张再良：伤寒温病如何融会贯通？

巴生骨肉茶

伤寒温病如何融会贯通？


上海中医药大学  张再良教授

谢谢在座的各位。我利用今天，时间不太长，把我的一些想法跟理解，一些经验，跟大家做个交流，纯粹是个人的一些东西，可能不太成熟，希望大家多提意见。这个地方大家知道，河南南阳张仲景的故乡，医圣祠，这大概是五六年前我拍的照，这是大门，这是仲景的塑像，当时我们在搞一个祭奠仪式，北京的钱超尘老师读祭文。这是仲景的墓，这是室内仲景的雕像。张仲景确实伟大，我30多年一直和张仲景打交道，教书主要教《金匮要略》，教了30多年书，前十年糊里糊涂，自己也不懂，照章宣读，那时候的工作不太忙，80年代，教书的人也比较多，一年也就百来节课。到了90年代，比较忙，工作压力大，什么课都要去上。我刚才在交谈中跟年轻人讲，我们过来的人很有体会，工作是最好的学习，因为工作中有压力，你看不好病压力大，你教不好书压力大。人家说我日语好，问我你怎么学的，我说在工作中学的，那时候就是交流会，哪来了一批医生，外带一通电话打过来，你带他们去，还不会讲啊，明天到什么科啊，什么地方，时间多少，就这样几年下来，我想在可以用日语教《伤寒论》跟《金匮》。2006年，日本的东阳医学会，会员一万多名，他们开一个年会，宾馆要包几层楼，会场有八个，他们要求我去用日语做个《金匮要略》的介绍，这次的反响也是蛮好的。他们说到《伤寒论》，我说张仲景的东西你只看《伤寒》还不行，还要看一下《金匮》。
我今天的话题跟发言人的课表不一样，课表上是金匮方，我今天主要是讲经方，我对经方的理解先谈一下。我始终认为，张仲景的东西是一个体系，经方是一个系，当然经方有一张方一个法的具体运用，比方辛温，比方苦寒，比方甘温，比方辛开苦降，都是在经方的一个整体框架中间的某一部分。我给研究生也讲过一个题目，叫经方地图，经方就像临床上的一张地图，东南西北你知道怎么走，经方是一个框架性的东西。据我理解，经方有一个高层次，一个是低层次，就这两个你现在要有一个明确的认识，然后就可以走到比较好一些，这就是为什么我们必须要读经典，要讲经方。否则我们读经典干嘛，我掌握几个方就可以了，我知道麻黄汤、白虎汤怎么用，你还不了解它的地位，整体的框架，有时你会走错方向。高层次的对经方整体的理解，要我们从临床思维去体悟，去慢慢认识，临床上每一个方的具体运用，我们要在临床上不断的积累。所以我今天的汇报大概就分这两个提纲。一个从理论上去认识经方中间的诊疗体系，第二个是临床中积累的经方应用经验，给大家做一些介绍。
经方，比较权威的经方应该是《汉书艺文志》的方剂学，所谓经方是讲药物治疗，方药的应用，怎么用法。我们在临床上比较清楚，中医的治疗不限于药，在经方之前，或者说在药物治疗之前还有针灸，应该说针灸比药物治疗要发达的早，这就是为什么《黄帝内经》中有很多关于经络的记载，针灸的治疗在那个年代可能是占主流，后来药物治疗才慢慢上去。我感觉现在我们临床上有些颠倒，我们现在以药物为主，药物效果不好才针灸。我的同事到了海外，其实海外认可的是针药并施，这就回到了中医的本源，叫返璞归真。我们现在分太细不好，中医药分开也不好。我带的一个研究生，山东中医药过来的，他是跟父亲学的，他现在在上海针药并施，病人不得了，每天都有看七八十个，有时候还忙不过来，也是这才是中医的临床治疗。我们现在不做，像我就只开药方，针灸很长时间都搞不好。我看现在很多开诊所的大多都是针药并施。我觉得这个方向是对的，保持了中医的一个特色。
关于秦汉医学，我上星期到西安去，中华文明的发源地。据记载，当时文献很多，可惜都失传了。我国分黄河流域和长江流域，幅员辽阔，北方和南方不一样，我估计药物的治疗以南方为主，南方地理环境、气候、植被丰富。张仲景《伤寒杂病论》经方，大家都是没有疑问的。当时的医家，如张仲景、华佗、王叔和、陶弘景、葛洪这一批人，都是在汉末。文明的文化发源是在春秋战国，孔子、老子等，这时候一个文化铺垫已经形成，但医学真正的结果，我以为大概是在汉末，医学人才辈出，这些东西流到我们现在都是真实可靠的，有一些如《史记》有一些文学色彩，很可惜张仲景没有传记，关于他的一些事情我们也搞不太清楚。那个年代不得了，我看西汉皇帝的陵从一头排到另一头，一百公里，西汉11个皇帝，东汉还不算，就那个年代的皇陵到现在都还没有发掘完。这个文化的积淀就给医学一个支撑，中医也不是凭空未来，作为一名医生，尤其是我们中医，这些东西你了解了，心里会比较踏实。
我这里讲一句话“《伤寒杂病论》之前”，就是张仲景的东西是怎么来的。我最近看了一本书，日本几位医家写的，叫《伤寒论考》，他们对文献也有一些研究，把唐代文献做一些对比，就发现张仲景的书，我们现在讲是1800年前，汉末，就我们现在用的《伤寒》《金匮》你要明白是什么时候的。宋本，有点像我们现代的人民出版社，就组织了一批人来一起校订，校订完以后印刷，宋代可以印刷了，张仲景时代都要手抄，到唐代雕版印刷，宋代印刷的医学书籍开始流传，名医都出来了，当时有很多研究伤寒的大家。那时候的情况是不一样的，张仲景的东西我们把它拉一个下线，它至少是宋的，讲是讲汉末，但东汉末年的东西我们没有看到，弄不出来，是这样一个讲法。我认为我们现在用的《伤寒论》的订本实际上集中了数千年我们中医临床的治疗。哪怕是1800年前张仲景还能提出一句“博采众方”，这个东西也不是他一个人的。敦煌发掘出来的，后来又流传的，叫《五行诀脏腑用药法·汤液经法》，有印刷出版的，这个应该是《伤寒杂病论》的前世，或者说它的基础，然后才演变出了《伤寒杂病论》，后来分成《伤寒》《金匮》，这样一个来龙去脉。陆九芝，可能大家有一些了解，清代医家，铁杆经方派，对温病贬的比较厉害，言辞有一些极端，他的这句话我很欣赏“学医从伤寒论入手，始则难，继则易”。一开始读伤寒论读不懂，很困惑，但你咬着牙齿坚持读下去，到后来就有了灵感，但如果你反过来从后世分类书入手，像我们现在的中医基础、中医诊断、汤头歌诀，这样一个做法叫“初则易，继则难”，刚开始上手容易，再往深走，有困难了。陆九芝那个年代还没有现代医学，西医还没有进来。《伤寒论》作为中医基础，临床医生无论如何都要熟悉，晚了解不如早了解，当然也需要一个过程。张仲景的东西你了解了的话，你在临床上会比较方便，看书也比较方便，用方也比较方便。还有几句话，方有执，这是明代《伤寒论条辨》，研究伤寒论，说“张仲景之前，有法无方，张仲景之后，有方无法”。张仲景之前应该是指《黄帝内经》，有法无方，以针灸盛行为主，方药比较少，但基本的临床处理原则是有的。仲景之前的方药我们一般公认《神农本草经》，药物有360种，但张仲景的书中没用到360，大概200都不到。张仲景之后，有方无法，比分唐代、宋代再到明代，方药及方剂以不得了的速度增加，从《新修本草》到《证类本草》，1000多一点，到李时珍的《本草纲目》，一千八九，我们现在《中医药大辞典》、《中华本草》，已经到8000左右了。“方法具备者，为仲景之髓”，张仲景经方好在什么地方呢，文字大概六七万，方，伤寒112，金匮262，用的药200不到，但其经方流传到现在临床成为方剂的基础，我们现在方剂学大概三分之一都是经方，它为什么好呢，就是方法具备。所以一定要去读张仲景的书。“六经为百病之六经”，柯琴说的，我很喜欢看他的书，说话很中肯，这句话就是说《伤寒杂病论》是现在我们中医临床辨证论治的基础，清代医家早就讲过的话，我们换一个讲法。吴考槃，搞临床的可能比较陌生，他是文献大家，临床也可以，他讲的金元四大家，我们讲的流派就是从经方出来的，他把张仲景的某一点扩展一下，强调一下，就形成了自己的一些见解，做成了自己的一些临床。经方是源，后来的都是流，就这样一个源流关系。
经方中存在的一个诊疗系统，从辨证论治的角度，我一个提法供大家参考，叫三三六九法。横看123，竖看也是123，横向你可以理解为一个阶段性的变化（初起、中期、晚期），竖的是一个层次（三焦、脏腑经络辨证），中间有一个六经，九是九块，九张方。如果你细细推敲会有些问题，但大体框架给你了，这里我要做个说明。这是我自说自话的，太阳热、太阳寒、太阳中，就是说在上面的是热、是表，是初期的病，后来我们搞了温病以后，温病有卫有热，就会反过来说张仲景，说他怎么都是辛温的。你仔细看一下，太阳寒那里都是麻黄、桂枝，麻桂合一起辛温、发汗，力量比较强，这应该没有疑问。有疑问的是，我对桂枝汤的理解，我把它拿到中间来。因为桂枝辛温、往外往上，芍药苦寒、往里往下，这所谓调和营卫，我觉得正恰如其分，营卫表浅，所以把桂枝汤拿到中间。太阳热，这一头应该考虑麻黄、石膏类方，《金匮》治风水，越婢汤，大青龙麻桂用量比较重，但已经有那么一点意思。我不大同意说张仲景只有辛温法，当然发汗要辛温是对的，疾病一开始的处理，辛温到什么程度，古代医家会想，一开始处理要把握好，后来把握不好就会对张仲景有看法，古方不能治今病，有一些病一开始确实不能用麻桂，如用则为误治，应用辛凉药。我们站在今天的立场，有了现代医学的知识，大概可以理解为什么会这样，那时候不明白，但临床上已经在这么考虑，我觉得经方伟大就在这个地方。但后人不知道发展，不懂得变通，后来发展要到温病，温病体系把张仲景的不足之处都填充了，使六经框架里的内容更加丰满。所以说伤寒温病是一家，温病是伤寒的补充和发展，原来是一家，现在我们把它分成两个，教书也分开教，讲伤寒的不敢讲温病，讲温病的不敢讲伤寒。这更加说明，我们中医是在数千年中逐渐摸索成熟起来的东西，并不是说中医在张仲景时代就已经完了，只是现在在用，不是这样的，后来后很多很多精彩的发展，但是根是在经方。
第二层可能比较容易理解，一个太阴一个阳明，中间一个少阳。下面一层也容易理解，一个少阴，少阴在伤寒原文中寒化证比较多，这里一个少阴热化，这也容易理解，中间厥阴，厥阴讲起来话就比较多了，不大容易讲清楚，伤寒论有缺漏，我们现在在临床上比较明白的可以补充进去。我把它换一个角度就是这样，也是三三六九，上中下，箭头是往上升的，要用温药，在中焦，比方甘温，麻黄汤、理中汤、四逆汤都是向上升的。它针对的是寒象，简约一点，就是上中下，上是表太阳，中是中焦，下到肾。伤寒除了四逆、理中，还有附子汤，都要用附子，附子是用在下面回阳的，可以用到上面去，我一开始用附子可以吧，《伤寒论》也告诉你可以，麻黄附子细辛汤。中间还有理中汤啊，早用附子不可以吗？相反，其对立面，要用寒凉药。寒凉药一开始就用很重吗？温病学家告诉我们不行，要透要升，但用的太轻也不行，光用一点柴胡、葛根，就误解了。在中间问题不大，阳明你用白虎、泻心，气血往上涌的，是可以的，你就用。到了下面，要用黄连、阿胶，到后期要养阴清热安神还没有完全体现，但大体框架已经形成。这一部分，包括中间的小柴胡汤、半夏泻心汤，辛开苦降，这是温病的发展与补充，温病也是在六经中间，这可能很多温病专家要反对了，只不过我们还要把它细化。甘草干姜汤、麻黄附子细辛汤，助阳解表，风水仲景不用麻桂，就用麻黄石膏，你现在用西医观点更加明白。金匮治疗百合病的百合地黄汤，就是现在的情志病，阴液亏耗，要用养阴药，甘温补中，理中，藿香正气应该在这中间，寒湿大黄附子汤，路是仲景走出来的。麻杏石甘汤、白虎汤，把它来到上面去也可以，实际讲的都是寒凉药的用法。少阳，你不要小看达源饮，后世医家认为他寒凉药用的重了些。湿和热在一起，仲景有一个提示，用泻心汤，有五个，其中半夏泻心汤又是和小柴胡汤有关联的，柴胡黄芩换成了黄连黄芩，半夏生姜换成了半夏甘草，苦寒力量加强，辛温力量也要加强，其辛开苦降之力更强。我们在临床上用的时候调节比较大，一开始舌苔较腻、食欲较差的时候，心胸痞满时，不应该用人参大枣，缓一步用，先用辛开苦降，湿热的治疗也是走在中间的，是温病的补充。再往下走就是温阳散寒利水的，如真武汤之类，回阳救逆，四逆、通脉四逆一类。熄风开窍，这是温病的补充，这方面伤寒论论述较少，温病把它补充了。厥阴用乌梅丸，你也可以考虑用四逆，你可以把它拉过来，温病家不敢用。太阳、少阳、阳明，大概一半左右，温病的东西可以装进去。这就是六经的框架，是临床的基础。此外，六经还有个传变的问题。所以传变可以从伤寒论的走法，也可以越经传，没有一个固定模式。这很好，因为临床都是动态的，今天的病不代表明天的病，所以热病开药都开一两天。西医的感染病归类可有四五十种，你用中医一个模式去看它的传变是你是问题，应该因病而异。另一个合并病的问题，也是六经的精髓。九张方是代表性的方，但不典型的你怎么看。3369都是一根线，这是一个模糊的地方，典型的方你可以记，但变化的方无穷无尽，它告诉你一个方法，你自己去大胆实践，但要有一个基本原则。传变是一个动态，合并病是非典型的东西。以前我们读伤寒都能看病，现在我们读了内科学反而不会看病了。还有很多方都统一在六经的框架中间，它把中医基本的东西都奠定了。所以我们对六经方有个了解，临床的东西大体你都能把握。
在三三六九之后，我还要做一个补充。仲景的东西不仅仅是个辨证的问题，还有辨病。辨病要对称。我们现在讲六经辨证，《金匮》主要把重点移到病，与前面六经病也有相似的地方。这就是病的问题。但并不是说辨病就不用辨证了，你要从病的角度切入，然后把它张开，病症要结合起来。金匮的辨证也是六经的，它也强调辨证，它也有辨证的一个框架。我们一开始批判西医对症治疗，但临床上我们也是需要的，病人痛可能危及都生命，我们还是要止痛。金匮对疼痛描述的特别多，大乌头煎有止痛作用，小半夏汤治呕吐等。我们用药应该也要考虑什么药对病人的某些症状有所缓解。伤寒金匮实际上就是教我们怎么看病怎么用药。综上，经方的诊疗体系：六经，病症，方证，六个字。

zhongzhuan2000

学习了，好文，