关于理中丸与肾着汤

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关于理中丸，肾着汤和四君子的一些看法。
此三者方剂虽易鉴别，但其组成仅一味药变动，治疗对象却大有不同，值得深思。
理中丸：人参、白术、干姜、炙甘草各三两
四君子：人参、白术、茯苓各9g，炙甘草 6g
肾着汤：干姜、茯苓各四两，炙甘草、白术各二两
理中与四君子差在干姜与茯苓，炙甘草量减少。四君子胃肠动力弱，肠鸣音与振水音更重，故加茯苓，减炙甘草用量，意在“排水”。理中则不然。虽然胃肠亦弱，但清晰口水多，腹泻重，加干姜并增强炙甘草用量，存甘草干姜汤之意，重在“摄水”。且言理中汤为阳气虚弱，胃脘触之有冷感，此应为干姜之证。理中与四君子胃肠均弱，有振水音，故均用参、术。但四君子胃肠动力差，蠕动下降偏于神经调控失常，多与陈皮、半夏、砂仁等兴奋副交感神经的药物（即行气药）配伍。如六君子、香砂六君子。理中汤胃肠吸收功能障碍则偏为胃肠血供不足，故吸收差，其外在表现为腹部有冷感，干姜应可扩大毛细血管，提升微循环以增大胃肠供血。除此之外，相比于四君子副交兴奋下降，理中汤反而是副交过度亢奋的情况。推测由于胃肠缺血吸收差，在机体稳态下，代偿性的兴奋副交感神经以求增大胃肠动力改善吸收。于是造成严重的腹泻和口腔清晰口水分泌增多的情况。
而观肾着汤与前两方相比，相对于理中汤为去参加茯苓，相对于四君子为去参加干姜。肾着汤去掉人参说明胃肠消化无碍，正如条文所说“饮食如故”。这也是肾着汤与前两方最明显的区别。苓、术俱用，炙甘草减量说明有四君子“排水”之意。但胃肠无问题，此处之“水”应不在胃肠而在皮肤组织间隙。故有“其人身体重，腰中冷”，“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”。推测此处用干姜提升微循环不应是为增大胃肠供血，而是扩张腰体表周围毛细血管。“冷”为血液循环障碍，“重”为局部水液停留，“重”因“冷”而生。久坐后往往觉自腰至臀，尤其为臀部，触之冰冷，自觉亦有冷感，甚至皮肤的感觉也有了障碍，有不仁感。此应为久坐压迫血管，供血不足所致，运动后或捶打后血液循环加快可减轻。此种情况曾服用肾着汤，确有效果。毛进军曾用肾着散（即肾着汤加泽泻、牛膝、杜仲）治疗腰椎椎间盘髓核脱出，压迫脊神经根，局部水肿淤血所致的脊柱相联性疾病。肾着散之运用不过在肾着汤的基础上加大利水的力度，并辅以活血药。可看作是在微循环障碍→供血不足→代谢下降→局部水肿的肾着汤病理基础上，局部水中加重且血液回流受阻而有淤血。

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