我们一起学中医之太阴篇【一】

绞尽脑汁

从自学中医以来，很快乐，很迷惑。单方，验方，秘方，时方，经方。好像治病很简单，临床一用，效果却很难保证。最近似乎有点清醒，于是赶紧再次学习。我决心从伤寒论学起，同时也希望更多的朋友跟我一起学习，让我们共同进步吧。我愿把我学习中的思考，过程分享给大家。

正文

为什么先学习太阴篇呢？因为这篇只有8条条文。条文少，就简单。我自觉自己还不够聪明绝顶，所以就捡个软柿子吧。

273条太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

这句话是太阴病的定义。是太阴病的诊断标准。

腹满就是腹胀，腹胀就是肚胀。胃病病人爱肚胀，肝炎，肝硬化，肝癌病人也爱肚胀。好多人认为肝癌病人会疼痛，其实肝癌病人最主要的痛苦是肚胀。腹水的病人也会肚胀。

食不下的意思有两个。第一个是病人肚胀，吃不下东西。今天有个肝癌病人找我治疗，说喝一口水也肚胀，所以吃不下饭，肚里也感觉饥饿，吃的时候也能咽下去，就是食物一到胃里，就觉得胀的厉害。这就是食不下。还有一个意思是病人也知道饥饿，也能咽下去，吃了也不肚胀，但是他会对医生说，他觉得食物不消化，食物都停在胃里不往下走。这个也叫食不下。

自利益甚是说平时大便次数多，而且大部分情况下大便稀，不成形，大便不粘。

时腹自痛是说肚子有时候会疼痛。

袁文雯医案    王某，男，39岁。腹泻一年多，经常肠鸣，大便稀，日下八九次，食欲不好，完谷不化，曾经数十医生不见效。当时病人面色苍白，没劲儿，肚有点胀，喜欢按肚子，舌苔黄厚腻，脉细迟。

处方   人参9克炒白术9克黑干姜8克炙甘草6克

结果连吃六副，大有好转。又吃六副，痊愈。

【分析】上面这个病人，完谷不化，就是吃什么拉什么，一点儿也不消化。象这种情况，加附子会效果更快。

这个病人     腹胀，自利益甚。   符合太阴病的诊断，所以用理中汤。

太阴病，若下之，必胸下结硬。

这句话是说一个太阴病病人，如果错用了下法比如承气汤之类，出现的后果是胸下结硬。

胸下这个部位指的是肋骨的下面，那么结硬是什么呢？

结硬就是西医里说的实质性病变。就是指的囊肿，增生，肌瘤，息肉，癌症等等。

比如说一个平时腹胀，腹泻，大便稀，大便不粘的一个肝炎病人，这是典型的太阴病，病人应该用理中汤，但是病人却吃了很多茵陈蒿汤，用了很多的板蓝根，虎杖等等，病人就一定会硬化，最后走到肝癌。

我研究癌症很多年，对伤寒论里的条文做了很多工作。我个人认为，凡是条文里提到结，提到硬的，都是与治疗实质性病变有关的。

现在中医最大的缺陷就是治疗实质性病变效果不佳，可喜的是医圣给我们留了大量的能治疗实质性病变的处方。

绞尽脑汁请您总结后我们共同进步。

王晓军

山东匆匆一晤，喜聆占军弟之高谈宏论获益良多。  今 弟又出佳章，期待后续！

艾文

我怎么觉得此案象甘草泻心汤证

杜氏中医

我特喜欢绞尽脑汁兄弟的文章，有思想，有深度。等待续集。

gin19762002

我剛看完若下之,必胸下结硬 一句,便聯想到臟結
於是上網搜索一下,有位華夏中醫論壇的白頭翁先生正好也如此認為
且寫一篇專文討論 [条文解析] 胸下结硬的病理如何?亦能给以病名否?
各位若有興趣可前往觀看

再從《傷寒論.辨太陽病脈證並治》：「如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。」來看,如何辨別臟結,除了由症狀來看外,應再從脈象來判斷,臟結為陰寒痼結之象,脈應偏緊,而非只是像理中湯脈沉遲般的陽氣不足之脈象

肖鹏

张仲景提到的结硬，貌似与实质性疾病关系不大。
滥用下法，尤其是大剂量的下剂，会导致消化道穿孔，比如胃壁、回盲部穿孔。既往有“伤寒汗不嫌早下不嫌迟，温热下不嫌早汗不嫌迟”之说，问题是平常人都不耐大下之剂，如果胃肠虚弱的病人呢！这一点早已有争议。
消化道微小的穿孔，主要在疾病基础上出现应激性溃疡穿孔，一般可以由大网膜迅速包裹，不至于像结胸症那样的急腹症那么猛烈，出现板状腹。
PS：结胸症主要与急性胰腺炎、消化道穿孔急腹症有关。

lgdaz

好贴!
特别是对“食不下”的两点解释：一是饮食一到胃里，就觉得胀的难受，喝一口水也会感觉腹满；一是有不消化，食物停在胃里不往下走的感觉。全篇都写的很好，学习了。
对举例的病案有一点看法，也提出来讨论：
我同意2楼提出的此病案是甘草泻心汤证。病案所说的下利完谷不化，就是下利清谷。太阴病证一般没有下利清谷，里部虚寒到下利清谷的程度时，多为发展到少阴病证了，那就应该有手足厥冷。此案没有手足厥，而且曾经数十医生不见效，数十医生中对下利清谷者没有用过四逆辈的也实属罕见，因为火神的影响力并不小。而且里部虚寒到下利清谷（完谷不化）的程度时，是里虚寒甚的表现，而此病人能够腹泻一年多却无大碍，且还会舌苔黄厚腻，舌苔黄厚腻是内有湿热的反应，这些问题只能疑问此病人不是阴证虚寒下利，而应该是寒热虚实错杂证下利。从“经常肠鸣，大便稀，日下八九次，食欲不好，完谷不化，舌苔黄厚腻，脉细迟”等脉证来看，应该就是2楼提出的甘草泻心汤证。甘草泻心汤证不一定象伤寒论原文中所说的“下利日数十行”，也常有下利日数行的，比如下利日五六行，但只要有肠鸣下利而无呕吐或干噫食臭，就是甘草泻心汤证。因为肠鸣是胃动力亢进，虚寒证胃动力低下不会有肠鸣。正常肠鸣音是听不到的，只有用听诊器或将耳朵紧贴腹壁才能听到。所以能明显听到肠鸣就是胃动力亢进。此案不好理解的是，甘草泻心汤证如何用理中汤得解？有没有可能是下利得解而湿热未除呢？

绞尽脑汁

王晓军:山东匆匆一晤，喜聆占军弟之高谈宏论获益良多。  今 弟又出佳章，期待后续！ (2014-06-04 22:16) 

山东一行，收获颇多。最大的收获是交了个好兄长。

绞尽脑汁

lgdaz:好贴!
特别是对“食不下”的两点解释：一是饮食一到胃里，就觉得胀的难受，喝一口水也会感觉腹满；一是有不消化，食物停在胃里不往下走的感觉。全篇都写的很好，学习了。
对举例的病案有 .. (2014-06-05 06:52) 

分析的有道理

雲海天涯

lgdaz:
此案不好理解的是，甘草泻心汤证如何用理中汤得解？有没有可能是下利得解而湿热未除呢？

樓上的分析有道理。

不過這裏需要考慮一個問題：“黃厚膩”的舌苔到底是怎樣的“黃”，怎樣的“厚膩”。因爲醫案中說得並不清楚，非得當面看見纔行。

瀉心湯(半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯)類的“黃厚膩”舌苔，多有明顯的“黃連舌”的特徵，厚膩苔相對稍乾。而臨牀中會常看到另外一種黃厚膩但是帶滑的(以滑膩爲主)，類似的癥狀，這種苔用瀉心湯類效果卻大打折扣。我個人曾因此困惑過很長一段時間，後來請教黃煌老師，老師回答得很簡單：脾陽不足也可能會有黃苔的。這纔解了我的疑惑，後來我遇到此類舌象就會向“乾薑舌”的方向考慮了。

此驗案從文字來看，不能排除“乾薑舌”的可能，而且有“乏力”等癥狀，故是使用理中湯或附子理中湯的癥也未可知。“火神派”雖然影響較大，但是“所換數十醫”即使有“火神派”也未必都能掌握好治這個病的分寸，如不用蔘、朮專用四逆湯之類，況且還有可能還有病家誇大的因素呢。

另外：外感中要是出現少陰癥是急癥，因爲與之相伴的“脈微細，但欲寐”及“四逆”、“煩躁”等癥是重癥的表現；但是內傷疾病中的“下利清穀”卻未必是急癥，內傷中出現太陰、少陰癥的拖了幾年甚至幾十年的老病號是很多的。

coorus

自利，《脉经》及《千金翼》作“下之”，而无“若下之必”四字。结硬，《玉函经》作“痞硬”。
“太阴之为病，腹满而吐，食不下，下之益甚，时腹自痛，胸下痞硬。”
如果太阴病提纲是这样子的，那么：
1、腹满而吐，食不下，下之益甚：如果医生把腹满而吐、食不下当作实证而误下，则腹满而吐、食不下的情况加重。“自利益甚”的“益甚”二字则没有上文照应，有点突兀。
2、胸下痞硬不是太阴病误下后才出现的，而是其常态。
3、太阴病可以没有自利。

gin19762002

說的好,黃苔不見得必為熱,尚可由二便顏色,味道,形態辨之

另外虛寒證不見得就不會有腸鳴
<金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治>:腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,附子粳米湯主之
所以此方著重在嘔吐一症,雖為虛寒卻也有腹鳴如雷的情況
而且我自身臨床也遇過

lgdaz

附子粳米汤证是寒气上逆，故胸胁逆满，此证偏于寒实，故有呕吐而无下利，其方用甘草一两，也不象虚证用甘草三两。

gin19762002

皇漢醫學

有一婦人四十餘歲，下利腰痛，膝脛有時微腫，脈沉結欲絕，微喘潮熱，食穀日僅一二盞，腹底有癥瘕，搖動則人事不省。余曰：「此下利，由於癥瘕，腰間兼有積冷也。」與附子粳米湯，囑曰：「戒酒色，勿思慮。若由酒色、或思慮而復發者，我不知也，非藥之罪也。」服五十餘日，病除八九，其夫偶愛一女子，婦人覺之，妒忌忿恚，數日，諸證復發，惶遽請余。余曰：「病因忿恚不散，用藥頗難，如使該女子離去，三日後，再與粳米湯可也。」百餘日而愈。

《腹證奇覽》曰：「下脘以下，繞臍周圍，以及脅下、腰間，雷鳴切痛，或嘔，或瀉者，附子粳米湯證，是寒疝也。必當於腹中腰間，覺有冷氣，且心下不痞硬，是其別也。」

求真按：「本方證若有嘔吐下痢時，易疑於半夏瀉心湯證。然彼為陽證，而心下痞硬，且雷鳴多在臍以上，而疼痛不劇。此為陰證，心下不痞硬，雷鳴多在臍以下，而腹痛劇也。」

更何況先生前面提到虛寒不會有腸鳴,我只是提出虛寒也會有腸鳴的反例

gin19762002

藥征續編  跋
.............惟陶弘景《别錄》，始載粳米治病之功，曰：益氣，止煩，止渴，止洩。不過此四功也。蓋仲景之用粳米也，白虎湯三方證曰：大煩渴，或曰舌上乾燥而煩，欲飲水數升，或曰口燥渴，或曰渴欲飲水，口乾舌燥，或曰熱骨節疼煩。竹葉石膏湯證曰：逆欲吐。麥門冬湯證曰：大逆上氣。大逆者，上逆也，上逆則必煩渴，煩渴則舌上必乾燥，是粳米有止煩止渴之功也。桃花湯證曰：下利。又曰：下利不止。附子粳米湯又能治腹痛下利，是粳米有止洩之功也。故陶弘景嘗見此數方之證，以爲粳米止煩止渴止洩也。益氣者，是道家言，非疾醫之事矣。近世稱古方家者，以爲民生常食之物，安能治彼病毒矣乎？是未知粳米之功，取征于此七方也。夫粳米若作谷食，則實爲氓民生命，作之藥物，則又足以爲治病大材。猶生薑、大棗、作之菜果，則足以養性；作之藥物，則大有力于治病毒也。雖然，仲景之用粳米也，有其主治，未可悉知者，唯存而不論亦可也。肘後方有粳米一味，治猝腹痛之方。由此觀之，又附子粳米湯之治腹中雷鳴切痛，桃花湯之治下利腹痛，亦似偏取粳米之功矣。猶小麥之治急也，如彼白 酒，則中華人家常所造釀者也。經日易損，故不能久藏蓄之。我邦飲物，未嘗用白酒矣！故無敢造釀者，假令醫家雖欲常藏蓄之，未能每每釀之，則豈得備于不虞矣乎？苟亦每每造釀之，不堪其費之多也，故若遇胸痹之病，則白 ，其何所取之？是我古方家之所歎也！嗚呼！皇和與中華土宜之所然也，我其無如之何而已，此外若有往往試之者，俟他日之論定考征云爾。

附子粳米湯當中尚有粳米,大棗能緩急和中，也都有益腸胃之功效

lgdaz

寒实腹痛，以呕吐多见，《金匮》附子粳米汤证没有下利，是因为寒气上逆。寒气上冲者不会有下利，如大建中汤证之呕也属于寒气上冲，故有呕而没有利。寒和热相比，寒为虚，热为实，故寒实者也会用一些补虚之药，只是补药的用量比较小一些。
寒实在脐下者，也会有下利。但是腹中虚寒下利者，不会有雷鸣切痛。雷鸣切痛必属寒实。虚实之痛还是有区别的，治法也是有区别的。

gin19762002

先生你不斷說附子粳米湯是寒實,請問一下實指什麼?

我認為此方是虛寒,可參看溫病條辨:自利不渴者屬太陰,甚則噦,衝氣逆,急救土敗,附子粳米湯主之。
這裏提到附子粳米湯也會有下利的症狀,我也看過附子粳米湯治下利的醫案,上面也舉出實例,有憑有據,而非我個人推論

若說是寒實,脈必偏沉弦或緊而有力,而這不是靠附子能處理的,如寒疝的大烏頭煎及大黃附子細辛湯處理的才是這類病症,附子粳米湯脈非實

lgdaz

《温病条辨》之附子粳米汤方的药物组成是：人参（三钱） 附子（二钱） 炙甘草（二钱） 粳米（一合） 干姜（二钱）。其证是：“自利不渴者属太阴，甚则哕（俗名呃忒），冲气逆，急救土败，附子粳米汤主之。”其所谓气逆，是哕，而且这个哕其解释不是呕吐，而是呃忒，也就是打嗝。打嗝之气冲的力度与呕吐相比，明显要小。特别是没有雷鸣切痛，这是主要区别。所谓土败，不会有雷鸣切痛。由于土败，所以用人参干姜。
《金匮要略》之附子粳米汤方的药物组成是：附子（一枚，炮）  半夏（半升）  甘草（一两）  大枣（十枚）  粳米（半升）。其证是：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”
把《温病条辨》和《金匮要略》附子粳米汤证和附子粳米汤方相对比，虚实了然。就像大建中汤证为实寒，是以“上下痛而不可触近”为根据一样，虚证疼痛者是喜按而不是拒按“不可触近”，《金匮》附子粳米汤证为实寒，就是以雷鸣切痛为根据，虚证腹痛即使会有切痛（不拒按），也不会有雷鸣。《温病条辨》之附子粳米汤证必没有雷鸣切痛。

gin19762002

那麼先生你認為金匱的方子多了半夏,少了乾薑就變寒實症
雷鳴切痛不是只會出現在寒實症
至於金匱的附子粳米湯也不是只有我說是偏虛寒,你可以上網搜索傷寒金匱名家的註解
還有我不是由症狀分虛實,我是由脈象分虛實,要說服我必須從徵候(望診,聞診,切脈)說服我,而非由症狀

或你有名家驗案,又或你個人有醫案,這都能說服我

或許我的說話語氣你不能接受,但這是我學長教我的治學態度,治學要嚴謹,臨床要謹慎
所有的討論必須有所本,必須真正回歸經典,以經典所言為經,名家驗案為緯,不能僅依本人所思所想,因為我們尚未超越經典

lgdaz

不是《金匮》方多了半夏，少了干姜，而是《温病条辨》方多了人参、干姜，少了半夏，而且甘草用量也多了。或者说《金匮》方少了干姜、人参，多了半夏，而且甘草用量也小了，这样说也一样。两个方相比，还没有虚实上的区别吗？
伤寒论方证就是医案，如果我有医案与伤寒论方证一样，又怎么能说服您呢？

《金匮》附子粳米汤证和《温病条辨》附子粳米汤证都没有脉象，那您怎么分的虚实呢？《伤寒论》抵当汤证“脉微而沉”，单从脉象上能分虚实吗？舍脉从证（症）和舍证（症）从脉的情况经文中也有，后世医案中也有。如果必须凭脉才能辨别证候，那经曰：“但见一证便是”，不就成了空话了吗？
我没有要说服您，也没有要说服别人，我只是说说个人看法，是您一直在质问，我才一直回复的。学术讨论就是质疑，就是批评。我很尊重您的严谨治学态度，所以也认真回复。

gin19762002

但見一症便是並非適用於所有情況
否則臨床都不用詳細辨證,這句話背後還是有其病機存在才能用該方藥
沒有寫脈就有其他角度切入,其他方中有附子的脈象是如何?附子搭配什麼藥的時候脈象又是如何?
還有其他診斷方式,如:腹證奇覽:腹中雷鳴,略軟滿,若按之更雷鳴,絞痛,切痛,嘔吐者,為此證,余按:按腹中腹底黯然自感有冷氣,且有腹痛,其痛如絞切.......
當中略軟滿提示虛症,:按腹中腹底黯然自感有冷氣提示寒症
希望這樣能回答你的問題

gin19762002

還有不存在捨脈從症或捨症從脈的問題(會出現那樣的脈象, 其背後必有其病機)
正如徐汝奇老師提到過:設有不應，知變所缘。三部不同，病各異端，大過可怪，不及亦然。邪不空見，終必有奸
不是經典的脈象無法讓我們分虛實,而是你沒辦法理解原文中的涵義

lgdaz

但见一证便是，不是只局限于柴胡汤证，桂枝汤证、麻黄汤证以及其它许多方证也是一样，我就不列举条文了。您回答的附子粳米汤证为虚寒，也是您的个人看法，名家也有这样的看法，不一定别人就都认同。比如桂枝汤方，不少名家说过是补中益气方，其实不是。
有附子的四逆汤证的脉象不是只有脉沉微，也有脉沉而不微的，也有脉浮而不微的，如经曰：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”
您说没有舍脉从证的，那您能说一说抵当汤证的脉微而沉的法理和四逆汤证脉沉微的法理有什么不同吗？

gin19762002

反正我就算說了也只是我個人看法,不用說了
你就是名家中的名家了

lgdaz

gin19762002:反正我就算說了也只是我個人看法,不用說了
你就是名家中的名家了
 (2014-06-05 17:52) 

我尊重你，才和你讨论的。在论坛通过争论而成为朋友的不多，大多争论者都是在争论中变为仇人。本以为你和那些由争论而变为仇人的人不一样，看来是我估计错了。在没有由争论变成谩骂之前双方停手，还算不晚。象你这样讽刺的话已经是由争论而生恨了。

yyurwo

太阴病的诊断标准：也有例外。那个自利益甚就有例外。
脾胃寒推动之力不足，导致大便不下，时间长了也会形成便秘的。而且还有羊失样的，很容易误以为是麻子仁丸症的，如果用麻子仁丸，那就是用药相反了。

lgdaz

说腹中雷鸣为实，这是推理，并不是说话满不满的问题。如经曰“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”这样说话满不满呢？其实这就是推理。腹中实痛者是有实物在腹中，按之则压在实物上会疼痛加剧，当然不能按。按之不痛者是腹中无实物，是腹中空虚，当然按之不痛。腹中雷鸣，是肠道蠕动力强，蠕动力越强，肠鸣音越强，如雷鸣一样者一定是蠕动力强。虚寒者，肠蠕动力怎能那么强呢？如果实寒虚寒都会有强有力的肠蠕动，那还有什么虚实可言呢？
再如经曰“（脉）浮为在外”，“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，这样说话满不满呢？为什么“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”呢？这就是具体情况具体对待。下利清谷是里部虚寒了，虽然有脉浮表热，也禁不起发汗，所以应先救里，而不能说此脉浮不是有外证。

动起来

脉浮而迟用四逆汤在临床中常见，只是有些人不懂治病有先后，根已不固，如不去培其根，总是在局部找问题，最终很难点到其要处。脉沉而微用四逆汤是其常，脉浮而迟用四逆汤是其变。临床也常见脉沉紧，苔厚白的患者，附子用30--60克或更多，几剂后紧脉会松，此为寒凝聚，为实，如不用大剂量附子，此寒难以破也！又如苔之黄厚，分其标本也不难，其要点在于水分之多少，苔黄而润，黄虽为热，但舌润，润为寒为运化不足而生湿气，寒湿在体内郁久了就化热，故见苔黄而润，寒为本热为标也！如不明标与本，见苔黄而润认为是实热，一用寒凉变证就百出。在广东像这种五月天的气候，桂枝干姜附子的证不少，我一用这些药，懂一些医药的患者都会很怕，很小心服用，但第二天他们会感动他们的顾虑是多余，从而更喜欢跟我接触，其实他们只是好奇，明明是热气了反而用热药而不见热气，所以医者必须要明标与本之关系，在临床上才可大胆运动经方，而不是猜疑。

wanglei

最喜欢“绞尽脑汁”的文章，很多书本上无法理解点东西，在你这里都很容易掌握[s:188]

danhua

273条太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。对于本条的断句，我认为是这样的  太阴之为病，腹满而吐食，不下自利，益甚时，腹自痛。若下之，必胸下结硬。
原因：腹满而吐食 说明了食欲正常，而并且呕吐是以食物为主，并不是清水。 不下自利 强调了太阴病的下利不是因为误下而来的，也印证了后面的如果是采用下法，就会造成胸下结硬。  下利严重的时候，导致腹痛，而不是太阴病有事没事的就会（时）腹痛。  个人浅见。

中医学子123

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