也谈桂枝去桂加茯苓白术汤

一个宅人

28条：

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

关于“去桂”还是“去芍”或者都不去，直接加茯苓白术。历代医家争论不休，各执一词。

近几天正在思考此条，恰逢论坛有同仁讨论。文字较长，故另起一贴。请各位师友批评！

个人观点如下：

[/table] 争论的目的 看你争论是为了什么目的。如果你是一名中医教师，为了给学生把《伤寒论》条文逐条逐句逐字“讲解”得清清楚楚明明白白，你可以尽情地去皓首穷经博览群书引经据典论点鲜明论据有力剖析透彻。。。只要你讲得清楚明白能够让人信服，就 OK 。当然，你是要写书也行。 如果你是一名临床一线时刻面对患者的医生，你学习研究《伤寒论》是为了指导你的临床实践提高疗效，那你就不必逐句逐字地去较真了。因为有些条文是否原文都尚有争议（还有错简、错入的后人注文等），这个前提都未被公认地考证，逐条逐句逐字的争论如果不能服务于临床，其意义是不大的。 怎样让原文的学习服务于临床呢？ 就拿这条来说吧。我暂且不管你是“去桂”对、还是“去芍”对，抑或都不去直接加茯苓白术对。首先，我会考虑这三种观点（加减）于临证是否有用。 1 、先看“去桂”。刘渡舟先生和陈慎吾先生均有成功的案例。摘录如下： 刘某某，女，53岁，患低热不退，徘徊于37.5℃左右，已两月余，兼见胃脘发满，项部拘急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白朮汤（白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白朮）共服三剂，则小便通畅，低热等证随之而解。古人云：“事实胜于雄辩”，如果离开了实践检验，只凭主观想象而奢谈原文的错误，鲜有不偾事者，则岂止“去芍”之一说哉？（刘渡舟案例） 陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要症候就是翕翕发热、小便不利。他用本方（桂枝去桂加茯苓白朮汤）原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。（陈慎吾案例）

这两个案例，如果你不怀疑其真实性的话，就足以说明“去桂”之方是有其临床实际意义的，有这类患者是此方的适应证。至于是否“水郁发热”，你可以自己琢磨体会，关键要明白其“方证”“药证”，“病机”可以反复琢磨、验证。如此，此条文“去桂”的说法“对不对”，是否是“仲景的原文原意”？就显得不那么重要了。只要临床遇此类患者，如此用了有效，能够提高我们的临床有效率就行。    2、再看“去芍”。桂枝去芍加茯苓白术汤（桂枝、茯苓、白术、甘草、生姜、大枣），这不就是“苓桂术甘汤”么？只不过加了姜枣。其适应证及其配套的理论与“苓桂术甘汤”又会有多大的区别呢？临床遇此类患者，难道我们不是按“苓桂术甘汤”的思路去应用么？“苓桂术甘汤”临床肯定实用，这一点“地球人都知道”。    3、再看既不“去桂”也不“去芍”，而是桂枝汤直接加茯苓白术。临床可不可以这样用呢？有木有这样的用法呢？我读的书不多，只知道日本汉方有桂枝汤加茯苓白术附子的，胡希恕先生也这样用，也有葛根汤加茯苓白术附子的用法。那么桂枝汤不加附子，只加茯苓白术，就桂枝汤加茯苓白术。可不可以据证这样用呢？我看也是可以的。

还有张锡纯同学的理饮汤（ 于术 4 钱，干姜 5 钱，桂枝尖 2 钱，炙甘草 2 钱，茯苓片 2 钱，生杭芍 2 钱，橘红 1 钱半，川厚朴 1 钱半。）更是将苓桂术甘汤苓芍术甘汤合用加味，治疗痰饮。。。 [table=100%,white]

    个人而言，我还是比较赞成刘渡舟先生的观点的。至少刘渡舟先生提出“苓芍术甘汤”是治疗“水郁发热”的，是与“苓桂术甘汤”相对应的，这个观点，丰富了我们学习《伤寒论》的内容。且此条还可以和82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

相互参看。有人解释82条是“发汗太过伤及阳气”所以在“苓芍术甘汤”的基础上加附子。这个“水气”兼有“阳虚”不错。但是否就一定是“过汗”导致的“伤阳”倒不一定。“素体阳虚”有木有可能？所以，我觉得我们不一定非要揪着某种“说法”，非得说是“过汗伤阳”等不可，见证有阳虚，加扶助阳气的附子就行了。

2469530209

主要看有无桂枝药证，适应证，禁忌证。

李国栋

1楼网友说的对，去不去桂枝，要看有没有桂枝适应证和禁忌证。不是有适应证就可以用，有适应证，同时也有禁忌证，就不能用。
讨论桂枝适应证和禁忌证，离开原文就没有依据了。比如说临证上有没有“苓芍术甘汤”证？有没有“苓桂芍术甘汤”证？苓桂术甘汤证就不用说了，这些肯定是有的。离开原文谈医案，去桂加苓术汤的医案有，去芍加苓术汤的医案也有，桂芍都不去加苓术汤的医案也有，那说明第28条是后人抄错了。能这样认为吗？如果说，凡有争议的条文，都是后人抄错了，那《伤寒论》就不用学习了。《伤寒论》的方证的基本原理贯穿在所有条文之中，桂枝的适应证和禁忌证，也只有反复通读原文，才能明白。
我敢说，迄今为止，后世方证医家，没有一个超过张仲景的。无论是“温病家”还是“伤寒家”。读温病易，读伤寒难。只有逐条、逐句、逐字的研读《伤寒论》，才能弄懂原文原意。如果认为弄懂原文愿意不能指导临床，不是那么重要，那就不必讨论原文，只读后世医案就可以了，用医案指导临床就行了。

一个宅人

李国栋:1楼网友说的对，去不去桂枝，要看有没有桂枝适应证和禁忌证。不是有适应证就可以用，有适应证，同时也有禁忌证，就不能用。
讨论桂枝适应证和禁忌证，离开原文就没有依据了。比如说临证 .. (2013-07-25 15:07)

李老师的水平比我高出许多，我看李老师的东西可以受益，这就够了。不知道李老师看我的东西是受益还是受气？
李老师此段话的许多观点，我也赞成。所以受益。不过我还是希望李老师得闲的话，再平心静气地把我上面写得文字再看一遍。
我们今天主题讨论的正是伤寒论的原文。没有这条原文，也就没有今天的讨论了。不读伤寒论的人，是不会讨论伤寒论的。

李老师，夏日炎炎，注意防暑降温！

李国栋

楛楝紫:李大师，有没有空看看我的病啊 (2013-07-25 15:14) 

对不起，我不是大师。大师会跳神，我不会。

李国栋

一个宅人:李老师的水平比我高出许多，我看李老师的东西可以受益，这就够了。不知道李老师看我的东西是受益还是受气？
李老师此段话的许多观点，我也赞成。所以受益。不过我还是希望李老师得闲的 .. (2013-07-25 15:18) 

多谢宅人关爱！祝愿大家都保重身体！我的水平不高，所以有闲空上网。至于“受益和受气”，我觉得这也是一个矛盾体，有益就有气，有气也有益，能正确对待就好了。不过我没有理由生您的气，您又没有挖苦我。学习伤寒论，只要是讨论就会有益，相互攻击就不是讨论了。您的帖子我就是平心静气看的。如果我理解错了，还望海涵！

一个宅人

李国栋:多谢宅人关爱！祝愿大家都保重身体！我的水平不高，所以有闲空上网。至于“受益和受气”，我觉得这也是一个矛盾体，有益就有气，有气也有益，能正确对待就好了。不过我没有理由生您的气 .. (2013-07-25 16:35) 

“学习伤寒论，只要是讨论就会有益，相互攻击就不是讨论了。”
向您致敬！

我有个偏见：只要是在论坛讨论中进行人身攻击的人，他的水平再高也绝对高不到哪里去的。所以对这种人我是敬而远之的。

李小荣

李国栋先生“学习伤寒论，只要是讨论就会有益，相互攻击就不是讨论了。”

非常赞同！

李小荣

楼主学以致用，一切以临床为支点，一切以实践为检验的理念值得我辈学习！

李小荣

楼主亦为我们临床医生“为什么学经典、如何学习经典”提出了思考？
谢谢~

wqpzm

分析得好！

真露子

李国栋:1楼网友说的对，去不去桂枝，要看有没有桂枝适应证和禁忌证。不是有适应证就可以用，有适应证，同时也有禁忌证，就不能用。
讨论桂枝适应证和禁忌证，离开原文就没有依据了。比如说临证 .. (2013-07-25 15:07) 

李先生，您好。我今年26岁，男生，早在三年前基本上拜读了所有的伤寒大家的名著，从仲景到刘渡舟先生，再到坛主黄老师，多到忘记。他们所作伤寒虽有神会，却没能通神，领悟了却没有得道，所以我自己注解了一本伤寒论，创立了新中医五行学说，创立了三十六道命诀等，实践方面，救治之人不下千人了，经手的都是棘手的问题。那么多年，深感到在中医上，懂医的人太少了，医人不像做修理的师傅，因此感到责任重大和孤独，我愿与先生为友，相护相授，期待先生有机会来广州会面，好让我倾囊相谈。

安居

总是有明白人的
那些哇啦哇啦一定要挣个什么理的，其实不必太在意。

一个宅人

李小荣:楼主学以致用，一切以临床为支点，一切以实践为检验的理念值得我辈学习！
 (2013-07-25 21:54) 

小荣版主这是在鼓励我。平心而论，我学经方是在这个论坛开始的。是论坛各位师友同仁的文章及推荐的书籍让我一步一步地走上经方之路。我从内心里感谢黄煌老师，感谢论坛里那些给了我帮助和启发的各位师友。论坛里有许多学识渊博之士，李国栋老师就是这样的人，他学习、钻研伤寒论的认真精神及造诣令我非常敬佩。

李国栋

真露子:李先生，您好。我今年26岁，男生，早在三年前基本上拜读了所有的伤寒大家的名著，从仲景到刘渡舟先生，再到坛主黄老师，多到忘记。他们所作伤寒虽有神会，却没能通神，领悟了却没有得道 .. (2013-07-26 09:30) 

您26岁，三年前就读了所有伤寒大家的所有名著，而且今已有所创立，非常了得。我33岁时才开始读伤寒论，至今各家名著也读的很少，也没有什么创立。学术上只是对三部六病有一些研究，对五行学说基本不懂。可能我们的研究方向不一样。如有机会去广州，一定向您讨教。