小儿后鼻滴涕相关性咳喘病的诊治浅见

医海一粟

小儿机体娇嫩不耐寒热，一经风吹草动，迅即鼻涕滂沱，或咳，或喘，或热，或反复发作一月竟有再感者。尤其咳嗽频频至夜不能卧者，病儿痛苦不说，家长亦烦躁难耐。
        其中一种咳喘，双肺听诊或有哮鸣音，特点是鼻涕滂沱，咳嗽频频不止，甚者撕心裂肺状如百日咳者，检查咽喉只见后鼻滴涕昭然若揭。此种咳嗽就属后鼻滴涕相关性咳喘，西医治以鼻皮质激素及血管收缩剂，效果肯定但疗程较长。中药治疗效果更佳，疗程较之西医短，只要辩证准确，新病者往往服药一剂咳喘即大减，数剂可痊。
       这种咳喘在辨治上我常注重，首辩病位：鼻咽喉气管肺要分明；再辩表里；次辩风邪挟痰，偏寒偏热，肺虚脾虚与否。 因此笔者 常分以下几个类型辩治常获良效：
        一，风寒挟痰肺气不足型：证见咳喘，伴鼻涕滂沱如清水可滴，鼻塞，查体可见后鼻滴涕，棉签探之可知其稀薄不稠，咳嗽频频量多易咯可知。双肺听诊或有哮鸣音或无。全身症状初期者或恶寒重而体温高，或无。舌质淡，体虚胖者感冒初起者居多。
       方用自拟苍耳百马汤，药用：辛夷10苍耳子6白芷10荆芥10生麻黄10黄荆子10百部15马兜铃3生甘草6生姜10此为寻常十公斤儿三日量。
       发热甚者合小柴胡汤；恶寒甚者可再加麻黄汤方，哮喘甚者加制地龙20；得汗之法要在食小黄米粥后服药盖被即可。
        二，风热挟痰脾胃积热型：证见咳喘，伴鼻涕质如黏胶似脓不滴，擤之难出，色或正白或正黄，皆不透明，鼻塞，查体可见后鼻滴涕，棉签探之可知其如胶似漆，拽之拉丝沾粘咽后壁不易断者，不易咯吐量少可知。双肺听诊或有哮鸣音或无。全身症状多无，故体温不热者多，舌红苔腻，体格健壮善吃肉食坚果糖糕者感冒已愈表证已解者居多。
        方用自拟苍耳藿胆汤，药用：辛夷10苍耳子6荆芥10生麻黄10藿香10胆南星10浙贝母10连翘15桔梗10橘红生甘草6炒莱菔子10此为寻常十公斤儿三日量。
       鼻涕色正黄者加黄芩10，如脓加白芷10鱼腥草30，如胶加生山楂15。可用药汁趁热熏鼻，鼻塞有脓不出者用冲鼻器清洗鼻道。年长儿教其正确擤鼻方法为要。
       三，风寒挟痰肺脾久虚型：证见咳喘，伴鼻涕色白质不如水亦不如胶，擤之易出，鼻塞。查体可见后鼻滴涕，棉签探之可知不拉丝亦不如水，易咯可知。双肺听诊或有哮鸣音或无，全身症状微少，舌淡苔白，脉虚。此类患儿反复感冒，病即咳喘，极少发热，体质虚弱，纳差食少，易于腹泻；面苍肤白，肌肉松弛，易于出汗，不耐疲劳。平日娇生惯养，溺爱过度者居多。
       方用自拟苍耳鸭掌散，药用：辛夷10苍耳子6白芷10荆芥10生麻黄10炒白果10桔红10生甘草6此为寻常十公斤儿三日量。
       脾虚者可加炒白术10茯苓10，食不消者合三子养亲汤，咯吐多加清半夏10。
       另外该病皆可用呋麻滴鼻液等滴鼻，肺病咳喘的相关加减无非注意咳痰喘三者之间的辩证关系选择适宜用药，就不在这里累述了。
       还要说明自拟的苍耳百马汤中的百马是借鉴广西名医黎炳南老先生的治百日咳的效方百马汤，苍耳藿胆汤也可改用四川名医胡天成的苍耳六安煎，治疗更为全面，效果亦佳。
      最后，就荆芥与白果两药浅谈一下用药心得：
      一，荆芥一药加入治咳喘方里有个原则：必须是有痰的咳喘，包括呼吸道的一切分泌物，最适宜的是那种风痰：就如耳鼻喉科老前辈郑景岐所说‘痰涎壅盛且粘如丝者’用之最宜。可以看出此药可能减少卡他炎症分泌，尤其是粘性炎性渗出。入煎剂如不是需要发汗解表可以与诸药同煎而不必后入。
       荆芥是不可以用于干咳的，即使用于有痰咳嗽也绝不可以多用，正如武汉已故名医黄绳武老先生所说的那样‘徒添咳嗽’而已，用于解表又要治干咳的应选防风这味药。
       二，白果一药治疗咳喘有痰兼有脾肺虚弱者用之化痰最为适宜，因为它不但有化痰之功，还有收敛肺脾肾之气的作用，是故验方压掌散，定喘汤中用之。
       鸭掌散即由麻黄白果（因为白果叶子如鸭掌白果树又称鸭掌树，白果子也就称为鸭掌子了）甘草三味药组成。
      特选病案如下：
1，姜女孩，1岁，患咳喘发热一周有余，经附院诊为“喘支感染”，输液氨曲南加激素等三日，口服氯雷他定糖浆，克伦特罗氨溴索糖浆诸证不解，现咳嗽频频，喉中痰鸣噜噜夜不能卧，鼻塞不通，涕清稠滂沱，发热38度半，双肺哮鸣音伴痰鸣音咳嗽后减轻，咽淡红，后鼻滴涕白稠舌淡苔白脉络浮红而细。处方：辛夷10白芷10苍耳子6荆芥10生麻黄10白果10陈皮10生甘草6生姜6一剂水煎三次浓缩成120毫升为三日量，加糖，少量频服，尽剂而安。
2，张男孩，1岁半，咳嗽频频1月余加重5日，现发热39度，喉中痰鸣，鼻塞涕清稠难出，后鼻滴涕色白量多，双肺哮鸣音伴阵发湿罗音，咽淡红，舌淡苔薄脉络浮红。处方：辛夷10白芷10荆芥10生麻黄10黄荆子10百部10马兜铃6生甘草6生姜6一剂，水煎三次成120毫升为三日量，加糖，少量频服，复诊，咳喘即无，发热已退。
3，李男孩，十岁，咳嗽频频一月余，吐黏稠黄色脓性痰，味臭。鼻涕色黄粘稠量多如脓，鼻塞不通，查后鼻滴涕，以棉签拽之如胶皮，双肺听诊阴性，舌红苔黄腻而厚，大便干。
处方：辛夷10白芷10 苍耳子6荆芥10麻黄10藿香10胆南星10浙贝母10黄芩15连翘30鱼腥草30桔梗10全瓜蒌30枳壳10生甘草6水煎服三剂，复诊鼻涕量减少，黄色变浅，粘稠亦减，咳嗽大减，痰量亦少。上方继服五剂，复诊涕痰色白已不如脓，量亦大减，鼻畅，大便稀，上方减瓜蒌鱼腥草黄芩胆南星，加陈皮10，继服五剂。复诊诸证皆微，因上学服药不便，遂以鼻炎康善后，平时鼻部热敷毛巾，随访愈。

      
      
        

zhaowenhua

xuexile

tjntjenny

没有鼻涕，咳嗽的时候听不到痰声，但是呼吸的时候嗓子里面呼噜的痰声，而且是受凉或者吹风即咳，这种属于哪种咳喘？可以用小青龙吗？

医海一粟

tjntjenny:没有鼻涕，咳嗽的时候听不到痰声，但是呼吸的时候嗓子里面呼噜的痰声，而且是受凉或者吹风即咳，这种属于哪种咳喘？可以用小青龙吗？ (2012-11-03 17:24) 

是不是后鼻滴涕，关键是检查咽喉可知。
    呼吸时嗓子有呼噜的痰声，而且是受凉或者吹风即咳。这种情况大体可由以下几种原因来进行分析。：
    一，先天性喉喘鸣，多见于二岁以下幼儿，特点是吸气时有所谓的痰声。
    二，遗传性血管神经性喉头水肿，此病反复发作极易误诊为过敏性哮喘，但典型发作时为吸气性呼气困难，听诊双肺极少哮鸣音，喘鸣越接近喉头声响越大，三凹征明显。
    三，气道高敏感性，没有形成过敏性哮喘但也差不多了，一与凉或风，或刺激性气味即咳，平时喉中易于呼噜有声。
    四，腺样体肥大，但发病年龄上有规律，多发生在三到五岁儿童。
    至于您所说的问题，也极有可能是上述原因之一所致，但这种嗓子呼噜声多是各种原因综合作用的结果。
    对于您所说的这种情况，我就首先选用射干麻黄汤原方加炙甘草治之，如不效反而咳喘加重，怕是本来易咯吐的痰涎因服温化药后而变得粘稠难咯，即减方中细辛半夏五味子，却加桔梗前胡白前，再不效就另图良策。
    我一向不喜欢用小青龙汤来治疗小儿咳喘，原因是其方中的干姜细辛的温肺化饮作用所致，今述如下：
    小儿外感多易速急化火，有痰极易稠黏不易咯吐，加之小儿本身就没有太多咯吐痰涎的经验，所以使痰涎变粘稠难咯的药物如干姜细辛半夏应该谨慎的用于小儿，其中尤以干姜为烈，细辛次之，半夏最弱。（因为在我处的小儿咳喘病极少那种痰如水状的寒饮证。）如误用之，咳喘立重。