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“第103条可以把它看成是少阳病位内的两个方证并存的‘并病’，”张丰先生说，“但其治法不是使用‘先外后内’，而是一条试探性治法的经典条文。仲景对于一些一时无法确诊的病症，时常使用这一治法。第103条条文是论述外感热病误治后还出现少阳病的柴胡汤证症，到底是小柴胡汤证或是大柴胡汤证呢？一时还难以分辨，仲景的治法是不先与大柴胡汤是先与小柴胡汤，然后再与大柴胡汤，这与100条的先与小建中汤后再与小柴胡汤的顺序相同。大冢敬节认为小建中汤、小柴胡汤、大柴胡汤这三个方子，补虚的作用相对来说小建中汤比小柴胡汤大，小柴胡汤又比大柴胡汤大。根据仲景的治法必须应该首先补虚，所以在第100条为先用小建中汤，第103条则先用小柴胡汤。”
第100条云：伤寒阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。
第100条的病态是少阳小柴胡汤证和太阴小建中汤证的并病，脉象呈现轻按涩的小建中汤证脉象和重按弦的小柴胡汤证的脉象。
“藤平健先生认为这条并病的条文中，”张丰先生说，“无论少阳小柴胡汤证和太阴小建中汤证都有腹中痛的症状，但是小建中汤证腹痛更急烈一些，因而按照‘先急后缓’的治法诊治先给小建中汤，如果不见效，则遵循后缓的治法再给小柴胡汤。”
《伤寒论》中这种类型的条文满目皆是，如果粗心大意，草草看过，十有八九是会看走眼的。如果没有好的注本或老师帮助我们，要弄清楚仲景的意图更是难上加难。
张丰先生看见我一时难以完成这个作业，就说：“回去再翻翻书吧，我先说一条条文试试，看看能不能作为在少阳病位内两个方证并存时采取‘先外后内’治法的例证。我说的是第104条。”
第104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。”
这条条文就好像特地为了充当‘少阳病位内两个方证并存时采取先外后内治法’的例证似的，这样的恰到好处，这样地天衣无缝，真是不可思议。条文中的柴胡加芒消汤证是少阳病内的“里的少阳”，实质就是少阳阳明合病。
“这条条文中的‘微利’之下有‘此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，非其治也，潮热者，实也’，三十二字。康平本在‘微利’之下有‘此本柴胡，下之而不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也’的嵌注，并有‘潮热者，实也’的旁注。所以从这条条文也可以看到康平本更加接近于仲景的原著。”张丰先生说道。
张丰先生非常重视康平本，时时处处把它和宋本、成本、玉函经比较着阅读。反复阅读的结果，他认为康平本更真实可靠地反映了仲景的医学观点。
“老张，你已经讲了太阳与阳明的并病，太阳少阳并病，太阳病位内二证并病，少阳病位内二证并病，太阳与阴病的并病，现在还剩下一类并病，就是少阳与阳明的并病，请你把这类并病也讲一下好吗？”
“好，”张丰先生说，“我再补充讲解一下太阳与阴病的并病的方证吧，我们可以看第91条与第372条。”
第91条云：伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
第372条云：下利腹胀满，身疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
“这两条都是桂枝汤证太阳与少阴四逆汤证的并病条文，”张丰先生说，“由于少阴病急而且危重，所以就和第100条的治法一样，依照先急后缓的治则作权宜处理。”
并病治法“有先表后里”，“先外后内”，如果用这两个治法来对待第91条与第372条中的病况就犯了胶柱鼓瑟的错误，《伤寒论》在诊治危急病症与急性疼痛病症的时候产生“先急后缓”的治则来解决这类问题。从这里我们就看到了仲景既不刻舟求剑，也不守株待兔的思维方式，以及一切从临床实践出发的诊疗特色。
我还有一个临床的问题想请教张丰先生，就说：“老张，第372条对表证与里证的临床表现的论述都非常简洁，是否需要另外一些东西让初学者更容易掌握？”
“你提出的问题很重要，初学《伤寒论》的时候经常会遇见这些方面的疑问。我从日本汉方家那里学了一些东西，也许对你有用。”张丰先生说，“《伤寒论》的用语有自己的特色，第372条中所谓‘腹胀满’一词语，多是为虚证患者所设，假如是实证患者的腹胀满，就会使用‘腹满’二字。论中‘腹满’一症，除了太阴病的提纲证这一特例以外，无论是热证或者是寒证基本上都是实证。因此第372条的下利而‘腹胀满’就藴藏着‘腹胀喜温喜按，按之无力，脉象虚弱’等虚寒证的所有表现。”
腹胀满是虚证？我首先想到的是厚朴生姜半夏甘草人参汤证，的确如此，历代医家都认为此病症是七分虚三分实。
“拜读《伤寒论》真是需要字斟句酌，”张丰先生说，“不然的话，就会引起理解上的错位。譬如论中的‘发热’指太阳病的热型，必定伴有‘恶寒’。少阳病和阳明病的热型不叫‘发热’；又如论中的‘胃’其实是指‘肠’，真正的‘胃’仲景称之为‘心下’；又譬如‘呕逆’与‘吐逆’并不是一个症状，‘呕逆’是腹内翻腾欲吐，‘吐逆’却是打嗝等。这些都是阅读中的陷阱，不得不小心啊。”
论中的“发热”一症非常多见，我们一般都是根据伴随的症状去诊断，张丰先生的提示，很有启发。少阳病也有提到发热一症，然而不是“往来寒热”就是“呕而发热”，唯有第165条的大柴胡汤证，称之为“伤寒发热。”阳明病的发热的热型都称之为“身热”、“有热”、“潮热”、“日晡所发热”等。
（待续） |
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发表于 2012-1-27 19:19:02
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发表于 2012-1-27 20:58:57
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