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五苓散治痞证
经方治痞证，常用方有半夏泻心汤、大柴胡汤、三黄泻心汤、半夏厚朴汤、四逆散、桂枝人参汤、茯苓饮等等，但有时五苓散也有适应的机会，尤需注意。
谢某，女，67岁，2012年2月7日初诊。一年前起出现口干、燥渴，且不欲饮水，饮水则上腹胀，进食水果亦腹胀不适，但进食饭菜而不觉胀，小便量少，大便干结呈球状，每三天一次。舌体胖大，脉沉。予五苓散：茯苓30g，猪苓20g，泽泻30g，白术20g，桂枝6g，肉桂6g（后下）。7剂，每天1剂，水煎服。复诊：口干、燥渴消失，饮水不觉腹胀，小便量增加，大便两天一次，为软便。
《伤寒论》第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。此条所论之痞，即后世医家所谓的“水痞”，这让我想起了2007年发表在论坛上的《水痞一例》，可作为遥相呼应的一例：“某老年男性，有前列腺增生病史，平时经常小便困难，便秘。现下腹胀，排尿困难而入院，十天来未排便，Ｂ超示残余尿多。患者并诉有口干欲饮，饮水后上腹部即胀满不适，而不敢饮水，进食饭菜反而舒适不胀，视其舌体胖大，边有齿痕，质润滑，苔腻。其症状颇似《伤寒论》中的“水痞”证，予五苓散：茯苓30克，猪苓20克，泽泻30克，白术20克，桂枝6克，肉桂6克（后下）三剂。患者诉服药一剂小便畅快许多，口干欲饮症状好转，能饮水，饮水后无腹胀，大便稀，一天排便十来次，很舒适。服药的三天中，每次药后即解稀便多次。”当时对于患者药后出现腹泻甚是不解，我想这大概是药后中病出现的“瞑眩”现象吧！
我又想起了2010年发表在论坛上关于五苓散治疗代谢综合症的医案：“姚某，男，55岁，干部，应酬多。大腹便便，腹部按之似海棉。既往有高血压、糖尿病、痛风、高血脂、脂肪肝、慢性胃炎病史。经常腹胀，伴有嗳气，进食后加重，晚上经常梦见吃东西而胀醒。大便每日两三次，不成形，易出汗。舌胖而水滑。曾在某中医专家处服药半年，症状时好时坏，腹胀未愈。去年向我求诊，当时考虑患者有代谢综合症，此胀为“水痞”，故用五苓散合茯苓饮，服药半月后，腹胀消失，大便基本成形。再嘱其五苓散打粉服用。今年5月又来诊，说去年服药后病情稳定，痛风也不发了。此次因饮酒后又感腹胀，大便不成形了。再予五苓散合茯苓饮，7剂后腹胀消失，大便正常，再服7剂。患者要求服完汤剂后再继续服用五苓散粉剂，笑称是他的保健品。”
古代医家认为，五苓散之痞为水邪上逆，阻滞中焦气机，导致的心下痞。从这三例医案观之，发现有如下特点：三例都是以痞胀而求诊；两例伴有严重的口渴，口中干燥感，饮水后反而加重痞胀感，且有便秘，尿量少，或排尿困难；一例并无严重口渴感，饮水后也无痞胀明显加剧，但有便溏，易汗；体型上一例偏瘦，一例中等偏胖，一例肥胖；舌象上三例均为舌体胖大或伴水滑苔。从文献观之，五苓散能治小便不利之肾病水肿，也能治小便利之尿崩症；能治渴欲饮水，多饮、多汗之水液代谢失调，也能治水入则吐，水入作痞，不欲饮水之胃内停水证；能治水饮内结之便秘，也能治水渍肠道之“霍乱”、“洞泻”。五苓散治痞只是它主治范围中的一角而已，可见五苓散真是经方中的多面手！
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发表于 2012-3-7 16:37:04
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发表于 2012-3-7 17:51:15
发表于 2012-3-7 20:22:26
