闲话栀子豉汤证

马文辉

中央10台郝万山老师讲解《伤寒论》时谈到几十年前的他的老师的一个病案——栀子豉汤治疗哮喘案。记忆犹新的是——他和他的老师再未见到类案。为什么？不得而知。但从临床实际来看，并非如此。明白形成栀子豉汤证的机理后，那么栀子豉汤证就十分常见了。
1、返流性胃食管病引起的嘈杂证（懊恼）
2、反流性胃食管病引起的胸中窒（狭窄）
3、反流性胃食管病引起的不得眠（烦躁）
4、反流性胃食管病引起的咳喘（咽喉气管病）
5、烧心、吐酸、胸后骨疼痛……
北京中医药大学姜元安教授对栀子豉汤证这样认为:胃中空虚,热邪乘虚客于胃脘,引起心中懊恼,反覆颠倒,不得眠之栀子豉汤证。热邪是客于胃脘而不是客于胸膈。心中懊恼就是胃中嘈杂不得安。热邪与胃中无形之邪结而成栀子豉汤证，假令热邪与胃中有形之邪相结，已属于承气汤证。
吃点东西，喝点凉水，中和一下胃酸可以缓解症状。

《神农本草经》云：栀子，味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡。
第76条：发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

第77条；发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。
第78条：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
第221条：阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。
第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
第375条：下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。


第79条：伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
第80条：伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。
第393条:大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之。


仲景所说的“证”显然与中医教材中的“证”有明显的区别！

仲景的“证”更像是诸多“症状+体征”所得出的“症候群”！

后世医家与中医教材所说的“证”明显是所谓建立在玄学和思辨基础之上的“病理过程”的概括！

黄煌

闲话不闲！其中含有的思想方法值得高度重视！

andy

后世医家与中医教材所说的“证”明显是所谓建立在玄学和思辨基础之上的“病理过程”的概括！

一针见血！

蜗牛

仲景的“证”更像是诸多“症状+体征”所得出的“症候群”！

后世医家与中医教材所说的“证”明显是所谓建立在玄学和思辨基础之上的“病理过程”的概括！

说的好

zure

楼主说栀子豉汤证“热邪是客于胃脘而不是客于胸膈”，那为什么又有“烦热胸中窒”的主治呢？还想请问楼主对对栀子豉汤治疗哮喘是怎么看的

马文辉

4、反流性胃食管病引起的咳喘（咽喉气管病）
此为“越部证”也。

zure

谢谢楼主解答！

woyunzhai

“仲景所说的“证”显然与中医教材中的“证”有明显的区别！”
楼主所言甚是！但“仲景的“证”更像是诸多“症状+体征”所得出的“症候群”！”却未必恰当。
   仲景对疾病的观察，对症状的取舍与时方派有很大的不同，仲景所描绘的证有很强的特异性，并与其所制定的方有高度的对应性。不能理解明白这一点难入经方正道！

马文辉

类概念是事物的本质，是规律。好好理解一下列宁这句话吧。

xsdoctor

除了在茵陈蒿汤、黄连解毒汤中配伍应用栀子外，不会用栀子，用一次吐一次，晕~~~~~~~~~~~~

空穴来风

to9楼：
丹栀逍遥散里也有栀子，为什么会吐呢？
因栀子比较苦寒，一个大牌中医妇科医生说栀子要从小剂量用起；
根据黄师其它版块的文章来看，栀子过服可能会导致面青等

马文辉

“病位”和“病灶”是两个概念。生栀子易致吐，炒栀子则无此作用。

andy

我的感觉：
要想真正学好中医
必须首先学好西医

经方

关于栀子豉汤，本人常用于大便不畅，且腹饥而不欲进食者，其效颇佳。本人认为栀子豉汤证为胃虚热而肠有轻积者而设。胃虚性亢奋则每每食物不得完全消化而入肠中而致肠有积，方用栀子清胃热，用香豉去肠积，故其效颇佳。

anton553

引用第13楼andy于2008-10-23 23:14发表的  :
我的感觉：
要想真正学好中医
必须首先学好西医

anton553

引用第14楼经方于2008-10-24 14:01发表的  :
关于栀子豉汤，本人常用于大便不畅，且腹饥而不欲进食者，其效颇佳。本人认为栀子豉汤证为胃虚热而肠有轻积者而设。胃虚性亢奋则每每食物不得完全消化而入肠中而致肠有积，方用栀子清胃热，用香豉去肠积，故其效颇佳。

受启发，胃虚客热原来就是指胃的虚性亢奋啊哈哈哈，原来如此，怪不得出现心中懊恼，嘈杂诸症！

gaogefei

[quote]引用第13楼andy于2008-10-23 23:14发表的  :
我的感觉：
要想真正学好中医
必须首先学好西医
张仲景，李杲，叶天士的西医可都学的非常好哦?真是笑话

李小荣

叶氏运用栀子豉汤治案的分析
1).治风温入肺，肺气贲郁：风温从上而入，肺先受病，肺气不得舒转，故外则形寒，头胀，身疼，内则胸脘痞满，咳嗽，懊憦，或外发皮毛为疹，或內薰膻中而神迷，要以舒展肺气为主，故四案都用栀子、豆豉、杏仁、蒌皮、郁金五位，一则因形寒而用橘红（风温门某案），一则因肺热而用桑叶（风温门郭案），一则因神迷而用菖蒲（公选医案方案）。另一案未用郁金，却用黄芩、枳实汁（风温门叶案），当是增强清肺开痞的力量，至于脉数，暮热，头痛，腰痛，口燥一案，里热较甚，故用栀子、豆豉、杏仁，伍以桔梗、连翘、黄芩（温热门某案）。
2）治暑热内侵，肺胃不和：叶氏用栀子豉汤治疗这类疾病，常佐杏仁、郁金，如证见痰多咳呕，暑郁于上加杏仁，郁金，石膏、半夏以辛开涤暑(暑门范姓又案）；脉寸大，头晕，脘中食不多下，加杏仁、郁金、竹叶、滑石，并以甘淡渗湿（暑门龚案）；头胀，脘闷不饥，腹痛恶心，当三焦同治，故加杏仁、橘红、半夏、厚朴、黄芩、滑石以宣中为主（暑门某案）；不饥不食，机窍不为灵动，加蒌皮、郁金、枳壳、降香(《温病条辨》名三香汤),芳香 逐秽，开上为多。（湿门李案）
3）治秋燥咳嗽：叶氏根据脉证和参的诊治原则，同属秋燥咳嗽，而右脉大的，是纯属手太阴气分燥热，故用栀子豉汤加桑叶、杏仁、沙参、贝母（同吴鞠通增入梨皮名桑杏汤）以清上燥(如果脉见沉弦，则知内有宿饮，然秋燥乃是新病，故用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、沙参辛凉暂解上燥，略佐橘红、薏仁并治宿饮。（咳嗽门施案）
4)治少阳，阳明痰火眩晕：叶氏根据脉左浮弦数痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐则神识稍安的特点，确诊这种眩晕属于少阳、阳明痰火，故用栀子豉汤佐羚羊角、连翘以情少阳，佐广皮白、半夏以和阳明。（眩晕门徐案痰门徐姓又案）
5）治胃热遗肺，久咳音嘶：脉左弱，右存独搏，久咳音嘶，寐则成噎阻咽，结合患者素有嗜酒的习惯，从而诊断为胃热遗肺，故以栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、石膏以清泻肺胃的蕴热。（咳嗽门范案）
6）治木火犯胃，纳谷哽噎：叶氏据患者主诉悒郁强饮，参合脉小弦，诊断纳谷哽噎的病机是木火犯胃，因而治以苦辛泻降，除用栀子、豆豉、郁金以外、更用黄连之苦降，生姜、半夏之辛开，丹皮佐栀子以泻木火，竹茹伍豆豉以和胃气。（木乘土门张案）
7）治肺胃痰热，脘痞不饥：证见脉涩，脘痞不饥，口干有痰，当清理上焦（痞门张案）；而食进颇逸，胸中未觉清旷，亦宣辛润以理气分（痞门陈案）。故叶氏都用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、杷叶，所不同的，仅是一用竹茹，一用橘红而已。假如因气郁必热，陈腐粘凝胶聚，致脘腹热气下注，隐然微痛，这是热必生痰，气阻痰滞，又当气与涤痰同进，所以用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、桃仁、降香，煎送白金汤。（痞门宋案）
8）治吐伤胃津，噫气，下泻气：据两番探吐，脘痛立止的情况。，可见吐法是有效的，可是，气固宣畅，胃津未能无损，风木来乘，致发生多噫、多下泄气的症状，叶氏从诊脉右大，并不搏指，证明胃津受伤，故确立调和中焦之法，用栀子豉汤加橘红、半夏、竹茹、石斛：并注意调护，少少进谷以养胃。（呕吐门吴案）
9）治肠痹大便：凡因湿热阻截，以致大肠气闭不通者，轻则食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛（肠痹门张案）；重则舌白，不渴不饥，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动（肠痹门吴姓又案）。或上见鼻渊，胸满，目痛(肠痹门蒋案)。叶氏宗朱丹溪用辛润自上宣下法。病在下而治其上，这是根据开肺气以宣通，以气通则湿热自走与肺气化则便自通的机理。至若因肠痹而致的二便不通，亦当洽以开肺。案载高年疟后，内伤食物，俯气阻痹，浊攻腹痛，二便至今不通，脉诊右部弦搏，渴思饮冷。昔丹溪大小肠气闭于下，每每开提肺窍，《内经》谓：肺主一身之气化，天气降，斯云雾清而诸窍皆为通利。若必以消食辛温，恐胃口再伤，滋扰变证（肠痹门董案）。不仅病机分析切当，即治疗宜忌的阐释也切中肯綮。治用栀子豉汤加蒌皮、杏仁、郁金，或再加枇杷叶，或更加紫菀，或加枳壳、蔻仁，要皆不出微苦微辛以开上痹的原则。
10）治热邪内郁，胃中不和：叶氏对证见热病后，不饥，能食，不寐（温热门陈案)；或脉左弦，呕吐，发热后，脘中痞闷不爽（疟门李案）；或脉数，按之涩，腹痛呕吐（腹痛门裴氏案）。病情虽略有不同，但病机都属热邪内郁，胃中不和，故都治以栀子豉汤，或加半夏、枳实，广皮白，专于和胃，或再加白蔻仁、杏仁、桔梗等，上中二焦同治。
11）治湿热散布三焦，喘肿便少：案载初因面肿，邪于阳位，气壅不通，二便皆少，桂附不应即与导滞，滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘肺为胀，六腑开合皆废，账病服满，更病倚倒左右，肿胀随着处为甚，其湿热散布三焦，明眼人难以决胜矣。这样复杂、严重的病情，确实难以处理。叶氏根据《内经》从上之下者治其上，与从上之下而甚于下者，必先治其上，而后治其下的治疗原则，仿徐之才轻可去实之义，用栀子豉汤加杏仁、枇杷叶、滑石、薏仁、通草、苓皮等气味俱薄之药以清肃上焦（肿胀门朱案）
12）治积劳再感，湿热发黄：因素积劳倦，再感湿热之气，误以风寒发散消导，湿盛生热，证见不饥溺赤，湿热内郁无疑。治用栀子豉汤，加连翘、赤豆、通草、花粉（吴鞠通名为连翘赤豆饮），煎送保和丸（疸门黄案）。清热宣郁，消导和中同用，实开治黄的另一法门.
13）治嗽血、吐血：一般说来，嗽血、吐血，多用凉营和血之品。叶氏治嗽血，着眼于痰多，胃纳减于平昔，脉数促，喘逆脘闷等，采用清肃上焦气分的方法，用栀子豉汤加杏仁、桔梗、蒌皮、郁金、苏子、降香等药（吐血门倪案）。治吐血根据气阻不饥的特点，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、橘红等以宣开气痹（吐血门高姓又案）。设不知此理，不能辨证用药，妄用治血等通套药物，势必导致不良的后果。
14）治肝郁胃痛：因郁怒而致心胸映背痛，甚至气阻咽喉，呼吸有音，吐涎沫，又不热渴，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶等苦辛轻剂先理上焦（公选医案叶案）。因气火上郁，脘中窒痛，呕涎，处加杏、蒌、郁金以开上，更佐竹茹、半夏曲以和胃（肝火门唐女又案）。因肝阳直犯胃络，心痛，则用栀子豉汤清热宣郁，和金铃子散凉肝止痛（胃脘痛张案）。
   如治痹塞胀闷，食入不安，用栀子豉汤原方（诸痛门章案），治气急不寐不饥（呕吐门曹案），及高年食下欲噎（噎膈犯胃门程案）用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、或佐橘红、或伍枇杷叶也是取微苦清降，微辛宣通之义。通过上述分析不难看出叶氏运用《伤寒论》方栀子豉汤之所以能如此广泛，切中肯綮，关键在于不为表面文字所拘，能够深入地掌握该方证治的精神实质，并能兼采各家之长。这对如何运用理论，如何运用“经方”，确有很大的启发与帮助。
   至于随证加味，不但不会降低栀子豉汤的价值，相反，更能加强其作用，从而更推广该方在临床上的运用。叶氏在栀子豉汤轻清宣泄的理论指导下。突出了微辛微苦能开上痹的论点，因而他在运用时，每每加入杏仁、蒌皮、郁金之类，如有26案用了杏仁，23案用了郁金，21案用了蒌皮。这样就大大提高了栀子豉汤的疗效。他如欲加清宣肺气之力，选佐桔梗、紫菀、枇杷叶、桑叶、贝母等，如加强行气开结之力，选佐橘红、苏梗、枳壳、降香、半夏、生姜、蔻仁、厚朴、延胡等，欲增强清热作用，选用羚羊角、连翘、石膏、竹叶、黄芩、黄连、丹皮、竹茹等：欲兼以渗利，选佐薏仁、通草、滑石、苓皮、赤小豆等：欲兼以滋阴，选佐沙参、石斛、花粉等：他如芳香开窍的菖蒲，活血祛瘀的桃仁等，都可以随宜选用。这些也有一定的规律可循，果能触类引申，灵活运用，就可逐步达到左右逢源的境地。
    栀子豉汤的作用解其陈腐郁热，选其陈腐郁结等，是治疗无形热盛郁于胸膈而致的胸脘窒闷、烦扰不安的病症。从叶氏运用该方来看：既用于外感病如风温、暑温、秋燥等，又用于杂病如眩晕、脘痞、心痛等：气分郁热证固然用之，嗽血，吐血证亦间用之；上中焦病用之，下焦病亦间用之，甚至邪热弥漫上中下三焦以亦用之。这就大大扩充了该方的运用范围。由于该方仅有栀子、豆豉两味，叶氏在运用时，每佐一些微苦微辛的药物，意取“微苦以清降，微辛以宣通,”，这就更使得栀子豉汤的作用大为增强，从而提高了疗效。

                                                                     载自《<伤寒论求是>钩玄》

andy

引用第17楼gaogefei于2008-10-25 19:41发表的  :
[quote]引用第13楼andy于2008-10-23 23:14发表的  :
我的感觉：
要想真正学好中医
必须首先学好西医
张仲景，李杲，叶天士的西医可都学的非常好哦?真是笑话

我个人认为仲景描述的栀子豉汤证就是他当时看到的食管反流性胃炎（胃食管反流病）病人，详细描述gaogefei可以去查伤寒和西内课本对比一下。
如果事实确实如此的简单，就不必在理论上兜圈子，搞得太复杂，会浪费很多精力，磨灭初学者的热情。这就是我说“要想真正学好中医
，必须首先学好西医”，我指的是现代的中医，没有表述清楚，请谅。看zhzfeng 战友对生命之旅--胃癌老人的经方尝试(实时)
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read ... ead=&page=3
病人的分析，我相信对你会有些益处的。另外赵洪钧老师的系列著作文章，特别是中西医结合中西药配合的方法，在中医大的图书馆应该都能借到，多看看对你会有帮助的。
刚刚开始看病的中医毕业生，如果不能根据现代医学准确地选择病例，而过分相信中医单纯采用中医治疗，很容易误诊误治，造成医疗纠纷。
但是，我想，假使张仲景，李杲，叶天士生活的时代有西医，以他们好学的精神，肯定也会虚心学习的。我们有幸生活在这个医学时代，应该学习相对靠得住的医学知识，把病人服务好，因为只要你能看好他的病，病人不会介意你是西医中医的。
以上仅供参考

yuanfeng

但凡轻度焦虑症见心烦，坐卧不安，舌边尖色红，甚起红点，或黄苔或白苔，或见捶胸者用梔子豉汤，伴见腹胀者用栀子厚朴汤，另：外感愈后，但留心烦一症，梔子豉汤特效

miao妙妙

好东西，有启发

经方

我也非常赞同学中医的要通西医，一个医生如果不懂解剖、不懂生理、病理、药理，那还怎么当医生？还有一些比较简单而且有西药又简单又有效的，为什么不用？大医学张锡纯不也讲究衷中参西吗？他的西药也用得很好呀？