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龙砂医派的经方家们

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发表于 2021-10-18 09:41:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【黄煌经方医话】龙砂医派的经方家们
南京中医药大学国际经方学院黄煌

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一、“龙砂”一词的由来
龙砂之名,缘江阴华士(旧称华墅)地区有白龙山和砂山两座山脉,合称龙砂。清代乾隆年间华墅名医姜大镛就著有《龙砂医案》一书;光绪初年苏州医家姜成之集有《龙砂八家医案》,清人王家枚有以龙砂命名的书稿《龙砂志略》《龙砂诗存》。上述龙砂之名,均指江阴的华士一带。明清以来,龙砂一带名医辈出,进入近代以来,锡澄地区由于经济发达,交通方便,医学也非常昌盛,如温病柳宝诒,伤寒朱少鸿朱莘农,经方曹颖甫,针灸承淡安,都以鲜明的学术特点构筑起龙砂医学的大厦。他们的传人,如邓养初、金兰升、叶秉仁、邢鹂江、夏奕钧、陈嘉栋、夏武英、周慕丹等,以精湛的医术,赢得了当地群众的爱戴。从江阴走出的名医更多,如走上海的章巨膺、薛文元、朱少鸿、曹颖甫等,去南京的承淡安、马泽人、许履和、夏桂成、徐福松、胡铁成、黄煌等,去无锡的朱莘农,去镇江的曹永康,去安徽的顾植山等,都为传承龙砂医学作出了贡献。
龙砂医学流派之名,始于近十年前,2012年12月,龙砂医学流派成为国家中医药管理局确定的全国首批64家学术流派传承工作室建设项目之一。目前“龙砂医学诊疗技艺”已分别入选无锡市、江苏省非物质文化遗产名录。《江苏省中医药条例》(2020年7月31日江苏省第十三届人民代表大会常务委员会第十七次会议通过)第五十二条:县级以上地方人民政府应当采取措施,推进吴门医派、孟河医派、龙砂医派、山阳医派、澄江学派等中医学术流派的挖掘、保护和传承,发挥地方中医学术流派在临床应用、科学研究、学术推广、人才培养、文化建设和对外交流等方面的作用。
二、龙砂医派中的经方家
经方,是《伤寒论》《金匮要略》中所载经典配方的略称。徐灵胎说:“古圣治病之法,其可考者惟此两书,真所谓经方之祖”。经方家,是一批擅长应用经方治病的医家他们强调方证相应,重视药物及其配伍的研究,重视临床技术的研究,以擅用经方大剂为临床特色,近代也有“经方派”的称呼。龙砂医派都是临床医生,他们对疗效的重视比然加强对《伤寒论》《金匮要略》的学习与研究,经方应用成为其临床不可缺失的部分。不过,由于学术上的个体差异,龙砂医派的这些经方家,有的纯粹,有的折衷,有的偏于《伤寒论》研究,有的偏重温病学的传承,有的重视传统,有的结合西医,可谓百花齐放,各有千秋。
1、许叔微伤寒。
许叔微(1079~1154)南宋医学家。曾为翰林学士,后弃官归医,隐居太湖之滨,百姓奉为神医。著有《伤寒百证歌》《伤寒发微论》《伤寒九十论》《普济本事方》等传世,是经方派的创始人,也是龙砂医派最早的经方家。由于许叔微的著作简明易懂,对后世影响甚大。明代医家徐彬说:“古来伤寒之圣,唯张仲景,其能推尊仲景而发明者,唯许叔微为最。”
2、姜氏经方。
华士姜氏家传医学历九世,长达二百余年。其共同特点是强调《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作的学习,经方尤以三世姜宗岳与姜宗鲁,四世姜健(体乾)、五世姜大镛为著名。相传姜体乾曾治愈一例被苏州名医叶天士误治的痢疾用的即是经方黄芩汤加黄连等。姜大镛用药多用经方,药简力宏,从其医案可见,用玉女煎加人参治脾瘅消渴,用瓜蒌薤白桂枝茯苓四味治胸痹胸痹,用复脉汤去麻仁大枣加鲜生地、天冬、玉竹、茯神治风温烦躁不寐,用小承气汤加黄连、黄柏、栀子、犀角治壮热发斑神昏,都从仲景方来。(《江阴县老中医选编》)姜大铺的疗效非常好,往往投剂立愈,名躁大江南北。
3、王旭高古方。
王旭高(17981862),名泰林,江苏无锡人。从舅父高锦亭学医多年,尽得其传。初事外科,后专于内科杂病。道光咸丰年间名闻江浙。著有《退思集类方歌注》《医方歌诀串解》《环溪草堂医案》《古方余论》等。与孟河费伯雄同时代,而学问不在费之下的龙砂著名医家。周小农说:“余尤佩其虽一以仲圣方为宗,而能集仲圣以下医方之长,绝不拘泥一家言,观其治案可知也”(《退思集类方歌注》序)王旭高是清代龙砂医派中重要的经方家。他推崇经方。他说:“《伤寒》《金匮》两书,为后世医方之祖。其方治病,虽千头万绪,而条理不紊。方中之药,少者仅一二味,而又无所不包括;多者至二三十味,而又无一味不紧切,所以谓之方祖。”他以麻黄汤为例,“麻黄治无汗,杏仁治喘,桂枝治恶寒,甘草和诸药,无一味不紧切,故谓经方”。他强调方证相应。曾说“有是证则用是方,为千古心法”。(《退思集类方歌注》),其学术思想与清代医家徐灵胎接近。《退思集类方》就是根据徐灵胎《伤寒论类方》进行编辑加注解的。王旭高的学者气息浓,凡遇疑难之症,必沉思渺虑,然后书方与之。药后或效或否,或有无力再诊者,必追访令其再诊,贫者则免其诊金,力求治愈而后己。王旭高于年近不惑时,为了传道解惑,曾广设绛帐,门下士习业者,每年以十数计。
4、曹派经方。
曹颖甫(1867-1937),江苏江阴人。曹氏早年读张志聪《伤寒论注》,并见屡见经方救疾之效,便笃嗜仲景方。时丁甘仁创办中医专门学校于上海,聘先生任教,并主持上海慈善团体同仁辅元堂的医务。在上海期间,曹颖甫倡导经方,主张以“考验实用为主要”,故重视临床应用以及视其验否。他反对当时流行的古方不能治今病的说法,而高呼“仲师之法,今古咸宜”,并身体力行,“用经方取效者十常八九”(《经方实验录·自序》)。曹颖甫用经方,多用原方,而且用量特大,取效也快捷。他的学术思想和用药风格引起学界注目,出入于门下者数百人学生中以秦伯未、丁仲英、章次公、姜佐景、黄汉栋、孙砚孚等为著名,时人有“曹派”之称。曹氏尝谓门第子曰“医虽小道,先死之所出入,苟不悉心研究,焉能生死人而肉白骨,今之所谓宗仲景者名而已矣,实则因陋就简,胆识不足以知病,毅力不足以处方,真能宗仲景之说,用仲景之方者,曾几人哉?”(《伤寒发微·丁仲英序》)。著有《伤寒发微》《金匮发微》以及门人整理的《经方实验录》《曹颖甫先生医案》等。曹氏在《伤寒论》的注释方面并无多大建树,但他的《经方实验录》所反映的重视实证、重视实验的思想,代表了当时中医学术界的一种新的思潮,对后世产生了深远的影响。曹颖甫先生是龙砂医派中经方派的旗手。
5、柳氏医案。
柳宝诒(1842-1901),字谷孙,号冠群,江阴周庄人。以提倡伏气温病名世,但倡导六经,擅用桂枝汤、黄芩汤、麻黄附子细辛汤等。柳宝诒由儒而医,学术功底深厚,而且乐于教育传承,时有弟子盈百,多有医名。其中金兰升、邓养初等均名动一方。他编有《柳选四家医案》(1904年刊)一书,选清代医家尤在泾、曹仁伯、王旭高、张仲华医案而成,四家均擅用经方,方小药精,重视识证,柳氏并加按语评注,“以发明其用意之所在”,帮助读者理解名医的思路,学习各家经验,体会知常达变的方法。此书初刻于1904年,因评注颇精,历年来再版多次,后由其高足江阴名医邓养初及六代世医孙梓文复加评注,使此书增色更多。成为晚清以来中医人员重要的临床阅读书籍。产生了巨大的影响。《柳选四家医案》是一本以经方案例分析为主的教材,柳宝诒堪称是龙砂医派中的经方教育家。
6、朱派伤寒。
朱莘农(1894~1962),江阴峭岐凤戈庄人。朱莘农幼承家学,于《伤寒论》钻研尤勤。壮年行医乡里,即以擅治伤寒大症而享盛名,曾与其兄朱少鸿、少鸿子朱凤嘉享有“一门三杰之美誉。晚年悬壶无锡,喜用苦泄清降,尤长于辛凉宣泄,处方轻灵,于气火、痰火诸症多所治验。临床强调体质辨证,擅用桂枝类方,以治疗“夹阴伤寒”名世,是近代苏南锡澄地区朱氏伤寒派的代表人物。朱莘农重视体质辨证。他说:“医道之难也,难于辨症,辨症之难也,难于验体,体质明矣,阴阳可别,虚实可分。病症之或浅或深,在脏在腑,亦可明悉,而后可以施治,此医家不易之准绳也。”(《夹阴伤寒证治》)。先生壮年擅用伤寒大方起危症,如用当归四逆汤黑锡丹治曹某之阴寒头痛,犀角地黄汤别直参治史某之丹痧不回,用参茸四逆汤合麻附细辛治邬某之迟脉虚脱等,起死回生,至今为乡人所乐道。晚年寝馈于丹溪之学,喜用苦泄清降,尤长于辛凉宣泄,处方轻灵,于肝胆气火风阳痰火诸症,多所治验。(曹永康:朱莘农先生传略。《江阴文史资料》第七辑)朱氏门徒众多,江阴有邢鹂江、夏奕钧、曹永康、芮文甫、李久征、吴卓澄、吴肇基、王士魁、龚鸣洲、张少景、顾堃雨、夏奕逵、缪梁;无锡有徐克潜、王志卿、谢启舜、俞绍岐、秦玮、过大白;上海有夏渭英、余渭南等。多数门人没有留下可供直接检阅的文献资料,而从真正继承朱氏夹阴伤寒的诊疗技能和诊治方法的角度来看,朱氏伤寒派大致有这样的传承谱系:朱少鸿→朱莘农→邢鹂江、夏奕钧、曹永康等。

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三、直接影响我学术思想的两位医家
笔者本人出生于江苏省江阴市华士镇,1973年高中毕业后由地方政府分配到江阴县中医院当中医内科学徒,跟随江苏省名中医叶秉仁先生学习中西医内科三年,其后被抽调到卫生局中医编写组工作,在江苏省名中医夏奕钓先生的主持下编辑整理《江阴老中医医案》,期间有得到夏奕钩先生悉心带教指导,并向江苏省名中医邢鹂江先生的问业,夏奕钧、邢鹂江两先生均是朱派伤寒的传人,于是眼界思路又开阔许多。这段在江阴学习的经历,对我学术思想的形成起来十分关键的作用。下面,重点介绍一下对我指导最多最直接、学术思想影响最大的两位龙砂医派的大家叶秉仁先生和夏奕钧先生。
1、中西皆擅的临床家——叶秉仁
叶秉仁(19081994),江阴华士人,龙砂叶氏第12代传人。1931年毕业于上海中国医学院,曾随曹颖甫先生学习半年。1935年考入南京中央国医馆特别研究班,深研中医经典1年;1947年赴无锡医事人员讲习班进修西医1年。江阴市中医院主任中医师,江苏省首批名中医。中西医两法娴熟,是我家乡唯一一位“上得了中医专家门诊,查得了西医病房”的临床专家。近有《叶秉仁医疗经验集》出版。
先生早年就读于章太炎先生任院长的上海中国医学院。章太炎先生也是一位经方家,他极力推崇张仲景,晚年批阅《伤寒论》甚勤。该校以“融汇新知,发皇古义”为办学思想,注重对《伤寒论》《金匮要略》的学习,著名的经方家陆渊雷先生就主讲此课程。同时,二、三十年代的上海,中医流派纷呈,其中经方家恽铁樵、祝味菊、刘民叔、包识生等均十分活跃。以上这些名人,先生的学术思想均产生了很大的影响。先生在闲谈中也经常提到曹颖甫、恽铁樵、陆渊雷先生。他也爱读日本汉方大家汤本求真的《皇汉医学》。
“学术无国界,治病在疗效”,这是先生毕生强调的为医观。他长期在基层从事临床工作,每天面对大量的患者,考虑更多的是如何抢救患者的生命与尽快解除疾病的痛苦。不管什么流派,不论何种辨证方式,能救人有疗效才是硬道理。所以先生虚怀若谷,广搜博采,不管经方、时方、草药方、民间方,只要有文献记载、有报道的方就要试用,他的临床实践,犹如一个巨大的筛子,选出了一大批有效良方。先生在救治诸如流脑、乙脑、脑血管意外、咯血以及小儿中毒性菌痢、白喉、麻疹合并肺炎、肠梗阻等危急重症过程中,发现了清瘟败毒散、大承气汤、泻心汤、白虎汤、栀子豉汤、葛根芩连汤、白头翁汤等一批疗效以无可争辩的经典名方,成为先生手中救人的王牌方。先生用经方的学术特色如下:
一是探索经方与今病的关联。先生重视西医诊断,强调对现代疾病发展过程的把握,同时也注重探索经方与现代疾病的关联。如清瘟败毒散治流脑白虎汤治乙脑大承气汤治肠梗阻白头翁汤治菌痢葛根芩连汤治肠炎苇茎汤治肺脓疡麻杏石甘汤治肺炎,生脉散治呼吸衰竭小青龙加石膏汤治疗肺源性喘息等。西医诊断的明确,有利于选择经方,效果容易评估,还有利于把握疾病的转归,不会误诊以及不会发生治疗思路的游移不定。例如苏士桥陶女,咳嗽咯痰、右侧胸痛半月余。前医用方无效,气急鼻煽,两脉滑数,先生仔细检查,发现右胸第四肋间叩诊呈浊音区,临床诊断是肺脓疡。乃用麻杏石甘汤合苇茎汤加入解毒透脓之品,二剂后咳出大量臭脓痰,热退、咳减、气平、胸痛止。先生认为《金匮要略》“咳逆倚息不得卧,其形如肿,谓之支饮”此文,很像是心源性喘息,而“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”此文则是肺源性喘息。先生推崇张锡纯先生的经验,常用小青龙汤加石膏治疗各种肺源性哮喘以及心源性哮喘。温病极期、肠伤寒出血、中风昏迷、中毒性菌痢等病患者每多积热宿滞蕴阻肠腑,临床多见大便深黄臭秽粘滞,或大便多日不解,舌苔黄厚腻或焦黄。先生每用大黄炭、黄连、黄芩、银花炭、山楂等涤垢,大便通畅,舌上黄厚苔渐化,病人每能转危为安。
二是有是证用是方。方证相应是经方使用的基本原则。先生虽然不特别强调方证,但在临床应用经方时,依然以方证为用方的基本依据,因此,常常能不拘常规,别开生面。更不会因为对病用方而忽略患者的个体差异。栀子豉汤一方,先生常合其验方银翘青板汤(金银花、连翘壳、大青叶、板蓝根)治疗乙脑的烦躁不安。也合丹参、郁金、赤芍、瓜蒌等治疗冠心病热郁胸膈、烦躁不眠者,还酌情加味治疗胃热出血、咳嗽吐血等。其适用者多有心烦不眠、胸中如室如痛、欲嗳不能、舌苔厚腻满布等。1966年8月,先生在县人民医院治疗乙脑中发现3例。患者深度昏迷,鼻饲后的水液潴留于胃反从鼻饲管反流而出。面色苍黄,舌苔白腻,脉象濡缓。在温热病中能不能用温燥药?西医未见报道如何处理?据“有是证,用是方”的原则,先生果断使用宣阳泄浊的平胃二陈汤加减。其中一例服药后胃潴留解除,神志亦见清爽。一例用药后对接至宝丹、紫雪丹,神志遂清。另一例因热象明显,加石膏而愈。
三是善于合方,特别与温病方的相合。三鲜汤(鲜生地、鲜石斛、鲜沙参)是江阴地区流行的时方,多用于热病入营血、神昏舌绛者,先生喜用。他常与栀子豉汤、犀角地黄汤等合用。曾治疗华士钱家场刘姓男孩麻疹肺炎,发热咳喘十余日,并现惊厥。前医首用辛凉,继用甘寒,终投铃羊、紫雪迄无转机。患儿舌绛而干,脉象细数,危象已见。先生用小青龙汤小剂辛温以透解定喘,合大剂三鲜汤甘寒以救阴,另磨服铃羊角尖,一剂即见转机,转危为安。又如黑膏(生地、豆豉)是《肘后方》治“温毒发斑”方,晚期江阴名医柳宝诒先生擅用此方治疗伏气温病,先生常配合泻心汤、白虎汤、栀子豉汤等治疗温热病入营烦热出血发斑。受“文革”中大搞中草药运动的影响,经方与草药的合用,在先生晚年的处方中也频频出现。如白虎汤加大青叶、板蓝根、银花、连翘等治乙脑,葛根芩连汤加地锦草、马齿苋、望江南、白槿花等治痢疾肠炎,茵陈蒿汤加平地木、田基黄、垂盆草治疗肝炎等
在我后来的经方研究中,叶秉仁先生重视现代医学诊断以及古方治今病的思想,对我影响深刻。对病用方,是古往今来中医临床的重要思路,《金匮要略》就是一本专病专方专治的书,许多经方的方证就是中医临床的诊断单元。经方的现代应用,离不开与现代医学的结合,描绘经方的主治疾病谱是当前和今后经方研究的一项重要课题。此外,先生在长期临床第一线工作后形成的求真务实的治学思想,始于临床终于临床的价值观,对坚定我在几十年研究教学工作中重实用,不空谈,一切为临床服务的思想方向起了至关重要的作用。
2、重视体质的夏奕钩
夏奕钧(1913-2009),江阴市云亭人。江阴市中医院主任中医师,江苏省首批名中医。16岁从堂伯夏维祺学医,三年后转学于朱莘农。1959年在南京中医学院第一期师训班学习。以治疗外感病见长,擅用苦辛法,尤其擅用黄连,外号“夏川连”。重脉舌腹诊及喉诊。晚年喜读《通俗伤寒论》《退思集类方歌注》。撰有《论苦辛法》《喉诊与内科临床》等论文20余篇。
先生擅用经方救治大病重症,尤其是发热性疾病最为拿手。治疗一少女肠伤寒退热后饮食不慎,突发高热,用银翘散、抗生素治疗十余天无效。其人咽喉红痛,颈部淋巴结肿大,面色黄白,而唇红如朱,两脉数疾。断为伏热。用黄连解毒汤去黄柏,加玄参花粉石斛等,三剂热退。曾随先生治疗1例反复发热不退的男子,发热后出汗,汗出身冷,大便不成形,舌头根部厚白,先生是是邪气在营卫之间,用黄连汤热退出院。先生曾用白虎汤加麦冬生地南北沙参石斛等治疗1例急性横贯性脊髓炎的大学生,持续80天的高热,服药5剂后,体温遂下降。其人幻听幻视,袒胸露背,渴喜凉饮,脉数疾达120-140/分,身无汗出,舌红少苔。
夏奕钧先生喜欢用经方,但不是原方,多取其关键配伍,如苦辛法,就是从五泻心汤而来的一种用药法,即以黄连为中心的组合,如黄连肉桂、黄连半夏、黄连干姜、黄连附子,以及后世的香连丸、左金丸、连苏饮等都归于此法范畴中,所谓“辛以开之以降之”“苦降能驱热除湿,辛通能开气宣浊”(《临证指南医案》)。先生常用这些组合,随证加味,用量不大,黄连大多一钱左右,但效果很好,求方者甚多。我他喜欢看《王旭高医案》,抄录了《退思集类方歌注》的大部分内容。又喜欢读绍派伤寒的代表俞根初的《通俗伤寒论》。但他用时方后世方,不是随意照抄,而是也总结归纳时方的方证,从而使得应用更为精准。曾治1例高热不退腹泻十余天,拟诊为肠伤寒的少年,前医用发散风寒方、葛根芩连汤均未取效,夏老用三仁汤去厚朴加干姜黄芩豆卷陈皮茯苓,居然体温下降,腹泻止,调理周余出院。其时夏老腹诊见腹软有水声,其人舌尖糜烂,口渴喜热饮,大便呈褐色水样,不臭秽。这些用药法,让我开始关注《临证指南医案》,关注经方。
但是回想起来,对我影响最大的还是先生的诊疗思路和方法。夏奕钧先生看病,常常或凝神直视,或按压腹部,或察看咽喉,临床思忖良久,而当机立断,说“此人要吃桂枝!”“此人要吃黄连!”“此人是桂甘龙牡汤证!”这种以药-人相应、方-人相应的思路,在识别方证上,先生有几个独特的诊法:
一是咽喉诊。咽喉明显充血,红赤肿痛,多为外感风热,或内有郁热。
咽痛不红,伴突然音哑不能发声者多为暴感风寒,寒邪直中少阴,或素体阳虚,太阳与少阴合病者;咽喉红赤如朱多突然发生,或持续不淡而无痛感,伴有面颧时红、足冷不暖、烘热躁烦、脉来浮大重按无力等症,此为阴寒虚阳,仍然可用温药。咽喉诊在胃病中使用更有价值。夏奕钧先生说:“胃居中脘,脘痛多为胃病,若证见脘中胀痛,呕恶、脉滑、苔浊腻,且又咽喉红赤者,则湿浊外阻,热伏其间。此等证虽火热匿居,但往往为气滞或浊阻所蔽,证无可参,脉无可辨,唯有细察咽喉,红赤者即其本质,故能有助于认清证情,而为辨证上重要一环。”(夏奕钧:喉诊与临床《春申医萃江阴市名老中医医著选编》江阴市中医学会主编,1991内部刊印)
二是脐诊。脐诊,即对腹主动脉搏动状况的探测来决定某些处方的选择。
动在当脐,其势和缓,其动深藏者,此乃脐动脉之正常现象。动气在上,浅露不藏,势冲及脘,烦躁惊狂,胸闷多汗,脉浮大不实者,属于精气受伤,冲脉之气逆甚,浮阳上越,常常用桂枝加龙骨牡蛎汤、救逆汤等。动在脐下,或有气上冲,少腹拘急如板,伴腹冷痛小便不爽、肢冷、舌淡苔白者,属阴寒郁结,阳气不展,多用桂枝加桂汤等。若见腹部如舟状,脐突而硬,跳跃在面,此多为疾病久延失治,胃气大败之象,实为难治。
以上的诊法,目的不是看病,而是看人,是识别体质的线索,当年让我从空泛的推理上回到具体的人体上,从对病选方的思路切换到对人选方上。这又是一种目光,又是一条路线。这种思路朴素而实用,至今我的临床也依然在应用。
远征成功的关键在于方向,特别是开始的那几步。我非常庆幸生活在名医辈出的苏南,特别是踏入医门的那几年,得到了家乡前辈的悉心指导,还有那龙砂医学的传统,有太湖水的宁静,更有长江浪的奔流,对我医学思想的形成、价值观的形成起来至关重要的作用。龙砂医派列入传承发展中医的国家计划和地方性法规,这是一件让中医人振奋的事情。龙砂医派的内容很多,不仅仅是经方,五运六气学说、针灸、外科、膏方,都是其中值得传承的学术内容,但是,必须强调,经方是龙砂医学流派的核心内容,我们应该继承龙砂医派的传统,利用它、传承它、发展它,让经方为中医学的人才的培养为当今中医学术的进步,为中华文化的复兴作出应有的贡献!
本文照片由《经方》编辑室提供。



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