20120922QQ群病案讨论--高脂血症案、长期下肢浮肿案 by gugu

zure

夏-ZURE(867907556) 19:27:37
今晚将由GUGU版主主持讨论，欢迎大家参加！
夏-ZURE(867907556) 19:28:05
古兄晚上好！
夏-李小荣(364007503) 19:28:04
欢迎！
春-体育人(296701512) 19:28:37
呵呵 我们论坛大管家 今天亲自出马 欢迎file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/J]~G_ZF~_}14BZXB%N)Q51B.gif
秋-gugu(3798924) 19:29:02
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夏-洛阳(864165483) 19:29:17
欢迎 欢迎
秋-gugu(3798924) 19:29:47
O(∩_∩)O谢谢
秋-gugu(3798924) 19:31:07
7点半到了，我开始抛砖引玉了
秋-gugu(3798924) 19:31:28
周某，女，64岁，患高脂血症2年，舌痛，舌边尖热辣感，口干口渴，口淡，疲倦乏力，困重，晨起容易眩晕。双下肢轻度浮肿，舌胖大紫暗，脉沉缓。胃口可，夜寐安，二便调。
TC：6.27mmol/l(正常<5.2)，TG:4.5mmol/l（正常<1.7）。
秋-gugu(3798924) 19:32:15
这是我调养门诊的一个病例


夏--王晓军(27071739) 19:33:22
身高体重？
夏--王晓军(27071739) 19:34:08
有否汗出？
秋-gugu(3798924) 19:34:17
调养门诊的患者大多数病情简单无重大器质性疾病
秋-gugu(3798924) 19:34:39
此人矮胖，无明显汗出
春-珍妮(1289280633) 19:34:53
五苓散
(来自手机QQ: http://mobile.qq.com )  
秋-gugu(3798924) 19:35:17
眼大眼袋大
秋杏林游女(416175059) 19:35:47
大柴胡合五苓散合防己黄芪汤
夏-李小荣(364007503) 19:35:51
这种老太猪苓汤证的可能性大些
夏--王晓军(27071739) 19:36:11
我则考虑用葛根汤合五苓散
秋-gugu(3798924) 19:36:30
皮肤偏白，肌肉松软
秋－仆本恨人(1143410230) 19:36:43
苔怎样?
(来自手机QQ: http://mobile.qq.com )  
夏--脉手(805145258) 19:36:45
水饮热、瘀猪苓、下淤血
夏--王晓军(27071739) 19:36:45
而其有晨起之眩晕
春交流<q965431555@qq.com>  19:36:26
大柴胡合真武合葛根汤
夏--王晓军(27071739) 19:37:12
故我选用半夏厚朴汤合五苓散
秋-gugu(3798924) 19:37:33
此人一眼望去并不是壮实之人

夏--王晓军(27071739) 19:37:46
舌痛、热可视为口-舌咽综合征
秋-人在潮州(549077228)  19:37:15
阳虚水泛伙瘀，真武汤合当归芍药散。
秋-gugu(3798924) 19:38:47
舌苔无明显异常，稍有水滑
夏--王晓军(27071739) 19:38:50
而其舌胖大紫暗水瘀之征甚明
秋-gugu(3798924) 19:39:09
此人无高血压
夏-ZURE(867907556) 19:39:19
温胆汤合五苓散。舌感异常似乎是半夏体质的特征
夏--王晓军(27071739) 19:39:23
故又当考虑归芍散合方五苓散
秋-ymljd001(36318411) 19:39:38
桂枝加芍药汤合桂枝加附子汤
秋-江河海 (842379262)  19:38:30
真武汤+苓桂术甘汤。
夏--王晓军(27071739) 19:40:14
至于其舌症状可以作为第二步的跟进
秋-ymljd001(36318411) 19:40:59
再合泽泻汤
夏--王晓军(27071739) 19:41:13
我选方往往是先考虑某方，然后再予否定排除
秋-gugu(3798924) 19:41:26
晨起头晕是高脂血症患者的一个比较典型的症状

夏--王晓军(27071739) 19:41:55
最后再确定
选最为接近的
所谓有路不越野
选近不选远
秋-gugu(3798924) 19:42:28
晓军分析的有道理
秋-括囊(48209353)  19:42:05
真武汤+桂枝茯苓丸
夏-zyd0114(403411923) 19:43:10
防己黄芪汤加生麻黄
夏-李小荣(364007503) 19:43:52
高脂血症如果是青壮年多要考虑五苓散，老太的话猪苓汤证可能性大些。
夏--王晓军(27071739) 19:44:45
猪苓汤方中的阿胶不可用吧小荣兄？
春-ccshi(835585470) 19:44:46
真武汤加泽泻可否?
(来自手机QQ: http://mobile.qq.com )  
秋-gugu(3798924) 19:44:59
这个患者主病是高脂血症，但有舌痛、舌边尖热辣感，这个舌痛的症状又该如何分析呢？

秋－仆本恨人(1143410230) 19:45:19
参芪真武汤?   
夏--王晓军(27071739) 19:45:48
舌痛应该是自我的感觉异常吧
夏-无所住(35667056) 19:45:49
津不上承啊
春--袁楗国(617086315) 19:46:13
这个舌部症状可以看作半夏厚朴汤的一种感觉
秋－仆本恨人(1143410230) 19:46:31
舌痛热辣是虚火?   
夏--王晓军(27071739) 19:46:32
我与袁兄所见同
夏-李小荣(364007503) 19:46:37
舌痛在很多更年期的妇女及老太会出现
秋-人在潮州(549077228)  19:46:23
虽晨起容易眩晕，但其人体肥，且汗出不多，所以不考虑苓桂术甘汤，水盛明显，脉沉缓考虑真武汤，舌紫暗考虑合用归芍散，虽晨起容易眩晕，但其人体肥，且汗出不多，所以不考虑苓桂术甘汤
春-ccshi(835585470) 19:47:01
血糖如何?口干引起舌痛?有看舌有溃疡?   
夏--脉手(805145258) 19:47:34
以眩晕为主症，苓桂术甘、桂苓丸加减也可以考虑
夏-李小荣(364007503) 19:47:36
老太出现的舌痛多为神经精神类的一个症状
秋-gugu(3798924) 19:47:38
小荣说猪苓汤，猪苓汤治疗小便不利为主，对于高脂血症，愿闻其详。
春-珍妮(1289280633) 19:47:42
五苓散+桂苓丸   
秋-gugu(3798924) 19:48:50
防己黄芪汤证常有汗出恶风、关节肿痛，大家又是如何想到用此方的呢？
秋－仆本恨人(1143410230) 19:48:50
神经精神类症状也有病理基础   
夏-李小荣(364007503) 19:50:07
高脂血症的本身临床上有一部分是肝、肾病的一种表现
夏--王晓军(27071739) 19:50:26
那么患者主要是想解决什么问题呢gugu师兄？
夏-李小荣(364007503) 19:50:35
这个病案可以从整体考虑，
秋-gugu(3798924) 19:50:47
此人血糖正常
夏-寻梦(240392202)  19:50:44
赞同 五苓散+桂苓丸
夏-李小荣(364007503) 19:50:58
舌痛可以是“烦”的一种
夏--王晓军(27071739) 19:51:01
如果我们只从局部切入较难用方
夏-洛阳(864165483) 19:51:20
此人的眩晕主要就是痰饮引起
秋-gugu(3798924) 19:51:49
此人来门诊希望体质调养，治疗高脂血及各类不适症状
夏--王晓军(27071739) 19:52:18
如果是来解决眩晕，归芍散重用泽泻白术即可
夏-洛阳(864165483) 19:52:25
脉象好象没有
秋-gugu(3798924) 19:52:33
我判定此人属于典型的痰湿质（医院治未病中心用的是王琦的体质分类方法）
夏-李小荣(364007503) 19:52:38
肤白的老太、口渴、脚肿，这个组合，我首先就会考虑到猪苓汤证。
夏--脉手(805145258) 19:53:21
膏人湿热
秋-gugu(3798924) 19:53:29
在广州，大家知道扶阳派盛行
春-医者佛心(1109829983)  19:51:10
证当属厥阴
夏--王晓军(27071739) 19:53:36
痰体温胆或半夏厚朴
湿体五苓散
秋-gugu(3798924) 19:54:13
门诊发现阳虚患者多见，故而不常用清热药

秋-gugu(3798924) 19:54:42
但有明显热证者除外
春--袁楗国(617086315) 19:55:07
这个患者虽然舌紫暗，但目前不一定要用活血药
秋-gugu(3798924) 19:56:15
请小荣讲讲用猪苓汤的经验好吗？

夏-李小荣(364007503) 19:56:31
此案用真武汤的可能性也有
夏-李小荣(364007503) 19:57:17
我用猪苓汤：1是泌尿系统的感染专方
夏-李小荣(364007503) 19:57:48
2是肤白老太的口渴、脚肿
秋-gugu(3798924) 19:58:02
对，泌尿系统感染常用猪苓汤
夏-李小荣(364007503) 19:58:09
就这些，其他没临床体验，欢迎各位谈谈经验
秋-gugu(3798924) 19:59:29
好的，我公布当时的用方

春-赵晋平(1029558807) 19:59:42
真武汤半夏白术天麻汤   
秋-gugu(3798924) 19:59:57
桂枝10白术15猪苓10泽泻30茯苓15桃仁5牡丹皮10赤芍15牛膝10黄芪20红曲1袋。4剂。
夏--脉手(805145258) 20:00:21
黄芪体质考虑呀
夏--王晓军(27071739) 20:00:35
五苓散合桂苓丸加黄芪牛膝红曲
秋-gugu(3798924) 20:00:42
当时考虑典型的五苓散证
夏--王晓军(27071739) 20:01:09
红曲我们这里没有卖的
不知从哪里可以购到？
夏-无所住(35667056) 20:01:44
小便正常，怎么定义典型的五苓散呢？
秋-gugu(3798924) 20:01:46
红曲是我们医院药房有的，这个东西对高血脂有特效
秋－仆本恨人(1143410230) 20:04:21
舌痛热有无好转？
秋-gugu(3798924) 20:05:07
五苓散证口渴、头眩、浮肿，小便不利，这里就差小便不利
秋-gugu(3798924) 20:05:31
一周后二诊走路轻松，头晕减轻，舌痛不适减轻，浮肿减轻，余同前。加车前草10，7剂。
半月后三诊走路轻松，头晕不显，舌痛舌热辣感减轻，口干口渴、口淡减轻，复查血脂恢复正常。

夏-ZURE(867907556) 20:06:05
血脂那么高恢复正常，太神奇了
秋-ymljd001(36318411) 20:06:13
体重怎样呢？
春-ccshi(835585470) 20:06:18
如果从西医角度五苓散加减很对,此患处于者水解质紊乱状态,用药后全身状态会好转。   
夏--王晓军(27071739) 20:06:21
红曲每袋是多少剂量
？
秋-ymljd001(36318411) 20:06:50
大眼袋消了没？
秋-gugu(3798924) 20:06:53
二诊时，患者补充小便有灼热感
夏--王晓军(27071739) 20:06:53
红曲于此案居功至伟
秋-gugu(3798924) 20:07:12

自查尿常规一切正常

秋-ymljd001(36318411) 20:07:24
红曲与神曲有什么区别？
秋-gugu(3798924) 20:07:33
尿常规正常而小便灼热感作何解？
夏-ZURE(867907556) 20:07:54
请教：从舌紫暗来看确是瘀血，但去瘀血有多方可选，为何选桂苓丸而不是别的，比如归芍散呢？
夏--王晓军(27071739) 20:07:56
这种情况在临床上很常见啊
夏--王晓军(27071739) 20:08:17
不一定有症状的尿常规一定不正常啊
夏--王晓军(27071739) 20:09:13
这也正是很多西医包括不少患者的困惑所在
秋-gugu(3798924) 20:09:45
红曲和神曲大不一样，红曲是红米做的，神曲是麦麸做的
秋-ymljd001(36318411) 20:10:06
谢谢！
夏--王晓军(27071739) 20:10:09
红曲每袋是多少剂量
？
秋-gugu(3798924) 20:10:24
关于红曲http://baike.baidu.com/view/41211.htm
秋-gugu(3798924) 20:10:36
每袋6g

夏--王晓军(27071739) 20:11:15
谢谢
夏-王彪(737110315) 20:11:30
脂必妥就是红曲
夏-ZURE(867907556) 20:12:24
还想请gugu兄讲一下为何选用桂枝茯苓丸
秋-gugu(3798924) 20:12:32
夏-ZURE(867907556)  20:07:54
请教：从舌紫暗来看确是瘀血，但去瘀血有多方可选，为何选桂苓丸而不是别的，比如归芍散呢？
当时考虑桂枝茯苓丸对高血脂、高粘血症疗效确切，如用当归芍药散恐见效较慢
夏-毛海欧(1151639264) 20:13:26
黄芪防己合东垣清署益气汤
夏--王晓军(27071739) 20:13:34
这正是选近不选无思维
秋-gugu(3798924) 20:13:38
晨起头晕，这个症状我个人认为根本原因就是高粘血症
夏-ZURE(867907556) 20:14:18
明白了，记得黄师讲过高粘血症的几种表现
秋-gugu(3798924) 20:14:49
高脂血还不一定会高粘血
秋-gugu(3798924) 20:15:02
所以不是所有的高脂血都会晨起头晕
秋-gugu(3798924) 20:15:31
想听听大家的意见
春--袁楗国(617086315) 20:15:51
有道理
夏-毛海欧(1151639264) 20:16:11
这个人主要是水湿伤了元气又化为热毒，所以用李东垣清暑益气汤
夏-王彪(737110315) 20:16:20
高血脂可以看做是痰浊
春--袁楗国(617086315) 20:16:20
晨晕，颈椎病也会有
秋-ymljd001(36318411) 20:16:41
高粘血症：五苓散。受教了。
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。
本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。

五苓散确实是个干燥证
秋-gugu(3798924) 20:17:28
高粘血症主方是桂枝茯苓丸
秋-gugu(3798924) 20:18:24
不少此类病患者说自己抽血是个难事
秋-ymljd001(36318411) 20:18:41
血是黑的
秋-gugu(3798924) 20:18:44
抽血很容易堵塞针头

春--袁楗国(617086315) 20:19:19
高粘与痰湿也会相关，所以祛痰剂也会有效
夏-王彪(737110315) 20:19:27
白矾可以解决高血脂的
春--袁楗国(617086315) 20:20:00
玩痰
秋-gugu(3798924) 20:20:37
春--袁楗国(617086315)  20:16:20
晨晕，颈椎病也会有
不错，所以我见这类病人除了看体质外，还让他们查查血粘度

秋-gugu(3798924) 20:22:29
二诊我加了车前草10，是仿猪苓汤之意

秋-gugu(3798924) 20:22:39
患者自觉小便灼热
春—金海济(765994645) 20:23:42
加滑石可以吗?
秋-gugu(3798924) 20:24:05

三诊舌痛舌辣、小便灼热感稍有减轻，我上方去桂枝，加滑石20生地10服7剂巩固。
夏-毛海欧(1151639264) 20:24:19
看过叶天士用经方没，作者的另一本温病学方证书中就提到这样患者，用李东垣清暑益气汤，参茂益气，黄牶
(来自手机QQ2012 [iPhone]: http://mobile.qq.com )
春--袁楗国(617086315) 20:24:59
出现小便灼热是否用黄芪有关？？
秋-gugu(3798924) 20:25:08
之后各种不适继续不断减轻

秋-gugu(3798924) 20:25:56
出现小便灼热是否用黄芪有关？？
值得思考，不知大伙是否有过此类经验？

夏--王晓军(27071739) 20:26:38
这种情况，用黄芪同时可伍以知母
秋-ymljd001(36318411) 20:26:55
只有用黄芪出胸闷的，那个没遇过
夏--王晓军(27071739) 20:27:15
胸闷者可辅陈皮
秋-ymljd001(36318411) 20:27:27
可是水病忌黄芪吧
秋-gugu(3798924) 20:27:44
是好药对
秋-gugu(3798924) 20:29:24
这个医案讨论到此，下面讨论第二个吧
一不小心1小时过去了，大家讨论积极，请大家继续抛玉file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/J]~G_ZF~_}14BZXB%N)Q51B.gif


第二案

秋-gugu(3798924) 20:29:32
何某，女，53岁双眼胞浮肿一周，四肢麻木，自诉血脂血糖偏高，双下肢凹陷性水肿，口干口苦，舌暗红老，苔白滑，脉沉细。尿常规检查（-）。胃口可，夜寐安，二便调。自诉以往长期下肢浮肿，未明确诊断。
春-珍妮(1289280633) 20:30:35
胖?瘦?.   
秋-gugu(3798924) 20:32:08
胖黑

夏-无所住(35667056) 20:32:10
柴苓汤加红曲？
春-珍妮(1289280633) 20:32:41
麻黃体   
秋-gugu(3798924) 20:34:21
对长期下肢浮肿，未确诊的患者，大家如何考虑

春--袁楗国(617086315) 20:35:28
是否有服用钙离子阻断剂的抗高血压药？

春--袁楗国(617086315) 20:35:43
譬如心痛定之类的
秋-gugu(3798924) 20:35:54
未服西药
夏-ZURE(867907556) 20:36:22
这个是否跟糖尿病肾病有关？
秋-gugu(3798924) 20:36:45
此人曾有过职业病铅中毒病史
春--袁楗国(617086315) 20:36:58
有可能
春--袁楗国(617086315) 20:38:28
可以考虑用桂枝茯苓丸加大剂量益母草，牛膝，小剂量制大黄
秋-ymljd001(36318411) 20:38:43
茯苓四逆汤怎样？
秋-ymljd001(36318411) 20:39:05
或当归四逆汤
春-珍妮(1289280633) 20:39:06
防己黃奇湯+麻黄   
秋-gugu(3798924) 20:39:58
此人有疲劳感
秋-gugu(3798924) 20:41:09
这个是否跟糖尿病肾病有关？好像之前做过体检一切正常，只有心肌轻度缺血

秋-gugu(3798924) 20:41:27
我怀疑是老年性水肿

夏--王晓军(27071739) 20:42:01
此案可考虑用牛车肾气丸
夏-ZURE(867907556) 20:42:14
黄芪桂枝五物汤合四味健步汤
夏-王彪(737110315) 20:42:22
长期不明原因的水肿可以考虑是痰饮
春--袁楗国(617086315) 20:43:51
瘀血也有原因
秋-gugu(3798924) 20:43:53
此人皮肤干燥
春--袁楗国(617086315) 20:46:32
血水不利，故见浮肿，舌暗红老
秋-gugu(3798924) 20:47:09
好的，大家讨论都很有道理，现我公布用方
秋-ymljd001(36318411) 20:47:17

苔白滑，脉沉细。     可以肯定是寒症
双眼胞浮肿一周，长期下肢浮肿    溢饮，当发汗
四肢麻木，自诉血脂血糖偏高，口干口苦，舌暗红老，   水气不运、津液不足

夏-ZURE(867907556) 20:47:55
请
秋-gugu(3798924) 20:47:58
还有高见么

秋-gugu(3798924) 20:48:52
如何区别风水水肿和溢饮
春-珍妮(1289280633) 20:48:59
真武也可能吧   
春-赣西附庸(136910200) 20:49:02
冠心病，心功能不全
秋-gugu(3798924) 20:49:08
我的用方是
赤芍15茯苓15白术10熟附子10干姜5桂枝10枳壳10，7剂
秋-gugu(3798924) 20:49:23
真武汤加桂枝枳壳
夏--王晓军(27071739) 20:50:30
加枳壳何意？
秋-ymljd001(36318411) 20:51:19
当汗出不汗出为溢饮
秋-gugu(3798924) 20:51:48
金匮胸痹中有一方名桂枝生姜枳实汤
夏--王晓军(27071739) 20:52:07
好方
秋-ymljd001(36318411) 20:52:25
一恶风一皮干
夏--王晓军(27071739) 20:52:42
但师兄在此何以要选用此方呢？
秋-gugu(3798924) 20:55:02
风水面目肿大，溢饮四肢浮肿

夏-无所住(35667056) 20:56:12
这两个医案很相似啊，思路却不大一样
秋-gugu(3798924) 20:56:18
此人心脏轻度缺血，原因不明权当胸痹治疗。
秋-gugu(3798924) 20:56:46
消水肿，真武汤功专力宏
夏--王晓军(27071739) 20:56:47
哦，原来如此，受教
秋-gugu(3798924) 20:57:11
接下来
一周后二诊，眼胞水肿完全消退，双下肢水肿不显，自觉眼睛酸胀，牙龈肿痛，上火，余同前。查血脂TC6.75(正常<5.2)，低密度脂蛋白4.78（正常<3.12）
上方去干姜，加牛膝10，桃仁5继服7剂巩固。

夏--王晓军(27071739) 20:58:12
好案！不愧为黄师高足！
夏-ZURE(867907556) 20:58:30
gugu兄的处方相当简洁
秋-gugu(3798924) 20:58:56
此处血脂是一诊所开，第二天查的。
秋-ymljd001(36318411) 21:00:08
二诊时大便如何？
秋-gugu(3798924) 21:00:35
对于服用附子类方上火，诸位有何办法？
夏--王晓军(27071739) 21:01:19
加潜
秋-gugu(3798924) 21:01:51
潜阳丹？
秋-ymljd001(36318411) 21:01:58
石膏
秋-gugu(3798924) 21:02:25
西砂仁一两，姜汁炒附子八钱，龟板二钱，甘草五钱 潜阳丹
春-珍妮(1289280633) 21:02:41
據說可加龍壬,磁石類
春-珍妮(1289280633) 21:04:04
祝味菊的用法,不知有沒有記錯.
秋-gugu(3798924) 21:04:10
我用附子5克小剂量，配龙牡磁石亦有人上火，虽然安神作用显著
秋-gugu(3798924) 21:04:27
下次试试潜阳丹
秋-gugu(3798924) 21:05:21
是的，祝味菊陈苏生都这么用
秋-gugu(3798924) 21:07:31
大便无异常
秋-gugu(3798924) 21:08:28
附子和石膏配伍用的少，谁有这方面经验，欢迎讨论
秋-SFDfsakfdc(1393083296) 21:09:07
岳美中先生有过附子和石膏配伍的文章
秋-SFDfsakfdc(1393083296) 21:09:27
但是在实际临床中没有这样用过
夏-无所住(35667056) 21:11:13
小青龙汤加石膏附子
夏-王彪(737110315) 21:13:06
春——12(755247445)  21:12:29
附子石膏我治鼻炎正常配对用
秋-gugu(3798924) 21:19:07
今天就讨论到这里吧，zure

夏-洛阳(864165483) 21:19:07
谢谢
夏--王晓军(27071739) 21:19:31
感谢师兄佳案
夏-ZURE(867907556) 21:19:37
好的，谢谢gugu兄！
夏--王晓军(27071739) 21:19:40
获益良多
夏-ZURE(867907556) 21:19:58
我还想问下，后来这个病人血脂怎么样了
秋-gugu(3798924) 21:20:15
我门诊调体质的多，病情不算重
秋-ymljd001(36318411) 21:21:10
遇过小儿哮喘吗？
秋-gugu(3798924) 21:21:37
虽症状消失，因为诊断未明，这个病人我让其到心内科就诊详细检查，不过翻看后来的电子病历，血脂是没问题了
秋-gugu(3798924) 21:22:16
最后心内科也没检查出具体病因

秋-ymljd001(36318411) 21:22:32
现在的小儿，打吊针的，十个有九个哮喘。
夏-ZURE(867907556) 21:22:50
效果很明显！
秋-gugu(3798924) 21:25:00
我的医案讨论到此结束，请大家自由交流!谢谢！

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