談傷寒和溫病的關係

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談傷寒和溫病的關係

李致重等 /香港  

清代以來，隨著溫病學的形成和發展，中醫界圍繞著對溫病學的評價及其與《傷寒論》的關係展開爭論。傷寒論學派認為：傷寒是一切外感熱病的總稱，溫病自屬其中。而溫病學派則認為：溫病講溫熱性外感病而傷寒講風寒性外感，把兩者對立起來。20世紀70年代國內曾有人立倡“寒溫統一論”，但至今並未形成學術界的共識。對於傷寒和溫病的關係，下面講三點看法。

一、 關於“古方今病”
金元時期，劉河間針對熱病初起不可純用辛溫解表之法，不宜投麻、桂辛溫大熱之劑，設立了雙解散、涼膈散等表裡雙解之劑。據此他提出了“古方今病不相能也”之說。這個說法，成為後世“傷寒與溫病病因病機截然不同，治療上必須嚴格區別”的理論依據，造成了一定的混亂。

1. 病變了嗎
整個人類進化的歷史，是以億年為單位來計的，從《內經》、《傷寒論》到現在也不過兩千年左右。這對於人類的遺傳、變異來說，是很有限的一瞬間。在這期間，盡管人類疾病譜發生了一定的變化，但是就外感溫熱病的發病原因、病情特點、病理機制以及人的體質因素來說，不可能有本質的改變。

這裡，從中醫外感病的學術發展來說。《素問．熱論篇》裡提到：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”這裡的傷寒，就是全部的外感熱病，與《傷寒論》所討論的完全是一回事。《素問．熱論》六經辨證的內容雖然與《傷寒論》不盡一致，這是學術發展過程中的正常現象，而不是理論原則的差異。應當看到，就溫熱病來說，在《內經》時期已經有明確的論述了。

再看《難經》。《難經》上說：“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。這五個方面指的是廣義的傷寒。五者之中傷寒，相當於《傷寒論．太陽病篇》相對於中風的傷寒，稱之為狹義的傷寒。而五者中的濕溫、熱病和溫病，恰恰是溫病學所討論的問題。可見《難經》時期對溫病也有全面的認識了。

張仲景有沒有討論今天我們所講的溫病呢？第一，張仲景在《傷寒雜病論》原序中講：“余宗族素多，向餘二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”十年裡，他的家族裡死於傷寒的竟達一百四、五十人。如果這些人患的都是太陽表證的狹義傷寒──像今天習慣說的傷風、感冒那樣，會造成這麼慘痛的結果嗎？可以說，張氏宗族中一百四、五十人死於的傷寒，肯定是包括溫病在內的廣義傷寒。

第二，在《傷寒論．太陽病篇》的第六條：“太陽病發熱而渴，不惡寒者為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”並且還提到其治療禁忌：“若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黃色，劇則如驚　，時瘈瘲。若火燻之，一逆尚引曰，再逆促命期。”這裡講的太陽溫病和風溫，指的就是溫熱病。

第三，《傷寒論》110-119條專門討論了火逆。第119條說：“微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。”所謂的“焦骨傷筋”，骨屬腎，筋屬肝，即指傷其肝腎，傷其精血之意。這是溫病進入營分和血分時，才會有的情況。據此也足以表明，張仲景那時候遇到過大量的以溫熱為主的外感病。

第四，《傷寒論》在少陽病篇所講的用小柴胡湯證，其主要病機是少陽樞機不利，膽熱內鬱，這同樣是溫病學氣分證範疇的一種表現。而且從二陽合病的“葛根湯”證到陽明經熱的“白虎湯”證，再到腑實已成的“三承氣湯”證，都是溫熱病。後面少陰病篇的少陰熱證，厥陰病篇的熱厥證，也同樣是溫熱病。特別是《傷寒論》陽明病篇的“三急下”和少陰病篇的“三急下”，都用大承氣一個方來急下存陰──急下在於瀉熱，熱瀉自可存陰，這一點是溫熱病危重階段中醫治療的至上原則。另外，《傷寒論》最後在勞復篇用的竹葉石膏湯，也廣泛的見於溫病學著作中。

第五，《金匱》的痙濕暍篇中，暍病實際上就是中暑，即暑天得的熱病。痙病中“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳拘急，必斷齘齒，用大承氣湯”一條，講的就是熱盛動火的證治。

所以，從《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱》說明，溫病學講的溫熱病，從古到今，並沒有變。

2. 方不宜嗎
這裡我們不妨把《傷寒論》和溫病學做一個比較。第一，從《傷寒論》來看：《太陽病篇》的大青龍湯、麻杏石甘湯、越婢湯、葛根湯，其實都是溫病衛分證時的常用方。尤其是大青龍湯和麻杏石甘湯，是典型的辛涼解表之方。同劉河間的雙解散相比，其組方法度完全一致。

第二，《傷寒論》的大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯都是針對裡有溫熱或者濕熱而設的。半夏瀉心湯辛開苦降的原理，為後世治療濕熱鬱於中焦時而普遍遵循。吳鞠通在其《溫病條辨》裡，對半夏瀉心湯的應用及加減化裁，更別有心得。

第三，《傷寒論》太陽篇治療下焦蓄血的扺擋湯、桃仁承氣湯，是溫病學在血分證時“涼血散血”的代表方。

第四，《傷寒論》陽明病篇的白虎湯、白虎加人參湯、“三承氣湯”，少陰病篇的黃連阿膠雞子黃湯，也為溫病學中的常用方。

第五，吳鞠通在《溫病條辨》裡把辛涼解表的方劃分為輕劑、平劑、重劑三類。從吳鞠通把桑菊飲、銀翹散和白虎湯放在‘辛涼“這一相同的層面來看，可聯想到比辛涼重劑白虎湯為輕者，在《傷寒論》裡則當推大青龍湯、麻杏石甘湯之類了。

第六，更足以說明的是，葉天士《臨證指南醫案》中，直接或在加減基礎上間接用《傷寒論》方的，佔全部用方的一半以上。

綜上所述，“古方今病不相能也”這句話，我看不成立。

岐黄门生

温病血分方不应忽视金匮三物黄芩汤。

jinhuashan

见解精辟！难得的好文章！

范洋

大青龙汤是辛凉解表的?

本色

文章只发了一部分，希望楼主继续。