中医规范化诊疗初探

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汉传经方中医研究院：刘志杰 程刘海

    “规范化”的定义，是“在经济、技术和科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、发布和实施标准(规范、规程和制度等)达到统一，以获得最佳秩序和社会效益”。国家在“十一五”发展规划以及国家中医药管理局“中医药事业发展规划”中明确提出，推进中医药标准化、规范化建设，建立起以中医药技术标准和管理标准为主体框架的标准体系，规范中医药发展。但是，对于“中医规范化诊疗”的学术理念，是笔者针对洋医东渐，中西汇通失败，西医成为我国医疗主导，中医西化等中医现状，在2009年明确提出来，不断完善，从而提高临床疗效，振兴中医。
    1 中医规范化诊疗的概述
    “规范化诊疗”是出自西医方面，主要包括诊断规范化、临床技能操作规范化、规范化用药、医嘱规范化等。而在祖国医学近日不断“现代化”、“科学化”的前提下，“规范化诊疗”被“拿来”而逐渐广用在中医药领域当中，例如病名证候规范化、诊疗规范标准化、疗效评价等。但是，“诊疗”一词，在我国古代就存在，《资治通鉴》：“昨公主有疾，深轸圣慈。宗劭等诊疗之时，惟求疾愈，备施方术。”胡三省注：“诊，止忍翻，候脉也。疗，力照翻，治疾也。”，中医术语叫做“辨证论治”。其定义为：通过四诊收集患者的病史、症状等临床资料，根据中医理论进行综合分析，分辨出证候，并拟定治疗方法。包括辨证和论治两个过程。辨证即是认证识证的过程。所谓辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治又称施治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法，是理论与实践相结合的体现，是理法方药在临床上的具体运用，是指导中医临床工作的基本原则。在这个定义当中，就已经揭示中医诊疗的规范化，从辨证到论治，其过程完全上述的诊疗规范。中医的规范化历史可以分为两大部分，一个是医经体系，可以追溯到《灵枢》只是有关于针具标准的确立；另外一个就是经方体系，以《神农本草经》以及仲景的《伤寒杂病论》为主体，《神农本草经》中对药物的品种分类、四气五味、药症等都进行非常标准的规范，而《伤寒杂病论》则是对病名分类、诊断、辨证、处方等进行了规范。这些，都是我们古代圣贤的智慧结晶，比西方医学要早几千年。可惜的就是，唐宋之后，讽古之风大盛，弥漫着“古方不能治今病”的错误思想，导致前贤对中医规范所做的贡献付诸东流，中医也逐渐走向衰败。到最后，就不得不向西医拿来“规范化诊疗”，以图标准规范化。
    2 中医规范化诊疗的现状与不足
    自从新中国成立之后，政府有关部门对中医药规范化的工作，做出了很大的贡献，尤其在上个世纪的八十年代，中医规范化工作不断深入，国家及地方相关部门、全国有关的学术组织都制定并颁布相关的标准规范，其内容涉及病证分类、诊断标准、疗效评价等等。在辨证规范化上面，有人指出应病证结合，选择中医具有治疗优势的现代病种研究作为证候规范化的切入点[1]。还有提出综合运用金标准诊断、概率诊断、量表诊断构建中医证后诊断的思路[2]。在诊疗方面，研究成果不断，如有《中医心病诊断疗效判断标准与用药规范》，还有国家相关部门颁布的《中医临床诊断术语》，以及各种版本的教科书。这都是我们中医界目前所取得成绩，但是却存在不少的不足之处，经笔者总结，选择几点主要的，列举如下：
    2.1 尊今薄古，参西忘中
    目前，不少中医规范化的诊疗内容，基本上都是根据教科书而来。现代中医的教学，应从民国开始，而民国时期第一所中药专门学校――“北平中药讲习所”，其教材所采取的内容基本上都是金元时期之后的为主，这个也是目前中医教材的雏形，到了现在的“新世纪”教材，是换汤不换药，在前面的几版教材上面进行抄袭，毫无亮点，证候分析更是欠充实，病因病机欠严谨，脉证方药不一致等显露出来。同时，以经典为规范的重视程度太小，例如病名规范方面，主要就是以《内经》、《伤寒杂病论》的为标准，但是现在，却是人为的制造一些病名，以求和西医诊断相对应，这种思维，并非中医的辨证论治，所以在临床上，那会有好疗效？
    目前，为了使得“中西医”结合更加紧密，不少学者在制定中医诊疗规范的时候，都会以西医的检验指标作为重要的一项，有的甚至完全是参西忘中。例如西医检验中的血常规提示贫血，不少中医就会以这一点来看病，反正见到贫血就说血虚证，丢弃了中医的两个特征：辨证论治以及整体观念，实际上就是参西忘中。
    2.2 水平不同，认识不一
    对于中医诊疗规范的制定，往往都是中医院校的教授，或者相关中医院的医生。但是，参与制定的人员，其临床水平不一样，那对某个疾病的诊疗标准规范也会不一致。这里面，多数存在个人的主观因素在里面，缺乏一种客观性。例如对一个疾病的证型分类，也会有不同的看法。这里面，因为缺乏一种有效的标准，所以并没有一个真正的规范。迄今为止，目前建立的一系列诊疗规范并未被临床广泛接受、应用。
    2.3 拘泥理想，难以临证
    目前，很多医院，其制定出来的中医诊疗规范，基本上处于一种理想状态，完全忽略临床。中医临证，除了辨证论治和整体观念之外，还需要运动观念。在临床上，疾病是变化多端的，很少见到单一的证候，不少时候出现诊疗规范当中没有的症状，但是，不少中医医院为了所谓的病历规范化，就在病历当中强制性将某个证候安置在病名之后。
    目前，我们要进行中医规范化诊疗，面对的不足之处太多了，这都需要我们一一解决的。
    3 中医规范化诊疗方案初探
    在找到问题的所在，如何解决问题，才是目前要做的。如何才能避免上述的问题？关键还是在于选择具备典范性、权威性、临床性的著作，那就是仲景的《伤寒杂病论》，也就是“经方”。经方，其定义非独指仲景方，而是指在经方组方理论原则下形成，并在经方框架理论指导下辨证应用、可重复验证的方剂，其特点为组方严谨、量宏力专、效如桴鼓、应用性强。所以，经方具备以下特点：（1）具备经方组方理论原则；（2）临床辨证以经方框架理论为指导；（3）具备循证医学特征，可重复验证。所以，只有仲景经方，是理论统一规范的，可重复验证的，才能够胜任中医规范化。以下，简要是笔者对经方在中医规范化诊疗当中的方案进行初步探讨。
    3.1 疾病名称的使用
    《伤寒杂病论》目前分为两部，一是《伤寒论》，另一是《金匮要略》。《伤寒论》是以“三阴三阳”（以下简称“六纲”）为纲，以“太阳”、“少阳”、“阳明”、“太阴”、“厥阴”、“少阴”作为病名。而《金匮要略》基本上都是以临床症状为目，以此定为病名。在临床上，经方对于疾病名称的使用，可以两者结合使用，在辨证与论治上都会有不同的提示。例如胸痹，是一个临床症状，在《金匮要略》中作为病名来使用，往往提示“滞”，是辨证的病机之一；而在《伤寒论》的“六纲”当中，往往属于“三阴”—“少阴”、“太阴”、“厥阴”之一，这个也是病机的提示。将两者结合起来，往往可以得到快速选用方证的目的。
    3.2 诊疗设备的运用
    诊疗设备，往往是使用西医的，以化验、B超、CT的多用。这个属于西医的诊断手法，但是，是可以拿来借用到中医上面。例如“经方五诊”（望、闻、问、脉、腹）中的望诊，仅是建立在我们肉眼可见的基础上，对于我们肉眼看不到的，例如微量蛋白尿、体内肿瘤等，我们就无法用肉眼看到。这个时候，可以借助西医的诊疗设备作为我们诊法的延伸。
    3.3 中医诊疗方案细则
    3.3.1 六纲辨证分类标准
    3.3.1.1.六纲分类标准
    对于六纲辨证分类，主要从病位、病性、病态、临床表现来进行规范，分为六大类证。例如：太阳纲，其病位为阳之表，病性为热，病态为实，临床表现：恶寒、发热（或未发热）、头痛（或头晕）、身痛项犟、鼻塞流体、无汗（或有汗）、咽痒（或咽痛）咳嗽、声音嘶哑、脉浮（或缓或紧）或脉促等。
    3.3.1.2 方证对应标准
    什么叫“方证”？方证就是方证相应。也就是说，你所开具的处方，必须和你对治的疾病证候，要丝丝入扣，彼此相应，才能达到显著的预期效果。方证相应中的“证”，应该有两层含义，一个是“证候”，另一个是临床“症状”，换句话来讲，方与证相应，就是方子除与证候相对应外，还要与临床症状相对应。不过，重点还是在于证候，这个是必须要具备的。以吴茱萸汤证为例，本方原文主治“食谷欲呕者，属阳明也”，“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死”，“干呕，吐涎沫，头痛”。首先，此是太阴病的方子，这是其根本病机啊，而“吐、利、手足厥冷、烦躁、头痛”则是使用吴茱萸汤的重要指征。这个就是“吴茱萸汤证”。如果不守住“太阴病”这个证候，凡见“手足厥冷、烦躁、头痛”，就用吴茱萸汤，这个是失去根本，动手便错。阳明的大承气汤证也可以出现“手足厥冷、烦躁、头痛”啊。所以，对方证对应标准的规范化制定，必须以六纲为基准。
    3.3.1.3 药症对应标准
    药症标准，必须以《神农本草经》为规范。而药症对应标准，则是从四气五味、升降沉浮、六纲来进行规范。在药症方面，更是要求细辨某个症状的确切病机，属于六纲中的哪一纲的症状，然后选药，要与症状的病机绝对的符合，主治绝对的恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方的过程。如桂枝加葛根汤证，就是具备典型的太阳中风证，是桂枝汤方证，但是，同时还有一个症状，就是“项背强几几”，是因为太阳中风后导致阳明津液不足而出现的症状。而葛根，正是阳明的生津解痉药，可以对治，这叫“药症符合”。
    3.3.2 望诊与脉诊标准
    3.3.2.1 望诊标准
    《难经》上说：“望而知之谓之神”。我们也主要从神色形态、舌象、分泌物几个方面来规范，选取了重要的、常见的部分，与阴阳、或者六纲进行结合，从而有利于经方辨证。例如望色，我们摒弃了五色对应五行、五脏的学说，直接将五色按照阴阳寒热进行分类，更通俗易懂，有利于学习与实践。
    3.3.2.2 脉诊标准
    脉法，指的是经方六纲的脉法，属于阴阳脉法体系，可以候知疾病的表里、虚实、寒热，以及半表里，半虚实和半寒热。例如脉浮，病在表。脉沉，病在里。脉迟，为寒，脉数，为热。脉虚，是正气不足，脉实有力，是邪气有余。脉弦，多为半表里或者是寒热虚实夹杂。
    4 结语
    制定中医诊疗标准，是一项艰巨而复杂的任务，需要解决其共性技术问题，首先要实现中医四诊信息定性定量规范、中医证类诊断规范、中医证候规范基础上的方证对应，在症状、证候、方剂规范的基础上，建立中医诊疗标准制定模式，最终制定有据可循的中医诊疗标准程序与规范。