两则案例的思考

日月

      案一：

   贾某，男，58岁

   私营企业家，日理千机，压力颇大。素有血压高、血糖高、血脂高，最为困扰的是“慢性咽炎”，咽喉干燥，如有痰阻，时时清嗓。患者形体矮胖，属半夏、黄芪间夹体质。曾经服用过八味除烦汤、黄芪桂枝五物汤加味、半夏厚朴汤合温胆汤等。一年前，行心脏支架术，术后咽部不适似乎更为明显，伴胸闷。为此，曾经住院治疗，被认为是“心源性咽部不适、胸闷”，经治疗，无效，又有专家认为是“颈椎源性”，治疗，也无效。

       1月4日来我门诊，远远就听见高调的、干性的、高频率的清喉声。自述咽干，黏痰感，伴胸闷、心烦，口虽干，但不欲饮，二便调顺。舌体偏胖，质淡红，苔白厚质润。

  《金匮》云：大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。予麦门冬汤。

                              麦冬60  半夏10  甘草6  党参10

                                  自加大枣、粳米适量   予3剂

   复诊时，咽部不适竟见大好，自述“嗓子里有的一种从来没有的舒服感，感觉嗓子里的痰活动了”，胸闷依然如故，于是，合入小剂半夏厚朴汤：

                                       麦冬60  半夏10  甘草6  党参10  

                                       厚朴10  苏梗10  茯苓10

                                                              自加大枣、粳米

      一直服用至今，今日复诊，咽部不适、胸闷基本缓解。

案二

：

郭某，女，

78

岁

13

年

1

月

29

日初诊

肺部感染，住院治疗后

近

40

余天进食极少，每天仅靠一点稀粥维持。

来诊时，由其子女搀扶下车，不能坐立，只能趴伏于诊桌旁边。形体羸瘦，面色黄暗，两目神气尚存，口唇偏暗。语声低微，气浮于上，但语音清晰。时时咳嗽，咳声低微，痰声漉漉，不易咯出。

口干，不欲饮，勉强喝水之后，则胃脘不适，不欲食，勉强进食，亦觉胃脘不适。大便多日一行，偏干，小便短少，色偏黄。腹诊，有广泛触压不适，以心下、两胁、脐周明显。四肢皮肤粗糙脱屑，犹如鳞甲，下肢轻浮肿。

舌质深红，苔黄褐厚糙，舌尖部无苔，无苔处干瘪光亮，舌底静脉明显迂曲，脉细数无力。

肺部听诊散在多量干湿罗音，

患者素有慢支，平日多郁怒。

处方：

柴胡

15

大黄

9

枳壳

15

枳实

15

黄芩

12

半夏

12

白芍

30

桂枝

12

茯苓

15

桃仁

12

丹皮

12

厚朴

15

苏梗

15

生姜

15

大枣

15

予一剂

一天分

6

次服

上方共服用

3

剂，服至第二剂时排便一次，为多量干稀间夹便，颜色黑，臭气熏天，嘱查大便常规，未见潜血等异常，服至第

3

剂药，一日排两次稀软便，此时，舌质变红，干瘪处已饱满，苔变淡黄，质润，脉象较前和缓，所有不适大为减轻。之后，病入坦途。

今日来诊时，已能从四楼家中搀扶走下。

思考：

案一，主诉是咽喉不利、胸闷不适，体质为半夏、黄芪间夹体质，但从《金匮》的“病”入手，没参考舌象、脉象，以麦门冬汤取得阶段性的、相对满意的临床疗效。

案二，形体虚羸，

病情虚实间夹，邪实而正虚，攻实恐虚不胜，补虚怕邪更炽，确是让人举棋不定的病情。

可见，“方、病、人”之间的关系是错综的，“辨方、辨病、辨人”，其间规律值得的探索，同时，临床之时，何时“治病”、何时“调体”、何时“调体以治病”、何时“调体治病并举”等，值得深思。

您是如何认识？不妨探讨。

liuxvxian

请教楼主能不能从脉诊上加以区别，如案二只讲脉细数，六部都是如此吗？右关尺，左尺脉是否比其他脉弦紧有力？

日月

liuxvxian:请教楼主能不能从脉诊上加以区别，如案二只讲脉细数，六部都是如此吗？右关尺，左尺脉是否比其他脉弦紧有力？ (2013-02-17 15:14) 

因患者病情不寻常，当时特地注意患者脉象了：双脉细数无力，六部皆此。

摸索着

好案！希望论坛多一些这样的病案。

Zero

楼主的医案很好，案1如果按我的思维可能会用黄连温胆汤。然而病人虽然体质和舌象虽然不支持用滋补的麦门冬汤，但是效果却是最好，楼主用方依据是什么？单纯的方证？

我临床上也碰到过很多这种情况，有一次一个心悸的病人，体胖，舌大苔厚腻，用了清热燥湿剂越来越重，最后没办法，试用了滋阴为主的肾气汤，竟然见奇效，苔腻下，脉象平和。现在还没明白是怎么回事。

yangaigang

后学以为：经方在验！有是证用是方有是效。本来辩证是辩证据，一个个症状一个个具象而已。后人妄测成了辨证论治，成了一个个理论证型。一说理论反而更远了些矣。何必纠缠于那些空洞的、乏味的学说呢？我之浅见不知当否？
有问兄台，恳请赐教！经方典籍言简意赅，是以抓主要矛盾也？只辨三字“方、证、人”证确效宏。所异者，是以治学、治法亦有别。所同者，治病务求其本，大道至简耳。现在的中医把"辨病诊断"和"辨证论治"持为临床两大法宝，亦是普遍法则。但"辨病"与"辨证"尚存在不少问题？“调体以治病”又比治病更难？最难的就是坚持服药了，谁知道这药服到什么时候是个头啊！“调体治病并举”是把眼光放在致病根源上用阴平阳秘，精神乃治来保持身体健康此是大课题、大工程矣。治病相对简单些，可见立效。病家易于接受。假若一个方子不对还可以换换方子，实在不行可另请高明啊！窃以为：何必舍简驾繁？思之一刻钟，有待商榷吧？言语不恭处尚希见谅！

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