谨以此文纪念何任大师

江边日月

浸透国医大师何任教授毕生心血的《金匮要略临证发微》（上海科学技术出版社，2008年版），郑重地向世人展示中医杂证系统研究的当代水准，其内容宏富，观点鲜明，论述允当，令人服膺。有理由相信，她必将如同历代中医经典一样彪炳史册。由浙江中医学院《何任医案选》（浙江科学技术出版社，1981年版）整理组编选的《何任医案选》，则以真实、详细、丰富的诸多临床病案印证着这位大师精研中医理论，努力躬身临床，理论与实践紧密结合、互动升华的双秀之功。拜读二著，获益尤多。兹撷取前者有关《金匮》杂病证治概念的论述和阐发与后者中部分内科杂证辨治的实录和按语，同时参以己意，聊附评述，旨在广其论，申其义，尾其思，会其神，凸显大著的实用价值，以裨于临证，益于众生。

何师研究认为，《金匮要略》不仅对中医方剂和临床医学的发展起到了重要的推动作用，而且充实与完善了中医学术理论体系，使中医基础理论、方药学、临床医学三位一体，形成了较为完整的、独具特色的辨证论治诊疗体系。读者应从以下几点把握其精神内核。
一、    证病同辨，执简驭繁
所谓“病”是指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的过程。所谓“证”是指疾病某一阶段病因、病位、病性和邪正关系的病理概括。若单是辨病则对疾病各个阶段治疗针对性不强；反之仅仅是辨证则对疾病整个发展规律认识不深。原著以整体观念为指导思想、脏腑经络为理论依据，运用四诊八纲，建立了以病为纲、病证结合、辨证论治的杂病诊疗体系。首先，原著以病分篇的编写体例，确立了病名诊断在杂病中的纲领地位。其次，原著各篇篇名均冠以“病脉证治”，则进一步示人病与证相结合、脉与证合参、辨证和施治紧密结合的重要意义。再从各篇条文论述方式来看，大多先论述疾病的病因、病机或基本症状，然后分列证候、症状、治法、方药。譬如湿病，原著首先指明风湿病基本症状是“一身尽痛”，正确的汗法是“微微似欲出汗者，风湿俱去也”。接着分别论述湿病表实证用麻黄加术汤，风湿表虚证用防已黄芪汤，风湿化热证用麻黄杏仁薏苡仁甘草附子汤，阳虚风湿在表证用桂枝附子汤，风湿并重表里阳虚证用甘草附子汤。使辨病与辨证论治有机地结合起来。而同病异治和异病同治是辨证论治这一原则的基本体现。同一种疾病，由于人体体质或病机上的差异，以及病位的不同，治法就有不同。例如，同为水肿病，腰以上肿者，当发其汗；腰以下肿者，当利小便。发汗散水者，有越婢汤以治风水之例；利尿行水者，有防已茯苓汤以治皮水之例。反之，有时多种不同的疾病，由于病因病机或病位相同，症状虽异，治法则同。例如，原著用肾气丸者有五：一是《中风历节病脉证并治第五》篇用治脚气上入，少腹不仁；二是《血痹虚劳病脉证并治第五》篇用治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；三是《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇用治短气有微饮，当从小便去者；四是《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇用治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者；五是《妇人杂病脉证并治第二十二》篇用治妇人烦热不得卧，但饮食如故之转胞不得溺者。以上五病，虽症状不同，但病机皆属于肾阳亏虚，气化功能减退，故均可用肾气丸温肾化气治疗。又如葶苈大枣泻肺汤，既可用于肺痈，又可用于支饮。前者病因属于风热邪毒，后者病因属于饮邪留滞，两者病名虽异，但病机同为痰涎壅塞于肺，病位亦同，故均可用葶苈大枣泻肺汤。上述用法，形式上虽表现为一方可治多病，一病可用数方，而实质上仍然反映了病与证相结合的辨证论治精神。
评述：何师依据《金匮要略》“病脉证治”的语词结构对“病”和“证”的概念内涵、二者之间的联系与区别进行了详细论述，符合目前一般的流行看法。其顺理成章的解说对指导临床辨证施治当然切实可行。然而，笔者认为，只要深究，不免心生疑竇。为统一认识，促进学术，有必要对“病、证”概念进一步加以辨析、澄清。“证”字首见于仲景所创的“随证治之”一语，1955年，任应秋先生首次发表“论中医的辨证论治体系”一文，标志着“证”已成为中医学的一个核心词汇。随着“西学东渐”，西医之“病”一词便登陆中国，因而引起国人长达一个多世纪的“证、病”之争。学术争鸣本可促进学术发展，遗憾的是，结果不仅未能达到愈争愈明，反而使概念更加模糊不清，甚至有意无意间将人们引向“弃证从病”、“以病统证”的歧途。“证”是中医的专有名词，它既不是指通常所说的“症状”，也不是西医之“病”所言，而是中医对“功能—时间—空间”三位一体的人体常态发生偏离后的综合表现的一种判定。目前给“证”所下定义超过10种以上，但均不够全面、准确，唯有医学哲学家祝世讷先生所论，迥异众说，一新耳目。“证者‘正’也，辨‘证’就是辨‘正’，治‘证’就是治‘正’”；“证是人的系统质病”；“证犹如蒙娜丽沙的微笑，一旦将构成‘微笑’的颜料与油布予以分解，表征‘微笑’（证）的概念图景也就不复存在”。 或谓：张仲景的六经辨证各篇首概冠以“辨某某病脉证并治”，岂不明明是主张先辨病后辨证吗？其实无需多加辨析便可明了仲景之本意，“辨某某病”之“病”是诊断概念，“病”字在句中担当主词。“脉证”之“证”乃“证象”或“症状、体征”之谓，它与“脉”是并列关系，都是表征“病”（证）的要素，而不是诊断概念，它们都是述词。换言之，仲景所言“辨某某病”之“病”即“证”的同义词，如“太阳病”就是“太阳证”。也就是说，在仲景的心目中，“病证”是同义复词。至于仲景为什么要“忽悠”后人，那则是古文字学家、古汉语学家、语言学家或考据家们的事，与我们无关。
“病”是西医学的诊断概念，病名之立一般需要对诸如病原学证据、病理解剖学定位、生理生化学指标、免疫学参数、内分泌学量值、心理医学测试曲线、影像学图像、肿瘤等特殊疾病有关标志物、甚至基因图谱等多种信息，并结合临床证征进行综合分析，假如上述要素缺如，或者其中因果关系不明，则难以做出病名诊断，而往往以综合征（syndrome）名之。
国医大师陆广莘先生指出：“疾病医学解释模型，是西方工业文明时代的产物，它的机械构成论观念的认知方向是向后向下向外的，向后专注溯因分析认识论，向下坚持微观实体本质论，向外信奉线性因果决定论。它的主要以疾病为对象的医学观，纯粹消极的疾病观和直接对抗补充的疗效观，认为是致病因素决定疾病的性质，病理变化决定疾病的转归。诊断认识的任务主要在发现疾病和确诊疾病，向后追溯“病从何来”，向下寻找“病在何处”，向外确认“什么病因”。19世纪以来，用“人体构造”知识建立其病理学及其解剖定位，用“箘毒传染”知识建构其病原学和毒理学，用“药性分析”的化学知识建立其病理学和愈病之理。由此不断发展疾病分类学诊疗思想体系，发展能针对靶点进行直接对抗和补充的替代性药物手段，企求通过消除病因，纠正病理，清除病灶来实现征服疾病和消灭疾病的医学目的。”可见，中医之“证”与西医之“病”的涵义本有霄壤之别，不可混为一谈。何师所举“风湿病”，如改称“风湿证”，下分5个方证（亚证、分证），这样就自然形成了“类证”（风湿证）与“方证”两个层次，使人一目了然，既符合仲景本意，又避免与中西医共用的“病”、“证”、“症”相混淆。这一问题，希望引起医学界的共同关注，不应再望文生义地争论不休了。
                                      （1）

秋缠

字太小，看着不方便。再者几篇放一块更好。

jtlzl18

临证弄清这些基本概念很有必要.

xiujin

何任的处方大部分都不是经方，或者用经方也不纯。

wjtbg

何任大师是国内知名的金匮研究专家

xiujin

何任的经方水平比胡老差远了