无汗出的桂枝汤证？

异国郎中

近日接诊一顽固性荨麻诊的病人，先是针灸并治，治疗有效果但不持久，建议中药，病人也愿意接受。但前面我已试着给过两剂麻桂各半，效果不明显，请各位老师帮我看看，因为此地中药昂贵，如果一方不成，很难令病人更方续治。
患者，女，50岁，白种人。形体苗条，面色恍白。自糼过敏性体质，对大多数食物及物体过敏。近一年来荨麻疹频繁发作， 经常傍晚时分起疹， 红疹连接成片，全身均有，持续24小时左右逐步从红疹中心变白再消退。 且此起彼复，瘙痒难耐。风疹块表面抚之发热，有烧灼感，用热水浇淋感觉舒服。用针灸治疗时风疹块呈零星状，但一旦停针，第二日就全身爆发。 另患者自诉近一年来还伴有膀胱炎症，症状是每次小便过后尿道痛，但小便时正常。经针灸治疗后，目前膀胱无症状。
睡眠差，烦燥不眠，但平日精神尚可。几乎从不出汗，恶寒恶风，口不渴，喜热饮。无胃口，食少纳呆。时有烘热，有气往上冲感，但无汗。已停经7年。舌瘦质暗淡苔薄白，舌底青筋不明显。时常伤悲。脉沉细，重按略滑。其左脉有个奇特之处，除了正常的脉动外，在中央靠近大筋处另有细细毛毛的脉向上顶我的手指，数。手足冷。 心下有按痛。患者体瘦，皮肤肌肉并不坚实，小腹遍平。两腿遍布色痣但皮肤光滑。
另因此地法规限制，开方时请避免细辛，麻黄，附子。
想以当归四逆做基本方加减，但细辛禁用。又或甘麦大枣合麻黄赤小豆？请各位支招[s:221]

gzchu

以下是日本 矢数道明的几个医案

大柴胡汤（《伤寒论》、《金匮要略》）
处方：柴胡6克半夏4克黄芩芍药大枣各3克枳实干生姜大黄各1克
此方用于实热证，病状缠绵不愈或屡次反复发作湿疹与荨麻疹者，有改善体质之作用，长期服用效佳。适应于体质壮实，心下部硬而紧张，有抵抗及压痛等症。

防凤通圣散（《宣明论》）
处方：当归芍药川芎山栀子连翘防风麻黄荆芥薄荷叶干生姜各1.2克大黄芒硝各1.5克白术桔梗黄芩甘草各2克石膏3克滑石5克
此方用于嗜食肥甘，体肥胖，体内之毒溢于皮肤发生湿疹或其他皮肤病者。以食毒、水毒盛于内而腹部膨满如大鼓状，便秘等为适应症。本方可从皮肤发散在表之毒邪，从大便攻下在里之毒邪，又从尿中排除在里之毒邪，故为驱逐湿疹之发病毒邪的妙方。
病例治验4、顽固性皮炎服药6月而愈XXX男性53岁美国藉人，为长期居住在日本的贸易商社社长，广泛活跃于实业界。从9个月前打高尔夫球时因握新高尔夫球杆而发生双手掌之肌肉鲜红，皮肤变硬破烂剥脱，延至手背，指甲割裂溃落；并向两足底扩展，触之如按松树皮样感觉，不久又扩展至胸部、背部、肘与胫骨之处，发生脱皮。皮肤科诊断为过敏性皮炎，认为难以治愈。余诊之，患者体肥胖，面赤，体重79公斤，嗜食肥甘而全腹膨满如大鼓状，心下部及两胁下有抵抗与压痛。给予防风通圣散合大柴胡汤。服后排便2-3次，自觉未曾如此通畅，心情爽快，同时皮炎也口渐好转，共服用6月后皮肤外观完全恢复正常，患者十分感激。
白虎加人参汤（《伤寒论》、《金匮要略》）
处方：知母5克粳米8克石膏15克甘草2克人参3克
此方用于湿疹及皮炎、荨麻疹、婴儿苔癣等，症有剧痒，灼热感，局部发红充血、干燥，口渴，失眠，心烦者。
病例治验
5、白虎加人参汤消除皮炎的剧痒
XXX女性43岁从3月前开始全身出现汗疹样红疹，痒甚剧，搔后产生赤黑色之疮痂。以面部、颈!部以及背、胸、腹等处尤为严蜇。患者口渴甚剧，每日饮2升以上冷水，舌苔白而干燥。给予白虎加人参汤。服药7日后痒止，口渴亦轻，服至1月半诸症痊愈。
按：白虎汤中之石膏清内部与皮肤之热，有镇静作用；知母清里热、润燥；粳米有止渴而营养之功能，加人参则更能润燥，故对干燥性皮炎之剧痒有效。

俞长荣有一则医案：

例二、洪X，女，六十岁，一九七七年九月二十日诊。72年在香港时患荨麻疹，断续复作，曾用过多种中西药物均未见效。就诊时周身丘疹发红瘙痒，伴头痛怕冷，脉沉细，舌淡苔簿白。拟为营卫失调，卫外不固，风淫湿遏。治以调理营卫，益气和血，疏风利湿。
处方：桂枝、川芎各二钱，白芍、僵蚕、蒺藜、当归黄芪各三钱，甘草一钱，红枣三粒。
九月廿三日：服两剂未效，瘙痒反甚。仍步前法增加疏风利湿之品。
处方：桂枝、川芎各二钱，白芍、当归、地跌子、白藓皮、蒺藜各三钱，黄芪、生地各五钱，甘草、蝉衣各一钱红枣三粒三剂。
九月廿七日：瘙痒显着减轻，丘疹渐没，怕冷减轻。脉舌如上。
处方：桂枝，川芎各二钱，白芍、当归，蒺藜各三钱，生地、黄芪、夜交藤各五钱，甘草一钱，红枣三枚，上方服两剂后，诸症悉除。
按：本例荨麻疹，兼见头痛怕冷，是卫阳虚挟有表证；脉沉细、舌淡，是气血不足；丘疹发红瘙痒为风淫湿滞于内。初服药两剂无效，瘙痒反而增剧，是为气血不畅，不能外达，疹欲出不出之象，并非药不符证。故二诊仍步前方，加重疏风和血之品，而获显效。说明临证必须认清病情，如辨证立法原则不悖，应坚持治则，不宜缩手缩脚。

gin19762002

我也是想建議當歸四逆湯，但你又提到細細毛毛脈偏數，若這個數偏有力，那就是血分有熱，整體就需往陰虛有熱的方向去思考，就像你前面所描述的脈沈細，按之滑，也可理解為血分有熱，因我沒親自診斷，只能給你這樣的建議

而且這蕁麻疹是近一年來才加重，所以我認為應與小便後尿道灼痛有關，建議你特別注意尺部脈象的變化，或可由下焦用方（如：豬苓湯的化裁來治），但不是說小便問題只與下焦有關（如：心移熱於小腸的導赤散就需注意寸部脈象)

异国郎中

gzchu:以下是日本 矢数道明的几个医案

大柴胡汤（《伤寒论》、《金匮要略》）
处方：柴胡6克半夏4克黄芩芍药大枣各3克枳实干生姜大黄各1克
此方用于实热证，病状缠绵不愈或屡次反复发作湿疹与荨 .. (2013-11-26 17:17) 

此患者一片寒象，畏冷喜热饮，表面痒疹虽抚之热手且有烧灼感，但却喜热水淋之。凉药恐不对证

异国郎中

gin19762002:我也是想建議當歸四逆湯，但你又提到細細毛毛脈偏數，若這個數偏有力，那就是血分有熱，整體就需往陰虛有熱的方向去思考，就像你前面所描述的脈沈細，按之滑，也可理解為血分有熱，因我 .. (2013-11-26 17:36) 

她的脉很特别，只有左侧有这个现象，似有两个并排平行的脉动，正常位置的脉沉细，重按略滑。另一个大筋旁的脉重按下去发现有细细毛毛的感觉。由于主要多数都是寒象，虽说小便后有痛，但小便并无不利，大便也是每日一行或二行，多软，溏。猪苓汤仔细思量过，但终觉太过勉强。

异国郎中

今再来:阴虚、瘀血，膀胱湿热。
荨麻疹关键要让她汗出，但阴虚则汗液乏源，故无汗出。
六味地黄丸+猪苓汤加味
生地15 山萸肉10 淮山药15 丹皮10 猪苓10 茯苓10 泽泻10 滑石10 女贞子10 旱墨莲10 白薇15 青蒿 .. (2013-11-26 17:45) 

舌苔白，舌根处苔还略厚，色也较暗淡，不象阴虚的红舌。另我曾也考虑过阴虚，给过一剂温经汤，但服后症状加重

异国郎中

今再来:阴虚、瘀血，膀胱湿热。
荨麻疹关键要让她汗出，但阴虚则汗液乏源，故无汗出。
六味地黄丸+猪苓汤加味
生地15 山萸肉10 淮山药15 丹皮10 猪苓10 茯苓10 泽泻10 滑石10 女贞子10 旱墨莲10 白薇15 青蒿 .. (2013-11-26 17:45) 

瘀血症也不明显，这是最困扰我的地方，她小腿光滑，没有肌肤甲错，舌底静脉亦无曲张。整个人就是恶寒喜热，用灸加针治疗时，只是零星发作，但一旦停灸停针，隔日立即全身暴发。

异国郎中

gin19762002:我也是想建議當歸四逆湯，但你又提到細細毛毛脈偏數，若這個數偏有力，那就是血分有熱，整體就需往陰虛有熱的方向去思考，就像你前面所描述的脈沈細，按之滑，也可理解為血分有熱，因我 .. (2013-11-26 17:36) 

尺脉沉细，几不可摸

虚灵顶劲

就用当归贝母苦参丸，患者血虚，但是有风热，这个方剂合适。按照体质的话要加附子，不能用附子建议用仙灵脾、仙茅加黄柏代替。这种脉象问问她有没有做过盆腹腔手术

异国郎中

虚灵顶劲:就用当归贝母苦参丸，患者血虚，但是有风热，这个方剂合适。按照体质的话要加附子，不能用附子建议用仙灵脾、仙茅加黄柏代替。这种脉象问问她有没有做过盆腹腔手术 (2013-11-26 18:41) 

此患者无胃口，似又是此方的反证。

以医悟道

麻桂各半汤

异国郎中

以医悟道:麻桂各半汤 (2013-11-26 19:07) 

已给过两剂，但效果不显

cofieco

建议温清饮 （四物汤合黄连解毒汤）。

canata

我觉得是不是气郁啊，考虑下“柴胡桂枝汤”或者”半夏厚朴汤加栀子枳实厚朴汤“。本人理论不是太扎实，说不上所以然，凭感觉的。

canata

不太同意当归四逆汤，皮疹的颜色、局部的温度不是寒象的那种。柴胡剂也可用于尿道不适，不一定都是猪苓汤。

杜氏中医

我认为还是三楼的方子比较妥，患者怕冷喜热饮不是阳虚。

rahula

桂枝加桂汤

中和

猪苓汤合四逆散，做汤剂

异国郎中

千人千方啊[s:244]  能说说方义就更好了，便于同仁讨论 感谢大家的回复[s:232]

rahula

异国郎中:千人千方啊[s:244]  能说说方义就更好了，便于同仁讨论 感谢大家的回复[s:232]  (2013-11-26 23:20) 

患者恶寒喜暖,这个病是奔豚气,所以用桂枝加桂汤

ldylzl

桂枝汤合四物汤，用生地。前者针对舌淡脉弱，不一定出汗；后者养血润燥。略加荆防即可。

异国郎中

ldylzl:桂枝汤合四物汤，用生地。前者针对舌淡脉弱，不一定出汗；后者养血润燥。略加荆防即可。 (2013-11-26 23:51) 

此方应该可行，我一直纠结的就是此患者应是桂枝体质，而且她反映说最喜欢肉桂的味道了。但是她无汗啊，所以开始给出的是桂枝麻黄各半。可惜服后未有大效。 这里见到支持者了，呵呵，谢谢
三楼的方原也极好，但其中药味价值不斐，担心此患者未必能坚持服用。

syzr

无汗有虚实两种情况。实证体表紧闭，需用麻黄通窍，打开毛孔发汗。虚证是体内汗源或能量不足，没有发汗的资本，不能用麻黄。

此患者形体苗条，面色恍白，皮肤光滑，几乎从不出汗。这种无汗属于虚证。恶寒恶风，口不渴，喜热饮。时有烘热，有气往上冲感。桂枝体质，还有桂枝汤证，应可用桂枝汤治寻麻疹。睡眠差，烦燥不眠，时常伤悲，可以考虑合方甘麦大枣汤。

清扬居世

1.  睡眠差，烦燥不眠，时常伤悲，无胃口，食少纳呆，柴胡证；
2.  恶寒恶风，口不渴，喜热饮，时有烘热，有气往上冲感，手足冷，这些不太像寒症，更像四逆散证；
3.  脉虽沉细，但重按略滑，心下有按痛，所以我感觉更像大柴胡汤证，是否可以考虑用大柴胡汤加活血祛风药，比如当归、川芎、防风、白蒺藜？

查斯鸿

防风通圣丸，喝过100天，经济，效好。

乡村杏医

本人经验此病用柴胡桂枝汤有很好效果，要坚持服用一月左右，可选加乌梅，防风，徐长卿等。

察哈尔

楼上有同道已经指明桂枝汤可以无汗的。卫气循行，至夜入里，所以至暮则重。此患者卫气不足，所以才有此征。卫气不足，源在中焦，所以楼主单用桂麻各半无效。因中焦无以后援。俞长荣先生案亦指明药后卫气充表欲攻邪外出，所以疹出加重。但剂量偏小，所以必积聚力量始得效。
患者大便不成形亦说明中焦不能固护。另外考虑患者有气上冲及烘热，结合其年龄，应当有更年期的状况，五十岁停经七年，想见气血亏虚之程度。但治有先后，先予下方治疹，然后以柴胡加龙牡汤去大黄合香砂六君子汤治之。
疹之治疗，依本人以前之经验，葛根汤合当归芍药散合理中丸。里面生姜用量一定要大，可以用到20克，因以前有用此方发散而有恶心感者，后明白仲景用生姜之深意。葛根可以用到30克，其他一般斟酌于15克左右，结合患者耐受力即可。另外，须告知患者，药后可能瘙痒加重，告知患者不必惊慌。调护:药后避风，忌生冷油腻辛辣（必须告知患者）。

谈笑无还期

小柴胡+桂枝汤+荆芥防风

中医学子123

更年期，右归丸合二仙汤

异国郎中

察哈尔:楼上有同道已经指明桂枝汤可以无汗的。卫气循行，至夜入里，所以至暮则重。此患者卫气不足，所以才有此征。卫气不足，源在中焦，所以楼主单用桂麻各半无效。因中焦无以后援。俞长荣先生 .. (2013-11-27 10:47) 

依先生经验， 此方一般几剂可以见效？

异国郎中

syzr:无汗有虚实两种情况。实证体表紧闭，需用麻黄通窍，打开毛孔发汗。虚证是体内汗源或能量不足，没有发汗的资本，不能用麻黄。

此患者形体苗条，面色恍白，皮肤光滑，几乎从不出汗。这种 .. (2013-11-27 03:43) 

我也这么想来着，请问先生有过治验先例吗？可能我比较贪心，总希望自己实践经方能一剂知二剂已，呵呵

异国郎中

今再来:你说那边饮片非常昂贵，请问生地折合人民币要多少 (2013-11-27 19:04) 

批发一公斤60欧元

生姜干姜

楼主急性过敏用针灸，一次治好！长年过敏的用针灸效果暂时的！针灸主要治疗急性病症！慢性病症效果大多有效不长久！

生姜干姜

升阳散火汤试试！我以前治疗类似症状的病例五个三个治好，一个有效不断根，还有一个无效！

察哈尔

异国郎中:依先生经验， 此方一般几剂可以见效？ (2013-11-27 16:52) 

最多五剂，快的话一二剂后会出现明显好转。你可以先给病人开三剂。我提供的剂量偏大。你结合她的体重参酌。

经方王道

柴胡加龙牡汤

异国郎中

感谢大家指教，受益良多。经再三思考，并综合患者状况，虽认为每位所说都有理，但最终决定采用察哈尔先生的方
“卫气循行，至夜入里，所以至暮则重。此患者卫气不足，所以才有此征。卫气不足，源在中焦，所以楼主单用桂麻各半无效。因中焦无以后援。俞长荣先生案亦指明药后卫气充表欲攻邪外出，所以疹出加重。但剂量偏小，所以必积聚力量始得效。
患者大便不成形亦说明中焦不能固护。另外考虑患者有气上冲及烘热，结合其年龄，应当有更年期的状况，五十岁停经七年，想见气血亏虚之程度。但治有先后，先予下方治疹，然后以柴胡加龙牡汤去大黄合香砂六君子汤治之。
疹之治疗，依本人以前之经验，葛根汤合当归芍药散合理中丸。里面生姜用量一定要大，可以用到20克，因以前有用此方发散而有恶心感者，后明白仲景用生姜之深意。葛根可以用到30克，其他一般斟酌于15克左右，结合患者耐受力即可。另外，须告知患者，药后可能瘙痒加重，告知患者不必惊慌。调护:药后避风，忌生冷油腻辛辣（必须告知患者）＿＿察哈尔”

该患者确有中焦问题，她另外服用西药治疗胃酸反流等。考虑其虚已经年，上方所说在理。现合方如下：葛根30克 麻黄10克 桂枝15克 白芍10克 赤芍10克 炙甘草10克 当归10克 川芎15克 白术15克 茯苓15克 泽泻15克 党参15克 生姜20克 红枣12枚，共5剂。

本案例将追踪疗效，定期向大家汇报。

返朴归真

异国郎中:批发一公斤60欧元 (2013-11-27 19:23) 

为啥欧洲这么贵啊，是我们这里的三倍，我们这里通常开3付小柴胡什么的才20纽币，合人民币100块而已。

邱yong

怎么没有人用荆防柴归汤或荆防柴四物呢？血虚和郁体都会对对风冷敏感的。

137802zhu2008

少阴阳郁症用四逆散  此方是疏肝和脾的基本方，少阳阳气郁遏于里，不能外达于体表而出现用热水浇淋感觉舒服。阳邪郁遏中焦而出现心烦不眠脉沉滑，小便不利等。

异国郎中

返朴归真:为啥欧洲这么贵啊，是我们这里的三倍，我们这里通常开3付小柴胡什么的才20纽币，合人民币100块而已。 (2013-11-28 04:35) 

被垄断了

平三指

阴阳两虚。调和阴阳桂枝加龙骨牡蛎汤加减。

xuguoliang

黄连阿胶汤加五苓汤+猪苓汤，加荆芥，防风。