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[行医艺术] 再谈桂枝去桂加茯苓白术汤证

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发表于 2014-6-25 22:24:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

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        第28条“头项强痛、翕翕发热”是表有邪气,表有邪气为什么去桂枝呢?因为桂枝证之翕翕发热是荣弱卫强的表现,服桂枝汤则其证应该得解。如果此翕翕发热是胃热上冲,下之则其证也应该得解。服桂枝汤或下之,其翕翕发热之证均不能得解,那么这个翕翕发热就不是荣弱卫强,也不是胃气热,而是荣血不足导致了心下脉络挛急,故出现“心下满微痛、小便不利”的症状。心下满是水停心下。水停心下,如果气上冲抗邪,则应有短气或者心悸。如《金匮要略》曰:“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”喘满是气上冲的表现。水停心下,则人体内之气上冲抗邪,故出现喘满、短气或心悸等症状。短气是胸中停水压迫肺的反应,心悸是胸中停水压迫心的反应。故水停心下者,如果有气上冲,则应有短气或者心悸的症状表现。为什么说短气或者心悸是气上冲的表现呢?《金匮要略》曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤是针对心下停饮、气上冲胸的方证,故可知喘满,短气,目眩等都是气上冲的反应。悸也是气上冲的反应,苓桂剂是专治冲气之悸的。此证没有短气、心悸,就是没有气上冲。没有气上冲,故去桂枝。没有气上冲,那为什么水停心下呢?这应该是心下微痛的原因。心下微痛,是心下脉络挛急,脉络挛急则血行不利,血行不利则水停心下,故以芍药益血通脉止痛。原文曰:“小便利则愈”,可知此证之小便不利是血弱运行不利而水停心下的原因。
        为什么说“心下满微痛”是心下脉络挛急,而不是心下脉络拘急呢?因为拘急的表现是肌肉筋脉张紧而难以收缩,挛急的表现是肌肉筋脉缩紧而难以伸张。从仲景之论“里急”和“拘急”对比来看,里急之“急”与拘急之“急”属于同类。如“虚劳里急”之“里急”,是指少腹急。如经曰:“无寒热,短气里急,小便不利,……此为劳使之然”,“小便少者,必苦里急也”。对于里急者,常法是以桂枝解其急迫。如桂枝龙骨牡蛎汤证之“少腹弦急”,小建中汤证和黄芪建中汤证之“虚劳里急”,黄芪建中汤证之“少腹拘急”,肾气丸证之“少腹拘急”,桃核承气汤证之“少腹急结”等之“急”的症状表现,都是以桂枝解其“急”。这也说明,此类“急”都是肌肉张紧之“急”,桂枝善于解肌,故都与桂枝解之。
        大柴胡汤证之“呕不止,心下急”,为什么不与桂枝呢?其原因在于“呕不止”。桂枝证之呕,应是时呕,因为桂枝证之呕是阴弱阳强之呕,呕则阳邪有所去,阴阳有所平,故为时呕。而呕不止者,是胃中有实热上冲,故呕不止。所以“呕不止,心下急”者,是大黄证,不是桂枝证。
        再看第28条之“心下满微痛”,是水停心下。如果此水停心下之“心下满”是气上冲引起的,必然有呕,或有短气,或有心悸。此证虽然有心下满,但是没有呕,没有短气和心悸,故可以确定没有气上冲。没有气上冲,就是没有阳气强。没有阳气强,那就只有阴气弱了,阴气弱者血不足,故去桂枝免伤阳气,留芍药补益荣血。

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发表于 2014-6-26 06:00:12 | 显示全部楼层
说的明明白白
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谦虚谨慎、不骄不躁。

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发表于 2014-6-26 10:57:10 | 显示全部楼层
细致入微,谢谢李老师!
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发表于 2014-6-26 14:05:58 | 显示全部楼层
感谢老师分享~!
椎管狭窄www.wjkfk.com/zgxz
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发表于 2014-6-26 17:19:39 | 显示全部楼层
好文章,谢谢李老师
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发表于 2014-6-26 17:43:24 | 显示全部楼层
很高兴又见李老师的文。李老师对条文研究很深。李老师能抽空解解我的这个疑问么?
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=31656

真心不懂。肯请李老师答疑解惑!谢谢先。
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发表于 2014-6-26 19:01:24 | 显示全部楼层
28条,结合27条条文和对比21条条文看,就可以理解为什么去挂和去芍。27条,太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。本来是太阳病表虚证,阳气不足,不能纯用略辛温的桂枝汤解表过量取汗。由于28条误治,服桂枝汤或下之。按理27条的表证应该会没有了。但仍出现头项强痛,翕翕发热,无汗(这里无汗。是用桂枝汤解表或下之后的津液丧失),形似太阳证。但下文的,心下微痛,小便不利者,条文一起观,从小便不利(津液不足)就知道心下微痛是汗之或下之的津液阴亏的微痛,故仍取芍药补阴缓急止痛。去掉辛温发散的桂枝。而21条,太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。脉促,是阳独盛而阴不能相和且是阳气伤。阴阳不和出现,故治阳盛的即可。直接用调和阴阳营卫的桂枝汤,取桂枝祛邪阳(桂枝有稍微补中益气的作用,但过量误用亦是伤阳)即可。且21条条文,有下之后的胸满(胸为阳位(宗气之所主),也没有出现心下微痛,只出现了误下的胸满,这满而不痛,故仍是伤阳)。故直接用调和阴阳营卫的桂枝汤原方去阴寒之芍药即可!仲景的条文,要联系上下文对等看,尤其注意六经提纲证。也得熟悉《内经》中中医的固有生理病理知识。在此抛砖引玉,以见大方之家!
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发表于 2014-6-26 21:32:58 | 显示全部楼层
楼主可否举几个案例说的更明确些
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 楼主| 发表于 2014-6-26 22:07:56 | 显示全部楼层

回 刘为立 的帖子

刘为立:很高兴又见李老师的文。李老师对条文研究很深。李老师能抽空解解我的这个疑问么?
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=31656

真心不懂。肯请李老师答疑解惑!谢谢先。 (2014-06-26 17:43) 
已拜读先生主贴:麻黄汤主脉浮,甘草麻黄汤为何“脉沉”?
麻黄汤证法当脉浮。甘草麻黄汤证脉沉,这与经文不通,难以理解。经文曰:“(皮)水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水,虚胀者为气。(皮)水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤。浮者,宜杏子汤。”杏子汤证为无水之气胀,则甘草麻黄汤证就应为有水之水肿。甘草麻黄汤方甘草2两、麻黄4两,明显是解外的,故甘草麻黄汤证法当为皮水,其脉当浮。
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 楼主| 发表于 2014-6-26 22:14:17 | 显示全部楼层

回 woyunzhai 的帖子

woyunzhai:楼主可否举几个案例说的更明确些
 (2014-06-26 21:32) 
抱歉!我缺乏能全面说明问题的典型医案。不过我是把《伤寒论》方证作为医案来读的。比如说拘急一证,有四肢拘急疼痛,身体拘急疼痛,胁下拘急疼痛,腹部拘急疼痛,心中拘急疼痛等等,都有用桂枝的方证。
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发表于 2014-6-26 22:24:23 | 显示全部楼层

回 李国栋 的帖子

李国栋:已拜读先生主贴:麻黄汤主脉浮,甘草麻黄汤为何“脉沉”?
麻黄汤证法当脉浮。甘草麻黄汤证脉沉,这与经文不通,难以理解。经文曰:“(皮)水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无 .. (2014-06-26 22:07) 
多谢李老师赐教!至少这是目前能够让我比较信服的一种解答。也可见李老师研究原著条文的功夫!
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发表于 2014-6-27 14:08:39 | 显示全部楼层
本条说法较多,《金鉴》认为去芍。我认为去芍去桂都不妥。
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 楼主| 发表于 2014-6-29 07:48:17 | 显示全部楼层

回 woyunzhai 的帖子

woyunzhai:楼主可否举几个案例说的更明确些
 (2014-06-26 21:32) 
以病案一例作为参考:
患者女,27岁,初诊日期:2009-7-29上午。患者自述发热十天,体温在37.3-38℃之间,前3天口服解热镇痛类药物,病不解,后7天静脉点滴抗生素类,病仍不解。后7天基本上都是下午五、六点钟时体温开始升高,至夜间升到38℃,夜间两、三点以后体温开始下降,早晨降到37.3℃。
现症状:从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛,发热,测腋下体温37.3℃,无汗,能食,饮水多,脘腹满,口干、咽干,不渴,咽红不肿痛,白天小便少,舌胖苔白、脉右寸微缓关尺沉弦,心律90次/分。患者天亮起床后小便一次,下午小便一次,基本上都是白天小便两次,夜间小便两次。
脉证合参,断为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红,恐其发生咽喉疼痛,故去生姜加桔梗。处方:茯苓10g、白芍10g、白术10g、炙甘草7g、桔梗3g、大枣4枚。三剂,水煎服,日服二剂。
复诊:2009-8-1上午。患者述:服上药后,当夜至今没有再发热,现后背有点沉,夜间小便多,余无不适。察舌胖苔略黄(经询问,是吃李子染苔),脉关尺沉弦,心律84次/分。上方去白芍、桔梗,续3剂,嘱其以后适度喝水,不要过饮。

注:喝水多而小便不多,无汗,必有停水。脉沉弦主水,舌胖苔白亦主水,且病人脘腹满,则脘腹停水无疑。此证应去桂还是应去芍药呢?首先无汗,应慎用桂枝。且还有头、项、背、脊、腰正中间一条线强痛,此强痛,应属筋脉挛痛,当系营气不足,而不应是表邪。表邪当为身体疼痛,或骨节疼痛,不应表现为一条线强痛。此证表现头项背脊腰正中间一条线强痛,当为筋脉血虚,应属芍药甘草汤证。患者饮水多并不是口渴需要,而是尊医嘱每日喝水2.7升。
     
提示:此病案患者能食,就不是食少饮多,所以没有短气、心悸,没有短气心悸,就是没有气上冲,没有气上冲者不宜用桂。但是此方是去生姜加桔梗,已不是去桂加茯苓白术汤原方,似乎不能充分说明去桂正确,敬请批评指正。
另:桂枝去桂加茯苓白术汤的服法是“小便利则愈”。桂枝去芍药汤的服法是“将息如前法”即如桂枝汤啜粥覆被令微汗出法。这是从服法上佐证了去桂和去芍。经曰:“食少饮多,水停心下,微者短气,甚者则悸。”水停心下而短气心悸者,是气上冲胸的表现。苓桂剂是用于冲气的。冲气是正气与邪气分争的表现。冲气愈强者阳气愈强,邪气亦愈重。如“胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者”,这个是阳气过强,气上冲喉咽影响了呼吸了,则水气亦过重,故胸中痞硬。胸中痞硬是胸中痰湿过多,这种情况就不宜外散水气了,需要涌吐才能快速去除胸中痰湿,所以与瓜蔕散催吐。如果阳气不强,就不能用吐法。所以说,气上冲者是阳气强。上为阳,外为阳,故阳气也是向上向外之气。血之与气,异名而同类。气的本质就是血液,气上冲就是血液上冲。血液上冲则悸。
第356条也是气上冲则悸。356:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”356条之厥是热厥,心下有停水,不能先清热,宜先治水。若先清热,热去则冲气去,冲气去则水愈寒,势必水渍入大肠而作利。故356条之水停心下而心下悸,就是气上冲所引起的悸动,所以宜苓桂姜甘汤。此可明确苓桂姜甘汤方中桂枝之用,是用于气上冲。气上冲是气有余,有本钱上冲,才宜用桂枝。如在炉火中加炭后,浓烟上冒,浓烟上冒就是有本钱,故可以加大吹风。如果加炭后,没有浓烟上冒,就是没有本钱,如果加大吹风,则即刻火灭。加大吹风和加桂是一样的道理。
桂枝去桂加茯苓白术汤证之心下满是水停心下,却没有短气心悸,就是没有气上冲,也就是没有本钱上冲,所以去桂以免再伤其本,加茯苓白术健脾利水。
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发表于 2014-6-29 08:32:37 | 显示全部楼层
水停心下,多用苓桂剂。心悸、气短多为“气上冲”,桂枝平冲降逆。28条无“气上冲”,故“去桂”。
可以这样理解吧?

多谢李老师!
刘为立
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 楼主| 发表于 2014-6-29 09:01:28 | 显示全部楼层
是这样。不过也有特殊情况。如真武汤证心下悸,也是气上冲,却不用桂,是因为出现了头眩、身瞤动、振振欲僻地的症状,这是表阳虚竭,难以支持身体的表现,故不用桂枝外散,而用附子助阳利水。
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发表于 2014-6-29 20:12:30 | 显示全部楼层
13楼太精彩了再次学习谢谢老师!
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