黄煌师生谈大柴胡汤的应用

李小荣

黄煌师生谈大柴胡汤的应用


2014-04-06 黄煌 中医书友会




作者/黄煌 杨大华 ⊙ 编辑/林赞檬

编者按

：黄煌教授是知名中医学者，学验俱富，临证擅用经方，兹将先生应用大柴胡汤的宝贵经验按照师生问答的形式整理成文，以供同道参考。

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黄煌师生谈大柴胡汤的应用

老 师：我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……

学生甲：老师，我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤！


老 师：猜得很对！你为什么一下子猜中此方？

学生乙：因为这张方是老师善用之方，上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢！

学生甲：大柴胡汤治颈椎病？第一次听说。近来我没去随师抄方，能谈谈病案吗？

学生乙：病案是这样的：冯某，女，56岁，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。来诊时诉右肩部疼痛，颈项及上肢活动受限，夜间痛苦而睡眠不安，伴头痛、头晕、食欲不佳，餐后常有嗳气、上腹部胀满，食后胃脘部满闷不适，大便不畅。舌质淡红，苔薄黄，脉沉实。右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。诉有胆囊炎病史一年。老师用处以大柴胡汤：柴胡10g，生大黄8g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍15g，生姜3片，大枣10粒。

学生甲：该病人服后效果如何？

老 师：这个病人昨日复诊，诉肩背疼痛明显减轻，其它头晕头痛等也有较大改善。说明方已对证，惟大便仍二日一行。原方生大黄增为10g，继服7剂。

学生甲：老师，能谈谈该病例的用方思路吗？

学生乙：大柴胡汤是治少阳阳明合病之方，与颈椎病有何相关？

老 师：你们问的问题很好！应该说明，大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。相反，倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。这一方面，我有充足的证据。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。本案颈椎病是痼疾，暂抛一边不问，而治胆囊炎。不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解，这说明人体是一个有机整体，功能是相互联系，相互影响的。

学生乙：此案如果从病机来看，又该如何分析呢？

老 师：如果从整体而论，将颈椎病与胆囊炎合看。用少阳阳明合病之说也能解释得通。颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处，我把它称为“少阳带”，而胃脘痞闷、餐后嗳气，便秘此又可视为阳明腑实证。病虽为二，机却出一。本方取效似乎也在原理之中。

学生甲：如果从方剂用药来分析，又该如何理解呢？

老 师：从药物来看，方中白芍是重要之处。观仲景之用芍，多以缓急止痛。此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。

学生乙：老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”，能结合治验谈谈本方的运用体会吗？

老 师：可以。我的体会有以下几个方面。第一，大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。这主要表现在本方既可治疗失眠，又可治忧郁。方中半夏与柴胡都有镇静作用，尤其半夏，在《内经》中即有治失眠的记载。本方中柴、枳、芍，又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁，故可治肝气郁结之忧郁症。我的“八味解郁汤”即是以此为底方。

学生甲：可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。

老 师：这样认为不完全正确。本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统疾病，且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦，多加栀子、黄连等，治忧郁则可合半夏厚朴汤。

学生乙：大柴胡汤治忧郁，可否举例说明。

老 师：忧郁既可为他病的继发，又可引发他病。比如男子阳萎，只要年轻体壮，脉实有力，心情忧郁即可与此方疏肝解郁，而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效，临床不妨一试。

学生甲：您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛，如何理解这方面呢？

老 师：观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。这就是我的第二点体会：大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多，你们可自己去查阅。

学生甲：老师的第三点体会是什么？

老 师：第三么，大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

学生乙：随师抄方，发现老师经常以此治肥胖及高脂血症，可以顺便谈谈这方面经验么？

老 师：你所说的正是我要谈的第四个体验，即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血脂作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减，可加泽泻、山楂之类等，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，一定要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那是万万不能用本方的。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。

学生乙：大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？

老 师：那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。

学生甲：今天这一课收获可真不少。看来大柴胡汤真值得好好钻研。

老 师：是啊！大柴胡汤还有许多东西值得探讨。比如柴胡用南柴好还是北柴好，为什么不加甘草以及煎服法等问题。限于时间，我们今天就讨论到这里吧。


【本文来源于《黄煌经方沙龙》 ，由中医书友会（微信号zhongyishuyou）特约编辑林赞檬编辑整理。尊重知识与劳动，转载请注明出处。】

drongh

学习了.

fangwang

万分感谢！

榆次

神方大柴胡汤！！！

察哈尔

一门深入，好好学习。

居安思危

学而时习之，不亦乐乎！

袁桢

非常精彩的师生对话，道出了大柴胡汤的临床应用机制，颇受起发。

晓君

精彩！
学习~

angel

晓军老师说他看了黄老师的书两年才明白其中的含义，我说我也看了两年才明白一点点，说难很难，说容易也容易。

生姜干姜

这篇文章跟我发表的（肩部撞击综合征的中医思考）和我发表的（大柴胡汤治腰痛之内经解释）两篇文章观点差不多，大家可互参，此外椎管内神经和内脏功效相关，这也可以从西医角度解释为什么大柴胡能治颈腰肩痛。加上这篇文章大柴胡汤治颈腰肩痛就全了。

动起来

临床中往往见大柴胡汤证具，但舌苔中等厚而白，我会在大柴胡汤里加炙草，可防大黄伤中之弊。或先用小柴胡再用大柴胡。或大小柴胡汤一起用。视病证之轻重与治有先后。
曾治疗一患者，西医断为颈椎病与慢性结肠炎，我见其大便硬，几天才次，脉沉有力，但苔薄白，用大柴胡汤加炙草，不料四剂而病除，实出乎意料！
也曾治疗一颈椎病，见其恶风寒，苔厚白，脉浮缓，口不渴，用桂枝汤加附子细辛半夏茯苓，不料两剂病除。
想说的是：临床不可一见颈椎痛就用大柴胡汤，用柴胡汤要有柴胡汤证才可用，望初学者不要先入为主。葛根汤与桂枝加葛汤也可随证而用。

静下心来

少阳阳明

tommy877

大柴胡汤真值得好好钻研

平三指

是否可以理解为大柴胡汤调节植物神经功能呢？
通过调节植物神经达到镇静解郁、调节胆道平滑肌、胃肠道平滑肌的功能。

然不及汤

希望有时间多说一些。
最后提出三个问题让大家先谈一下，之后会推出黄师的看法吧？
我先瞎说几句，甘草可用可不用，原因是不虚，大柴胡证是柴胡乐章里的最强音，不必要甘草奏补中缓急之力。
煎煮服用方法大体不属于关键，饭前服可能增加涤清肠胃的作用。止泻的效果莫非来自于特意久煎后有鞣酸无蒽醌的大黄么？还是疲于泻下的肠道对蒽醌不敏感呢？
柴胡的品种是一笔糊涂账啊，知医难知药，柴胡包括多少种植物啊，不只是南北柴胡两种，只能说在药材商那里粗分为这两种。按这两种总结药效是一种方法，把所有来源品种比较分析成分也是一种方法，最终两种方法要互相参考，最终得出一个标准，得出一个最接近经方柴胡来源的结论，其它经方用药也迟早需要走这一步。

shiye51

若如此讲大柴胡汤应用是不是太忽悠人啦，这不是黄煌先生的风格啊，有其证用其药才是正路，别讲偏了。能对颈椎部位的不适有改善，仅是某味药起的作用，讲清楚就可以啦，别强与大柴胡汤联系在一起好吗？名人更须慎言，一定要严谨。

尚古山民

昨天看到一个帖子，聂卫平得了直肠癌，去年做了手术，现在面相变成了冯小刚，尖嘴猴腮的，完全没了往日的猪头样。
按体质辩证法，再结合其职业必须久坐的特点，他即是一个典型的大柴胡汤证。

qkc73

右肩背及上臂痛也可能是胆囊炎本身导致的放射痛……

由吾

依稀能见到胡希恕先生的影子啊.

当归999

好问对！赞！

wangfy0221

深得经方精髓，学习了。谢谢

静下心来

好文章，有见地

风中的云

最近听了黄煌老师的讲座，又看了老师的书，对大柴胡汤有了新的理解，并在临床中用于大柴胡汤证人，疗效很好，谢谢老师。

江南鱼

学习了。

龙砂木心

大柴胡汤效果不错，有个患者便秘，先以正阳汤加小承气不效，思其头昏、口苦，改大柴胡汤一诊而痊。

fjshlwl

学习了，对大柴胡汤的运用有了更进一步的认识，谢谢！

qiongqiongmingm

非常精彩，谢谢

朱茱

早有耳闻大柴胡的魅力，如今详见其解。多谢！但愿经常有此类的学习方式。

胡必江

学而时习之，不亦乐乎！

zhukou

讲得好，学习了。

wuxuanx

大柴胡汤治疗阳痿和胆汁返流很有价值，学习了。
   至于文章开头提到的大柴胡汤治疗的胆囊炎合并的右肩背疼痛，本案中的肩背疼痛很可能是胆囊炎的反射痛，如果患者没有胆囊炎体征，但有大柴胡汤体征，可以用大柴胡汤调结内脏力学弓弦而达到治疗肩背部肌肉力学弓弦，而达到治疗颈椎病、颈肩腰部疼痛的效果，如果患者无柴胡体征，只见颈肩部肌肉力学系统的改变，可以用葛根汤类加指迷茯苓丸。颈椎病卡压神经根出现疼痛麻木肿胀一定要用到石膏麻黄，急性期的肌肉僵硬要用到桂枝葛根汤，如果是是病毒感染，出现神经疼痛，用麻黄葛根汤，如果病久，骨关节增生、钙化、错位，还是要软件散结，芒硝有很好的散结软件效果，枳实理气祛瘀，半夏化痰散结，可见病久之颈椎病还要多服指迷茯苓丸和葛根汤类。
      这是经方方证思路和西医病理思路的结合，形成的经方靶向治疗思路，很值得开拓！

李小荣

wuxuanx:   大柴胡汤治疗阳痿和胆汁返流很有价值，学习了。
   至于文章开头提到的大柴胡汤治疗的胆囊炎合并的右肩背疼痛，本案中的肩背疼痛很可能是胆囊炎的反射痛，如果患者没有胆 .. (2014-08-07 23:04) 

去年我在昆山碰到一个大柴胡汤体质的民营企业家，年过5旬，求诊阳痿，与大柴胡汤7剂，回诉无效，改与八味解郁汤，奉为仙丹~

无量山人

大柴胡汤虽好，不对症也是不行的。

pantsing2015

学习了

pantsing2015

学习了

无量山人

黄先生对大柴胡汤研究开拓做出了重大贡献。

无量山人

大柴胡汤用途越来越广阔，深有体会。

pomm

学习了