浅析伤寒论无热恶寒暨发于阳发于阴

李国栋

    《伤寒论》第7条曰：“病有发热恶寒者；发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。”
    对于经论“发热恶寒者”的病位和病性是比较容易了解的，因为“发热恶寒”是直观的症状表现，所以学者对“发热恶寒”的理解不会出现原则上的误解。而对于经论“无热恶寒者”的病位和病性，就很容易出现认识上的误区，从而出现原则上的误解。这是因为对于“无热恶寒者”，学者会直接出于字面上的理解，认为无热恶寒者，就是不发热恶寒者，所以会直接想到杂病的里部虚寒证。但是把句子联系起来分析，就会发现问题。因为经曰“无热恶寒者”之后有“六日愈”的规律性，而“六日愈”是伤寒表部疾病的一种规律性。为什么说“六日愈”是伤寒表部疾病的一种规律性呢？这一个问题可以从《伤寒论》原文中找到说明。
    要说明“六日愈”是伤寒表部疾病的一种规律性，首先要说明“七日愈”是伤寒表部疾病的一种规律性。“发热恶寒”的症状，表部和里部疾病都会出现，为了说明“发热恶寒七日自愈”者是伤寒表部疾病，《伤寒论》在第7条之后，紧接着就在第8条作了说明。第8条曰：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”这就是对第7条“七日愈”的解释，说明“七日愈”是太阳病行其经尽的缘故。开篇第1条曰：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”头属表，头痛至七日以上自愈者，就是行表部经尽。所以说，“病发于阳七日愈”是病发于表阳病。这个论断，还可以从第131、134、140、150等数条的论述中得到印证。
    既然“病发于阳”是发于伤寒表阳病，那么“病发于阴”就应是发于伤寒表阴病。因为杂病的里部虚寒病证没有“六日愈”的规律性。“六日愈”和“七日愈”都是伤寒“行其经尽”的日数。这个“行其经尽”，是行表部经尽。行表部经尽的结果，就是或自愈，或再经，或转经，或传里。第8条说明了“七日愈”是表阳病行其经尽，所以“病发于阳而反下之因作结胸”者必然是发于表阳病。那么哪些条文能够说明“病发于阴而反下之因作痞”者是发于表阴病呢？要说明病发于阴是发于表阴病，首先也要说明“六日愈”者是表阴病行其经尽。这个问题的答案可以从第384条中读出。
    第384条曰：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也；欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈；不愈者，不属阳明也。”此条说“十三日愈”是行其经尽的缘故，必是先行表阳经尽，复过表阴经尽，“以阳数七，阴数六”，故合为十三日愈。原文“却四五日，至阴经上，转入阴必利”，说明了十三日愈，是先行表阳经尽，“复过一经”表阴经尽，合为十三日愈。转入阴经上必利，是转入厥阴经上。为什么是转入厥阴经上而不是转入太阴或少阴经上呢？因为原文曰“本呕下利者，不可治也”，是说转入阴经上呕利至四五日者，不可治呕利，因为四五日为将要到行其经尽时，这时稍微能食，是将要行其经尽时胃气来复的反应。原文“到后经中，颇能食”，就是转入阴经上四五日的时候颇能食，颇能食是稍微能食，颇是稍微的意思。至阴经上四五日，再“过之一日”就是六日到经了。“复过一经”就是六日到经。到经能食者愈，也就是下利后到经者应当大便由溏泻转为硬，硬则能食者为到经自愈。“今反不能食”为倒装句，应接在“过之一日”之后。即“过之一日当愈；今反不能食，不愈者，不属阳明也”。“不属阳明也”，是说不属阳明胃气来复。若到经后下利止大便硬而反不能食者，是阳复太过，阳复太过则为邪热之气，邪热之气不属阳明胃气，故今反不能食。
    从第384条知道转入阴是转入厥阴。厥阴属风属表，故六日愈者是行表阴经尽。经曰“经尽故也”，是行其经尽，行其经尽是特指行表部经尽。里证没有行其经尽之说。伤寒学者公认三阳病证之太阳属表阳，阳明属里阳，少阳属半表半里（中）阳；三阴病证之太阴属里阴。有不同见解的是少阴和厥阴的病位。胡希恕先生认为少阴病证属表阴。刘绍武先生认为少阴病证属半表半里（中）阴。以少阴病和厥阴病提纲证进行鉴别：少阴病证应为半表半里（中）阴，因为表阴病证不可能有“脉微细，但欲寐”，脉微细和但欲寐都是邪气入里的表现；厥阴病证应为表阴，因为厥阴病证有“气上冲心”和“下之利不止”。经曰“气上冲者可与桂枝汤”，仅此一证就可以确定厥阴病证属表阴，因为桂枝汤是治疗表证的。大青龙汤证脉浮缓系气上冲，但是经文明示“无少阴证者，大青龙汤发之”，可证脉浮缓不属于少阴脉。少阴脉主沉小，脉沉小主里，故少阴病证不属表阴病证。厥阴病证下之利不止，是下之作痞了，不作痞者不应下利不止。故厥阴病提纲证之“气上冲心”和“下之利不止”明确了厥阴病证之病位属表，则表阴病属厥阴无疑。因为少阴病证没有气上冲，少阴病证属于里寒，里寒病证若下之，必腹痛呕利，而痞证是“但满而不痛”。
    第384条业已说明“病发于阴，六日愈”者为发于表阴。第158、160、161、163、164条等也间接说明“病发于阴而反下之则作痞”者为发于表阴。如第158条曰：“伤寒中风，医反下之，……心下痞硬而满，”此条“伤寒中风”是《伤寒论》之中风病的一种。伤寒论有“太阳病中风”等“六病”中风及“妇人中风”和“伤寒中风”共8个病名。从第336条“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥；不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”所论中可知，伤寒病之“厥终不过五日”即“六日不厥者自愈”就是表阴病自愈，与经文“发于阴，六日愈”相符。故伤寒中风,应是伤寒病中风,而不应是太阳伤寒或太阳中风随便哪一种。因为中风病的病理状态是阴弱阳强。对表部病阴弱阳强者医反下之，则正气抵抗力不足，才会作痞。而太阳伤寒的病理状态是阴阳俱强，反下之则正气抵抗力强，不可能作痞。如果太阳伤寒反下之也能作痞，那么“病发于阳反下之因作结胸”和“病发于阴反下之因作痞”就没有理论意义了。
    表阴病阴弱阳强者有六日愈的规律。太阳中风的病理状态是营阴弱卫阳强，太阳中风者就有六日愈的规律。如第10条曰：“风家，表解而不了了者，十二日愈。”风家表解应是行其经尽六日表解，表解而不了了者，再行其经尽六日愈，故曰十二日愈。十二日是再行其经经尽之日。此风家应是指太阳中风营弱卫强体质者。太阳中风行其经尽是六日,伤寒中风行其经尽也是六日，因为都是行表部经尽，也都是阴弱阳强的病理状态。如果伤寒中风不是阴弱阳强的病理状态，“医反下之”就不会出现“心下痞硬而满”。那么伤寒中风与厥阴中风、少阴中风、太阴中风等三阴病中风有什么不同呢？要了解不同点，先要了解相同点。首先需要了解何为中风？中风者，应是病理状态的一种反应。风为阳邪，易伤阴气。伤寒论凡8种病中风，都应是阴弱阳强的病理状态。三阴病中风，自然不例外。阴弱阳强者，其脉当阳强而阴弱。对比三阴中风的脉证，就可以明白这一点。
    太阴中风经文：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”脉阳微为表邪微，阴涩而长者为阴气实。脉长为实，实而涩者是因实致涩，实而涩者不是虚脉。如第48条曰：“……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，……以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。”第48条阳气怫郁在表者为表实，表实而脉涩者，就是因实致涩，故曰更发汗则愈。太阴中风其脉阴涩而长者，亦为阴气实而致阴脉涩。阳微阴涩而长者，是阳弱阴强之脉。中风脉证阳强反应表邪强，阴弱反应阴气弱。今阳微则为表邪微，阴实则为阴气实，故曰为欲愈。
    少阴中风经文：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”脉阳微为表邪微，阴浮为阴气复，故为欲愈。
    厥阴中风经文：“厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。”脉浮为卫阳强，亦为表邪强。 脉微浮为表邪衰，故为欲愈。脉不浮为邪气入里，故为未愈。
    从经文“三阴中风”脉证上，可知“三阴中风”皆为阳强阴弱的病理状态。阳强即为卫阳强，阴弱即为荣阴弱，与太阳中风脉证类同，这就是“三阴中风”的相同点。既然“三阴中风”与太阳中风类同，为什么还有太阳中风、伤寒中风、太阴中风、少阴中风、厥阴中风等不同的病名呢？这就是他们的不同点。是什么因素决定了他们的病名不同？这个因素就是“六病欲解时”，即“六病”的命名与时间有关联。8种中风病的命名也与时间有关联。如太阴中风就是在太阴的时辰上得了中风病，“三阴中风”皆如此。8种中风亦皆如此。如妇人中风是在月经的时间上得了中风病，也与时间有关联。伤寒中风，也必与时间有关联。伤寒中风的时间是什么呢？这个问题可以从阳明病的时辰上找到答案。
    阳明病欲解时是申酉戌。欲解时不是欲愈时。如果欲解时是欲愈时，就与经文相悖了。经文曰：“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”日晡所是阳明时辰，如果阳明病欲解时就是阳明病欲愈时，那么阳明病在阳明时辰上应该缓解，怎么会在阳明时辰上发热，并与大承气汤下之呢？所以，阳明病欲解时，应该是阳明病得病时，也就是说，在阳明时辰上得病，就称为阳明病。这样理解，少阴病大承气汤证就简明易懂了。那么伤寒病的时辰应该是什么时候呢？应该是在天黑时的申酉戌时辰上。如冬至时节，酉戌时天色已黑，此时就不能称为阳明时，因为阳明时必应是天色还亮的时候，也不能称为太阴时，因为太阴时辰还没有到，故此时得病就称为伤寒病。这样认识，伤寒中风就与时辰相关联。第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证”也应该是伤寒病中风，而不应是太阳伤寒或太阳中风随便哪一种。因为太阳伤寒阴气不弱，没有理由出现柴胡证。伤寒中风是阳气强阴气弱的病理状态，阴气弱者表热才能入内而出现柴胡证。如经曰“血弱、气尽，腠理开，邪气因入”，“血弱”就是阴气弱，阴气弱就是脉弱，所以伤寒中风能够出现柴胡证。而太阳伤寒“脉阴阳俱紧”，也就是阴阳俱强，故不能出现柴胡证。
    病发于阴应是发于厥阴病证，而不应是发于少阴病证或太阴病证，也可以从病理状态上说明。除了第158条直接说明“伤寒中风，医反下之，心下痞硬而满”，其痞是阴弱阳强医反下之的结果以外，还有第160、161、163、164条等作痞者，也都间接说明了其作痞者都为营弱卫强表证未除而反下之的结果。少阴病证或太阴病证之里寒证，而反下之的结果，必然是腹痛呕利。而痞证的特点是“但满而不痛”，故认为“病发于阴而反下之因作痞”所指之阴病必是表阴病，而不是里阴病。
    以上分析，说明厥阴病证属于表阴病，有三个方面的理由：一、厥阴病证具有“气上冲心”之阴弱阳强的中风病病理。二、厥阴病证具有“下之利不止”之作痞的特点。三、厥阴病证具有“六日自愈”的表阴病的规律性。经曰：“但见一证便是”，厥阴病证有“三证”之表阴证特点，足以说明厥阴病证为表阴病。
    回到题目，经曰“无热恶寒者，发于阴也”，应是发于表阴病。临床所见，表阴病有无热恶寒者，也有发热恶寒者。从“无热恶寒者六日愈”分析，发于阴无热恶寒，应是与发于阳发热恶寒做对比。发热是触摸皮肤的感觉，是他觉。恶寒是病人自身的感觉，是自觉。触摸病人的皮肤，表阳病者的皮肤触摸之常会感觉很热，表阴病者的皮肤触摸之常会感觉不热。临床常见患表阴病者的家人说摸着不热，一量体温却是39度。患表阳病者的家人说摸着怪热，一量体温却是38度。古代没有体温计，无热恶寒者应是触摸之不觉得发热的表阴病患者。如果不是表阴病，就没有六日愈的特点。因为六日愈者是行表部经尽。故无热恶寒之无热与发热恶寒之发热都应是触摸皮肤的感觉，应是表阴病与表阳病的对比。这个对比还可以从第11条中加深认识。第11条曰：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”病人身大热，反欲得衣者是发于表阳病。病人身大寒，反不欲近衣者，是发于表阴病。表阳病者是热在皮肤，所以触摸其皮肤感觉很热。表阴病者是热在骨髓，所以触摸之皮肤感觉不热。
    结论：发于阳是发于太阳，发于阴是发于厥阴。太阳为表阳，厥阴为表阴。无热恶寒者属于表阴病。

医海

学习了 [s:188]

niyunjiu

李师文章总能启发我。谢谢！

杏林三皮

精彩，学习了

金凯歌

李老师的理论功底令人折服！
请教：“302．少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”
既然少阴病是半表半里，为什么要发汗？

槐杏

国栋先生新年好！
内经阴阳离合论中太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，已为大家理解。
但太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢却未能很好去理解。
阳病以太阳为开，阴病以太阴为开。阳病以阳明为阖，阴病以厥阴为阖。阳病以少阳为枢，阴病以少阴为枢。
此阳与阴，恐不是指邪气性质。更多是指受邪后机体中阳经或阴经为病？即受邪后机体疾病的病理与症状的主要矛盾反应在阳经或阴经。
开为门户意，即邪气始入，易从此处入侵，太阳为开，能够理解。太阴为开也不难理解。太阴肺主卫，口入属太阴脾。本人认为呼吸道胃肠道乃至人体内腔表面虽属里但亦属表，称之为里表。此论外邪可以从里表太阴侵入而使人得外感病，行经传变始太阴而继少阴，所以少阴为枢，少阴之治，和解阴阳为要。继之厥阴，厥阴有胜复，厥有自愈，并有借道少阳阳明从阳明而解者。
里表太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。厥阴当有阳明行经尽则愈，不传胜复则愈或借道阳明下之则愈之特点。此是阖之本意。
里表太阴之开，而近阳明之阖。同理推解，外表太阳之开，当近厥阴之阖。三阴中风，各可始得便是，然既言太阴为开，当之太阴为阴之中风门户，犹如太阳之为门户。若有传者，则继少阴而厥阴，犹继少阳而阳明。
开者病邪侵入之门户，阖者驱邪外出之门户，或经尽不传而愈。邪气从外表入，太阳为表，邪气从里表入，太阴为表。若厥阴为表，则厥阴当为开而不可为阖。

晓君

信息量大，收藏！

李国栋

小荣先生天马行空！
各位网友马到成功！

李国栋

金凯歌:李老师的理论功底令人折服！
请教：“302．少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”
既然少阴病是半表半里，为什么要发汗？ (2014-02-11 08:26) 

半表半里邪气总要被祛除出去。邪气的出路，就是表里两途。从表出是从汗出，从里出是从呕吐或者二便出。半表半里邪气偏于外者，邪从外出；偏于里者，邪从里出。如柴胡证就是邪气在半表半里偏外，故与柴胡解外。少阴病得之二三日，无证就是无里证。无里证为什么为少阴呢？一定是脉沉小。脉沉小为里阳不足。脉沉小反发热而无里证者，就是邪气偏外。麻黄附子甘草汤是以附子助麻黄解外。

Zero

祝李老师新春快乐，身体健康。

李国栋

槐杏:国栋先生新年好！
内经阴阳离合论中太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，已为大家理解。
但太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢却未能很好去理解。
阳病以太阳为开，阴病以太阴为开。阳病以阳明为阖 .. (2014-02-11 11:21) 

槐杏先生过年好！
一阴一阳之谓道。太阳为开则厥阴必为合。桂枝汤证营阴弱、卫阳强，则厥阴闭合力弱而太阳开启力强，故有汗出。麻黄汤证营阴卫阳俱实，太阳厥阴争执不下，故无汗。此即谓之道。
如果表阳表阴都主开，那就鬼门常开了。

十世遗风

李师，伤寒中风在冬至前后，大约范围是多少？
一般，五运六气定义11月23——1月22是一气。
开阖讲的很高明。384不易懂。

李国栋

第101、158条所谓“伤寒中风”的病时范围也就是第336条所谓“伤寒病”的病时范围。这个范围在时节上跨度很大，除了夏至时节，天色能亮到21点，全年绝大部分时节在“戌”的时辰上天都黑了。阳明病的时辰是申酉戌，可是天黑了就不能称为阳明时，所以只要在申酉戌的时辰上天黑了，此时得病就不能称为阳明病，于是称为伤寒病，此时得中风，就称为伤寒中风。例如在立秋和立春时节，18点天就黑了，那么在这个时节上，18点至21点就是伤寒病时，此时得中风，就是伤寒中风。
“一阴一阳之谓道”，此道是“君子之道”，君子之道“百姓日用而不知”。《伤寒论》是“君子之道”，故“善用者鲜矣”。不花大力气学用，如何懂伤寒论之道。

金凯歌

李国栋:半表半里邪气总要被祛除出去。邪气的出路，就是表里两途。从表出是从汗出，从里出是从呕吐或者二便出。半表半里邪气偏于外者，邪从外出；偏于里者，邪从里出。如柴胡证就是邪气在半表半 .. (2014-02-11 20:32) 

谢谢老师教诲！

李国栋

　　前三日为阳经，是一日发热恶寒，二日胃家实，三日呕而发热吗？后三日为阴经，是四日腹满而吐，五日下利清谷，六日厥热胜复吗？六日为一经，应为十二日愈，经文为什么说十三日愈呢？
    “不可治”不是“不治”，如“不可下”、“不可吐”，不是“不下”、“不吐”。《伤寒论》曰“不治”，必有不治之证，如“若不尿，腹满加哕者，不治。”“少阴病，恶寒、身踡而利、手足逆冷者，不治。”
　　脉稍微涩吐利者，不是不治之证。
　　脉微涩，是脉稍微涩，与脉微缓、脉微弱之微是一个意思，都是稍微的意思。如果不是稍微的意思，就说不通了。脉微是极细弱的脉象，脉微缓若为极细弱怎么能为欲愈呢？所以脉微涩者是稍微涩。脉稍微涩吐利者，怎么能是不治之证呢？
阴寒之极，应该恶寒踡卧、厥利无脉。脉稍微涩不可能是阴寒之极。

李国栋

脉涩和脉微涩，寒证、热证都会有。如麻子仁丸证脉涩、小柴胡汤证脉涩及214条脉微涩等都是热证。
脉微涩不是危证，除非治疗一误再误。