活用《伤寒论》的“汗法”(医案三则）

小吹

尝读吴鞠通《温病条辨•上焦篇》第4条曰：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。”《伤寒论》第6条曰：“太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病。”姑不论吴氏舍太阳而另立太阴之谬。就表证初起而言必有恶寒。大论第3条曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”而今银翘散主“但热不恶寒而渴。”此证是否邪在于表，犹觉疑问。经曰：“其在皮毛者，汗而发之。”观银翘散方中，解表之药仅薄荷、荆芥，发汗之力甚微，在表之邪何能一汗而解？故此临床上发热恶寒者此方投之，效必不显。若确如吴氏所说：“不恶寒”，解表药又投之何益？

    服大青龙汤“一服汗者，停后服”；桂枝汤啜粥温覆；麻黄汤温覆不啜粥；大青龙汤、越婢汤不啜粥不温覆；少阳不可发汗。其实临床上切莫刻舟求剑，试看黄仕沛老师的以下三个医案：
一、大 青 龙 汤 餘 话
     友人丁某之子，在外地工作，每有咳嗽、发热或腹泻等小恙，便来电索方，辄癒。2013年1月11日下午三点又来短信云，昨晚洗澡，水温太低，今早开始发热38℃，恶寒。即服“幸福伤风素”，至刻下已服两次，发热仍未退，量体温38.6℃。没有咳嗽、流涕，也没有喉咙痛，惟全身肌肉酸痛，腰及尾骶骨疼痛，口稍干，即处以大青龙汤原方。处方：
    麻黄二十克（先煎）  桂枝二十克  北杏十五克  甘草二十克
    大枣十二克  石膏六十克（布包煎） 生姜十五克
一剂。嘱热饮，盖被取汗，三小时后复渣再服一次。
  晚上21：51，来短信：因下午家里无人为其配药，故十分钟前才服药，现正盖被，但未见汗出。仍是38.7℃，可否再服“幸福伤风素”？
    答曰：无须再加药，如汗不出，两小时后服第二次药。
22：56，再来短信：出汗了，已半小时，体温仍是38.6℃。
    答曰：把第二次药服了。隨之饮一杯热开水或食一碗热粥，让其继续出汗。
    次晨9：55，来短信云，昨晚服完第二次药后，继续汗出，今早醒来，发热已退，精神好多了，想吃东西。
  按：患者每常发热来电索方，或以葛根汤或以小柴胡汤，均一药而癒。不外“观其脉证，知犯何逆，隨证治之”。此次大青龙汤亦如是，本毋庸多费笔墨。然世人视辛温解表如虎狼，大青龙汤更如鸠鸩，由是录之以揭蔽振聋也。
“有一分恶寒便有一分表证”，“其在皮毛者汗而发之”，“体若燔炭，汗出而散”，此千古不易之理。麻黄汤、大青龙汤、葛根汤、小柴胡汤、桂枝汤其证均不出“恶寒”两字，治法均不出一个“汗”字。各方自有其适应之证，隨证选用，自可一药而癒。关键在乎掌握“汗”之程度。
后世吴鞠通之“桑菊”、“银翘”往往不能一剂知，两剂已者，盖其“汗”之不力故也。其实吴氏制桑菊饮，只称其为辛凉轻剂，银翘散亦只称之为辛凉平剂。吴氏于银翘散条下已自注：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病重药轻之故。”奈何世人视若无睹，以二方担重任，通治“温病”，故其效平平。至有岭南伤寒四大金刚易巨荪发出“银翘散陋方也”之慨。先师广州市名老中医陈群益仿世医刘之永“芦紫汤”，创“黄芩紫草汤”，吾承之制“加减黄芩紫草汤”。方中青蒿、香薷并用，治流感髙热，“热”像明显者，亦一药而热退，屡应屡验，仍然是在“汗”字下功夫。
    大论第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”第39条曰：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。”“汗出恶风”自是桂枝汤证，少阴证者自有麻黄附子细辛汤，发热无汗便是麻黄汤类方证。“不汗出而烦躁者”便可用大青龙，原不拘于脉浮紧、脉浮缓也。
    大青龙汤是麻黄汤之重剂，六两麻黄，重麻黄汤之一倍，一服量折合约今31克有余，此例仅用20克并不为过。故仍仿桂枝汤将息法，温覆取汗。患者温覆半小时方见汗出，故又嘱其“后服小促其间”并饮热开水，务求汗出而解，除寇务尽，不拘于方后云者也。                 
二、身痒体疼一身悉肿案
患者胡某，女，本院财务，2013年春节前（2月6日晚），臀部突然出红疹一片，次晨回院，口服抗过敏药，并静脉注射葡萄糖酸钙。但疹点越来越多，遍及两侧大腿，后加点滴地塞米松，連用药三天，皮疹续出不减。除夕（2月9日），加服中药淸热解毒、通下之剂二天，大便泻下一次，然症状不减。遂于11日年初二下午来诊，见全身躯干及四肢皮肤密布细碎红疹，疹色红活，面目微肿，双手指微胀，屈伸不易，恶风无汗，舌苔薄白。处以麻桂各半汤加石膏。处方：
麻黄十五克（先煎） 桂枝十二克  北杏十五克  赤芍三十克
大枣十二克  甘草十五克  石膏六十克（布包煎）
复渣再煎，日服两次，服后啜热稀粥，温覆取汗。
    年初三晨（2月12日）来电云：昨晚发热39.5℃，今晨发热仍未退，恶寒明显，通身骨节烦疼痛，面目浮肿。昨日煎药忘了放生姜，服药无温覆取汗。嘱加麻黄、桂枝各五克，生姜一块。务必温覆取汗。
    晚上八点来电云，已按法服药两次，每次服药后通身微汗出，发热渐退。皮疹仅剩下肢少许，无瘙痒。惟全身骨节痛楚，屈伸不利，下床要人搀扶，面目浮肿更甚，咽喉干口渴，小便不利。自己疑是肾病，故又来电咨询。因节日检验不便，只好嘱其将药渣第三次再煎，如前法再服一次，明天视情况再作打算。
13日年初四，清晨致电患者，昨晚已无发热，咽仍干欲饮水，面目浮肿减少，双手臂红疹又似有些许，仍通身骨节疼痛，处以越婢加术汤。处方：
麻黄二十四克（先煎）  生姜十五克   大枣十五克  甘草十五克
石膏九十克（布包煎）  白术三十克
煎服如前法。
    晚上八点致电知悉，中午十二点、下午三点服药各一次。汗出颇畅，小便如常，现已骨节疼痛全无，面目浮肿已消，惟手指仍微胀，己下床行走如初矣。惟手指仍微胀，口干渴。嘱多饮水，调以稀粥。
    按：桂麻各半汤是仲景治：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒” ，我临床常加入石膏，芍药用赤芍，以治风疹有表者，疗效满意。本例先曾用他药不愈，且病有发展之势，病家煎桂麻各半汤忘了放生姜，服药未按医嘱温覆取汗，至有汗出不彻，阳气怫郁于表，故由恶风无汗而后发热，更増骨节疼痛，面目浮肿，疹色更赤。次日本应更方，但适逢节日，配药不易，只好原方增麻、桂之量，叮嘱加姜，温覆。
第三日再用越婢加术汤。越婢汤为治水气之剂：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”实即首诊方去桂、杏、芍，重用麻黄。原方用麻黄六两，是大青龙汤之量，不用桂枝是恐桂枝之热。麻黄之发汗与否并非取决于与桂枝之合用。本例初用十五克未温覆，故仍未能得汗。后用二十四克，啜热稀粥，温覆，故病从汗而解。
大青龙汤方后云：“得汗止后服”，未必尽然，总以病退为度。桂麻各半汤原为麻、桂汤之半，求其“得小汗出”，又未必尽然，亦总以病退为度，故次日麻、桂再增五克。仲景将息法：桂枝汤啜粥温覆；麻黄汤温覆不啜粥；大青龙汤、越婢汤不啜粥不温覆。其实麻、桂之取汗，仍然有赖啜热粥温覆之助，亦总视病情而定也。
三、口疮发热寒战案
罗某，女，25岁，省医院ICU麦医生夫人。2013年2月19日来诊。广州天气暖和，气温22℃，但见其穿着羽绒大衣，自诉畏寒，缘发热已经四天，胸闷，无头痛骨疼，伴舌面溃疡，饮水食粥也觉疼痛。曾服西药未效，故欲中西医并进。察其舌面舌尖溃烂成片。口渴，唇红，脉弦数。遂处以小柴胡汤加石膏合甘草泻心汤。处方：
    柴胡四十五克  黄芩二十克  黄连十克  党参十五克
法夏二十四克  干姜六克  大枣十二克  甘草三十克
石膏六十克（布包煎）
嘱温服，服后啜热稀粥一碗，盖被取汗。复渣再煎，服二次。问：“可否继续服用西药？”答曰：“毋须矣。”
晚九点十分，麦医生来电谓：“已经服药两次，口腔情况有所改善，但仍发热38.8℃。寒战。”问：“有否汗出？有否啜热稀粥？”答曰：“未有汗出，因口腔溃疡，不能热食。”嘱其立即再煎一剂。尽量热服，放暖水袋于被窝中，务求取汗。并告知病在少阳阳明，“少阳病欲解时，从寅至辰上。”退热当在下半夜。翌日晨早来电谓：“昨晚午夜一时许汗出，渐渐热退。今晨已无热，仍熟睡未醒。”嘱今天再煎一剂，务淸尽其余邪。
下午四时半来电谓：“今天没有再发热，恶寒已罢，精神好，未有大便。”嘱明天按原方去柴胡，加大黄十克。
按：大论第101条曰：“若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”第149条亦有同样论述。但注家多认为小柴胡汤非发汗之剂，愚总觉少阳“半在里半在外”（148条），在外宜以汗解之。故仍应是发汗之剂。将息之法仍仿桂枝汤。所谓“少阳不可发汗”又当活看。
记此案时，适一加拿大张姓中医，好经方。回穂过春节，其父患肾衰，在广州巿第一人民医院透析治疗。20日傍晚突然寒战髙热，怀疑透析管感染。张生曾阅《经方亦步亦趋录》，故托友人联系我。电云恶寒发热，是否病属太阳未敢罔断，恳余即往定夺。遂搁笔，至医院诊视病人。髙热未退，神淸，虽厚被仍觉冷，面稍赤，无汗，口苦口干，无咽痛，也无头痛骨痛，左手为透析用瘘口，右脉脉弦数。遂处小柴胡汤加石膏、连翘，柴胡50g。张生问：“无汗何以不用麻黄汤？”余曰：“麻黄汤证当有骨节疼痛。大青龙汤证更有烦躁。今患者口干苦而无骨痛，故宜小柴胡汤。”
   （张医生次晨来电，诉患者午夜服药后汗出，恶寒罢，热渐退。）

zlxczxh

三、口疮发热寒战案
罗某，女，25岁，省医院ICU麦医生夫人。2013年2月19日来诊。广州天气暖和，气温22℃，但见其穿着羽绒大衣，自诉畏寒，缘发热已经四天，胸闷，无头痛骨疼，伴舌面溃疡，饮水食粥也觉疼痛。曾服西药未效，故欲中西医并进。察其舌面舌尖溃烂成片。口渴，唇红，脉弦数。遂处以小柴胡汤加石膏合甘草泻心汤

甘草泻心汤可以看懂，此处小柴胡证只有一处脉弦，能否详解。谢谢

小吹

脉弦胸闷便可用小柴胡。

以医悟道

zlxczxh:三、口疮发热寒战案
罗某，女，25岁，省医院ICU麦医生夫人。2013年2月19日来诊。广州天气暖和，气温22℃，但见其穿着羽绒大衣，自诉畏寒，缘发热已经四天，胸闷，无头痛骨疼，伴舌面溃疡，饮 .. (2013-02-22 18:15) 

小柴胡汤的主治之一“胸胁胀痛”是其适应证。

黄培鑫

小吹 老师你好：我是中医学院的学生，请问你在那个医院上班，怎么联系你。谢谢

胡定年1

也有不出汗而邪气退的，下面是吾女儿一次外感的案例，没有发热，但恶寒明显。案例如下：
女儿，宝应县中学高中二年级学生，17岁。2012年12月4日
今日中午12点钟女儿回家，诉上午三节课起开始头痛，头痛部位在右眉棱骨，有针刺样和酸疼为主，中午刚回家即呕吐一次，为胃内容物，有恶寒，无汗，无发热，精神萎靡，右寸关脉浮紧。仔细忖之，女儿平时感冒多鼻塞，流清涕，有时会咽喉肿痛，发热，今日之病状非一般感冒可比，特别是头痛之部位，一般感冒头痛之部位多在满头痛，或者太阳穴处，或者颈项处。考虑眉棱骨属于“阳明经”的循行部位，再结合“恶寒，呕吐，脉浮紧”，拟“阳明经表证”，女儿惧针，阳明经感受风寒，生姜大枣汤，因呕吐较重，故重用生姜，二十分钟后头痛稍减轻，下午第三节课，头痛完全缓解。
按：
1、本证有“恶寒，脉浮紧”，应属表证无疑。所谓“有一份恶寒便有一份表证”。
2、是太阳表证吗？“眉棱骨痛“显然与“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”的头痛位置不同。
3、郝万山：六经皆有表证
4、既是表证，治疗也当以“辛温散寒”为治。
5、女儿初得病，家中又无其他药物可用，情急之下，用姜枣饮与之，符合辛温解表之法，只是女儿并未出现“汗出“，而头痛呕吐恶寒诸证悉除，可见用药对证，无论出汗与否，都可以达到药到病除之效果。
6、换一种思路，不论或者说不管是太阳表证还是阳明表证，只要是临床出现“脉浮紧，恶寒“，就以表证论治，就用”辛温解表“之法。
7、女儿戏称“自我修复“能力较强，其实女儿以往感冒多迁延几日，不治疗难以缓解。
8、《伤寒论》阳明病篇“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”243；少阴病篇“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”309；厥阴病篇“干呕，吐涎沐，头痛者，吴茱萸汤主之”378；
9、针对阳明经表证的有关经文表述：《伤寒论》厥阴病篇厥阴寒证“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”351；“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”352；““干呕，吐涎沐，头痛者，吴茱萸汤主之”378；根据《伤寒论》，后人把厥阴寒证分为厥阴经寒证和厥阴脏寒证，是否可以说“阳明寒证“可以分为”阳明经寒证“和”阳明中寒证“呢？关于”阳明中寒“，《伤寒论》阳明病篇有关条文有190条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”；191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足戢然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”；197条“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛；226条”若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕“；243”食谷则呕属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。却不能找出“阳明经寒证“的相关条文。《伤寒例》“尺寸俱长者，阳明受病也，。。。其脉侠鼻络于目，故身热、目疼，鼻干，不得卧。”《针经》“阳明气盛，则身以前皆热；目疼鼻干者，经中客邪也”似乎又说明有阳明经热证。又根据女儿的临床表现，似乎又有“阳明病伤寒“，或者也可称为阳明经表证。
10、头痛、额前、眉棱、眼眶胀甚，脉长，恶热；葛根汤证；阳明。见于郑钦安医学三书《医法圆通》卷之一头痛篇。
11、《医宗金鉴》“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”，指出阳明经表证，但郝万山说这种症候时间短暂，由于阳明多气多血，很容易化燥入里。
12、《伤寒论》33条“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”；32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”；据此条文可用葛根加半夏汤，姜枣饮是浓缩的“葛根加半夏汤”

水云

好案！柴胡汤证发热常有无汗者，以前也走过曾误用麻黄类方的弯路

梁燕

胡定年1:也有不出汗而邪气退的，下面是吾女儿一次外感的案例，没有发热，但恶寒明显。案例如下：
女儿，宝应县中学高中二年级学生，17岁。2012年12月4日
今日中午12点钟女儿回家，诉上午三节课起开始 .. (2013-02-23 08:42) 

请教5楼：仲景开章明义第7条：＂病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。＂怎样理解？

胡定年1

《伤寒论》
1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
据此条文，古人提出“有一分恶寒就有一份表证”，小女当属“伤寒”无疑，只是“头痛”部位和“太阳伤寒”有别，医圣仲景虽然未提出其他类型的“伤寒”，但是根据“伤寒”旨意，可否理解为《伤寒论》是论述“人体各个系统伤于寒邪的”病理变化及其治疗的，既然有“太阳伤寒”，是不是就会有“少阳伤寒”呢？“阳明伤寒”呢？“太阴伤寒”呢？“少阴伤寒”呢？“厥阴伤寒”呢？据《伤寒论》第3条，太阳病会出现恶寒，其实其他各经病都会出现恶寒，但各经恶寒各有其不同的特征，三阳病多伴发热，临床也不一定发热，但随着病情的进一步发展，是肯定要发热的，但各有区别，太阳病恶寒发热同时出现，少阳病寒热往来、阳明病发热不恶寒（阳明实热证而言），三阴病多不发热，太阴病仅仅出现手足心温热。至于如何理解《伤寒论》第7条，以上的理解楼上可否赞同？

sbqq

对应用汗法很有启发，谢谢！！！