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伤寒论第101条说：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。
黄金昶中医肿瘤辨治十讲19页： 刘渡舟教授主张并强调抓主证，认为抓主证是辨证论治的最高水平。主证不是一个症状，而是一个症状和伴鉴别意义的一组症候群。如伤寒论154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。和第155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。同为心下痞，伴见关上浮脉为大黄黄连泻心汤证，而伴见恶寒汗出却为附子泻心汤证。光有一个症状不能成为主证，必须伴有鉴别诊断意义的其它症状。
伤寒论第16条：观其脉证，知犯何逆，随证治之。这条说了，见了病人，首先要观，要观其脉证。然后还要知，要知犯何逆，最后是治，随证治之。治病三步曲：一观二知三治。我对这句话是这样认识的，【我水平不高，不一定对，供大家参考】。来了一个病人以后，简单的单纯的就不用说了，直接治就行了。主要说病比较难治的，顽固的怎么办？
下面以黄煌经方沙龙第五期17页黄煌老师的一个医案为例加以说明。这是个男再障病人，症状有1头晕2心慌3自汗4下肢肿。这个病人在理论上上面4个症状都有是主证的可能。事实上，选哪一个做为主证，选准并不容易，为什么？第一是受西医的影响把贫血引起的头晕当成主证。这是西医之误。第二容易受病人的影响把最痛苦的症状当成主证，这是病人之误。第三是以为某个症状与这个病无关而从不考虑它是主证的可能性，这是医生之误。这个男再障病人就是下肢肿是主证，出乎大家的意料。
选准主证之后，只治主证即可。
下面来看王瑞恒老师写的临证治验会要第52页：在临床中遇到一些病例，前医用中药治疗2到3年，转我又治疗一半年，病情时好时坏，反反复复，不死不活，很难取得突破性进展。后来放弃对主病再障的治疗，而去治疗兼病，结果主病兼病都好了。这个问题很值得深思。千方百计治主病无效，转过来去治兼病，结果把主病治愈，这样看来，恐怕所谓的兼病应当是主病，而主病应当是兼病的继发病。王老师治一个14岁男孩的再障，治疗40天无效，后询问发现，患儿素有咽喉肿痛史，改治咽口炎症，70剂后白细胞、血小板开始回升，鼻出血次数明显减少。又服20剂，化验正常。又服90剂未复发。这个病人只治咽喉炎就治好了再障，说明抓主证很重要，也说明只治主证即可。
见了一个疑难病，要把全部症状列出来，反复的询问病人。有时候病人只强调最痛苦和最害怕的症状，而一些轻微的或者他认为无关紧要的只字不提，这就要求医生心要细，要问全面。我治过一个心绞痛很厉害的病人，病人来了就不停的说心脏如何难受，如何治了两三年无效。我就对病人说，心脏的事你不要说了，说说其他地方还有啥难受？病人说怕冷，腿疼，胳膊疼。我就处方麻黄附子细辛汤，三剂后，腿疼胳膊疼心绞疼都去了七八成。
医圣说了，要观其脉证，我的理解是要把所有的症状都列出来。而不能只看到那些病人最痛苦的。那叫主观，那不是医圣说的观。这一步，病人，病人家属，医生都有责任。
第二步是知，医圣说了，要知犯何逆，知道犯了何逆，就好找准主证了。这个需要高水平的老师来讲，我还不行。但我知道这四个字很重要。这个步骤很关键。因为只要知道逆的是什么，就知道那个是主证了。
最后随证治之，就是随主证治之，不需要都治，不需要随病人最痛苦的治，也不是随我们认为最重要的治。要随主证。举个例子吧。来了个尿毒症，十个医生十个把小便少当主证，我觉的是不对的。从目前的疗效看，我可以肯定的说小便少绝对不会是主证，要不然病人早就治好了，所以还是要打开思路，考虑皮肤痒会不会是主证啊？嗓子疼会不会是主证啊？很有可能，皮肤痒好了，嗓子疼好了，小便就正常了。
我写这篇帖子，主要就是为了打开思路，面对疑难病，勿以症大而治之，勿以症小而不治。它们的地位是平等的。更多的时候，恰恰是那些小症状，那些我们认为无关紧要的症状，就是主证。把它治了，病就好了。
疑难病 病人来了，步骤如下：1列出所有症状。2分析每个症状是不是主证3对主证治疗4一定要抛弃旧观念，从大家想不到的症状入手。5一个一个症状当成主证来试治。这个病人最后必定能治愈。因为主证就在那些症状里。6总结经验。
如果一个病人有五个症状，我们分别把这五个症状都当成主证来治，最多五次调方病人就好了。从这个理论看，所有的病人都应该能治好。
最后，我改动一下原文，以加深理解。
但见一主证便是，不必悉具。观其脉证，知犯何逆，随主证治之。
我再改动一下，更符合临床。
但见一主证便是，不必悉具。但治一主证便是，不必悉治。
这就是这篇帖子想讲的。 |
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发表于 2012-12-27 13:14:05
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发表于 2012-12-27 15:59:53
发表于 2012-12-27 17:16:31
