娄绍昆《青灯古卷夜思长》(二)

loushaokun

     （二）
“陆渊雷先生认为，从阴阳学说的角度来看，表与上称之为‘阳’，里与下称之为‘阴’。“ 阿骅表兄有条不紊地说，“这里的‘阴’、‘阳’是指抗病趋向，与病证的性质无关。太阳病的头痛、项强是人体的抗病趋向向上，但是真正的目的其实是向外；阳明病的承气汤证是人体的抗病趋向向下，但是真正的目的其实是向里。太阳病的所有症状与脉象所产生的‘表证’是人体的抗病力量欲达到出汗排毒的目的；阳明病承气汤证的所有症状与脉象所产生的‘里证’。这时候，病邪所产生的毒害已经轻微，但是特殊的代谢所产生的废料囤积于肠道，人体抗病能力下降，大便难、腹满痛、转矢气、下利皆人体抗病能力下降之象。”
我不明白这样的分类对诊治疾病有什么作用。
“阿骅，陆渊雷先生的真正用意是什么？”
“陆渊雷先生认为，‘无论何事，力专则易成，力分则难成，力分而力之方向相反者，尤绝对不可成’。人在发病时候宝贵的抗病力的抗病趋向也是一样，抗病力专则疾病容易治愈，抗病力分散则疾病难以治愈。我们使用方药一定要保持和抗病力的抗病趋向一致，才能够达到因势利导的效果。譬如当病人出现太阳与阳明兼病时仲景通常先解表后攻里，假如遇到必须要急下的病人，可以先行攻下以后再解表。仲景的方剂组合从来没有发表与攻下并施合为一方的。”
经阿骅表兄的分析我才有所体悟，原来使用合方的时候一定要注意到人体抗病力的抗病趋向，特别是解表与攻里的方药一般不能合用。即使遇到太阳与阳明兼病时也要分先后治疗，这样才不会阻碍了抗病力的抗病趋向。
“阿骅，《金匮》的白虎加桂枝汤难道不是治疗太阳与阳明兼病或者合病的吗？”我想到了一个问题。
“陆渊雷先生认为桂枝汤不是典型的解表剂，白虎汤更不是攻下剂，它们的合方并不违背上述治疗原则。”
我又想到一个特例，就问：“桂枝加大黄汤难道不是解表与攻下的合方吗？”
“这个方剂应该讲是桂枝加芍药汤与大黄的合方，桂枝加芍药汤不是解表剂所以与上述的治则无关。然而陆渊雷先生说自己虽然理论上认为桂枝汤不是典型的解表剂，其作用是‘其方不过调整浅在血管之血行’，认为‘不妨与大黄同用’，但是在临床上陆渊雷先生还是比较谨慎，说自己‘竟未敢用之’。”
我一直用心留意桂枝加大黄汤的问题，后来在读曹颖甫《经方实验录》时候，看到了曹颖甫使用桂枝加大黄汤的医案与体会，谨把原文抄录在下：
桂枝加大黄汤证
庆孙（七月二十七日）　起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病。自服救命丹，大便行，而头痛稍愈。今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。
川桂枝（三钱）　生白芍（三钱）　生草（一钱）　生川军（三钱）　生姜（三片）　红枣（三枚）
曹颖甫先生的按语是：治病当先解其表，后攻其里，此常法也，前固言之稔矣。余依临床所得，常有表解之后，其里自通，初不须假药力之助者。缘先表束之时，病者元气只顾应付表证，不暇及里，及表解之后，则元气自能反旌对里。夫元气之进退往返，谁能目之者，然而事实如此，勿可诬也。故余逢表束里张之证，若便闭未越三日者，恒置通里于不问，非不问也，将待其自得耳。
若本汤之合解表通里药为一方者，又是一法。然其间解表者占七分，通里者占三分，不无宾主之分。以其已用里药，故通里为宾，以其未用表药，故解表为主，双管齐下，病去而元气乃无忧。
看来曹颖甫先生对太阳阳明同病的处理也是非常小心的，“若便闭未越三日者，恒置通里于不问，非不问也，将待其自得耳。”这几句话，就可明了他的谨慎。然而最后还是使用了这个方，但是使用桂枝汤为主，大黄通里为辅而取效。桂枝与白芍的比例是一比一，与仲景的桂枝加大黄汤原方稍有不同。
我自己用仲景的桂枝加大黄汤，就是桂枝加芍药再加大黄汤曾经治疗过比较多的病症，只要方证相对应都能收到明显的疗效。譬如，后来我曾诊治过一个八十岁胃癌手术后的老人，个子瘦长，面色清癯苍白，他是因为腹痛来诊的。他说自己脐腹部隐隐作痛已经三十年了，为了治疗腹痛四处求医，多年中西医的诊治没有能够减轻腹痛一点点。就是在辗转医治的过程中发现心脏病与胃癌，随后心脏搭了桥，胃做了手术。然而脐腹部隐隐作痛没有因为搭了桥，做了手术而减轻丝毫。他说自己不怕死只怕痛，所以来寻求医治腹痛的办法。患者脉象细弦，便秘，多日一行，腹肌菲薄紧张。投桂枝加大黄汤七帖，腹痛大减。再七帖，腹痛消失。全家亲友奔走相告惊奇不已。这个病例还有一个意想不到的后续，二年以后，他的女儿来找我看病。说他父亲已经在一个月前去世了。我心里忐忑不安，不知她父亲对我的诊治有没有什么非议。谁知道这个老人临终前讲了一段我意想不到的话。老人说：“我腹痛三十年，一直找不到能治好它的医师，谁知道十几帖桂枝加大黄汤就治好了。二年来人虽然还是比较虚弱，但是全身没有什么苦痛。我想假如早几年遇见他，说不定还可以多活几年。我死后，你们有什么病痛都要找娄医师看看，不要乱吃西药。如果碰到他，就把我的话告诉他。”
这些都是以后临床诊治中所遇到的事情，但是起源于一九七五年和阿骅表兄对桂枝加大黄汤证的讨论，所以把这些后续的情景不厌其烦地在此介绍，作为这个问题讨论的补充。
阿骅表兄介绍了陆渊雷先生对待桂枝加大黄汤比较谨慎的态度，他的讲话使我想起几年前在青山村讨论陆渊雷医学观点时的一个遗留问题。
“阿骅，在青山村的时候我们讨论过陆渊雷的医学思想，记得你说过，有关陆渊雷的对《伤寒论》中合病、并病、坏病等领域的研究态度你持保留意见，说以后再跟我慢慢细说。今天是不是可以与我说说了？”
“记得，记得。前几次到这里就想和你谈谈，后来又忘记了，今天可以与你讨论一下。”阿骅表兄听到我的问话，想了想说，“陆渊雷先生重视《伤寒论》中‘表里上下’与人体抗病趋向的关系。然而这些关系在合病 、并病的如何诊治的过程中展现得最为清楚，这一点可能在当时他还没有认识到它们的内在联系，所以会说‘合病之说不足据也’。我认为合、并病的诊治是方证辨证中的时间辨证，这一方面研究就牵涉到辨证的动态原则与方药施治的标本缓急。”
我当时的认识还非常浅薄，认为合病、并病的概念比较简单：临床上同时出现两个或两个以上方证的见证齐发,无先后之分的,故谓之“合病”；临床上先后出现两个或两个以上方证的叫做“并病”。认为“两感”是指一阳经与一阴经同时受邪发病，而这两经往往在经络上有表里关系。如太阳少阴两感，阳明太阴两感，少阳厥阴两感，我所有的合并病的知识仅此而已。

xiaozheng

每篇都认真阅读，今天又重温，这才是高质量的。窥一斑知全豹，娄绍昆前辈是长沙集研究高手。

r109

真正的经方家，真正的学问家。
重实证，避玄谈。
递进式传承！中医需要！
陆渊雷，叶桔泉，承淡安，岳美中，胡希恕，黄煌，还有张丰、葭杭等等等等。昔日吾道东矣，今朝负笈来归！他山之石，可以攻玉！

ntwong856

[s:184]  [s:184]  [s:184]

aqiaoxi

学术和故事情节小说化结合在一起，通俗易懂。

喜郎

读过很受益。多谢！敬佩您！

宜昌学医人

牛！！！！！！！！

yuanbo

受益多多!    娄绍昆老师有联系方式吗？想向娄老师请教一下一个病人