请讨论我恩师88岁时的一则超级复杂医案

生姜干姜

我恩师现在已去世，虽不像陈潮祖一样在全国很有名气但在，浙江温州一带还是非常厉害的医师，我这位老师是中医世家，从小开始学医在他88岁时已经从医68年了经验特别非富，甚至疗效比一些浙江省名医还厉害，现在为了大家共同提高，我摘录一医案，请大家讨论，几天后发会发出，我师的方子和我的理解，希望能得到大家指正，该病人在浙江各大公立医院看遍了疗效就是不理想经我师调理一个月多各种症状消失，让一些西医大夫不敢相信！医案如下：
症状一头部的：患者有脑震荡后遗症常年头痛痛处在百会穴周围固定不移，痛如钻刺，难以入睡！
症状二消化方面的胃脘部缠绵隐痛，喜温按，纳少神疲，食欲不振，手足不温，大便溏薄而日行3，4次，每天上午9点至下午15点痛得最厉害，晚上21点开始好转，每天如此，得食胃痛减，而又有食不下的感觉，所以饭量很少。
症状三双眼干燥，哭时无泪，口干唇燥，声音沙哑，言语困难，想饮水而不敢饮，有时喜欢喝冷水有时喜欢喝温水总之心理非常矛盾，心烦易怒，每年秋天干燥症状加重，口腔内有溃疡，口不苦
症状四：夜间小便次数很多，常常失禁，小便时非常急，腰酸背胀，脚无力。大腿有紫斑！
最近由于感冒引起腰背胀痛而强直，鼻子流清涕，并极度畏寒
来诊时患者舌质红绛而紫，苔黄厚而干燥，根部舌苔成地图状，脉沉紧而数，尺部稍大而较有力，
就诊时刚感冒一天，如果换成您，如果辩证处方一步到位四平八稳？我老师的处方可谓无馅可击
我补充一下我师傅用的都是大家熟悉的经方或时方不是祖传秘方的那一种所以值得讨论！

zghzzy

帮顶一下，关注下文。

zjljm

血府逐瘀汤、附子理中汤、五苓散化裁。着眼于 瘀、寒、 虚

wangchunjie

木克土，土克水，水克火，臆想，期待学习老先生精彩解析

qgwby

男女老少？

奕涛

症状一有瘀，症状二脾虚寒，症状三津亏，症状四肾气不足，留下脚印，关注下文。

仲景弟子

当归建中汤合肾着汤

kai2002

好复杂的医案，症状一是见血瘀，症状二见脾阳虚，症状四见肾阳虚，症状三，看起来是阴虚的样子，但也可能是火不生土，胃气虚，金水不相生，故见干燥？还是体内的虚热？来时又外感风寒。
舌质红绛而紫，（一个阳虚症状的病人，舌红绛，紫还能说瘀，红绛怎么解释？有火吗？火在哪里？郁闷。）
苔黄厚而干燥，（真有热吗？）
根部舌苔成地图状，（看起来还是有阴虚）
脉沉紧而数，（寒包火吗?火又在哪里？）
尺部稍大而较有力，（肾还不虚？）

症状和舌脉不符，要是我的话，舍舌脉从症，开始耍蛮。就先治外感，然后再根据症状和舌脉的变化决定下一步。

六成

升阳益胃汤加减

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吴茱萸汤合小青龙

生姜干姜

这位患者为五十多岁的男性！

仲景故乡人

先治新感。小青龙加石膏汤，加葛根、附子。外感瘥后，再治旧病，随证消息。

沉着@冷静

厥阴病：吴茱萸汤合附子理中汤
各个“火证”可看成火不归元！！！

十世遗风

乌梅丸。。。。。。。

杏徒

症状一为外伤瘀血，宜后治；症状二至四为少阴虚寒。
舌象为假象；脉沉紧而数，沉在里，紧为寒，数为阴盛格阳，虚阳外越；
尺脉稍大而较有力，为外寒直中少阴，里阳欲抗邪外出的表现。
治法宜四逆汤，待寒减阳增，再用通窍活血汤治疗头痛。

生姜干姜

七楼病机分析得对！对于苔厚而黄我是这么解释的病人上热下寒有厥阴病在，病人脾阳虚运化不好，所以苔厚，上焦热盛则苔黄！太阴病自利而不渴，病人口虽干而不渴有大阴病的因素在，不然在干燥症的前提下当渴，临床当见到干燥而不渴的当考虑合并太阴虚寒的因素，每当这时恩师不会纯用润燥的办法！舌质红绛和舌苔黄的道理一样都是上焦热不能下降之厥阴病，或者说相火不位！

生姜干姜

病人有时喜热饮有时喜泠饮，就是厥热往来的表现！脾阳虚则喜热饮，上焦火不能下达火盛伤阴则喜冷饮！来诊时病人有太阳的，有厥阴的，也有太阴的！尺脉稍大为肾阴虚！

生姜干姜

晚上九时好转是太阴病欲解时，上午九点到下午十五点痛甚为太阴病欲作时！

newzy

水饮，五苓散

海逸

别想的太复杂了，从肾治桂附地黄汤。可加大黄附子汤。

cofieco

寒热错杂， 乌梅丸吧。

niyunjiu

乌梅丸呀

江南

同意12楼的观点

顾志君

此病之要在于湿阻气机，枢机不利，首先要调畅气机，用调气益气化湿法进，小柴胡汤合三仁汤，并可酌情加入净蝉衣、白僵蚕、片姜黄。

医如既往

同意十四楼

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乌梅丸合四逆散、桂枝茯苓丸加减

金庸

乌梅丸加减就可以，乌梅丸其实基本思路还是泻心汤一类
乌梅丸乌梅当归（敛肝养肝血），连柏（降中下焦热毒）细辛附桂（引邪出阴经，与麻附辛思路接近）干姜蜀椒参（大建中）
最近在研究叶天士的东西

ldylzl

麻黄升麻汤加川芎即可。白天消化道症重而夜晚轻，难言乌梅丸方证。上热下寒，下寒者仅及太阴脾，未及少阴，故尺脉有力而便溏，无附子脉故不用附子，有石膏烦故用石膏，近日外感乃用麻黄，口干是因脾气升津不足而致，用升麻有效;再因症状四而温太阴。诸要点结合，选择麻黄升麻汤。

生姜干姜

杏徒:症状一为外伤瘀血，宜后治；症状二至四为少阴虚寒。
舌象为假象；脉沉紧而数，沉在里，紧为寒，数为阴盛格阳，虚阳外越；
尺脉稍大而较有力，为外寒直中少阴，里阳欲抗邪外出的表现。
治 .. (2013-05-29 15:31)

尺脉稍大而较有力，为外寒直中少阴，里阳欲抗邪外出的表现这点临床上时常遇到，恩师也跟我讲过，来他这看病的一般都是老年人症状比较复杂，简单的毛病很少在那看的，你这解释有道理！

生姜干姜

金庸:乌梅丸加减就可以，乌梅丸其实基本思路还是泻心汤一类
乌梅丸乌梅当归（敛肝养肝血），连柏（降中下焦热毒）细辛附桂（引邪出阴经，与麻附辛思路接近）干姜蜀椒参（大建中）
最近在研究 .. (2013-05-29 22:50) 

有道理！

生姜干姜

ldylzl:麻黄升麻汤加川芎即可。白天消化道症重而夜晚轻，难言乌梅丸方证。上热下寒，下寒者仅及太阴脾，未及少阴，故尺脉有力而便溏，无附子脉故不用附子，有石膏烦故用石膏，近日外感乃用麻黄 .. (2013-05-29 23:28) 

这思路可以学习了！谢谢！

生姜干姜

脉沉紧而数，尺脉大而有力舌苔根部成地图舌，我认为还有少阴热化症心肾不交的味道

阿难

头痛痛处在百会穴周围固定不移，痛如钻刺
此为寒邪作痛，痛在巅顶，为厥阴风木虚寒。
腹痛，喜温，便溏同样为寒邪作祟。

饮冷 饮热经常矛盾，首先，如果热证，他会毫不犹豫饮冷的，他本底为虚寒，只是土不伏火，假热上行。口腔溃疡之理自明。

干燥表现，就好像寒冷的北方 越冷就越干燥， 所以都是阳气不布津液表现。

尿频，尿失禁均为阳虚失于气化所致。

拟方当归四逆加吴茱萸生姜黄酒汤合白通汤：

当归15   桂枝15   赤芍15   细辛10     炙甘草30
通草10  大枣15   吴茱萸10  生姜15   黄酒100ml
熟附子15  干姜20   红参10（另炖）  葱白1根（后下5分钟）
                                          五剂

红顶胖大海

葛根汤加苓术附

文明春

五积散。。。。。。。。。

bennyzhang

吴茱萸汤而已

水云

寒热错杂，支持乌梅丸！

王雨之

肾气丸和麻黄附子细辛嘛，水液代谢障碍为本质

生姜干姜

我师处方如下：·干姜30g 附子（制)18g 桂枝9g 人参30g 当归12g乌梅肉120g 花椒30克黄连10g 黄柏18g川芎20克葱白20克（鲜）白豆寇5克，肉桂10克，生姜80克，藁本10白及5克先用3剂服用后病人大便一日一次，鼻子流涕好转，胃脘痛明显好转，人不畏寒，头痛好转能忍受，晚上小便情况改善不明显，背部强直愈！仅感觉腰酸，干燥症状明显改善，能吃得下饭！第二次来时舌苔变薄，舌质还是红紫的但比头一次颜色淡些，脉像尺部大而有力但比头次不明显一点脉弦带涩，第二次处方肾气丸合香砂六君丸合二至丸加川芎20克，加覆盆子15克，况五剂，小便情况稍有改善头不痛只感觉痒，腰部酸胀明显改善，胃脘不痛能吃得下饭，干燥症状明显改善，以后以中成药肾气丸，香砂养胃丸，脑心通调理，并要求其每天按压足三里，内关穴，太冲穴各半小时一个半月后身体身体健康，精神不错！第一次服药老师要求病人少量多次服用！

生姜干姜

首次此方乌梅丸为何去细辛？就如伤寒论里说的少阴病始得之麻黄附子细辛汤，以后用麻黄附子甘草汤，因为细辛有类似激素成分，病人体虚太厉害，肾脉大而有力肾阴太虚所以为了长期疗效，所以去细辛，改用生姜80克来解表！葱白交通上下而解表，川芎有明显活血解痉止痛之功，对于头部的疼痛，效果比元胡好，而且辛温解表！这味药不可小视！看看本经就知道！尺脉大，舌苔根部成地图，有少阴热化症在所以用上交泰丸！用白豆寇可以防止大量乌梅滞气！其它我不再解释大家若有疑问欢迎提问，我高兴与您交流！

海逸

我的看法，
肾精亏虚则外伤久不愈合，腰酸背胀，脚无力。
肾阳虚，则火不生土而胃隐痛、喜温、便溏。
肾阳虚，则小便失禁，
肾水衰竭，龙雷之火不安于下，炎于上而眼干燥，口干唇燥，溃疡。
肾水衰竭，则舌苔成地图状脉沉紧而数尺部稍大。
至于外感，肾虚严重内伤不除发表之剂不可用也。
尊师用六经辩为寒热错杂之乌梅丸证，部分病症改善不明显，后用脏腑辩证为肾阴阳两虚火不生土而用而用肾气丸。

王雨之

阿难:头痛痛处在百会穴周围固定不移，痛如钻刺
此为寒邪作痛，痛在巅顶，为厥阴风木虚寒。
腹痛，喜温，便溏同样为寒邪作祟。

饮冷 饮热经常矛盾，首先，如果热证，他会毫不犹豫饮冷的，他本 .. (2013-05-30 09:34) 

您辩证准确啊，元阴元阳生于肾，我私以为此人虚极，光用四逆辈有阳无阴。此治保脾是关键，有脾土则万物生，又脾阳靠肾阳支助，所以肾气丸补肾补脾最对证尔。胡乱一说，还望指教。

kai2002

谢谢楼主的解答，也谢谢各位同仁的解答，让我受益不少，大家水平都很高啊。

生姜干姜

海逸:我的看法，
肾精亏虚则外伤久不愈合，腰酸背胀，脚无力。
肾阳虚，则火不生土而胃隐痛、喜温、便溏。
肾阳虚，则小便失禁，
肾水衰竭，龙雷之火不安于下，炎于上而眼干燥，口干唇燥，溃疡 .. (2013-05-31 13:30) 

您的见解有道理！初次开方由于有发表之剂所以补肾力量有限加上病人脾阳虚运化之力有限所以，补肾阳之力不足所以小便情况改善不明显，加上附子18克，也作权益之药不能根本上补肾，后来外感好了所以加上健脾之香砂养胃丸和补肾之肾气丸和二至丸，我老师的经验二至丸合肾气丸补肾之效果相当好比单独用肾气丸要好，体虚发表我老师往往重用生姜，实在太虚时配红枣往往发表不容易伤正！厥阴病感冒我师往往用葱白交通上下而解表，体太虚者发表乌梅丸若不去细辛对长期疗效不利这是我师的经验！如果是少阴病体太虚我师直接就用麻黄附子甘草汤，不用麻黄附子细辛汤！如果实在太虚就用红枣配生姜两味药，发表不伤正，根据感冒情况生姜和红枣的比例可加减！

生姜干姜

阿难:头痛痛处在百会穴周围固定不移，痛如钻刺
此为寒邪作痛，痛在巅顶，为厥阴风木虚寒。
腹痛，喜温，便溏同样为寒邪作祟。

饮冷 饮热经常矛盾，首先，如果热证，他会毫不犹豫饮冷的，他本 .. (2013-05-30 09:34) 

思路不错！

生姜干姜

对于存用温药的，也可以，体虚者或厥阴病往往经络敏感度低容易发生排病反应，就像父母对子女严格要求可能是好的但开始容易引起子女不满一样，排病反应虽然说不算误治但患者往往接受不了，所以对于保护医生的角度来说还得避免！如何避免适当加点治标凉药或配合针灸或少量多次服用或改丸剂，可以一定程度避免！

不齿下问

我母亲尺脉也大能不能说是阴虚请楼主和各位解答！谢谢

生姜干姜

不齿下问:我母亲尺脉也大能不能说是阴虚请楼主和各位解答！谢谢 (2013-06-03 16:12) 

男子尺脉独大多为阴虚！