脉象千变 虚实为纲

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脉象千变 虚实为纲

(河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄)

     脉象确有很多不同的变化，医家将其分为24种脉，27种脉，34种脉等，另外还有怪脉、真脏脉。而且，两手脉象可各不相同，寸关尺三部亦可各异。除单脉外，常又有很多兼脉，纷纭繁杂，的确难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢？历代医家都作过许多有意义的尝试，将脉分为阴阳，以浮沉迟数为纲，或浮沉迟数虚实为纲，亦有将浮沉迟数虚实滑涩合为八纲者。景岳独具慧眼，提出以虚实为纲。曰：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。欲察虚实，无逾脉息。”又曰：“虚实之要，莫逃乎脉。”脉虚证虚，脉实证实。

    脉的虚实，当以沉候有力无力为辨。因沉候为本，沉候为根，沉候的有力无力，才真正反映脉的虚实。对此，《内经》及后世医家都有明确的论述。《素问·至真要大论》曰：“帝曰，脉从而病反者，其诊何为？歧伯曰，脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。帝曰，诸阳之反，其脉何为？曰，脉至而从，按之鼓甚而盛也。”对这段经文，景岳阐述得很清楚。他说；“脉至而从者，为阳证见阳脉，阴证见阴脉，是皆谓之从也。若阳证虽见阳脉，但按之不鼓，指下无力，则脉虽浮大，便非真阳之候，不可误为阳证。凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或阴证虽见阴脉，但按之鼓甚而盛者，亦不得认为阴证。”这就明确指出，即使临床表现为—派阳证，浮取脉亦为洪数的阳脉，但只要按之不鼓，指下无力，就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证，脉见沉迟细涩等阴脉，但只要按之鼓甚，便是阳证、实证。《医宗金鉴》更明确指出：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。”《脉学辑要》亦云；，“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”《医家四要》云：“浮沉迟数各有虚实。无力为虚，有力为实。”但必须指出，若脉过于强劲搏指，不得作实脉看，恰为胃气衰败，真气外泄之脉。

    脉以沉候为准，沉取有力为实，沉取无力为虚。对此观点亦有持异议者。《脉理求真》就提出：“脉见有力无力难”。共提出四点理由：其一，“脉见坚劲有力，症见腹痛喜按，呕逆战栗，其脉可作有余而用苦寒泻实之药乎。”若腹痛呕逆战栗，为脾胃阳虚。而坚劲之脉，已无和缓之象，恰为胃气衰败，正是真气外泄之虚衰脉。其二，“脉见虚软无力，症见腹满喘急痰鸣，其脉可作不足而作桂附理中之药乎。”脉虚软乃正虚，正虚恰可腹满喘急痰鸣。若以腹满喘急痰鸣为实证，则脉之虚软，当为轻取虚软，按之当有力，此脉属实。其三，“脉之所鼓在气，而气动而不守，保无气自寒生，而气因寒而始振乎。”脉因寒动而不守，正是阴盛格阳之象，浮虽洪大，必不任重按，绝非阳盛之脉。其四，“脉虚软在湿，而湿滞而不动，保无热挟湿至，而脉因痰、因湿而始软乎。”脉软正是湿盛之脉。四者皆当以有力无力为凭，不足以否定“有力为实，无力为虚”的诊断。

    沉取有力无力，此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种，皆当以虚实为纲，何其明快。

汉风堂

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