大柴胡汤临证举隅

xdzh

  
大柴胡汤临证举隅
大柴胡汤仲景方，此方配伍巧妙，组合严谨，既和解少阳之郁热，又通下阳明之里实，据证活用，每多效验。今举隅临证验案三则，就正于同道。

案一：右下肺炎
刘某某，女，66岁，农民。
2010-8-28初诊。因发热，在本市某区医院住院4天，经胸部CT检查，诊断为：右下肺炎。抗感染治疗4天，体温不降，每天呕吐数次，不欲饮食，遂自动出院。经朋友介绍，其子开车携患者来我处诊治。接诊时见患者面红心烦，恶心厌食，脘腹胀满，大便2天未解，自述发病以来从未出现咳嗽。检查示：精神差，体温40℃，腹软，剑下有压痛，右胁下有抵抗，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨证属少阳阳明合病。
处方以大柴胡汤和栀子厚朴汤加减：柴胡30g，黄芩20g，连翘60g，姜半夏15g，生白芍15g，炒枳实15g，制大黄10g，栀子15g，制厚朴15g，炙甘草6g，5副。嘱其当天可服两剂药，每3小时服一次。
二诊于第2天下午，笔者上班时发现患者又在诊室候诊，精神较昨日判若两人，自述中药服下后，当天下午体温即开始下降，胃口渐开，已能进少量饮食，并解溏便一次，仍不咳嗽。检查示：体温37.5℃，腹软，剑下已无压痛，右胁下尚存轻度抵抗，舌红，黄腻苔明显减退，脉弦数。阳明积滞稍通，少阳郁热渐解。
转方以小柴胡汤和栀子厚朴汤加减：柴胡20g，黄芩10g，连翘30g，姜半夏15g，太子参10g，栀子6g，制厚朴10g，炒枳壳10g，炙甘草6g，2副。
三诊：患者体温正常，自述开始出现咳嗽，无痰，口干，但不欲饮水，舌质红，少苔，脉弦细数。热病以后，气津两伤，肺热未除，太阳阳明合病。
再转方以竹叶石膏汤加减：竹叶15g，生石膏50g，法半夏10，g麦冬50g，太子参15g，炙甘草6g，粳米20g，北沙参20g，百部20g，6副。
四诊：患者咳嗽停止，饮食较前增多，大小便正常，唯体力较差，动则汗出，舌质红，少苔，脉弦细。肺热清而气阴未复，以生脉饮加减收功善后。其间复查胸部CT示：右肺病灶已完全吸收。
按：中医以辩证为要，有是证，用是方，该患者高热、面红心烦，恶心呕吐，胸胁苦满，腹胀纳差，大便不通，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨证属少阳阳明合病，治疗不能因病而弃证，况且肺炎病人临床也常见有恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状，特别是右下叶肺炎有时可直接出现右上腹痛。首选和解少阳、通下阳明之大柴胡汤治疗，方证、方病均相适应，特别是方中柴胡、黄芩本身就具有良好的退热抗炎作用，合以栀子厚朴汤及连翘，更增强了清解胸膈郁热，行气除满之力，故收效明显。二诊、三诊分别转方小柴胡汤、竹叶石膏汤，诚为遵循经方治病之原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

案二：颈椎病
陈某某，男，51岁，公司职员。
2010-9-5初诊。患者以“颈项僵硬疼痛，肩背板直，活动受限一月余”就诊。在本市某医院通过颈椎ct检查，诊断为：颈椎病。曾先后采用针灸、按摩、理疗等各种保守治疗，均未见明显疗效，某医院准备给予手术治疗，因患者有畏惧心理而未实施。接诊时患者颈项僵硬，两目直视，基本不能左右转侧。上腹部胀满牵及右胸胁不舒。经询问得知患者于今年夏暑某日，外出归来，大汗淋漓，自恃体壮气盛，在空调口猛吹后而病发。检查：患者体胖腹大，色黑肤粗，右胁及心下有压痛，舌红，苔黄腻，脉浮弦有力。辨证属太阳少阳阳明合病。
处方以大柴胡汤和葛根汤：柴胡20g，黄芩10g，法半夏10g，制大黄5g，生白芍15g，炒枳壳15g，葛根60g，生麻黄5g，上肉桂5，g桂枝10g，炙甘草6g，5副。
该患者未来复诊，10天后其妻来我处诊病时告知，患者服上方两剂病即愈，颈部已活动自如，故余药未再服。笔者也为药效之神速惊叹！
按： 患者于盛夏汗出，汗孔大开之时，自引空调之冷气痹阻太阳之经脉，经气不利而颈项强痛，难以转侧。其体胖腹大，右胁及心下压痛，又具有大柴胡汤之方证特点。皮黑肤粗乃麻黄之药证，证属太阳少阳阳明合病，况且颈、胃二症兼备，乃现代医学之“颈胃综合征”之所见。方证相应，给予大柴胡汤合葛根汤治疗，故收一剂知，二剂愈之佳效。

案三：哮喘
刘某某，男，13岁，初中生。
10-4-25初诊。患者有哮喘多年，每次发作，均须使用激素，才能得以控制。近日因外感又诱发哮喘发作，伴有咳嗽，咳吐黄痰，鼻塞不通，流黄涕，咽痛口干，大便干结，口唇干红。体检：咽红充血，腹软，剑下有轻压痛，并牵及右胁不舒，触及其季肋部较为敏感。证属太阳少阳阳明合病。
处方以大柴胡汤和麻杏石甘汤加减：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，生大黄6g，生白芍20g，炒枳壳15g，生麻黄5g，生石膏60g，苦杏仁10g，辛夷10g，桔梗10g炙甘草6g，7副。
二诊：服药后咳喘明显减轻，鼻通涕消，大便通畅，唯感胃脘痞满不舒，咽部略有不适，舌偏红，苔薄黄，脉弦。太阳证除，少阳阳明证仍在。
转方以小柴胡汤加减收功：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，太子参10g，桔梗10g，连翘20g，黄连2g，炙甘草6g，5副。
后家人来诊时，诉该患者此次发作已平息。
按：大柴胡汤加减治疗哮喘是已故名老中医胡希恕先生之经验，笔者于临床据证用之，疗效灵验。若伴鼻炎流清涕，咽不红，无汗者，多合葛根汤；流清涕或黄涕，咽红，烦热，有汗者，则配麻杏石甘汤。若病程长者，可再与桂枝茯苓丸同施，以化瘀为要。另外，笔者以为哮喘之病，有体质土壤，于病情缓解期，辫质论治，乃治本之策。

fangwang

佳作。赞一个！

修医

好案，，，，，，

pan5071292

写的非常好!希望以后能多出点这种案列！！

yiguiran

楼主，你太棒了！谢谢你的精彩分享

lony

写的非常好!

hwg2535451

很好，学习了。

乐在医中

非常好！
特意问一声，为什么不用生姜大枣？