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談傷寒和溫病的關係

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发表于 2012-12-14 18:36:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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談傷寒和溫病的關係

李致重等 /香港  

清代以來,隨著溫病學的形成和發展,中醫界圍繞著對溫病學的評價及其與《傷寒論》的關係展開爭論。傷寒論學派認為:傷寒是一切外感熱病的總稱,溫病自屬其中。而溫病學派則認為:溫病講溫熱性外感病而傷寒講風寒性外感,把兩者對立起來。20世紀70年代國內曾有人立倡“寒溫統一論”,但至今並未形成學術界的共識。對於傷寒和溫病的關係,下面講三點看法。

一、 關於“古方今病”
金元時期,劉河間針對熱病初起不可純用辛溫解表之法,不宜投麻、桂辛溫大熱之劑,設立了雙解散、涼膈散等表裡雙解之劑。據此他提出了“古方今病不相能也”之說。這個說法,成為後世“傷寒與溫病病因病機截然不同,治療上必須嚴格區別”的理論依據,造成了一定的混亂。

1. 病變了嗎
整個人類進化的歷史,是以億年為單位來計的,從《內經》、《傷寒論》到現在也不過兩千年左右。這對於人類的遺傳、變異來說,是很有限的一瞬間。在這期間,盡管人類疾病譜發生了一定的變化,但是就外感溫熱病的發病原因、病情特點、病理機制以及人的體質因素來說,不可能有本質的改變。

這裡,從中醫外感病的學術發展來說。《素問.熱論篇》裡提到:“今夫熱病者,皆傷寒之類也。”這裡的傷寒,就是全部的外感熱病,與《傷寒論》所討論的完全是一回事。《素問.熱論》六經辨證的內容雖然與《傷寒論》不盡一致,這是學術發展過程中的正常現象,而不是理論原則的差異。應當看到,就溫熱病來說,在《內經》時期已經有明確的論述了。

再看《難經》。《難經》上說:“傷寒有五:有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”。這五個方面指的是廣義的傷寒。五者之中傷寒,相當於《傷寒論.太陽病篇》相對於中風的傷寒,稱之為狹義的傷寒。而五者中的濕溫、熱病和溫病,恰恰是溫病學所討論的問題。可見《難經》時期對溫病也有全面的認識了。

張仲景有沒有討論今天我們所講的溫病呢?第一,張仲景在《傷寒雜病論》原序中講:“余宗族素多,向餘二百,建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七。”十年裡,他的家族裡死於傷寒的竟達一百四、五十人。如果這些人患的都是太陽表證的狹義傷寒──像今天習慣說的傷風、感冒那樣,會造成這麼慘痛的結果嗎?可以說,張氏宗族中一百四、五十人死於的傷寒,肯定是包括溫病在內的廣義傷寒。

第二,在《傷寒論.太陽病篇》的第六條:“太陽病發熱而渴,不惡寒者為溫病。若發汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。”並且還提到其治療禁忌:“若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黃色,劇則如驚 ,時瘈瘲。若火燻之,一逆尚引曰,再逆促命期。”這裡講的太陽溫病和風溫,指的就是溫熱病。

第三,《傷寒論》110-119條專門討論了火逆。第119條說:“微數之脈,慎不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。”所謂的“焦骨傷筋”,骨屬腎,筋屬肝,即指傷其肝腎,傷其精血之意。這是溫病進入營分和血分時,才會有的情況。據此也足以表明,張仲景那時候遇到過大量的以溫熱為主的外感病。

第四,《傷寒論》在少陽病篇所講的用小柴胡湯證,其主要病機是少陽樞機不利,膽熱內鬱,這同樣是溫病學氣分證範疇的一種表現。而且從二陽合病的“葛根湯”證到陽明經熱的“白虎湯”證,再到腑實已成的“三承氣湯”證,都是溫熱病。後面少陰病篇的少陰熱證,厥陰病篇的熱厥證,也同樣是溫熱病。特別是《傷寒論》陽明病篇的“三急下”和少陰病篇的“三急下”,都用大承氣一個方來急下存陰──急下在於瀉熱,熱瀉自可存陰,這一點是溫熱病危重階段中醫治療的至上原則。另外,《傷寒論》最後在勞復篇用的竹葉石膏湯,也廣泛的見於溫病學著作中。

第五,《金匱》的痙濕暍篇中,暍病實際上就是中暑,即暑天得的熱病。痙病中“痙為病,胸滿,口噤,臥不著席,腳拘急,必斷齘齒,用大承氣湯”一條,講的就是熱盛動火的證治。

所以,從《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱》說明,溫病學講的溫熱病,從古到今,並沒有變。

2. 方不宜嗎
這裡我們不妨把《傷寒論》和溫病學做一個比較。第一,從《傷寒論》來看:《太陽病篇》的大青龍湯、麻杏石甘湯、越婢湯、葛根湯,其實都是溫病衛分證時的常用方。尤其是大青龍湯和麻杏石甘湯,是典型的辛涼解表之方。同劉河間的雙解散相比,其組方法度完全一致。

第二,《傷寒論》的大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯都是針對裡有溫熱或者濕熱而設的。半夏瀉心湯辛開苦降的原理,為後世治療濕熱鬱於中焦時而普遍遵循。吳鞠通在其《溫病條辨》裡,對半夏瀉心湯的應用及加減化裁,更別有心得。

第三,《傷寒論》太陽篇治療下焦蓄血的扺擋湯、桃仁承氣湯,是溫病學在血分證時“涼血散血”的代表方。

第四,《傷寒論》陽明病篇的白虎湯、白虎加人參湯、“三承氣湯”,少陰病篇的黃連阿膠雞子黃湯,也為溫病學中的常用方。

第五,吳鞠通在《溫病條辨》裡把辛涼解表的方劃分為輕劑、平劑、重劑三類。從吳鞠通把桑菊飲、銀翹散和白虎湯放在‘辛涼“這一相同的層面來看,可聯想到比辛涼重劑白虎湯為輕者,在《傷寒論》裡則當推大青龍湯、麻杏石甘湯之類了。

第六,更足以說明的是,葉天士《臨證指南醫案》中,直接或在加減基礎上間接用《傷寒論》方的,佔全部用方的一半以上。

綜上所述,“古方今病不相能也”這句話,我看不成立。




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曲高和寡,君子失众;阳春白雪,小人朋党。

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发表于 2012-12-14 21:55:17 | 显示全部楼层
温病血分方不应忽视金匮三物黄芩汤。
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发表于 2012-12-14 22:07:00 | 显示全部楼层
见解精辟!难得的好文章!
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发表于 2012-12-15 09:28:00 | 显示全部楼层
大青龙汤是辛凉解表的?
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发表于 2012-12-15 11:33:15 | 显示全部楼层
文章只发了一部分,希望楼主继续。
blog.sina.com.cn/guoyibense
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