一外感病交流案<2011--11--24>

丁卫

日期:2011-11-22

10:43:53
请教老师一案：【2011-11-22 一诊】
【一诊主诉】：近几日流清涕，喉咙不适，渴。刻诊：多衣则燥热汗出，少衣则冷（素怕冷，易感冒，感冒药当饭吃）。喷嚏时觉身起疙瘩，头蒙疼（有高血压）。鼻干，口不渴，二便调。舌淡红苔白厚湿腻。喉中有白痰不易咳出（素有风湿痛，冬日易风湿。前段犯风湿左肩疼，后贴膏药后基本愈）。
【一诊辨证】：多衣则燥热汗出，少衣则冷（素怕冷，易感冒）。喷嚏时觉身起疙瘩======桂枝证或桂枝附子证？头蒙疼，舌淡红苔白厚湿腻======表湿困重，痰湿上逆。喉中觉卡有白痰不易咳出======痰阻，千金苇茎汤证。鼻干======阳明证。

医忠百家 14:55:03
对

14:55:27
哈哈，谢谢老师   
医忠百家 14:55:47
但还有一种思路
14:55:52
请教老师！
医忠百家 14:56:17
多衣则燥热汗出，少衣则冷（素怕冷，易感冒，感冒药当饭吃）===========是：

血弱气尽腠理开=======属少阳
医忠百家 14:58:22
柴胡剂上

14:58:58
麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝汤合大柴胡汤和桂枝加龙骨牡蛎汤加苍术、蔓荆子、防风、三仁、桔梗
医忠百家 14:59:13
误

14:59:07
开了个比较杂的方子  

15:02:22
血弱气尽腠理开=======属少阳？那么少有少阳的4症或者基本不符合少阳的提纲啊？
医忠百家 15:07:41
多衣则燥热汗出，少衣则冷========寒热往来

15:08:39
哦，原来如此。参李翰卿老先生，“多衣则燥热汗出，少衣则冷”为恶风寒，为表证

15:08:58
学习了，谢谢老师，思路不一样，

15:18:55
小柴胡加石膏加三仁,可否？

医忠百家 15:54:46
小柴胡+二陈化痰试下

15:59:33
好的，今晚再加小柴胡试试，清少阳之热

15:59:42
和解少阳之热

16:01:21
谢谢老师

日期:2011-11-23

17:17:04
老师，昨日方效不显。拟改柴胡桂枝汤加陈皮、半夏、茯苓、苍术，可否？
医忠百家 17:17:19
试下

17:17:41
嗯，谢老师。如果愚下会切脉是更好了

日期:2011-11-24

13:12:03
再请教丁老师，【一诊反馈】：20111124 服一诊药1剂半后头已不明显疼，但咳嗽时头疼兼身起鸡皮疙瘩，白浓痰时易咳出时不易咳出，口干饮水多，鼻干，舌尖红苔白厚。多衣则燥热汗出，少衣则冷（素来如此），二便调。已化热，停余药。
【二诊辨证】：口干饮水多，鼻干======阳明；多衣则燥热汗出，少衣则冷少衣则冷======欲得近衣而见恶风寒，但多衣又燥热，往来寒热（参丁老师意见，看来一诊辨证有误，不是完全欲得近衣的恶风寒，亦有热），少阳。舌淡红舌尖红苔白厚湿腻======湿，痰湿上逆。喉中觉卡有白痰不易咳出======痰阻。
【二诊处方】：大柴胡汤加石膏加桔梗、苇根、苡仁、茯苓、黄连
柴胡12 黄芩10 生甘草10 枳实10 石膏25 大黄6半夏20桔梗15苇根10 苡仁30 茯苓12 黄连3 生姜、红枣

医忠百家 13:43:15
大方向正确
医忠百家 13:43:33
不错

13:43:35
请老师批评
13:43:59
大方向正确——但是还是有不对的，请老师批评，先谢过
医忠百家 13:45:48
去黄连:最妥
13:46:55
参小柴胡的加减，去红枣、减半夏；舌尖红、脸红赤，不知道老师为何要去黄连？
医忠百家 13:47:43
有黄芩10 清上
医忠百家 13:48:01
有大黄6导热下走
医忠百家 13:48:41
有石膏25 苇根10 清中部热
医忠百家 13:49:01
还要黄连作甚。

13:49:04
一个守而不走，一个走而不守，谢谢老师
医忠百家 13:49:29
不怕凉遏太过吗

13:49:52
老师，还能精简吗？二诊想开完美一点的方子，再者怕不好，案后总结
医忠百家 13:50:09
中
医忠百家 13:50:31
大柴胡汤换小柴胡汤

13:50:36
茯苓应该可以去掉，因为有湿，饮不显

13:50:44
小柴胡加石膏？
医忠百家 13:51:12
小柴胡+加石膏二陈化痰:最善

医忠百家 13:52:18
一调少阳二清其热三化其痰:小柴胡+加石膏二陈化痰:最善

13:52:24
小柴胡为少阳虚，大柴胡为少阳阳明，因为主诉言口渴的狠，昨晚舌感觉很干——偏阳明的多
医忠百家 13:52:48
小柴胡+加石膏加石膏呗

13:55:01
(7)咳者，去人参、大枣、生姜，(2)渴者，去半夏，加人参、瓜蒌根——干脆原方加石膏好了
医忠百家 13:55:07
偏阳明的多:但须辨有无里实，而人无腑实证，大柴胡汤用之有过

13:55:49
要结合腹诊更好，老师平时腹诊应用多吗？
医忠百家 13:56:06
多

13:56:57
大柴胡是否较小柴胡腹部更硬，腹部抵触感更强？
医忠百家 13:57:07
仅作参考
医忠百家 13:57:37
大柴胡：多心下急
医忠百家 13:58:02
多心下痞硬
医忠百家 13:58:37
小柴胡:无此表现
13:59:45
哦，“心下痞硬”是老师按病人心下及胃部很硬吗？“心下急”是指病人说我心下觉得堵得慌吗？
医忠百家 14:00:35
不一定
医忠百家 14:01:19
须看书，反复练手感才会
医忠百家 14:02:04
仅作参考

14:02:14
好的，谢谢老师

14:10:29
【二诊处方】：小柴胡汤加石膏加二陈汤
柴胡20 黄芩15 党参10 生甘草10 芍药10半夏10 石膏25 茯苓12生姜7片 大枣12枚
【二诊小记】：原拟大柴胡加石膏加桔梗、苇根、苡仁、杏仁、茯苓，但参丁老师意见“偏阳明的多:但须辨有无里实，此小人无腑实证，大柴胡汤用之有过”，虽少阳见阳明，但是平日母亲较虚，虽见阳明证但应是少阳虚证见阳明，因此改为小柴胡；又苇根、石膏、黄芩同为清里热，苡仁、杏仁虽能祛湿止咳，但不如二陈汤健脾、燥湿止咳更全面，且二陈与小柴胡合用亦可共用半夏、甘草，仅加茯苓、陈皮即可，药方更精简。

医忠百家 14:13:35
在理
骆驼 14:15:44
一诊太杂，去抓药都有点不好意思——不过也参考了其他老师的意见，还是要提高辨证水平和精度，以门纯德老先生运用小方治病为目标——否则太杂，很难抓到主症，很难提高

14:16:58
实际按照温病条辨的桑菊饮加苡仁、茯苓应该也可以，但是先学伤寒，不可太杂了——每每与老师对话，都会收获不少，谢谢老师了  

潘鑫

&quot;近几日流清涕，喉咙不适，渴“
”鼻干，口不渴“
请问楼主，是渴还是不渴啊？
从描述看此病例个人认为是虚寒体质。（恐怕是太阴虚寒水湿停滞，其寒多易水饮泛滥，寒极化热则炼液为痰）
表证：多衣则燥热汗出，少衣则冷
表阳虚证：近几日流清涕，素怕冷，易感冒，感冒药当饭吃，喷嚏时觉身起疙瘩。
阳明病：鼻干，口不渴？口渴？
二便调。舌淡红苔白厚湿腻。
饮滞：苔白厚湿腻，喉中有白痰不易咳出
六经:太阳阳明合病（以阳明病为主，细辩还有少阳病）夹滞饮
五证：滞饮
此案个人认为一诊可以考虑桂枝二越婢一汤合柴朴汤加陈皮苍术（小柴胡汤和半夏厚朴汤），
桂枝  白芍   麻黄   甘草(炙)       大枣(擘)   生姜(切)    石膏
柴胡   半夏    人参    陈皮        厚朴      茯苓   紫苏子  苍术
伤寒论里面的方子也是很注意顾护胃气的，甘草   、 大枣  、 生姜、人参最好不去，量可以少一些。
此案个人认为是太阳病伤了津液（几天流清涕 ，多衣则燥热汗出，口渴），影响到营血了，疾病要传里，要传阳明了，加上平素患者的虚寒体质（易水饮水湿停滞），总体来说就是 太阳病向里传阳明（以阳明病为主）夹滞饮这么个病态势。
一孔之见难免有误，亦难免有事后诸葛之嫌，还 望楼主指教。

潘鑫

阳明病：鼻干，口不渴？口渴？
后面的”二便调。舌淡红苔白厚湿腻&#39;不是
呵呵。

丁卫

潘鑫:&quot;近几日流清涕，喉咙不适，渴“
”鼻干，口不渴“
请问楼主，是渴还是不渴啊？
从描述看此病例个人认为是虚寒体质。（恐怕是太阴虚寒水湿停滞，其寒多易水饮泛滥，寒极化热则炼液为痰 .. (2012-01-13 17:38) 

可优先考虑一下师兄此思路！
有学生来请教，余无他法，只有结合自己临床与书本知识，给与参考！


无对无错，只是一种思路而已，余的处方也不是至善处方，还须学习！

丁卫

潘鑫:阳明病：鼻干，口不渴？口渴？
后面的”二便调。舌淡红苔白厚湿腻&#39;不是
呵呵。 (2012-01-13 17:40) 

对方提供的案例，余不敢乱改，总之仅作参考，拓展思维而已