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29条的鉴别要点是脚挛急

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29.“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”
此条“脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”等症状,都是营血虚的反应。
自汗出、小便数者,可以是阳气虚的反应,阳不摄阴,可以有小便数,也可以有自汗出。但是阳虚自汗出时,一定不恶寒,也就是一定“身反不恶寒”。因为阳虚自汗出时,是浮热外出,是表热里寒,故身反不恶寒。此证有“微恶寒”,故不应是阳虚自汗。
自汗出而小便数者,也可以是阳明里热,但是阳明里热是自汗出,不恶寒,反恶热。此证有“微恶寒”,故也不应是阳明里热。
临床所见,营血不足“脚挛急”的病人,常有微恶寒的表现,所穿衣服比常人为多。这是因为营血虚弱,不能正常给养肌肤,所以微恶寒。
自汗出、小便数、微恶寒三症同时出现,法当为营血不足之虚热所致,虚热外扰则自汗出,虚热内扰则小便数,血虚不足以温养肌肤则微恶寒。
此证脉浮,也是营血不足的浮热之象。浮则为虚,就是《金匮要略》所说:“浮者血虚,络脉空虚”。心烦、脚挛急,亦是营血不足。营血不足而虚热扰心,故心烦;营血不足,络脉空虚则脚挛急。脚挛急是主证,也是病机所在。脚挛急之症,有虚实之别。实证之脚挛急,必有胸满口噤、或卧不着席、或齘齿。此证之“脚挛急”,没有动风之实象,乃为营血虚竭,不能够濡养脚胫而致。故此证脚挛急等诸表现,以芍药甘草汤主之。
此证的辨证要点在于脚挛急。此证脚挛急的出现,反应营血虚竭的病机。营血虚竭者不可攻表。若攻其表,汗出亡阳(伤耗其津液),则变成阴阳两虚,故曰:“此误也”。此证反与桂枝汤,误攻其表,徒伤其表阳,汗出更虚其营血,阴阳两虚,其人则厥。“咽中干、烦躁吐逆者”,此为更伤其阳,系太阴病变证,为过汗亡阳,伤其胃气,变为里虚寒证,里阳不足,血液不能抵达四肢末端则手足厥冷,当以甘草干姜汤先温其里,复其津液。里寒脾弱不能化承津液上行濡润咽喉,则咽中干;阴阳两虚则烦躁;胃气虚寒则吐逆。作甘草干姜汤,温阳益阴,先复其阳,也就是复其津液,则咽中干、烦躁吐逆、手足厥等得解。待厥愈足温,阳气已复,再作芍药甘草汤与之,充实其脉络,以解其脚挛急,脉络得充,其脚即伸。若服甘草干姜汤出现胃气不和谵语者,少与调胃承气汤,和其胃气;若反复发汗,又加以烧针误治者,出现了四肢厥逆的少阴证候,以四逆汤主治。此条自太阳伤寒之初得病时的表实证,至终变为少阴里虚证,始终以津液的变化展示其基本病理过程,集中展现了《伤寒论》的方证精神。
28条是说血虚无汗者不能与桂枝汤攻表,29条接着就说血虚有汗者,用样不能与桂枝汤攻表。这就是虚者当补,实者当攻,补虚为先,攻实为后的原则。




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发表于 2012-4-26 21:47:44 | 显示全部楼层
数脉:

一、脉数:内府阴不足、府实、屎脓、痈脓

寸口脉浮为在表,沉为在里,数为在府,迟为在藏。假令脉迟,此为在藏也。
凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也.
其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也,期十六日当剧。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。期十四日当剧。
趺阳脉浮而涩,少阴脉如经也,其病在脾,法当下利。何以知之?若脉浮大者,气实血虚也。今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也。以少阴脉弦而浮(一作沉),才见此为调脉,故称如经也。若反滑而数者,故知当屎脓也。
趺阳脉迟而缓,胃气如经也。趺阳脉浮而数,浮则伤胃,数则动脾,此非本病,医特下之所为也。荣卫内陷,其数先微,脉反但浮,其人必大便硬,气噫而除。何以言之?本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,大便硬,气噫而除。今脉反浮,其数改微,邪气独留,心中则饥,邪热不杀谷,潮热发渴,数脉当迟缓,脉因前后度数如法,病者则饥。数脉不时,则生恶疮也。
诸脉浮数,当发热,而洒淅恶寒,若有痛处,饮食如常者,畜积有脓也。脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解。反发热者,差迟。迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。
脉浮而滑,浮为阳,滑为实,阳实相搏,其脉数疾,卫气失度,浮滑之脉数疾,发热汗出者,此为不治。
变化相乘,阴阳相干。风则浮虚,寒则牢坚;沉潜水畜,支饮急弦;动则为痛,数则热烦。
西方肺脉,其形何似?师曰:肺者金也,名太阴,其脉毛浮也,肺病自得此脉。若得缓迟者,皆愈;若得数者,则剧。何以知之?数者南方火,火克西方金,法当痈肿,为难治也。
趺阳脉沉而数,沉为实,数消谷。紧者,病难治。
问曰:何以知乘府,何以知乘藏?师曰:诸阳浮数为乘府,诸阴迟涩为乘藏也。
阳脉浮滑,阴脉濡弱者,更遇于风,变为风温。阳脉洪数,阴脉实大者,遇温热,变为温毒。温毒为病最重也。阳脉濡弱,阴脉弦紧者,更遇温气,变为温疫(一本作疟)。以此冬伤于寒,发为温病,脉之变证,方治如说。
微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。
病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,隔气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。
阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。
若脉数不解,而下不止,必胁热而便脓血也。
伤寒始发热,六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。
下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。
下利,脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。
诸脉得数动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦,其形相象,根本异源。
脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,浮反在上,数反在下。浮为阳虚,数为无血,浮为虚,数为热。浮为虚,自汗出而恶寒;数为痛,振寒而栗。微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于胁,振寒相搏,形如疟状,医反下之,故令脉数、发热、狂走见鬼,心下为痞,小便淋沥,小腹甚硬,小便尿血也。
伤寒发热,口中勃勃气出,头痛,目黄,衄不可制,贪水者必呕,恶水者厥。若下之,咽中生疮,假令手足温者,必下重便脓血。头痛目黄者,若下之,则两目闭。贪水者,脉必厥,其声嘤,咽喉塞;若发汗,则战栗,阴阳俱虚。恶水者,若下之,则里冷不嗜食,大便完谷出;若发汗,则口中伤,舌上白胎,烦躁,脉数实,不大便,六七日后,必便血;若发汗,则小便自利也。
发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

二、脉浮数:太阳伤寒脉
脉浮而数,浮为风,数为虚,风为热,虚为寒,风虚相搏,则洒淅恶寒也。
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。
脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
伤寒发汗,解半日许,复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤主之。
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云:头痛即眩),胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也。

三、虚
太阳病,当恶寒发热,今自汗出,不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。

四、病愈之象:
凡得病厥,脉动数,服汤药更迟;脉浮大减小;初躁后静,此皆愈证也。


温热病:微恶风寒,发热头疼,脉浮数,舌红、咽干、口渴、咽红,甚则作咳,
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤主之。
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。
三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。[少阳症]

伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,自必发黄,茵陈汤主之。
太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。


连翘:味苦平。主寒热鼠。瘰痈肿。恶创瘿瘤。结热蛊毒。
葛根:味甘平。主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒,葛谷,主下利,十岁已上。
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发表于 2012-4-30 10:02:04 | 显示全部楼层
请教李老师, 为什么服甘草干姜汤后会出现胃气不和谵语者?
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发表于 2012-4-30 10:11:19 | 显示全部楼层
28条是说血虚无汗者不能与桂枝汤攻表,29条接着就说血虚有汗者,用样不能与桂枝汤攻表。这就是虚者当补,实者当攻,补虚为先,攻实为后的原则。

28条是桂枝去桂加茯苓白术汤主之.

29条是先甘草干姜汤后芍药甘草汤与之.
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发表于 2012-4-30 11:56:09 | 显示全部楼层
脚挛急。甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。
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 楼主| 发表于 2012-4-30 14:19:03 | 显示全部楼层
伤寒论甘草干姜汤,是用于因误攻其表损伤阳气而导致的胃中虚冷。服汤后出现胃气不和谵语者,是因为干姜辛热伤耗胃津,导致了胃热谵语,也是因为其人阳复太过,或其人平素胃气偏热。
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发表于 2012-4-30 16:10:06 | 显示全部楼层
请教李老师, 如果大量呕吐后,非常怕冷,一遇冷就止不住地牙齿打颤浑身发抖,这时是否当服甘草干姜汤?
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 楼主| 发表于 2012-4-30 18:00:37 | 显示全部楼层
大量呕吐是怎么出现的?普通疾病不会出现大量呕吐。吴茱萸汤证呕吐较剧,但也是呕吐涎沫多,实际吐出胃中的容物不是太多。妊娠剧吐吐出的胃中溶液较多,但是妊娠剧吐多是血虚阳浮,虽然呕吐剧烈,但是并不明显怕冷。
大量呕吐后非常怕冷,冷到浑身颤抖的程度,应是表里俱虚,如果没有腹泻,可以与芍药甘草附子汤。如果有腹泻,可以与四逆汤。甘草干姜汤适用于里部虚寒,没有明显表寒的证候。
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发表于 2012-4-30 19:49:46 | 显示全部楼层
大量呕吐是在剧烈眩晕后出现的。没有头痛,吐的是刚吃过的午饭的食物,应不是吴茱萸汤证。也不是妊娠剧吐。没有腹泄。血压,脉搏和血糖正常。

吐过之后,为防止脱水,尝试补水,喝进去的凉水,马上又吐出。输液建议被病人拒绝,后用救护车送医院急诊。

怕冷会不会是由于呕吐后,胃气虚弱,因此肤冷?
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 楼主| 发表于 2012-4-30 20:28:50 | 显示全部楼层
食后即吐,应有胃热。凡食后或饮后即刻就吐者,多为有胃热。但是不见病人,无法确诊。
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发表于 2012-5-1 03:59:07 | 显示全部楼层
谢谢李老师的分析和回复。

病人的呕吐已经停止了,因为眩晕, 留在医院做进一步的检查。喝了热水觉得比较舒服,仍然怕冷,但怕冷程度大大减轻。没有颤抖的现象,但有手足寒。

大量呕吐后,胃热的状态似乎改变了。
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 楼主| 发表于 2012-5-1 09:37:15 | 显示全部楼层
此眩晕,像是癫眩,水入则吐的五苓散证。水蓄于肠胃,发生气上冲,脑部一过性缺血,则眩晕。胃肠蓄水阻碍血液循环,则手足寒。
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发表于 2012-5-1 18:01:06 | 显示全部楼层
28条,无汗而小便不利。水循环的低沉。
29条,有汗而小便数。水循环的虚亢。
我们应该同时关注汗与小便,则28条与29条就很清楚了。单独关注小便或者汗比较片面。
无汗而小便不利,就是人体的水循环出问题了,水出不去了,只进不出了,跟血虚无关,如是真是血虚,那应该上当归川芎之类,哪怕加大芍药的量也行呀,事实上没有这些血虚的药。
有汗而小便数,水出去的太多了,有脱水之势。脉必定是浮而重按无力。这是虚亢。有脱水之势,则津液不足,脚挛急就很容易理解了。
水循环低沉,责之于脾阳弱,加茯苓白术健脾阳而行水,同时去掉强肝阳之桂枝,肝旺克脾故也。治则为强脾阳,抑肝阳。
水循环亢奋,责之于肝阳旺,用芍药敛肝阳,甘草补脾阴。治则为敛肝阳,扶脾阴。
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 楼主| 发表于 2012-5-1 23:16:49 | 显示全部楼层
血虚不虚,不是只看汗与小便,就能断定的。阳明证自汗出小便数,就不是血虚的问题。29条自汗出小便数,是血不足,鉴别点在脚挛急上。28条有没有血不足?鉴别点在翕翕发热和无汗上。就像无汗小便不利者,不是鉴别蓄水的必然证据一样,如199条“阳明病,无汗、小便不利、心中懊憹者,身必发黄”,这个无汗小便不利,就不是蓄水。自汗出小便数者,也不是鉴别血不足的必然证据。但是翕翕发热无汗者,必是血不足。忽视了这个证据链,便是忽视了问题的焦点。就像口渴大便硬是津液不足一样,大便硬不是津液不足的必然证据,口渴也不是津液不足的必然证据,只有口渴与大便硬同时出现,就是津液不足的铁证。翕翕发热不是血不足的必然证据,翕翕发热有汗也不是血不足的必然证据。但是翕翕发热无汗,便是血不足的铁证。翕翕发热无汗,是虚热,不宜与当归川芎等辛温药补血。虚热同时还有蓄水,也不宜加大芍药用量。
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发表于 2012-5-2 05:04:21 | 显示全部楼层

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李国栋:此眩晕,像是癫眩,水入则吐的五苓散证。水蓄于肠胃,发生气上冲,脑部一过性缺血,则眩晕。胃肠蓄水阻碍血液循环,则手足寒。 (2012-05-01 09:37)
第二天,病人已不再眩晕怕冷。住院作了许多检查没有找到眩晕呕吐的原因。24小时血压测量期间,又发生一次眩晕,又是午饭后,当时测得舒张压为49.  卧床后缓解,没有呕吐。但因仅发生一次,未判断为眩晕的原因。

同意李老师的判断,应是脑部一过性缺血后出现眩晕。但水入则吐的症状是一过性的,此症状消失后,还可判断为五苓散证吗?
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 楼主| 发表于 2012-5-2 15:41:50 | 显示全部楼层
五苓散证的特点是渴欲饮水,水入则吐,并有小便不利,或可有头眩。这是一种体质状态,这个状态,一般不会在几日内得到明显改变。对于渴欲饮水,水入则吐,小便不利,或头眩,这种气不化水的状态,与五苓散,效果很好,通常都能药到病除。
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发表于 2012-5-3 04:02:42 | 显示全部楼层

回 李国栋 的帖子

李国栋:五苓散证的特点是渴欲饮水,水入则吐,并有小便不利,或可有头眩。这是一种体质状态,这个状态,一般不会在几日内得到明显改变。对于渴欲饮水,水入则吐,小便不利,或头眩,这种气不化 .. (2012-05-02 15:41)
因为没有渴欲饮水,小便不利的症状。有过三次眩晕,一次眩晕引发大量呕吐,水入则吐也是一过性的。所以没能确认为五苓散证。

如按甘草干姜汤的条文,我也不会在大量呕吐后选甘草干姜汤的。但大量呕吐后出现非常怕冷的状况,有些类似"过汗亡阳,伤其胃气,变为里虚寒证", 所以想到用甘草干姜汤。这里的亡阳,可否理解为短期内损失大量能量? 我觉得补充能量是一个正确的方向。虽然甘草干姜汤用在此时不十分确切,但会有助身体的恢复。

喝冷水水入则吐,而喝热水则未吐,并感觉比较舒服。人体此时的反应,也从一个侧面说明了这个情况。
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回 syzr 的帖子

syzr:因为没有渴欲饮水,小便不利的症状。有过三次眩晕,一次眩晕引发大量呕吐,水入则吐也是一过性的。所以没能确认为五苓散证。

如按甘草干姜汤的条文,我也不会在大量呕吐后选甘草干姜汤 .. (2012-05-03 04:02)
甘草干姜汤证的病机是误发阴血不足之人的汗,损伤了津液,变成了阴阳两虚。甘草干姜汤证需与干姜附子汤证相鉴别。干姜附子汤证是寒盛于里,阴盛阳虚,其阴盛是主要矛盾,除去阴盛,就没有了阳虚。阴阳两虚者都会有呕吐,因为阴虚者气上逆,故会有呕吐。阴盛者气不会上逆,故不呕。
呕吐的病机,虽然有寒热虚实多端情况,但是首别阴阳,有热而渴为阳,无热不渴为阴。没有渴欲饮水,排除胃中有热。没有小便不利,排除膀胱蓄水。
眩晕的病机,同样先别阴阳,从呕吐的辨证,已经断为阴证,那么眩晕,也是虚寒引起。
虚寒眩晕,多为水气上凌于头,既然没有小便不利,也就是膀胱没有蓄水,那就应是水蓄心下。水蓄心下者应有心下悸,虚寒心下悸头眩,那就是苓芍术附姜汤(真武汤)证了。水蓄过多也可以致呕。苓芍术附姜汤不用干姜用生姜,也是由于蓄水的原因,生姜发散水气比干姜强。
以病案提供的证据,作了以上几种分析,不是帮助你诊断,只是分析几种可能。临床常有“但见一证便是”的情况,因为临床不常遇见与书上相同、证据俱全的病例。柴胡证、桂枝证、麻黄证、葛根证、附子证等等,诸多方剂,多为但见一证便是。看得出你很细心,细心加经验,就能历练出胆量。细心是成功的基础。祝你医术日见精进!
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李国栋:甘草干姜汤证的病机是误发阴血不足之人的汗,损伤了津液,变成了阴阳两虚。此证病人没胃中蓄水,所以不会呕吐。
呕吐的病机,可以有寒热虚实多端情况,但是首别阴阳,有热而渴为阳,无 .. (2012-05-03 06:22) 
很喜欢看李老师的分析, 很过瘾!

请教李老师一事, 去年12月中旬开始, 我家孩子早上吃饭, 时不时地吃饭后要立马呕吐一些, 可能是我催促的原因(她吃饭很慢很慢), 还有上学路上外受风寒, 学校考试后, 时间不那么紧张了, 她才告诉我, 说自己心口有一点点堵, 春节前, 我用了一次小剂量的生姜泻心汤, 她喝两剂就好了, 说不堵了.

您帮我分析分析, 我用的对吗?
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 楼主| 发表于 2012-5-3 12:52:16 | 显示全部楼层

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甘草干姜汤:很喜欢看李老师的分析, 很过瘾!

请教李老师一事, 去年12月中旬开始, 我家孩子早上吃饭, 时不时地吃饭后要立马呕吐一些, 可能是我催促的原因(她吃饭很慢很慢), 还有上学路上外受风寒, 学校考试 .. (2012-05-03 09:40) 
生姜泻心汤可以用于消化不良的脘痞(心口堵)呕吐,但不是隔夜的食积。隔夜的食积脉多有滑象,轻者可与保和丸,重者可与大承气或大柴胡汤。生姜泻心汤证水气较多一些,这也是引起消化不良的主要原因。孩子吃饭很慢,可能是消化较慢不是很饿,还是吃慢点好。你应该没有用错。吃饭后立马呕吐,心口有一点点堵,也可能是吃的多了一点,吐出来就应该好了。你没有嫌孩子吃的少,勉强孩子多吃吧?
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发表于 2012-5-3 21:30:55 | 显示全部楼层

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李国栋:生姜泻心汤可以用于消化不良的脘痞(心口堵)呕吐,但不是隔夜的食积。隔夜的食积脉多有滑象,轻者可与保和丸,重者可与大承气或大柴胡汤。生姜泻心汤证水气较多一些,这也是引起消化不 .. (2012-05-03 12:52) 
孩子吃饭很慢, 上学前我从没有管她吃饭, 一直由着她慢慢悠悠.

上小学后, 由于赶时间, 我就嫌她吃的慢, 早饭有定量必须吃完, 早饭是一碗小米山药粥和炒菜. 秋天吃饭很好, 就是12月中旬开始出现早饭后呕吐现象.

考虑到孩子可能是风寒束胃, 自己觉得自己有点强迫孩子了, 就放手了, 春节以后就没有再出现这样的问题了.

再一次谢谢李老师的解惑, 以后还要多多向您请教.
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发表于 2012-5-4 03:54:50 | 显示全部楼层

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李国栋:甘草干姜汤证的病机是误发阴血不足之人的汗,损伤了津液,变成了阴阳两虚。此证病人没胃中蓄水,所以不会呕吐。
呕吐的病机,可以有寒热虚实多端情况,但是首别阴阳,有热而渴为阳,无 .. (2012-05-03 06:22) 
感谢李老师的详细分析和鼓励。从您的分析中学到许多东西,这样的一问一答使我非常受益。再向您继续请教。

脚挛急,除了小腿抽筋外,是否也包括不安腿? 如果同时有肢冷的症状,是否要考虑先用甘草干姜汤或四逆散,待足温之后再用芍药甘草汤?
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 楼主| 发表于 2012-5-5 06:40:34 | 显示全部楼层
“脚挛急”是阴血不足没有阳气不足,不会有肢冷。若兼有肢冷,多为阴阳两虚,原则上是法伤寒论“先复其阳”。因为若先复其阴,则阳气愈伤,肢冷愈重,还可能会出现吐利。而先复其阳,也就是先复其津液,则脚挛急不会加重。所以这种状态先复其阳是法则。
脚挛急,是否包括不安腿,这个我不能回答,因为我没有诊疗过不安腿。我见过一例老太太,不能久坐,多坐一会儿就不舒服,要站起走走,看腿的样子不象是脚挛急,因为脚挛急我治疗过多例,一看就知道。但是不安腿可能会并发脚挛急。
甘草干姜汤与四逆散都表现为手足厥,不过二者的疾病性质不同,前者是阳虚,其作用是复阳,后者是阳郁,其作用是通阳。
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发表于 2012-5-6 04:40:50 | 显示全部楼层
非常佩服李老师的分析!

前天看到李老师回复时,病人已经出院回家了。后经病人回忆,那天留在医院的原因,是有些眩晕,但更主要是走路不稳,要摔跤,所以不敢回家。这不就是真武汤的振振欲擗地吗? 因为病人体质还不错,我都没往真武汤上想,只考虑了小半夏加茯苓汤或苓桂术甘汤可否用。看来眩晕引起大量呕吐后,有非常怕冷的状况,阴阳两虚,当用真武汤。病人说那时晕得自己都站不起来了,并不想喝水,是同事拿冷水给喝的,喝了就又吐了,把同事都吓坏了,才叫救护车的。后来在病房里,是冷得受不了才要热水喝的。那时要是有点儿姜糖水就好了。

对有水饮的病人,用生姜比干姜好。阴阳两虚时,先复其阳,后复其阴,通过这个病例的分析我是这辈子都忘不了了。再一次感谢李老师。

小腿抽筋我遇到过两例,一例是用芍药甘草汤治好的,一例是用倪海厦医师说的浓浓的红糖水治好的。不安腿我看过网上一个用芍药甘草汤的医案,所以想知道脚挛急是否也包括不安腿。
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发表于 2012-5-7 17:14:47 | 显示全部楼层

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李国栋:血虚不虚,不是只看汗与小便,就能断定的。阳明证自汗出小便数,就不是血虚的问题。29条自汗出小便数,是血不足,鉴别点在脚挛急上。28条有没有血不足?鉴别点在翕翕发热和无汗上。就像无 .. (2012-05-01 23:16) 
桂枝加附子汤也有脚挛急,桂枝加附子汤显然不是血虚。
津液不足也可能脚挛急。
199条当然是蓄水证,只不过还兼有郁热,蓄水和蓄热夹在一起了。
无汗而小便不利,人身体的水通道全部堵了,岂能不畜水!
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 楼主| 发表于 2012-5-7 20:04:48 | 显示全部楼层
桂枝加附子汤证若没有营血不足,不可能与芍药。
津液不足的表现是项背强、身体强,只要有脚挛急而不是动风实证,必有营血不足。
199条无汗、小便不利,心中懊憹,身发黄色,是湿热蕴蒸肌肤,与心下蓄水或膀胱蓄水不是一个概念。蓄水者小便不利,法当淡渗利水,蓄水去则尿利。湿热者小便不利,法当清热利湿,湿热去则尿利。
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发表于 2012-5-9 23:39:51 | 显示全部楼层
佩服李老师,很受教。
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发表于 2012-6-16 10:12:14 | 显示全部楼层
伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,李老师,此时该用何方呢?
中医已经融入我的血脉
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 楼主| 发表于 2012-6-16 21:22:50 | 显示全部楼层

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黎小裕:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,李老师,此时该用何方呢? (2012-06-16 10:12) 
    在了解此证用何方之前,要先了解一个治病的基本原则,就是虚者为先,急者为先,也就是要先治虚证、急证,后治实证、缓证。
从“自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”等症状反应上,可以看出“脚挛急”是虚证,也是这些症状中的急证,虽然有“脉浮、自汗出、微恶寒”的表证,但是攻表必伤血,不但脚挛急不能解决,而且还会亡其阳、虚其里。为什么呢?是因为“脚挛急”反应了营血虚竭。正气明显不足,是不能攻表的,因为祛除邪气,要靠正气,正气明显不足者,禁不住攻伐,攻邪必先伤正,正气亏竭者本身已经没有能力祛邪。所以阴血亏虚者必不能攻表。
诸如:“咽喉干燥者”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”、“汗家”等等皆不可发汗,都是告诫医者:不可发虚人之汗。由此亦可知,桂枝证者,不是虚人。桂枝证是营阴与卫阳相比,营阴弱而卫阳强,并不是单纯的虚证,也不是明显的虚证。若是有明显虚证如“脚挛急”,就不能用桂枝汤攻表了。
再看下面几条,会更明白先治虚,后治实的原则。
“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”身体疼痛是表有邪,为什么急当救里呢?因为下利清谷不止,是少阴虚寒,里阳不足了,所以要先救里。清便自调者,是里阳已复,这时才能与桂枝汤攻表。
“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”此条虽然没有身体疼痛,但是脉浮也是表有邪,表有邪为什么不能解表呢?还是因为少阴虚寒“下利清谷”。
“下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。”下利清谷,是少阴虚寒,中阳衰弱,若再攻其表,汗出亡阳,里寒更甚,必胀满痞塞,不能饮食。
以上几条,更说明里虚甚者不可攻表。
所以,29条之脚挛急,已经表现出明显营血虚竭的症状,不可与桂枝汤攻表。当与芍药甘草汤先解其“脚挛急”。
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发表于 2012-6-16 22:46:08 | 显示全部楼层

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李国栋:    在了解此证用何方之前,要先了解一个治病的基本原则,就是虚者为先,急者为先,也就是要先治虚证、急证,后治实证、缓证。
从“自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急 .. (2012-06-16 21:22) 
多谢老师耐心讲解,看来本条的主证要抓的就是脚挛急
中医已经融入我的血脉
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发表于 2013-4-9 17:57:33 | 显示全部楼层

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李国栋:伤寒论甘草干姜汤,是用于因误攻其表损伤阳气而导致的胃中虚冷。服汤后出现胃气不和谵语者,是因为干姜辛热伤耗胃津,导致了胃热谵语,也是因为其人阳复太过,或其人平素胃气偏热。 (2012-04-30 14:19) 
既然甘草干姜汤复其阳,也就是先复其津液,“阳复太过”岂不就成了津液过多了?请先生指教。
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 楼主| 发表于 2013-4-9 22:21:23 | 显示全部楼层

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仆本恨人:既然甘草干姜汤复其阳,也就是先复其津液,“阳复太过”岂不就成了津液过多了?请先生指教。 (2013-04-09 17:57) 
是的。阳复太过就是津液过多,津液过多影响血液循环,出现郁而发热。这个状态应是热伤胃液,说“热伤胃津”不恰当。津液多则升浮在外,而不入内,也就是阳在外,出现阳盛阴虚的状态。
感谢您的质疑,感谢您的帮助!
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发表于 2013-5-18 18:26:26 | 显示全部楼层

回 syzr 的帖子

syzr:非常佩服李老师的分析!

前天看到李老师回复时,病人已经出院回家了。后经病人回忆,那天留在医院的原因,是有些眩晕,但更主要是走路不稳,要摔跤,所以不敢回家。这不就是真武汤的振 .. (2012-05-06 04:40) 
呕吐、眩晕、怕冷,走路不稳,真武汤证。这个症的组合超过了伤寒论原文。记下了。
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发表于 2013-12-25 12:53:18 | 显示全部楼层

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李国栋:    在了解此证用何方之前,要先了解一个治病的基本原则,就是虚者为先,急者为先,也就是要先治虚证、急证,后治实证、缓证。
从“自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急 .. (2012-06-16 21:22) 
李老师认为此条不是表不解,而是营血虚造成微恶寒,脚挛急,分析得很有道理。但是对黎版主提出的问题,我有点不同想法,不知道对不对,说出来,请李老师指正

伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,李老师,此时该用何方呢?
我觉得此时还是可以先给甘草干姜汤,“自汗出、小便数、心烦、微恶寒”缓解后,再予芍药甘草汤解其脚挛急。或者考虑将这两方合方。因为仲景用甘草干姜汤以复其阳以后,病人“自汗出、小便数、心烦、微恶寒”的症状可能已经没有了,如果这些症状还存在的话,应当以“复其阳”为第一要务。不知道这样想对不对?
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 楼主| 发表于 2013-12-25 14:34:10 | 显示全部楼层
  与甘草干姜汤复其阳,是因为此证候与桂枝汤攻表,出现了手足厥冷,咽中干、烦躁吐逆等阴阳两虚的表现。在没有用桂枝汤攻其表之前,并没有手足厥逆的阳虚症,也没有咽中干、烦躁吐逆的里虚症,只是营血虚竭的表证。脉浮、自汗出也是表证,属于卫气强,并不是阳虚。此时心烦不是里证,表证也可以有心烦。桂枝汤证、麻黄汤证都可以有心烦。如第57条:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”第46条:“太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,……发烦目瞑……麻黄汤主之。”
  本来主要是表部问题,是营阴虚竭,卫阳偏强。营阴虚竭脚挛急者不能攻表,因为营阴虚竭禁不起攻邪。所以用桂枝汤攻表后,由卫阳偏强变成卫阳也虚了,故手足厥。而且里部也虚了,咽中干、烦躁吐逆是里虚。甘草干姜汤是救里的,是针对手足厥、咽中干、烦躁吐逆的。
第29条如果没有“小便数、脚挛急”,而只是“脉浮、自汗出、心烦、微恶寒”,就可以与桂枝汤攻表。
  第29条应当用什么方?我已经在第29楼说过了,应当与芍药甘草汤先解其“脚挛急”。
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发表于 2013-12-25 14:51:39 | 显示全部楼层
谢谢李老师的耐心讲解!
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发表于 2014-5-16 11:40:45 | 显示全部楼层
"伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急”此由于自汗出及小便数而使津液不足,脚挛急当是兼证。心烦是津液虚血液不足心失所养的表现,微恶寒是陷入阴证的表现。茯苓四逆汤如何?
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 楼主| 发表于 2014-5-16 14:03:33 | 显示全部楼层
陷入阴证者必有手足厥冷如四逆汤证、通脉四逆汤证,或有烦躁如干姜附子汤证、茯苓四逆汤证。此证无厥冷,虽然有烦,但是无燥,所以肯定不是陷入阴证。
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