特地护持前来就诊。
    现症：症如上述，查患者体形丰盛，唇甲微紫，苔白滑，脉弦滑，血压不高，其余无特殊。
    辨治：此证乃风痰阻闭，引起一时性气机失调所致。由于风善行而数变，夹痰为患，上壅气道则痉咳气逆而昏迷，直当痰降风平，气息缓和之时又苏醒。以祛风解痉、降气豁痰、辛咸通络法治之。
    处方：全蝎（水洗去盐，与药同煎）8g，地龙15g，僵蚕15g，半夏15g，竺黄（冲）10g，茯苓15g，甘草5g，厚朴15g，杏仁15g，前胡20g。水煎，1日1剂，分3次服。
    上方服后症状大减，仅在服第一剂后轻微发作一次。效不更方，再进3剂。至8月7日三诊，一直未发作，咳嗽昏迷完全停止，乃以柴芍六君子汤调理善后收功，服4剂。随访迄今未复发。
    按：查患者原服之方药尽皆祛痰止咳、降气平喘之品而无效，上方加入全蝎、地龙、僵蚕祛风解痉通络而立效，方知祛风解痉大有利于降气祛痰。而降胸中气逆则厚朴优于陈皮，故方中二陈汤以厚朴易陈皮，加入善祛风化痰之竺黄，降气缓咳之杏仁、前胡，以增进其作用强度，而收一举制胜之效。
    例2．寒痰喘咳
    徐某，男，38岁，成都某厂干部。1988年8月4日初诊。
    病史：患者诉已患发作性哮喘数年，每于夏天炎热时发作，至秋冬则缓解如常人，西医诊断为“过敏性哮喘”。数年来每次发作时均需住院治疗，打针服药，才得缓解。此次发作已5日，感到胸部紧闷，出气不得，晚间尤甚，喘如拉锯，不能平卧，但咳嗽不多，甚少痰液，饮食二便无特殊，服西药氨茶碱、螺旋霉素等无效而来就诊。
    现症：症如上述，查其面苍唇紫，胸高气短，精神萎靡，舌淡苔白滑，脉滑数。
    辨治：此证乃寒痰结滞，久病入络，宣降失调，呼吸不利所致。用祛风解痉通络、温化寒痰、宣肺降气法治之。
    处方：麻黄10g，杏仁10g，甘草10g，干姜10g，半夏15g，厚朴15g，白果（炒）15g，全蝎（水洗去盐，与药同煎）8g，地龙15g，僵蚕15g。1日l剂，水煎分4次，白天服2次，晚间服2次。
    上方服2剂喘势大减，患者就近以原方自配2剂，服毕喘平。查其舌正脉平，乃以六君子汤3剂善后调理。
    按：本案以面色、舌苔判断为寒痰阻滞，肺失宣降，用三拗汤宣肺，姜夏温化寒痰，加白果、厚朴平喘降气，若是一般轻证喘咳已能见效，但如类似本案久病入络喘势剧猛者，临床证明如此方药殊难顿挫，而加入全蝎、地龙、僵蚕确能立竿见影，顿挫喘势。郭老又言，在临床上如遇痰多稀白，心悸气短，喘咳胸紧，背微恶寒者，常以小青龙汤原方加入上述三虫药，也收满意效果。
    例3．痰热咳喘
    李某，女，57岁，成都西勘院干部。1988年3月17日初诊。
    病史：患者诉10余日来，咳嗽胸紧气喘，痰白稠黏，晚间频咳而喘不能入眠，服螺旋霉素及其他止咳、化痰、平喘西药毫无效果。
    现症：症如上述，且近日咽干唇燥，但并不思饮。查其舌苔白干少津，脉弦滑。
    辨治：认为是痰热阻滞，肺失宣降所致。拟宣肺平喘，清热化痰，祛风解痉法治之。
    处方：麻黄6g，杏仁10g，石膏25g，甘草10g，川贝10g，瓜壳15g，半夏15g，五味10g，全蝎（水洗去盐，与药同煎）6g，地龙15g，僵蚕15g。1日1剂，水煎，3次分服，2剂。
    患者略知医道，畏全蝎等药出奇，只配1剂试服，当晚咳喘顿减，安然入睡，乃再配1剂，服毕而咳喘全止。乃去全蝎再进2剂，清除肺中余痰余热。8月24日三诊时，患者要求再调理善后，以便外出旅游，遂与六君子汤3剂收功。
    按：从本案苔白干少津，咽干唇燥，痰稠，判断为痰热阻滞，胸紧气喘则是肺气失于宣降之象。用麻杏石甘汤宣肺清热，瓜壳、川贝、半夏化痰，五味止咳，全蝎、地僵蚕通络解痉，方切病机，故应手取效。郭老临床治咳喘，常有如下加减规律：如痰热重者，表现为唇红、苔黄、痰黄，则于本方加重石膏，并加黄芩、连翘之类。若素有痰饮为外感诱发，且又化热，表现为外有表证恶寒（尤其背恶寒甚者），咳嗽气喘，痰多稀白转黄，唇红苔微黄者，常用小青龙加石膏汤并加上述三虫药而取速效。郭老指出，麻黄升散太过，凡有高血压、冠心病心绞痛而兼喘咳者，绝对不可用，可以薤白代之。

肖鹏

以肌肉萎缩无力为主

二十九、肌营养不良症

胡建华论
    朱某，男，49岁。1996年1 1月20日初诊。
    因进行性四肢肌肉萎缩无力1年就诊。患者自1年前开始无明显诱因出现四肢无力，逐渐加重，双臂无法抬举，双腿无法下蹲或上抬，洗脚只能坐高凳，上楼梯困难，全身肌肉有针刺感，四肢肌肉逐渐萎缩。某医院发现：四肢近段中冈上肌、冈下肌、胸大肌、胸小肌均有不同程度的萎缩，无肌束颤动，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅳ级，感觉无异常。肌电图示：肌源性疾病可能性大。右三角肌活检示：所有肌细胞均可见线粒体变形，少量线粒体相互融合或包裹在自噬泡中，肌细胞轻度萎缩。诊断为肌营养不良症。患者住院40天，出院后前来就诊。刻诊：四肢无力，双上臂无法高举及向后转，双腿无法下蹲或抬举，四肢肌肉萎缩，肢体瘦削无力，四肢肌肉针刺感。胃纳欠香，二便正常。苔薄腻，脉濡细。证属脾肾亏虚，气血痹阻，肌肉筋骨失养。治拟健脾益气，补肾活血。
    处方：
    党参15g  黄芪15g  炙甘草9g  制黄精15g  巴戟天15g  桑寄生15g  熟地9g  桂枝9g  当归15g  桃仁9g  莪术15g
    服药14剂后，下肢较前轻松，举臂仍萎软无力，双腿难以下蹲，胃纳欠香，二便正常。苔薄腻，脉濡细。再守原意，原方加熟附子6g，14剂。此后又以初诊方加熟附子6g，仙灵脾9g，连续治疗。
连续服3个月，患者双臂伸展自如，能持物并高举过头，能轻松上楼，不需坐高凳，肌肉针刺感消失，胃纳增加，体重从110斤增至120斤。随访2年，症状稳定，能正常工作和生活。

    释疑解惑
    问：请问老师什么是肌营养不良症？
    答：肌营养不良症是由遗传因素所致的以进行性骨骼肌无力为特征的一组原发性骨骼肌坏死性疾病，临床上主要表现为不同程度和分布的进行性加重的骨骼肌萎缩和无力，也可累及心肌。肌营养不良病因是遗传异常，在不同的类型中可以不同的方式进行，但遗传因素造成肌肉变性的机制，目前尚未明了。除遗传因素外，患者自身基因突变也可导致本病发生。按照典型的遗传形式和主要临床表现，可将肌营养不良症分为下列类型：假肥大型肌营养不良症、面肩-肱型肌营养不良症、肢带型肌营养不良症、其他类型。实验室检查以血清肌酸磷酸激酶（CPK）增高为诊断本病重要而敏感的指标。
    问：中医是如何认识肌营养不良症的？
答：由于肌营养不良症是以进行性的肌肉萎缩无力为主要临床表现。病人平地走路摔倒，走路左右摇晃如鸭步，上下楼梯困难，蹲下起立困难，伴有肌肉的假性肥大或萎缩，中医将其列为“痿证”范畴。“痿证”是指筋骨萎软，肌肉瘦削，皮肤麻木，手足不用的一类疾患。临床上以两足萎软，不能随意运动者较多见，故有“痿躄”之称。中医认为肾为先天之本，主藏精，主骨生髓。肌营养不良既是遗传性疾病，又属中医痿证范畴，故与先天之本肾的关系最为密切。先天禀赋不足，精亏血少不能营养肌肉筋骨，则逐渐出现肌肉无力，萎缩。先天之气要靠后天之气滋养，方能生生不息，脾胃为后天之本，化生气血，营养五脏六腑、肌肉筋骨，且脾主肌肉，脾胃虚弱，气血生化不足，肌肉无以营养则为肌营养不良。先天不足，后天失养，气血虚亏，五脏俱伤，脏腑气血功能失调使气血更加亏虚，肌肉萎软无力不断进展。因此，本病中医病机总以脾肾虚损，气血不足为主。本病是由遗传所致已为现代医学所证实。中医从《内经》开始即认识到遗传因素对人体生长、发育、衰老、疾病的影响，这就是先天禀赋强弱的作用。本病由于父母肾气不足，导致小儿禀受父母之精气不足是其日后发病的原因。腰为肾之府，先天肾之精气不足，不能荣养腰府，故见腰背无力；肾精不足可累及肝阴之虚，肝肾阴亏，不能濡润筋脉而出现肢体无力；阴虚日久可致肝阳上亢，肝阳化风，风动则摇，故可见患者走路左右摇摆如鸭步。脾气虚弱，脾失健运，不能生化气血，则气血亏虚不能濡养肌肉四肢，日渐肌肉萎缩无力。久则痰瘀互结，留着肌肉不去，乃致本虚标实，可见局部肌肉假性肥大，肌肉增粗变硬。久病不愈，下伐于肾，导致气血阴阳更虚，肢体无力加剧，不能站立，坐卧不便，日渐气血衰败，五脏俱亡，最后阴阳衰败而死亡。
    问：本病如何进行辨证论治？
    答：肌营养不良症属痿证范畴，痿证的病因病机与脾肾两虚，气血不调密切相关，治疗上应从补益脾肾，调理气血入手。若兼有痰瘀，则予化痰祛瘀。
    问：方中为何要加入活血化瘀之品？
    答：本案病因乃先天遗传异常，临床表现以脾肾亏虚为主，治当补益脾肾。但是患者尚感全身肌肉有针刺感，显然为气血运行不畅所致，故用当归、桃仁、莪术等活血通络之品，使气充血行，筋肉得养。

三十、重症肌无力

万友生论
    胡某，男，18岁。
    初诊：1985年11月17日。
    患重症肌无力，左眼睑下坠遮盖其目不能视，浑身无力，腰痛，下肢有时挛急而痛，有时胸部憋闷，说话声音难出，自觉舌大，脉细弱。方用黄芪120克，山药60克，川断30克，桔梗15克，枳壳15克，甘草10克。
    二诊：1988年4月4日上午。
    右眼睑下坠，经1985年至1986年底用大剂黄芪为主的上方治愈，已1年多未复发。近因结婚，旧病复发，并由右眼转为左眼，浑身乏力，脉沉细弱。方用补中益气汤：黄芪120克，党参30克，白术15克，当归10克，升麻15克，北柴胡10克，陈皮10克，炙甘草5克。
    三诊：4月12日上午。
    服上方7剂，在服第1、2剂时，左眼睑下坠即恢复正常，病若失，持续到服第4剂亦然。但服至5剂后又复如故，只是精神比以前好，自觉舒适。近时腹部阵痛（下午及晚间明显），痛则欲便，粪如烂粥不成条，色黄。守上方加减：黄芪120克，党参30克，红人参10克，白术30克，陈皮15克，广木香15克，升麻15克，北柴胡15克，炙甘草10克。
    四诊：4月18日上午。
    服上方5剂，左眼睑下坠基本恢复正常，腹痛渐止，但有时筋惕肉瞤。嘱守上方长服以巩固疗效。

肖鹏

以中枢神经系统损害为主

三十一、脑卒中

万友生论
　　脑血栓
    例1：陈某，男，48岁。
    一诊：1988年7月4日上午。
    患脑血栓病右半身不遂已1年多，现渐好转，但右手足仍欠灵活，感觉迟钝，右脚行走时内旋，伸舌歪斜，舌紫暗有瘀斑，脉细涩。投以补阳还五汤方加味：黄芪50克，当归10克，川芎5克，白芍50克，甘草10克，生地15克，地龙15克，桃仁5克，红花10克，葛根50克，桂枝10克，生姜5片，红枣10枚，3剂。
    二诊：7月7日上午。
    右脚行走时内旋稍见好转，自觉轻松，精神见好，寐安，大便硬结成条，守上方再进3剂。
    三诊：7月9日中午。
    大便呈泥糊状、金黄色，日二三次，其他情况尚好，守上方减白芍为30克，加白术30克，并嘱每日煮食莲子200克。
    四诊：7月22日上午。
    服上方10剂，右脚行走时内旋明显好转，步履渐正。大便日行2次，软烂不成条。舌紫暗瘀斑明显减退，脉己不涩，脉力渐增。守上方减去生地，加重黄芪和葛根各为90克，再加山药、莲子各30克，继进5剂。
    五诊：7月26日上午。
    右脚行走基本正常，大便逐渐成条，守上方再进5剂。
    六诊：7月31日下午。
    药效稳定，守上方加重黄芪、葛根各为120克再进。
    七诊：8月9日下午。
    服上方8剂，患者自云病已基本痊愈，因嘱坚持长服以竟全功（患者服至8月底，右手足开始有触电发麻感，自觉灵活舒适，但伸舌仍呈歪斜状。服至9月中旬，伸舌已不歪斜）。

    例2：黄某，男，46岁。
    初诊：1991年6月8日上午。
    1991年1月21日在“九四”医院检查确诊为脑血栓病，右半身不遂经治好转。现右手肩肘酸软无力，提不起来，右手前臂呈强直性内屈，肌肉萎缩，右足虽能行走，但亦无力，下楼时发抖，右手指抓不拢，无握力，有时震颤，每天上午10时至下午5时右手指及背肿胀，指节僵硬至傍晚始渐消退平复，舌红苔薄白黄，脉细弦。眠食二便尚正常。投以补阳还五汤合止痉散加味：
    汤方：黄芪60克，当归30克，川芎10克，赤白芍各15克，地龙15克，桃仁5克，红花5克，桂枝10克，炙甘草5克，生姜3片，红枣5枚，山药30克，石斛30克。7剂。
    散方：蜈蚣7条，全蝎7克。共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞。
    二诊：6月19日。
右足力量增强。下楼已不发抖，但右手仍无力，手背到时仍会肿胀，右手指苍白，拇指不能上抬外展，脉左弦右缓弱，舌淡红苔白润。守上汤方加重黄芪为90克，再进7剂。散方照原再进。
三诊：6月29日。
右足行走已正常，右手力量亦增强，活动范围扩大，惟右手指及背仍会肿胀，舌苔淡白，脉弦缓。守上汤方加重黄芪为120克，再进7剂。散方照原再进。
四诊：7月10日。
    右手从肩至腕关节、肌肉恢复较好，惟腕以下到肘仍会肿胀，活动不利，但双手指颜色已渐接近（过去右手指苍白）。守上汤方（黄芪120克，当归30克，川芎10克，赤白芍各30克，地龙15克，桃仁5克，红花5克，桂枝10克，炙甘草5克，山药30克，石斛30克，桑枝30克）及散方（照原）再进7剂。
    五诊：7月20日。
右手食、中、无名三指已能弯曲活动，惟拇指、小指仍不能活动，每天定时手指肿胀已不明显，外观双手皮色及抚之温度一样，自云下午右手冷，睡时发抖（白天右手腕不会发抖），须用左手抓住。守上汤方去山药、石斛，加山甲珠10克，鸡血藤30克，伸筋藤30克，再进7剂，散方照原再进。
六诊：7月27日。
右小指已能活动。守上汤、散方再进7剂。
七诊：8月17日。
右拇指稍能下屈。近日睡时头昏眼花，守上汤方加天麻、钩藤、菊花各15克，枸杞子30克，山药、石斛各50克，再进7剂，散方照原再进。
八诊：9月4日。
头昏眼花消失。守上汤方（黄芪120克，当归15克，川芎10克，赤白芍各15克，地龙15克，生地15克，桃仁10克，红花10克，桑枝、鸡血藤、伸筋藤各30克，丝瓜络10克）及散方（照原）再进7剂。
九诊：9月11日。
药后诸症减轻。惟近周曾有2天腹泻日4～5次。守上汤方加党参30克，白术30克，云苓30克，炙甘草10克，莲子30克，再进7剂，散方照原。并嘱此后守上汤方坚持长服，以期竟其全功。

以上2例证属气虚血瘀所致。故用益气活血化瘀的补阳还五汤方为主获得良效。
王清任《医林改错》创立的治疗中风半身不遂的补阳还五汤方（“生黄芪四两，归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。水煎服。初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四五剂后去之。……如已病三两个月，前医……用寒凉药过多，加附子四五钱。如用散风药过多，加党参四五钱。……若服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一副，或七八日吃一副……”），其中重用黄芪四两（120克）为君，是具有无可替代的妙用的。因为一般补气药不但不能活血化瘀，且有壅滞之弊。惟有黄芪一药，既能补气，又能活血化瘀。故《本草逢原》说到黄芪“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，而无碍于壅滞也。”这就是王氏创立补阳还五汤方特重黄芪的理由所在。此方治疗中风，半身不遂的气虚血瘀证确有良效，不可因其黄芪用量太大而畏之。

俞慎初论
    医案1：吴某，男，72岁。
初诊：1993年4月3日。
半年前中风，经医院抢救治疗后遗留半身不遂。现右侧肢体偏瘫，口眼歪斜，语言謇涩，肢体活动不灵，舌淡紫苔白，脉细涩无力。证属气虚血瘀、脉络痹阻，治宜益气活血通络。
处方：
黄芪60克，当归尾6克，赤芍4.5克，地龙15克，川芎3克，白桃仁6克，川红花3克，全蝎梢4.5克。水煎服。
上方连服20剂后，肢体偏瘫已基本恢复，精神好转，行动较自如。迄今已多年身体仍尚好。
【按语】
本例运用补阳还五汤加味治疗，前后连服20剂取效。近年来，俞师运用补阳还五汤加减治疗多例气虚血瘀的中风后遗症患者，均收到显著的治疗效果。若肝阳上亢、火升风动，而见头晕面赤、半身不遂、口眼斜者，则予平肝潜阳、息风通络法，用镇肝熄风汤加减治疗。
医案2：王某，男，75岁。
初诊  患者因年迈肾阴亏虚，久致肝阳上亢，而形成肝风内动，卒然昏仆，不省人事，牙关紧闭，呼吸气粗，躁扰不宁，肢体强痉，脉象弦数。家属急送医院抢救，并遣人邀俞师前往会诊。患者入院后，测血压191/110mmHg。俞师认为此乃阴亏阳亢，证属热闭，宜先宣窍开闭，用至宝丹；继进镇肝熄风汤以息肝风内动。处方：
牛膝、石决明（先煎）、代赭石各30克，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）、龟板、白芍、玄参、天冬、双钩藤（后入）各15克，生甘草4.5克。水煎，连服5剂。
二诊  药后，症情已明显缓解，唯半身不遂。用补阳还五汤以益气活血、祛风通络。处方：
黄芪60克，当归尾6克，赤芍4.5克，地龙15克，川芎3克，白桃仁6克，川红花3克，全蝎梢4.5克。水煎，连服7剂。
【按语】
本例由于年老体衰，肾阴亏耗、水不涵木，引起肝阳上亢、日久化风、肝风内动、逆乱于上而形成本虚标实、阴阳互不维系的窍闭现象，属于急症。俞师认为，“急则治其标”，此标乃肝阳化风，故治宜宣窍开闭、镇肝息风为先。

医案3：马某，男，70岁。
初诊  1975年8月10日。
患者人事不省，昏仆口开，眼合，肢厥，汗出，痰壅，面赤，脉浮大无根。为肾阴大亏、虚阳上越。治以补真阴、豁顽痰、开窍救脱、引火归元为主，刘氏地黄饮子加味。处方：
熟地黄12克，山萸肉6克，五味子3克，霍石斛6克，麦冬6克，肉苁蓉10克，石菖蒲3克，远志肉3克，淡附子6克，油肉桂3克（研末，分次煎冲），巴戟天10克，茯苓10克，制胆星6克，天竺黄4.5克。水煎服。
二诊  上方连服2剂后，脱证好转，但痰涎仍然壅盛，续用导痰汤。处方：
法半夏6克，蜜橘红4.5克，茯苓6克，制胆星3克，枳实3克，甘草1.5克。水煎服。
上方服3剂后，痰壅已平，后以加味二陈汤收功。
【按语】
本证为中风脱证，乃阴虚阳越之证，应以滋补真阴、引火归元之法，用刘河间之地黄饮子，取地、冬等之补真阴，桂、附等之引火归元，故为壮水制火之剂也。本证最忌痰壅窍闭，故急宜导痰开窍，施用导痰汤加菖蒲，俾病得以收效。

三十二、眩晕

胡建华论
　　李某，男，42岁。1998年2月24日初诊。
    因反复头晕目眩8年，加重1周来院就诊。患者于1990年开始突发头晕目眩，天旋地转，恶心呕吐，两目难睁，头部活动时加剧，无复视，伴耳鸣口干，此后每年大发作1～2次，可持续一至数日，每月小发作2～3次，持续半天到一天，发作前多有劳累史，无法正常工作。平时常感头晕头胀，腰酸口干，神疲乏力，记忆力下降，失眠尿频。在华山医院检查头颅MRI显示部分空蝶鞍，两侧侧脑室扩大，交通性脑积水，脑电图显示无异常。近1周来，症状反复发作，伴天旋地转，纳呆腰酸，神疲乏力，口干不欲饮，大便干结，2～3日一行。舌质暗胖，舌苔薄膩，脉弦滑。中医诊断：眩晕（肝肾亏虚，风痰上扰）。西医诊断：眩晕症，交通性脑积水。证属肝肾亏虚，肝阳上亢，夹痰瘀上扰。治拟补肾平肝，健脾化痰，活血祛瘀。
    处方：
    熟地9g  山萸肉12g  山药15g  茯芩15g  丹参15g  天麻9g  钩藤15g  石决明30g  白术15g  泽泻30g  枳实12g  制大黄9g  生南星15g
    另予蝎蜈胶囊每次5粒，每日2次。
    服药14剂后，患者头晕头痛未发作，大便已畅，但仍有头胀，腰酸口干，尿频寐差。舌淡胖苔薄白，脉弦滑。在原方中加蚕茧6g，再进14剂。此后，以原方为基础加减治疗半年，患者眩晕未见大发作，小发作亦明显减少，直至不发。患者精神体力较治疗前明显改善，能坚持工作。随访一年后复查头颅MRI，脑积水有明显改善。

    释疑解惑
    问：老师能讲一讲本案的辨证施治思路吗？
    答：患者系中年男性，平素常感头晕头胀，腰酸口干，神疲乏力，记忆力下降，失眠尿频，劳累后易发病，病程已达8年之久。头颅MRI示“脑积水”，根据“肾主骨，骨主髓，脑为髓之海”、“肝肾同源”及“久病归肾”的理论，说明肝肾亏虚是其患病之本；近1周来，头晕反复发作，时发时止，符合风邪“善行而数变”的特性，伴视物旋转，恶心呕吐，胃纳不佳，大便干结，数日一行，口干不欲饮，为风邪夹痰瘀，上扰清空的表现；胃纳不佳，大便于结，数日一行，口干不欲饮，舌质暗胖，舌苔腻，脉弦滑，为脾胃运化失常，痰浊内生的表现。综合考虑，正所谓“无虚不作眩”、“无风不作眩”，“无痰不作眩”即为肝肾亏虚，风痰上扰，痰瘀内恋。治宜补肾平肝，健脾化痰，活血祛瘀。“急则治其标”，故方中以平肝息风，化痰祛瘀，而滋补肝肾，健脾助运则缓一步进行。该方中以熟地、山萸肉、山药滋补肾阴，天麻、钩藤、石决明息风潜阳，白术、泽泻、茯苓、枳实、天南星、制大黄、丹参、全蝎、蜈蚣化痰祛瘀。全方合天麻钩藤饮、温胆汤、泽泻汤、半夏白术天麻汤之意，平肝息风，健脾化痰。（按：六味地黄丸是钱乙用来治疗儿童“解颅”[脑积水]的）
    问：老师在治疗神经系统疾病时多用平肝息风之法，请问在不同的疾病中，用法有何不同？
答：我在治疗神经系统疾病时，治疗方法以平肝息风为主，同时又根据各病证之特点，灵活化裁，配伍用药，疗效颇佳。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝……诸暴强直，皆属于风。”其中所言病证在神经系统疾病中十分常见，如疼痛、痉挛、瘫痪、抽搐、震颤、眩晕等。因此，在治疗血管性头痛、三叉神经痛、面神经麻痹、癫痫、震颤麻痹、多发性抽动-秽语综合征、痉挛性斜颈等疾病时，抓住肝风内动，风阳上扰这一主要病机，以平肝息风为治疗大法，天麻、钩藤、炙白僵蚕为治疗要药。但由于这些病证原因各异；症状不同，病机亦有兼夹风、痰、瘀、虚之变化，故在治疗时。尚须结合祛风解表，化痰降浊，活血化瘀，滋补肝肾等法，以期提高疗效。
问：老师在治疗眩晕时常用泽泻汤，请问泽泻汤治疗眩晕有何长处？
    答：治疗眩晕时，可以参照《金匱要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。“冒眩”者即昏冒旋眩，“苦”则是指其程度较剧，患者十分痛苦。这类眩晕发作时有剧烈的头晕目眩，伴天旋地转，恶心呕吐，可见于现代医学的美尼尔综合征，治疗时用泽泻汤加味，且重用泽泻，确获良效。

万友生论
　　例1：陈某，男，42岁。
    1991年6月2日初诊：患眩晕时作时止已4年，至去年下半年眩晕加甚，至今年4月整天持续不止，耳鸣，恶心，呕吐，尿清、尿短、尿频、尿有余沥，阳痿，容易感冒，舌淡苔白微黄，脉细弱。投以半夏白术天麻汤加减：天麻15克，党参30克，白术15克，云苓30克，炙甘草10克，法半夏10克，陈皮10克，黄芪30克，防风15克，珍珠粉2瓶（冲）。7剂。另给红人参30克，鹿茸10克，蛤蚧1对。共研细末，每服5克，日2次，随上汤药送吞。7月3日复诊：服上汤方30剂，散方1剂，眩晕基本消失。守上汤方再进15剂，散方加重蛤蚧为2对再进1剂，以巩固疗效。
    例2：杨某，女，52岁。
1993年2月11日初诊：自1986年起，发生头昏，面赤，目蒙，甚则眩晕不能行走，目瞤，流涎，腰疼，膝痛，大便易结，小便深黄，自觉“火大”，睡多梦，或失眠，方用天麻钩藤饮合自制芍甘归鸡汤加味：天麻15克，钩藤15克，枸杞子30克，菊花15克，桑寄生50克，杜仲30克，川断30克，当归10克，白芍15克，甘草10克，鸡血藤30克，延胡索30克，夜交藤15克，合欢皮15克，珍珠粉2瓶冲服。5剂。2月22日复诊：药后头脑清爽，自觉药力向头冲，便通尿清，守上方再进5剂。3月2日三诊：头晕基本解除，腰、膝痛亦大减，仍守上方再进以巩固疗效。

    眩晕为肝风内动所致，故《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”之训。但肝风有阴阳之别，必须明辨分治：肝风阳证，多见肝肾阴虚阳亢之症，治宜滋水涵木以清肝，如杞菊地黄汤之类；肝风阴证，多见肝脾阳虚阴盛之症，治宜安土熄风以温肝，如半夏白术天麻汤（我常用由半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣、蔓荆子组成的《医学心悟》方）之类。一般认为上述半夏白术天麻汤为治风痰眩晕的主方，故方中以天麻熄风和二陈汤化痰为主。其实从本方以二陈汤合白术、生姜、大枣来看，健脾和胃之力甚强，因而本方亦可称之为安土熄风的主方。

郭子光论
　　肝风夹痰上扰首选眩晕方
    郭老常言：古谓“无风不眩，无痰不晕”，多种疾病导致的眩晕，在其发作之际多由肝风夹痰上扰头目，或阻于中焦使清阳不升所致。若针对肝风夹痰上扰，急则治标，往往能衰其大半而收满意效果，因而制“眩晕方”如下：
石决明30g，代赭石30g，夏枯草30g，半夏15g，车前子15g，泽泻20g，茯苓15g。
前二味先煎15分钟，后下其余诸药再煎20分钟即成。1日1剂，分3～4次服。
    本方对内耳性眩晕（梅尼埃病）、迷路炎、前庭神经炎等，以及脑性眩晕，如脑动脉硬化、高血压病等多种内伤实证之眩晕，均有较迅速中止眩晕的疗效。方中前三味平肝清肝以制风之动，半夏祛痰降逆，妙在后三味通利小便，引上逆之风痰下行，有上病下治之义。是方药味不多，其性味平和而效验彰著。
    加减法：
    （1）眩晕重者，加天麻15g。
    （2）呕吐频繁者，加生姜15g，竹茹12g，先少量频服以和胃止呕，呕止则分次给服。头痛者加羌活15g，血压高者加钩藤30g。
    （3）大便秘结者，大黄10g另泡服，解便停后服。
    【验案举例】
    例1．梅尼埃病
    王某，女，15岁，学生。1988年7月6日初诊。
    病史：其母代诉患者几乎每年在此月份即发眩晕，发时卧床不能动，天旋地转，频频呕吐，心中不适，必住院治疗，经打针输液才得缓解。西医诊断为“梅尼埃病”。昨日复发，卧床不起，头晕目眩，自感外物旋转，恶心呕吐，大便二日未解。
    现症：症如上述，查患者表情烦躁，舌苔薄白而润，脉略弦数。
    辨治：此为风痰上扰，胃气失和。以眩晕方加竹茹15g，生姜2片，嘱服3剂。
    7月9日复诊：诉服完2剂诸症消失，开始复习功课，待3剂服完已如常人。查其舌正脉平，再给原方加谷芽、白术调理脾胃以巩固疗效。1989年暑假中随访未复发。
    例2．高血压病
    田某，男，58岁，退休干部。1988年7月5日初诊。
    病史：患者因高血压病多年，提前退休，常服罗布麻、降压灵等维持。突于近日晕眩异常，天旋地转，由家人护持前来就诊。
    现症：眩晕甚而不能动弹，动则眩晕而呕吐，耳鸣如蝉，口苦，不渴，四肢麻木，小便黄，大便已三日未解。查其形体壮实偏胖，目光炯炯，面色红华，舌质略红，苔黄白相兼，脉弦滑，血压：320/200mmHg。
    辨治：此为肝阳上亢，阳化风动，夹痰上扰，气血奔逆，腑气不通之证，是中风之先兆。急当镇肝潜阳，祛风豁痰，利水通腑，引奔逆之气血和上扰之风阳下行，方可免中风之虞。以眩晕方加天麻15g，大黄10g（另泡服），1日1剂，并嘱静卧少动，安定情绪，以免扰动阳气。
    7月9日复诊：患者已不需要人照顾前来门诊，自诉服药3剂，大便日2～3次，小便增多，诸症大减，已不眩晕呕吐，四肢麻木减轻，查血压：300/120mmHg。上方去大黄，加钩藤30g，又服4剂。自觉无不适而停服中药。
    例3．脑动脉硬化
    张某，男，55岁，干部。1988年6月12日初诊。
    病史：患者经常性头痛、眩晕、耳鸣，近日加重，不能上班工作，经脑血流图检查结果为脑血管紧张度增加。
    现症：目前头痛、眩晕殊甚，尤以眩晕突出，动则更甚，仿佛天旋地转，但不恶心呕吐，口和知味，二便调畅。又其耳鸣如蝉，有时“咯咯”作响，与脉动一致，夜静时尤明显，而五官科检查两耳本身并无异状。查其形体偏胖，面色红光，目光炯炯，舌质红，苔白滑，脉沉弦滑。其血压不高，血脂正常范围。
    辨治：认为证属肝阳上亢，风痰上扰。用眩晕方加天麻15g，羌活15g。服两剂眩晕和头痛如失，唯耳鸣虽减未除。后以养肝阴、活血化瘀之剂，从本图治。

　　详辨风痰瘀虚治眩晕
    眩晕是指自觉的平衡感觉障碍，以自觉自身或外物旋转或摇晃不稳为特征，常伴有恶心、呕吐、面苍白、出汗、复视、眼球颤动甚至跌倒等症状。有周围外物与自身旋转的感觉者，称为真性眩晕，由内耳迷路或前庭病变产生。仅有头里眩或站立不稳而无外物与自身旋转感觉者，称为一般眩晕，如心血管病、中毒等引起者。
    郭老说，眩晕的基本病机为风、痰、瘀、虚所致。临床所见，真性眩晕以实证居多，一般眩晕多系本虚标实之证。骤发眩晕，恒多实证；渐发久晕，虚证居多。实证乃风、痰，瘀为犯，虚证多为阴阳气血不足引起，而本虚标实之证，往往以上盛下虚为突出表现。急则治标，当治风、治痰、治瘀；缓则治本，当补其虚。
    【验案举例】
    例1．椎管狭窄，椎-基底动脉供血不足
    陈某，男，68岁，退休干部。1998年1月5日初诊。
    病史：患者因眩晕昏倒，于3月前住某省立医院诊治，经CT等多种检查，确诊为：①椎管狭窄（4、5、6颈椎），椎-基底动脉供血不足；②双侧颞叶轻度脑萎缩；③右耳突聋，右耳内耳淋巴积液。头眩晕欲吐不能行走，成天躺在床上，翻身也晕，右耳听觉完全丧失。经过打针服药2月多，眩晕有所减轻，听力毫无改善，仍然不能行走，动则欲倒。患者不愿手术，自动出院请中医诊治。
    现症：头眩晕欲倒不能行走，由二人扶持进诊室坐定。自诉头眩晕站立不稳，上重下轻之感，头不痛，轻度项强，血压不高（住院检查及自查），手足时而麻木，右耳听力完全没有，两眼视物正常，无吸烟爱好，口中和，大便干燥难解。查其形体偏胖，面色红润，精神尚佳，呼吸平匀，情志偏激，叙述有条理。令其伸颈即感眩晕，以致头部不敢大胆转动，舌质胖有瘀点，苔白滑，脉弦滑。
    辨治：古云：无风不眩，无痰不眩，病久必瘀，年老多虚。故本案为风、痰、瘀、虚互为因果，标实本虚之患。标实为风、痰、瘀滞，络道不利，清窍闭阻，则眩晕耳聋；本虚为肝虚则风动，脾虚则痰生，肾虚则骨质退化。治当先务实以缓解症状，后务虚以从本图治。用祛风豁痰通络法，内治与外治相结合治之。半夏白术天麻汤、自拟通络方加减。处方：
    （1）葛根30g，丹参30g，川芎15g，全蝎10g，僵蚕15g，地龙15g，天麻15g，法夏15g，制南星（先煎20分钟）15g，菖蒲12g，归尾15g，桃仁15g，红花10g，陈皮15g，谷芽20g。1日1剂，水煎服。
    （2）按摩疗法（由按摩科进行）间日1次。
    患者起初每周复诊1次，治疗1月左右，能扶杖而行，可走1～2公里。治疗3月左右则弃杖而行，步行前来复诊，并可在公园里行走1小时左右，偶有眩晕则立即靠墙或以手靠物稍息则止，右耳能听见较大声响。此后半月复诊1次，治疗半年左右，已未发生眩晕了，手足麻木、项强等早已消失，右耳听觉不清晰，只能听到较大声响而已。为巩固疗效，患者仍每周服1～2剂药，虽然眩晕等症状完全消失，行动自如，但患者因经济原因不愿再去做CT等检查。随访至2001年5月病情稳定。
    按：整个过程均用前述处方为基本方，前期间歇性减去全蝎、地龙、僵蚕（后期全去），酌加羌活、赤芍，或水蛭、泽泻、茯苓、石决明之类；后期则酌加黄芪、杜仲、寄生、制首乌、枸杞之类养肝肾之品。总之，始终紧抓豁痰、通络、祛风以及滋养肝肾，并坚持配合按摩治疗而收效。

    例2．椎-基底动脉供血不足
    柯某，男，29岁。1999年5月25日初诊。
    病史：两年前打工在外，久卧冷湿之地，突然发生眩晕，头向两侧转动，尤其引颈前伸时，眩晕更甚，睡觉翻身也有眩晕之感，乘电梯上下晕如浮动，不敢骑自行车外出。眩晕时有恶心呕吐之状，无外物旋转感觉，无项背强痛。出示成都中医药大学附属医院CT检查报告：颅内、颈部未见任何异常；脑彩超（TCD）报告：椎-基底动脉供血不足；X线照片检查排除颈椎病。1年多来，遍服中西药毫无效果而来就诊。
    现症：患者症状如上述，查其形体壮实，面色红润，精神佳良，睡眠、饮食、二便均可，舌正脉平，血压正常。每日照常搞经营活动。查其一大叠中药处方，活血化瘀、息风镇静、豁痰通络、平肝潜阳之品，几乎皆用之，差不多剂剂有天麻。
    辨治：足太阳之经脉，络脑而还出别下项，夹脊抵腰。患者久卧冷湿之地，风寒上受，入侵太阳之经，使经脉凝滞，流通不利，而影响项背之俯仰，其伸颈而晕，与项背强同理。当从太阳治，以疏通经输为法，用仲景桂枝加葛根汤、黄芪桂枝五物汤合方化裁：
    （1）桂枝（后下）20g，白芍20g，葛根20g，丹参20g，黄芪40g，当归15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10枚。水煎，1日1剂，3次温服。服6剂。
    （2）嘱其配合项背部按摩，隔日1次。
    6月2日二诊：眩晕解除，伸颈及左右转动头部均不觉眩晕。特求防止复发之方，考患者气血充实，阴阳平秘，嘱原方再服3剂即可。
    按：眩晕往往是椎-基底动脉供血不足的主要症状，多因动脉粥样硬化、受机械性压迫、畸形或舒缩功能障碍等原因引起。本案病例年轻体壮，血气方刚，又经CT、TCD、X线照片等检查，排除了硬化、受压、，畸形等原因，是否与受寒冷刺激使椎-基底动脉舒缩功能紊乱有关，难以断定。但中医认为，是由风寒邪气从太阳入侵，留滞经输，使经脉凝滞，经气不利引起，循此而用仲景法治之，如桴鼓相应，其过去之治疗因未认识到这一层病机而罔效，足见辨治之要，全在于辨其病机也。
    例3．眩晕脑鸣
    汪某，女，43岁，干部。1998年8月11日初诊。
    病史：两年前发病，最初偶尔感觉脑中发出“喳喳”之声，同时耳中“嗡嗡”作响，声音不是很大，不影响工作和休息，未予介意。继则声音加大，且不停止，以致脑中不间断地发出“喳喳”声音，耳如蝉鸣，白天较好，夜深人静时尤甚，影响睡眠，苦不堪言。本市某医院五官科，检查未发现异常；神经科做脑血流图检查：脑血管紧张度轻度增加。遍服中西药无效而来就诊。
    现症：自诉时有头晕目眩，脑中“喳喳”之声不断，蝉鸣之音不绝于耳，异常苦闷，其二便饮食均可，月经按期来潮。查其体质中等，面色微红润泽，神情急躁、苦闷，舌质红活苔白润，脉弦缓。血压正常。
    辨治：脑为元神之府，神静则宁，今肝风夹痰上扰，神不守舍，故脑鸣耳响而眩晕，以镇敛肝风、豁痰利窍治之。
    处方：灵磁石30g，石决明30g，龙骨20g，牡蛎20g，琥珀20g，郁金15g，法夏15g，菖蒲10g，远志10g，五味子10g，炙甘草5g。前5味药先煎20分钟，再入余药煎20分钟，1日3次分服（睡前半小时1次）。服3剂。
    8月14日二诊：患者面带笑容，神情喜悦，自诉服上方当晚脑鸣即止，耳鸣亦大减，眩晕停止，安然入睡，感到很见效。现只偶尔轻微脑鸣一声或耳鸣一下，唯药味难服，令人欲呕。考虑菖蒲气味太浓，远志也有令人恶心的副作用，仍用上方去菖蒲，减远志为6g，再服3剂，巩固疗效。后以杞菊地黄丸加石决明等善后。此后经常带家人来就诊，未闻复发。
    按：眩晕常伴头痛、脑鸣、耳鸣等症，多发生于脑动脉硬化、脑动脉狭窄、痉挛以致供血不足。从中医角度看，多为风、痰、瘀、虚所致，所谓无风不眩、无痰不晕、无阻不鸣、无虚不鸣是也。治疗本病重在辨清虚实二端，实者当从风痰瘀论治，虚者从肝肾治，即养肝血、补肾精是也。本案患者属中壮年，未见虚象，其性情偏急躁为肝之疏泄太过，以致肝风夹痰上扰元神引起，这从舌脉可证。病虽两年有余，尚无瘀血之征（也是见速效的原因），故尽从风痰论治。用灵磁石、石决明、龙骨、牡蛎、琥珀等大队潜镇平肝之品，取“重则能静”之意，配以五味敛肝，旨在通过抑制肝之疏泄达到平定肝风之目的，其余诸药豁痰利窍。由于辨证准确，用药针孔相对，故一举全功。
    例4．椎-基底动脉痉挛
    柯某，女，21岁，大学生。2003年3月13日初诊。
    病史：两月前开始头部两侧太阳穴时时疼痛，有时连及项部强痛、头晕，脑中“吱吱”鸣响，影响睡眠，记忆力有所减退，注意力不集中。昨日做脑彩超（TCD）检查，报告为：椎-基底动脉痉挛。曾于前几日请某中医诊治，认为气血两虚，用当归补血汤等无效而来求治。
    现症：头晕、头痛项微强、脑鸣等症如上述，月经正常，口和，二便正常，舌苔薄白，脉略浮滑。
辨治：病人症状不多，仅从头痛项微强而脉浮，认定为太阳经输不利所致。经输不利引起脑窍不利故脑鸣，而无风不作眩，无痰不作晕，故其眩晕为夹风痰所致。以通经输、祛风痰、利脑窍之法治之，用桂枝加葛根汤加味。
处方：桂枝15g，白芍30g，生姜10g，大枣15g，炙甘草5g，葛根30g，制南星（先煎20分钟）15g，菖蒲12g。3剂，1日1剂，煎2次，分3次服。
3月18日复诊：患者自诉上方服后甚效，头痛、眩晕、脑鸣各症均明显减缓，偶尔还有轻微头痛和脑鸣。查其舌正脉平。仍以上方加川芎15g，菖蒲加至15g。嘱服3～4剂。1周后偶遇患者，谓已痊愈矣。按：凡椎-基底动脉疾病（包括痉挛、硬化、狭窄受压等）引起的头晕、头痛、项强，郭老多从经输不利论治，而葛根几乎成为必用之药。他体会说葛根对椎-基底动脉似有特殊之作用。

肖鹏

三十三、失眠

胡建华论
　　毛某，女，60岁。1997年4月1日初诊。
    因反复失眠20年，加重1周就诊。患者平素多思多虑，经常失眠20年，近一年来因家事刺激致失眠加重，每夜仅睡3～4小时，严重时通宵不眠。且每夜需服用“舒乐安定片”2～3片后，方能入睡，夜寐易醒，醒后不易再睡，伴头晕头痛，心烦口苦，咽干有痰，胸脘痞满，纳少便秘，形体肥胖。近1周来，失眠加重，服用“舒乐安定”6片，亦有2天无法入眠，舌红苔黄腻，脉弦滑。证属肝郁化热，夹有痰湿，扰动心神。治拟疏肝清热，化痰安神。方药以加味甘麦大枣汤为主。
    处方：
    炙甘草9g  淮小麦30g  大枣9g  石菖蒲9g  炙远志4.Sg  丹参30g  丹皮9g  开心果15g  炒枣仁12g  夜交藤15g  制南星15g
    服药7剂后，自觉睡眠较前安宁，头晕头痛减轻，仅需服舒乐安定片1片，即能入睡。口苦纳呆，舌红苔薄腻，脉弦滑。再守原意，原方去丹皮，加百合12g，知母12g，7剂。此后用初诊方加减两周后，患者已可入睡6小时以上，且停服舒乐安定片。由于病程较长，顽固失眠，患者又服药一月余，达到戒除西药，每夜安睡6～7小时之良效。

    释疑解惑
    问：造成失眠的原因有哪些？如何诊断？
    答：失眠是一种持续的睡眠质和（或）量令人不满意的生理障碍，多种原因可以引起睡眠不足，入睡困难，早醒，并对白天活动造成影响，如疲劳烦躁，注意力不集中，记性差等。对失眠有忧虑或恐惧心理是形成本病的心理因素。身体的疾病，尤其是慢性病、精神疾患、情绪障碍、用药饮酒、睡眠无规律、睡觉打呼等，都可导致失眠。
    失眠主要根据其表现进行诊断：首先有失眠的典型症状，轻者入睡困难，睡眠中易醒，并难于再次入睡或清晨过早醒来。重者彻夜难眠，常伴有头痛头晕，神疲乏力，白天昏沉欲睡，心悸健忘，心神不安，多梦等，患者常对失眠感到焦虑和恐惧。睡眠时间不足5小时。其次有反复发作史。失眠每周至少发生三次并持续一月以上，且排除精神及重度器质性疾病所致失眠者。三是有一定的性格基础，表现为敏感，警觉性高，对健康要求过高，易焦虑、抑郁等。失眠具有较大的危害，如机体免疫力下降，对各种疾病的抵抗力减弱，能够引起记忆力减退、头痛；影响工作、学习和生活；可导致植物神经功能紊乱等。
    问：中医如何认识失眠病证？
    答：中医称失眠为“不寐”、“不得瞑”等，早在《素问·逆调论》中就有“胃不和则卧不安”的记载，在《金匱要略》中也有相关的论述。《景岳全书》中对形成不寐的原因作了分析：“不寐证虽病有不一。然惟知邪正二字则尽之矣……神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者多虚”。又如《类证治裁·不寐》亦说：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳而不交阴也。”以上都说明失眠的病因与阴阳、虚实有关。体现了中医对失眠的独特认识。中医历来积累了较多治疗失眠的有效方药，如黄连阿胶汤、温胆汤、酸枣仁汤、朱砂安神丸等名方。朱砂、琥珀、酸枣仁、珍珠母、远志、茯神等都是具有催眠功效的药物。
    问：不寐病证选方用药有什么特点呢？
    答：中医对不寐病证的治疗总脱不开虚、实二类，从临证来看，不仅从虚、实，而且从心、从肝、从脑等不同途径灵活辨证论治，均可收到良好效果。近年来实验研究及临床观察结果也提示，多个单味中药、复方均有较好的镇静安眠作用，同时还开展了通过现代方法探讨中药对神经、内分泌、免疫系统影响的实验研究，以解释中药治疗不寐病证的现代药理机制。我在临床观察中发现，不寐病证乃心神失养，神不守舍所致，且与心肝两脏关系最为密切。心为君主之官，主血脉，系神明，思虑过度，劳伤心神，心血暗耗；情志郁结，郁而化火，热扰心神，久之，耗伤阴血，血不养心，心神失养，神不守舍，致不能入眠，或乱梦纷纭，或易醒早醒。故选方用药总以养心安神为主。总之，治疗不寐病证，要符合《内经》治疗“目不瞑”之原则为“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪……阴阳以通，其卧立至。”
    问：本案是否适合选用疏肝解郁的柴胡疏肝散？
    答：可以。柴胡疏肝散能够疏肝解郁，但该患者尚有肝郁化热，夹有痰湿，扰动心神，导致不寐的情况，故尚需加入清热化痰，养心安神之品。
    问：老师能讲一下在不寐病证中选用甘麦大枣汤加减的原因吗？
    答：甘麦大枣汤出自张仲景《金匱要略·妇人杂病脉证并治》，但此方并非只治“妇人脏躁”。我用此方加入石菖蒲、炙远志、丹参，组成加味甘麦大枣汤，随症化裁治疗不寐病证或伴恐惧、抑郁、紧张等，疗效显著。方中甘麦大枣药味简单，药性平和，具有甘缓濡润之性，能润燥缓急，养心气，益心液，泻虚火，安心神。炙远志、石菖蒲、丹参化痰活血，安神定志。从现代药理分析可知，方中大多数药物具有镇静作用，如炙甘草、淮小麦、大枣、石菖蒲、炙远志、丹参、制南星、知母、茯神、百合、七叶一枝花、夜交藤、炒枣仁等。同时，加味甘麦大枣汤在治疗不寐伴情志怫郁，心烦焦躁者时，疗效尤佳，这与加味甘麦大枣汤具有养心解郁作用有关。除顽固性失眠者，即使不用枣仁、夜交藤、珍珠母等安神之品，亦能奏效。而对于因郁而病者，则可在本方基础上，进一步加强疏肝解郁之力，可与柴胡疏肝散等合方加减治疗。
    问：为何在治疗不寐的处方中还要加入化痰之品？
    答：治疗不寐病证中很重要的一点还要掌握化痰定志以安神的思想。正如王肯堂所云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”不寐患者在睡眠不安时，常伴有乱梦纷扰，醒后头重目眩，胸脘痞满，纳呆恶心，舌苔白腻等一派痰浊内阻之象。故除了用炙远志、石菖蒲等药，还可加天南星、枳实、竹茹、半夏等化痰之品，或合用温胆汤加减。还有一部分患者虽是鼾声雷动，却自觉未入睡，或醒后仍疲惫不堪。对此症状，黄文东先生曾说：“鼾而不寐乃痰热内蕴，肺气不利，夹肝火上逆而致。”治疗时亦多在方中加入清化痰热之品，如七叶一枝花、黄芩等。
    问：我看老师还在处方中加入活血之品，为什么？
    答：不寐病证不论病因如何，总是心神失养，神明不安。盖心主血脉，主神志，而血液是神志活动的物质基础。《灵枢·本神》说：“心藏脉，脉舍神”。心血充盈，血脉运行流畅，则心神充养，神明安宁。故于方中加入丹参，取“丹参一味，功同四物”之意，可达养血活血，宁心安神之功。
    问：有些人明明鼾声雷动，还说没有睡好，而且还感到疲惫不堪，这种症状应该如何处理？
    答：现代社会的快节奏工作和生活易使人产生身心疲惫的感觉，如果没有良好的睡眠，则会使人的健康受到影响。人类许多疾病的发生发展都与睡眠呼吸障碍有关。“打鼾憋气”就是医学上讲的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，这类疾病可以导致夜寐不安，白天困倦，疲乏无力，头痛嗜睡，健忘急躁，此病还易诱发高血压、心脏病。当然，入睡而作鼾声，为一般常人之象。但有些人未入睡而有鼾声，或鼾声如雷，或整夜鼾声不断，或鼾声大作伴有憋气，则为异常。此乃痰热内蕴，肺气不利，夹肝火上逆所致。治疗上可予清化痰热，宣肺泻肝。用药多选用黄芩、竹茹、胆南星、远志、半夏、菖蒲、川贝母等。

万友生论
　　例1：田某，男，43岁。
    一诊：1974年10月5日。
    患失眠已五六年，每晚只能入睡二三小时，即使入寐亦多梦纷扰，有时甚至彻夜不眠，以致头常昏痛，健忘，心悸，汗多，间或胸部憋闷而气难透出，神疲肢倦，四末稍有震颤，舌伸出口亦颤动，便溏日行两次，晨起咳嗽痰多色白，舌苔薄黄，脉细弦稍数。方用酸枣仁汤加味：酸枣仁30克，茯神15克，知母15克，生甘草15克，川芎10克，柏子仁30克，夜交膝30克，合欢皮30克，丹参30克，五味子10克，党参15克，莲子15克，山药15克。
    二诊：10月15日。
    服上方5剂，失眠显著改善，每晚能入睡五六小时，寐梦减少，头昏痛亦减轻。但仍咳嗽痰多。守上方加法半夏、陈皮、竹茹各10克，枳实5克。
    三诊：10月22日。
    再进上方5剂，失眠基本解除，患者大感舒适。嘱守上方长服以巩固疗效。
    例2：刘某，女，61岁。
    一诊：1974年10月15日。
久患失眠，头常昏痛，手足麻痹，腰痛，夜尿频数，面脚浮肿，口干不欲饮，食欲不振，胃中灼热，腹胀时痛，大便秘结，舌淡红少津，脉细弱。投以酸枣仁汤加味：酸枣仁15克，云茯苓15克，知母10克，生甘草10克，川芎10克，柏子仁15克，夜交藤16克，合欢皮15克，莲子肉15克，山药15克，白茅根30克，生苡米15克，桑寄生30克，桑枝30克。
二诊：10月20日。
服上方5剂，失眠显著改善，面脚浮肿消退，夜尿减少，肢麻减轻，大便不结，但胃纳仍差，守上方加党参、沙参、石斛、山楂、谷麦芽各15克，六曲、鸡内金各10克。
三诊：10月27日。
再进上方5剂，失眠基本解除，其他症状均见好转，现惟脘腹仍感胀满，有时按之微痛，改用参苓白术散加减以善后。
例3：黄某，女，36岁。
1992年4月22日初诊：患失眠四五年，近10余日彻夜无眠，烦躁，多言，多动，记忆力减退，头两侧及后脑痛，畏寒，肢凉，大便偏结，舌红而边有齿痕，脉细弱。投以酸枣仁汤合生脉散加味：酸枣仁30克，川芎10克，云苓30克，甘草10克，知母10克，党参30克，麦冬15克，五味子10克，柏子仁30克，夜交藤30克。3剂。4月29日复诊：服上方至第2剂后有睡意，第3剂后睡如常人，头痛畏寒等症消失。守上方再进7剂。6月15日三诊：服上方后，一直睡眠正常，已无不适。要求巩固疗效。仍守上方再进7剂。

    心主血藏神，心血充足，血中阴阳平调，不寒不热，则神宁而寐安，若心血不足，或血中阳亢而热，或血中阴盛而寒，则神不宁而失眠，故失眠为心病主症之一。但因肝藏血藏魂，入卧则血归于肝，肝血足以涵养肝魂，则魂宁而夜寐无梦或少梦，否则魂不宁而夜寐多梦。由于心神和肝魂关系极为密切，病时常相牵连，故失眠又多与肝（胆）有关。且因人之所以能够神安寐熟，有赖于心肾相交，水火既济，如果肾水不能上济心火，必使心神不安而失眠，故失眠又多与肾有关。此外，失眠还多与脾胃有关，这是因为胃络通心，“胃不和则卧不安”，而脾土又为心肾水火相交的媒介的缘故。
    以上案例都属养血安眠法的治验，并都以酸枣仁汤为主方。此方以酸枣仁为君药，此药性味甘酸平润，具有滋养心肝阴血以安定神魂的良好作用。它不仅能养肝血，敛肝魂，以治肝胆血虚不眠之症；也能养心血，安心神，凡因心虚精神失守，惊悸怔忡，恍惚健忘的，在所必用。《金匮要略》用以治“虚劳虚烦不得眠”。尤在泾注：“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏，故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君；而魂既不归，必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也，故以知母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎行气化痰，皆所以求肝之治而宅其魂也。”这里有必要指出的是，此方中的川芎，性味辛温走窜，上行头目，下行血海，为血中气药，既能养血活血化瘀，又能行气解郁止痛。它在本方中的作用是，能使其滋养阴血而不致凝滞，安静神魂而不致闭塞。且血虚火旺失眠，肝气多郁而不舒，而常见头痛或胁痛等症。因此，在养血清火药中，伍以一味辛温走窜疏肝解郁的川芎，是有利而无弊的。何况现代药理研究证明：川芎具有中枢抑制作用，能延长睡眠时间，并能降压，还能使冠脉流量增加和血管阻力下降，有抗急性心肌缺血缺氧作用，能改善冠心病心绞痛患者的心肌供氧不平衡状态。更可知川芎在本方中的必要性。又前人根据首乌生精血而藤夜交、合欢生血脉而叶夜合，认为它们能养血安神以治失眠之症，验之临床，确有一定的疗效，且其养血安神无滋腻之弊，为最平稳的安眠药，但非重用不为功。又夜交藤还能疏通经络以治痹痛心痛，调和营卫以治寒热身痒。合欢皮还能和血止血，消肿止痛，长肉生肌，续筋接骨。因此二药不仅适宜于脑神经疾患血虚心神不安的失眠，也可用于心血管有关疾患血虚脉络瘀滞的心胸闷痛。

颜德馨论
　　小儿夜啼多因客忤起
　　世传小儿无七情之变，未尽然也。传统辨证责之心肝有热，投以导赤散或泻青丸，亦有寒盛腹痛而致者，投温寒止痛之理中、良附辈，然则往往不能取效。考《医林改错》中有关小儿夜啼项下，有四则可参。一、夜睡梦多是血瘀，此方一二付全愈，外无良方；二、夜不能睡用安神养血治之不效者，此方若神；三、何得白日不啼，夜啼者，血瘀也，此方一二付全愈；四、夜不安者将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府有瘀，此方服十余付可除根。
　　夫小儿入夜惊啼，证除此而外，或有发热，或有汗濡衣，或无上汗身熯，面青若紫，手足蠕动，是白天见非常之物，听非常之响，或失足落空，跌仆闪挫，归纳之为客忤所起。大凡睡卧不宁者，魂不安之故。魂为阳，夜则魂藏而不用。魂不能藏，所以不宁；寤必恍惚，魄亦不安。魄为阴，寤则阴气不足故。古人之谓邪气乘于心，惊气袭于肝，神气怯弱者，尤能乖乱气血。稽血府逐瘀汤，以川芎、赤芍、桃仁、红花为化瘀之核心；柴胡疏畅肝气，为化瘀之辅；当归、生地养血活血，可矫化瘀之偏；另以桔梗引上，枳壳调中，牛膝导下，使药力遍达三焦；殿以甘草和胃协理其问，化瘀以解惊气之结，活血以畅气机之聚，丝丝人扣，故常在一二付即能取胜。
　　现代医学认为第一信号指具体的光、声、嗅、味、触，直接作用于眼、耳、鼻、舌、身等感受装置，如超越常度的刺激则能引起大脑皮层功能之紊乱。西医多采取安慰剂治疗，但疗效平平。恒以血府逐瘀汤平衡气血，调整阴阳，协调五脏不和之象，对神经、精神科疾患，投之皆有效验。其对小儿夜啼之所以有效，亦缘于此。历年以此法治愈小儿夜啼症甚众，收效亦捷，有药到病除之趣。
按：血府逐瘀汤治疗顽固性失眠疗效不错，如果效果不佳，可予癫狂梦醒汤，下瘀血汤。

肖鹏

　　三十四、焦虑症

　　胡建华论
　　胡某，女性，18岁。1997年7月17日初诊。
　　2个月前因功课紧张，自觉视力下降，目胀欲睡，一周前感症状加重，双眼酸倦欲闭，面颊紧张感，心烦易怒，神疲乏力，胃纳不香，口干口苦，便溏不爽，夜寐入睡困难。平时经行腹痛。舌红，苔薄腻，脉细略数。曾在外院检查头颅CT：未见明显异常，眼科检查未发现器质性病变，亦无视力下降。本案辨证为肝阴亏虚，无以上润于目，虚火上扰。治拟养肝补血，清解虚火，健运脾胃，安神明目。
　　处方：
　　当归12g  白芍30g  生地12g  川芎15g  枸杞12g  旱莲草12g  女贞子12g  益母草9g  菊花12g  楮实子12g  党参15g
　　二诊：服药2周后，面颊紧张感消失，双眼酸倦减轻，精神已振，胃纳好转，仅口干便溏未改善，舌淡红苔薄微腻，脉细，治续前法，原方出入。
　　处方：
　　枸杞15g  楮实子12g  旱莲草15g  女贞子12g  白蒺藜12g  佛手9g  陈皮6g  益母草9g  焦山楂15g  禹余粮12g  山药12g  茯苓12g
　　三诊：服上方7剂，诸症均有改善，两眼无不适，大便一日一行，成形畅行，药证合度，继用原方加减，去益母草，加淮小麦30g，7剂。
　　患者经短期治疗，症情很快缓解。

　　释疑解惑
　　问：老师能简单介绍一下焦虑性神经症吗？
　　答：本病简称焦虑症，它是以焦虑为主要临床表现，同时伴有明显的植物神功能紊乱和运动性不安的一种精神障碍。常伴有焦虑、恐惧、担忧、不安情绪等，如本病例主要有轻度的躯体症状，情绪比较紧张。
　　问：老师在治疗本案时用药有什么特色吗？
　　答：本例就诊时以眼部症状为主，兼有消化不良的表现，故先从肝阴着手，用了大队入肝经的药物，使滋养肝阴的作用大大增强，症状较快缓解。此后，又以健脾之品，补气血之源，使肝血化生来源不竭。
引经归经药的运用，是中医治疗疾病的特色，如治疗血管性头痛时，常常将头痛部位与经络结合起来，分为太阳头痛、少阳头痛等，再应用一定的引经药进行治疗，可收到较好的疗效。本病例也用了许多入肝经之品，既有滋阴柔肝作用，又能直达肝经所循行的眼部。大家在临床中也可以注意引经药的使用。

　　附本人验案：
　　例一　章某，女，28岁，会计师。
　　初诊：2014-06-29
　　产后八月，在家与母亲经常发生矛盾，近三月来感畏光、畏声，口干苦，易心慌及耳鸣，夜寐差，无头痛，纳可，大便日一行。在人民医院经四个科室诊察，查头颅MRI等均未发现异常。查体：心肺（—），腹软，舌质暗红，苔少，脉细数。
　　IMP：焦虑症 闭经
　　气郁化火，肝经郁热。
Rp：
　　1.柴胡10g 黄芩10g 姜半夏10g 党参10g 生甘草10g 茯苓30g 生栀子20g 川朴10g 枳实10g 姜竹茹10g 陈皮10g 黄连10g 连翘20g 干姜5g 红枣10g  七剂
　　2.调节心情。
　　3.忌辛辣刺激、咖啡、浓茶、可乐等。
　　二诊：2014-7-29
　　服前药后畏光畏声均明显好转，口不苦，易心悸，夜寐尚可，易紧张，焦虑，胸闷，鼻息不畅，在不通风处明显，纳可，二便调。LMP：7月1日（断奶两月才来，与气郁化火有关），共6天，无明显痛经及血块。舌质淡，见少许紫点，苔薄白，脉弦。右耳鸣五年。
肝气郁结化火，内生瘀血，经期将临，气血火旺盛，当疏肝清肝火除烦化瘀为主。
Rp：
　　1.柴胡10g 枳实10g 赤芍10g 炙甘草10g 生地10g 当归10g 桃仁10g 红花10g 川芎10g 桔梗10g 川牛膝10g 黄芩10g 生栀子20g 姜半夏10g 川朴10g 茯苓30g 苏梗10g 姜竹茹10g 干姜5g 红枣10g  七剂。
　　2.调节情绪。
　　三诊：2014-08-05
　　患者LMP：7月31日，8月4日结束，共5天，周期准，经量较前增多，有少许血块，直径1cm，无痛经及腰酸。纳一般，口不苦，夜间右耳鸣，已不畏光畏声，情急时仍胸闷鼻息不畅，偶有心悸。舌质红，边见紫色血丝，苔少，脉沉弦。
　　肝郁血瘀为患，予疏肝理气，活血化瘀。
Rp：
　　1.柴胡10g 枳实10g 赤芍10g 炙甘草10g 丹参30g 当归10g 生地10g 桃仁10g 红花10g 川牛膝10g 茯苓30g 肉桂5g 丹皮10g 制大黄10g 蝉衣10g 白僵蚕10g 姜黄10g  七剂。
　　调节情绪。
　　随访病情稳定。

　　例二　龚某某，男，24岁，软件工程师
　　初诊：2014-07-06
　　左侧耳鸣近三月。
　　患者三月前劳累后出现两耳听力下降，先后至昆山各医院诊治，在昆山虹桥医院查CT及耳镜未见异常，后在第一人民医院五官科就诊时，接诊医生经电测听后诊其为“神经性耳聋”，并讲预后差，会耳聋，予配助听器（2万RMB），患者后经其他医院检测后认为无明显异常，故又推掉助听器（损失2000元RMB），双耳听力自行恢复，但因害怕“耳聋”，整天紧张焦虑，失眠，恶梦惊醒，畏光畏声，情绪低落急躁，夜间安静时感左耳鸣，平时不明显。既往常使用耳机听音乐。
　　查体：心肺（—），腹软，舌红尖赤，苔腻，脉弦数。
　　IMP：焦虑症
　　胆虚受惊，痰火内炽，扰乱心神。
Rp：
　　1.柴胡10g 黄芩10g 姜半夏10g 茯苓30g 党参10g 生甘草10g 生栀子10g 枳实10g 姜竹茹10g 黄连10g 陈皮10g 干姜10g 红枣10g  七剂。
　　2.忌辛辣刺激，可乐，腌制品，红烧肉，红酒等。
　　2014-07-11电话回访，患者诉夜间耳鸣声变尖锐。嘱放松心情，转移注意力。
　　2014-07-18电话回访，患者服完前药后症状基本缓解，因出差无时间复诊，嘱原方续服七剂。

风轻

这是很好的学习资料，谢谢楼主

rst39583

好文收藏谢谢

doctor-cai

先收藏，多谢！

myxj

学习收藏了，谢谢楼主。

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肖鹏 发表于 2014-9-28 12:08
五、神经性耳鸣耳聋

郭子光论

非常感谢！

对照下来，本人多年的耳鸣疑似 “神经型耳鸣”，打算试下王清任前辈之 “通气散”