经方化裁之疑惑

李恒

经方大多配伍精简，药味较少。临床使用难免加减化裁，方方合用。但是化裁时总有疑惑。
大多认为经方组方严密，配伍精当，日本经方家甚至从来不加减，直接原方原量使用。而且经方界也少用君臣佐使的概念。有些经方研究家讲配伍时也以讲各药作用为主，很少做各药主次的区分。这样看来，经方中各药发挥作用时既有其自身的作用的体现，又有药物间相互作用后产生的新的功能。
这就产生了一个问题，经方在组方配伍上已经相当完美，各药间的相互作用以及作用后产生何种作用已经通过配伍和各药的用量被确定。那么临床化裁后对经方效果影响如何呢？
方方合用或者加味时或许还能不打破经方自身的体系，或者打破了这个体系但是影响较小。但是减少药味时，原来完美的配伍结构是否会产生影响呢？减少一两味药后剩下的药味还能保持原来的配伍关系吗？此时再来分析方义是用经方理论呢，还是用君臣佐使理论呢？
一直以来，我认为时方与经方的区别在于时方是一个特别开放的体系，运用君臣佐使理论、药对理论（或者说是经典配伍理论），根据辨证可以相对随意的加减化裁，得到的方子可能已经“面目全非”，有时已经看不出基础方是什么了。感觉时方人人可创，面对时方也少有对经方的敬畏之心。
加减化裁合用经方时，如何才能做到进退有据，不失经方宏效呢？请黄师及各位同道解惑！

伤寒—金匮

药物加减，是随病情变化而变化，经方也不例外，应遵循经经方药制度。胡希恕认为：二方合用药物相同、加其量，药物不同的加进来。

黄煌

我们先读读徐灵胎先生的《古方加减论》：
     古人制方之义，微妙精详，不可思议。盖其审察病情，辨别经络，参考药性，斟酌轻重，其于所治之病，不爽毫发。故不必有奇品异术，而沉痼艰险之疾，投之辄有神效，此汉以前之方也。但生民之疾病，不可用穷，若必每病制一方，是曷有尽期乎？故古人即有加减之法，其病大端相同，而所现之症或不同，则不必更立一方，即于是方之内，因其现症之异，而为之加减。如《伤寒论》中，治太阳病用桂枝汤。若见项背强者，则用桂枝加葛根汤。喘者，则用桂枝加厚朴杏子汤。下后脉促胸满者，桂枝去白芍汤。更恶寒者，去白芍加附子汤。此犹以药为加减者也。若桂枝麻黄各半汤，则以两方为加减矣。若发奔豚者，用桂枝，为加桂枝汤，则又以药之轻重为加减矣。然一二味加减，虽不易本方之名，而必明著其加减之药。若桂枝汤倍用芍药而加饴糖，则又不名桂枝加饴糖汤，而为建中汤。其药虽同，而义已别，则立名亦异。古法之严如此，后之医者，不识此义，而又欲托名用古，取古方中一二味，则即以某方目之。如用柴胡，则即曰小柴胡汤，不知小柴胡之力，全在人参也。用猪苓、泽泻，即曰五苓散，不知五苓之妙，专在桂枝也。去其要经，杂以他药，而仍以某方目之，用而不效，不知自咎，或则归咎于病，或则归咎于药，以为古方不可治今病。嗟乎！即使果识其病而用古方，支离零乱，岂有效乎？遂相戒以为古方难用，不知全失古方之精义，故与病毫无益而反有害也。然则当何如？曰：能识病情与古方合者，则全用之。有别症，则据古法加减之。如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药，而去取损益之，必使无一药之不对症，自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣。

黄煌

问题深刻！值得讨论。

李恒

黄煌:        我们先读读徐灵胎先生的《古方加减论》：
     古人制方之义，微妙精详，不可思议。盖其审察病情，辨别经络，参考药性，斟酌轻重，其于所 .. (2012-12-28 21:50) 

真的感谢黄老师百忙之中能抽出时间为后学答疑解惑！
徐灵胎先生的话确实切中肯綮。
辨证论治，因病化裁在时方上还是很有信心的，但到了经方就有点不敢下手了。想着仲圣一个方子加一味药或者某味药量变动一下就变成了另外一个方，主治方向有时会发生极大的变化，自己在临床中加减稍有不慎极有可能造成方证错位。
后世的很多方子里面，或多或少都有经方的影子。特别是常用药物配伍，也就是药对。几乎所有中医都认同仲景是方剂之祖，时方派大多也都承认自己是以仲景经方为基础组方的。但是经方时方的纷争还是出现了。既然有纷争，说明后世加减化裁后得到的方子和经方应该是有很大不同的，这个不同绝不是时代划分能说明的——仲景的方子或者说东汉前的方子就是经方，以后的方子就是时方——这个作为定义可以，但是我感觉组方配伍的思路、理论根据以及临床疗效都是有差别的。当然，后世用了很多新的药材，也有了很多新的辨证方法，这也是经方和时方的区别之处。
我自学中医一年多，接触经方不久，现在还很不了解经方，可能有些思路是错误的。但是感觉经方化裁和时方化裁应该是有区别的，只是现在还不知道区别在哪里。

涛涛李

区别在药政相对，有是证用是药，无证则不用其药，关键是药与证，方与证的相对

涛涛李

观其脉证，知犯何逆，随证治之

察哈尔

一点浅见。把人体比喻一个国家的话，西部与东部的经济政策是不同的，但是同时实施于一个国家的不同地域，又比如建国初期是以平定为主，而后则以发展为主。对于人体来说，总是有各个方面的虚实强弱同时并存的情况，这是诊疗的客观实际，在治疗时，主要是分清先后或同时并进两种情况，比如仲景有先用四逆汤后用桂枝汤例，又有柴胡桂枝汤合用之例。
    至于方内的变化，徐灵胎老阐释的相当清晰，皆从仲景法而生。

    又比如吃饭，古人讲药食同源，大约这更贴近一些，对于进入人体的方式，可以先吃馒头再喝粥，或者同时吃，所以有时吃饭的方式并不是主要的，进入人体统统会被消化吸收分解掉，或者如药物发挥影响人体的作用。而一些发生特殊反应的则不可，这大约可以类比中药，一般的都可以合方应用，特殊的药物禁忌则不可。当然前提是依着上面的应用原则。
    经方就象名厨的经典之作，其实后世的效方也有许多非常好，比如六君子汤。经方时方有时也可以杂在一起，比如柴胡六君汤。即把经方时方同时作为应用单元。这就象具前后不同时间的汉满饮食于一体的满汉全席。现在更有西方国家的饮食内容，就看自己怎么吃了。我们也可以一边用抗生素一边用白虎汤，最怕的是把抗生素倒在白虎汤里一起喝。
    最怕的就是一味的所谓创新，没有基础的创新和结合是不正确的。大约韭菜炒鸡蛋是古人配出的一道好菜，相信在这之前古人也有过南瓜炒鸡蛋，西瓜炒鸡蛋，发觉这不好玩，于是承袭下来好的东西，大约在商代这一步研究工作即已有成就，即记载中有但已经亡佚的《汤液经法》（同时规范的还有同处先秦的《神农本草经》和关于经络腧穴的《黄帝内经》）。这一工作在商代完成是有可能的，古人善于建立各种规范，大约在夏代建立了完备的历法即夏历，并以之为基础规范国家大事及日常百姓生活，甚至具体的礼乐也规定的很细致。而现代对方剂的创制大约在进行南瓜炒鸡蛋的过程，这可能不是创新，而是一种失去标准之后的幼稚，正如现代对文明的要求也是一种失去标准之后的幼稚发展而已，创新是一种方式而不是掩盖无原则无法度的治疗疾病胡乱组方的借口。

xdzh

建议读读《临证指南医案》和《叶天士用经方》可能会有些启发！

xiaoping564

将各种不同的药按量配伍形成一个经典的方子需要大量的实践实验，伤寒论里的方子肯定不是仲景一人搞出来的，他必是搜集了前人的成果。后人对经方的理解也必须通过不断的实践运用才能有所收获。至于经方的加减化裁，也必须积累大量的临床经验，可能要积累几代人的经验。大家对经方的运用有什么体会，晒出来，大家一起研究比对，总结经验，这是研究经方的一个很好的途径。
总之，经方的加减化裁只能走“实践——总结——再实践”这条路！先辈们已经给我们总结了不少经验，我们要吸取，同时，经方人也要继往开来，勇于实践，善于总结，将经方发扬光大！

王晓军

其实在用方的加减方面仲景早已经为我们做出了典范，经典的见于小柴胡汤条下及其类方、桂枝汤类方、麻黄类方、承气类方、栀子豉汤类方等等，这些加减进退的方法无不透射出仲景观其脉证知犯何逆而随证治之的精神，例如本来是葛根汤证，因有呕吐而加半夏；小青龙汤证因有烦躁而加石膏；栀子豉汤因兼见少气而加甘草，更因大下之后而加干姜；桂枝汤证因见喘而加厚朴杏仁等等，以此来看，仲景似乎是在根据症状有所出入而在加减药味，但是我们又发现事实又非如此，比如桂枝汤加乌头名乌头桂枝汤主治的不是头痛恶风自汗而是腹痛；而用于无汗身痛而气喘的麻黄汤减去桂枝加石膏后则变为治疗汗出而喘无大热者的麻杏石甘汤了！再比如：同样是用大黄、枳实、厚朴三味药，由于剂量比例的不同而为小承气汤、厚朴三物汤和厚朴大黄汤，还有桂枝加桂汤，都是在药味不变的情况下只将方中的药物剂量比例改变而最终达到改变治疗方向的目的......曾读《续名医类案》中谓一人病伤寒而苦右胁痛，前医习陶节庵法予小柴胡汤加枳壳桔梗不效，后延万密斋先生诊，仍用小柴胡汤原方，但加一味牡蛎，一服痛即止，有没有这么神效“一服”而其“痛止”，我们无法证实，但这种用药加减的方法却是仲景本法，由此案我们可以得知：仲景真的没有欺骗我们的，他写在书中的经验也是真实而可信的！同样是《续名医类案》中记载缪仲淳先生用白虎人参汤原方治愈了“群医束手”的“感冒壮热，舌生黑苔，烦渴”，有人问他：您治伤寒有秘方乎？缪氏答曰：熟读仲景书，即秘方也。愿与诸同道共勉！

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用药炉火纯青,絲絲入扣.这是技朮最高境界.处方加药,或合方的規范是什么?怎么才能处方不多不少一味药?纯金,合金谁好?

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是个问题