如何理解桂枝加大黄汤？

coorus

44 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。
124 太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

根据这两条说的，表证和里实同时存在时，一般是先解表，里实严重的先攻下。娄绍昆先生的书里也说，仲景的方剂从来没有发表与攻下并施的，以求药力专一而易成。但这样的话，怎么解释桂枝加大黄汤的存在呢？后世的防风通圣散也是有麻黄有大黄，效果还不错。

coorus

看到此贴也谈到这个问题：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=29331，其中一种解释的方向就是不把桂枝汤当作解外者。

槐杏

有学者否定桂枝汤的调和补益作用。男子虚劳小建中，可视为桂枝汤中加芍药饴糖，桂枝汤至少也有调和补益的基础和前提，否则即服芍药饴糖汤不就行了？

lgdaz

桂枝加芍药汤证之腹满时痛是肌肉痉挛。太阴主腹，也主肌肉，故曰属太阴。桂枝是用于解肌。桂枝解肌，不仅能解皮肤之肌、能解骨骼之肌，还能解心肌、肾肌、膀胱肌。
桂枝可以用于全身脏腑肌肉拘急疼痛，包括骨骼疼痛，这是桂枝解肌的特性。小建中汤证之“腹中痛、四肢疼”、肾气丸证之“少腹拘急”、白虎加桂枝汤证之“骨节疼烦”、桂枝甘草汤证之“自冒心”、桃核承气汤证之“少腹急结”，桂枝加芍药汤证之“腹满时痛”等等众多病证用桂枝，都是肌肉有邪，用桂枝本为解肌。

coorus

根据今再来和槐杏两位先生的说法，274条太阳病误下后出现腹满大实痛，而用桂枝加大黄汤时，是否已经不存在太阳病了呢？

一阳

是个度的问题。
一来桂枝汤解的表不是那么厉害，最厉害的是麻黄汤！典型的麻黄证恐怕就要先解表了。
二来阳明腑实没那么厉害，毕竟没有用上承气类。
这种情况下合而用之是可以的！大柴胡若把柴胡看成可以解表的话，也是类似用法！
很多医案中有类似的用法，比如有在麻黄汤中加红参的。
那么有没有可能出现桂枝汤证和大承气汤证合证的病呢？理论上可以考虑，但实际疾病是跟着体质走的，桂枝体质的人，得大承气证的可能性应该不高！所以那么先解表后攻里的病实际应该看不到！

槐杏

太阳病不在，但营卫不和的基本病理仍在。营卫本皆出自中焦。桂枝汤证的营卫不和主要体现在太阳。小建中汤的营卫不和体现在中焦脾家。大建中乃大寒痛，蜀椒干姜等用，属脾家寒实。此桂枝加芍药再加大黄，从用药推看，非脾家寒实，且言有寒当减量，更能说明主要矛盾在于脾家营卫气血不和，当以桂枝。加芍药犹如加芍药甘草汤也，是下部阴沉结不散不升，芍药以散结，以敛升，以解痉而止痛也。营结甚而致血结，所以再加大黄以更助。所以桂枝加芍药加大黄汤证，非但不是脾家虚寒，而且尚能任芍药大黄之凉而不伤，但有寒当减。所以基本病机是脾家营卫气血不和兼有腹部营阴郁结，轻则加芍药，重则再加大黄。

coorus

“腹部营阴郁结，轻则加芍药，重则再加大黄。”
有道理，受教了！

YUXIWEI

一阳 发表于 2014-4-20 09:44
是个度的问题。
一来桂枝汤解的表不是那么厉害，最厉害的是麻黄汤！典型的麻黄证恐怕就要先解表了。
二来阳 ...

厚朴七物汤就可以认为是桂枝汤和大承气汤的合方。

梦回杏林

娄绍昆先生的书里也说，仲景的方剂从来没有发表与攻下并施的，以求药力专一而易成。

　　［大柴胡汤］、［厚朴七物汤］都是“解表攻里、表里双解”的方子。
　　［厚朴七物汤］是［桂枝去芍药汤］与［厚朴三物汤］的合方。

　　［桂枝加大黄汤］中“大黄”的作用是“活血止痛”。

YUXIWEI

一阳 发表于 2014-4-20 09:44
是个度的问题。
一来桂枝汤解的表不是那么厉害，最厉害的是麻黄汤！典型的麻黄证恐怕就要先解表了。
二来阳 ...

liangxiong

脉微而沉，还不结胸，说明病不在表。此时有表证，应该是少阴。专门看了胡希恕，他竟然没说这是少阴。太阴是里，消化道。少阴管内液，不论是小便还是血液，低能量状况都应该算少阴。

dayeer

谢谢楼主分享，感谢！！！！