基层中医对外感热病初起的诊疗体会

医海一粟

      我乡地处胶东半岛腹地低矮丘陵边缘，是南距崂山山脉二百华里的平原地带，属温暖带东亚半湿润季风大陆性气候，冬无严寒，夏无酷暑，气候最大的特点就是一年四季分明。当地患中医外感热病以温病的风温、夏暑、秋燥、冬温具多，狭义伤寒病为少。
       按西医学观点分析：临床以发热为主诉，首诊属中医外感热病初起里占大宗的是普通感冒，时有肺炎，间有流感，剩下少量则属传染病初期：在儿童以婴幼儿急疹、手足口病、风疹为主，间有水痘、痄腮、猩红热，偶遇川崎病与传染性单核细胞增多症，脑炎极少；在成人鉴别防治重点则是致命性极高的流行性出血热，时有恙虫病散发，但较之儿童传染病数量更少。若高热持续不退，伴咳喘胸痛最应怀疑肺炎；伴腹痛有呕吐在儿童多属肠系膜淋巴结炎、成人则应排除阑尾炎等急腹症，老人则不应忽略心梗；腹痛黄疸多是肝胆疾病；伴头痛呕吐者要注意将上额窦炎、扁桃体炎、各种脑炎鉴别开来······
       这些是临床常识，不再重述，毕竟能鉴别诊断出严重的不典型尚未分化的危及生命的疾病初起才是衡量一个基层医务工作者的真实临床水平，而不在于治好了几例危急重症，因为那是极少数，且是上级大夫的主要任务。
      在患者初步诊断出来后就要做一个利害关系的评估，把自己能治的留下来后再去权衡中西医治疗的优劣，分别采取中医、西医或中西医配合的方法，或采取单纯的中西药口服、或输注抗菌药与服中西药并用、或中药为主与兼服西药退热、或用激素顿挫热势以安患者之心、或热势反复三日不解应请上级大夫确诊为要。不可否认纯中医才是提高真正中医水平的不二法门，但是血的教训告诉我：要常保平安，才能相对自由的体验中医药真正的魅力，若不接纳新事物一味拘泥于如伤寒麻桂类解表剂的巢窠，以一己之力的体验来取代医学整体的不断进步，对于平常病是可以的，对于那种危急重症则需手下留情，莫去赴汤蹈火，贻害病家与自身。
      对于中医治疗，这些病初起大致可分风寒、风热、外寒内热、暑湿、温燥、凉燥、风寒挟湿入里化热等证。
      一、荆防败毒散与九味羌活汤偏于治疗风寒邪在表，症状多有恶寒发热身酸痛，但九味羌活汤祛湿力大，更兼清里热，润燥凉血。不过荆防败毒散运用最多，九味羌活方有成药丸剂间或用之。荆防败毒散中应以荆芥穗、羌活与柴胡解表退热为主，独活也可以，就是小儿与胃浅易呕者勿用，因为它气味独特易致呕吐，与丹皮、徐长卿的气味有得一拼，笔者服后都觉得恶心欲吐的不行。九味羌活汤解表以羌活为主，量应大，最大可以三十克，要伍以生姜，气味雄烈量大也易致呕恶。
      二、陶、程二氏柴葛解肌汤二方一脉相承，除高热效佳，总体陶氏方用于风寒入里初化热的阶段，而程氏方用于风寒入里已化热恶寒将解时的证候，故没有陶氏方中的羌活。至于小柴胡汤最好用于体质初虚，驱邪无力而证见寒热往来之势。前几年有大叶性肺炎、肾盂肾炎、胆囊炎患者还可见到小柴胡汤证，这几年药房普及，非处方退热剂的随意运用，这个证型已不常见，倒是偶尔有更年期妇女身发寒热往来者，小柴胡汤用之有效。二柴葛解肌汤解表药里应以柴胡为主，柴葛量可用至一百克上下，但需配生姜，甚加半夏，或挟湿加广藿香，柴胡如此量大也易致呕恶。
       三、藿香正气散汤用治风寒挟湿之恶寒发热腹泻呕吐效果很好，但方中藿香必须倍用于它药，热势明显时可以添加柴葛、荆芥穗、薄荷之类。
       四、银翘散对于风热证效佳，初起恶寒时必须重用荆芥穗、薄荷、淡豆豉为主，而不是以银翘为主，但重点是荆芥穗，可用10~40克，只可暂用，不可久服，因其伤肝，所以肝病者慎用。恶寒严重也可暂加羌活，若咽痛有痰的可小量用一两日，待恶寒除则去之；如果恶寒严重而咽痛发干则尽量不用，用之恶寒虽除而咽喉干痛必重；不咽痛者则用量可稍大一些。恶寒微而高热时柴胡、青蒿可加，笔者经验：舌不红者加柴胡为好，红者青蒿为优，也可柴、蒿同用于恶寒重而舌已红的病人，这个实际已经属于杨栗山《寒温条辨》里所说有表证无表邪的状况，应该以清里热为主，可以暂加小量柴胡之解表类，而以大量青蒿解表透热无妨。
      五、甘露消毒丹汤用多用于恶寒发热时的四季温热挟湿毒病证，运用之妙在于解表剂的藿香与薄荷，但笔者对于热势重的愿意改薄荷为荆芥穗，效果更好，有研究说荆芥穗有效含量是薄荷的八倍，临床体会效果确实好于薄荷，但若说功效有其八倍之说则我临床没有量化的标准。
      六、柴胡达原饮用于痰湿阻于膜原证发热者，笔者试用于几例怀疑肺炎支原体肺炎的发热咳嗽病人，重用柴胡，疗效尚可，查询药理，有柴芩可以治疗支原体一说，但不管如何，有效就是王道，留待后来继续观察研究。
      七、加味香薷饮用于暑湿外感风寒证，证见恶寒时必用香薷。它还可用于天热不恶寒而汗不出致心烦难忍的患者，用后汗出而心烦遂解。
      八、至于麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤等经方用法，论坛诸师都是行家里手，不须赘言。现代医学昌明，患者总体文化水平较前代大幅度提高，再加之医者众多，虽有思想开明的好处，也有莫衷一是的弊端；最重要的是医学专业化太强，更有不少意欲一叶知秋，窥斑知豹的患病爱好者。因我素畏此众多愿操唇舌长短以为能事者，唯恐方药运用不当，动辄得咎，所以用经方时格外慎重小心。
      麻桂剂用于不经医药洗礼的有适应症的小儿患者常常可以速效，做到一剂知，再剂已；而常病者多属老高糖之类身兼数种慢疾，多以心脑血管疾患为主。因为麻桂剂、尤其是麻黄可以升高血压、血糖、提高心率，诱发心衰，刺激大脑出现烦躁失眠，引起前列腺梗阻，眼压升高等······所以属于禁忌症比较多的药物，不是绝对不能用，而是要慎重，要用也要从小剂量，小方子治小病开始，待有一定经验后再拓展到稍复杂的领域去，在医疗领域步步为营总比激进冒失危害性要小许多。
       笔者从去不怀疑刘完素、张元素、张子和、李东垣、朱丹溪、叶天士、薛雪、吴鞠通、王孟英、张锡纯这些先哲们的智商与其《伤寒论》的真实水平。非经方都是从那里走出来的，是他们在发现新问题后创造性地提出自己解决的主张之结果，经过时间的优胜劣汰，逐步为后人认可最终也成了治疗某病的经典的方子。每张方子都是他们披荆斩棘、呕心沥血的结晶，其产生都有其独特的背景（所谓不同的背景就是因人、因时、因地的不同）。离了特定的背景，根本就无从谈起。
      纸上谈兵终是浅，绝对此事要临床。学习经方，最重要的是“师其法而不泥其方”，那种方药不能改动的思想要不得。不能改动这个问题的关键是有效吗？反正没效是不行。
      笔者也常想经方十大类方中的每类方子为何有许多首？不就是针对每类证候的不同病情来区别用药吗？每个方子不就是提供了该阶段情况下的主要用药选择范围吗？不改变能契合病机，疗病祛疾吗？如有经方的禁忌症，必须要重新设计校正调整方子，或直接改弦易张选用时方。不能顽固于所谓“纯经方”不能自拔，学习经方的初期不得路径而入不得已时可以，有效时可以，估计不出事故时也可以，否则必须通变。因为经方真正的精髓就是“具体问题具体分析”，正如《易经》所说的“不可以为典要，唯变所适”，这样我们才能做到“随机应变”，最终达到“先机通变”的知几境界，这是我们努力的方向，否则只能叫做无知难变。直白的说，提倡经方不就是因为它的方法简便直接有效吗？
      八、解表药里笔者体会最好用的有羌活、柴胡、青蒿、荆芥穗、薄荷、淡豆豉、广藿香、香薷、生姜、桂枝、麻黄等味，其中功效最猛的当属羌活、柴胡、荆芥穗三味通用的解表退热的角药，而笔者临床运用最多的在小儿是荆芥穗、柴胡、青蒿与麻黄四味，成年人里最多的是解表退热的角药加生姜四味。笔者体会外感热病初起恶寒阶段发汗很重要，发汗的关键必须是先食入小黄米粥之类后再服药取汗，经曰“体若燔炭，汗出而散”。汗出不散的就是温病，以清热解毒为主兼辛凉解表，透热转气为辅，羌活、柴胡之类就不要用了，薄荷、荆芥穗、青蒿可以。许多炎性疾病在初起恶寒发热阶段如能用发汗退热的办法得当，炎症消退很快，就会避免了进一步的变性坏死化脓的阶段的产生，既是不用所谓的消炎药也一样有效，比如急性外吹乳痈初起恶寒发热阶段，单用发汗解表药就可以散结消肿退热。或许解表退热药本身就有很好的西医药所认为的消炎抗菌作用。
      对于外感热病的初起证属风热的疾患，解表药应选用辛凉为主，佐以少许辛温。比如银翘散里以荆芥穗与薄荷辛凉解表为主，但又佐以淡豆豉辛温。开始时并不理解，随年齿日长，遇到热病临床运用单纯的针锋相对的治法效果并不好后，就反思联系到“早用寒凉致热冰伏”这个命题，寒温并用后效果确实大为提高。这也许正如经言：“必先岁气，勿伐天和”，本来发热就是我们机体自身祛除外邪的一个正常方式，而我们企图以单纯退热而退热，这不符合疾病病理变化的一般规律，人为延缓了生理康复的自然进程，反致疾病迁延难愈。
      九、相对特殊的两种地方性传染性外感热病
   （一）对地方性流行性出血热的处置重点是鉴别诊断，必须转送传染病医院治疗。特点是恶寒高热药物难退，反复发作，头痛伴眼眶痛、腰痛、身痛等三痛难忍，血压较往常偏低，甚则内眼睑有水波纹，颜面上胸部潮红如醉酒貌，其皮肤上有抓挠样的紫色针尖样疹点或有恶心、呕吐、腹痛、腹泻胃肠症状，家居村落边缘或村里垃圾杂草众多的老鼠成群处患者更应怀疑，最关键是病人发热后精神萎靡，如果没有借种疫苗者必须经免疫学检测以鉴别。该病误诊后死亡率极高，非专科医院不能处置。乡里方圆几十里属疫区，我所处地域更是重灾区，地方政府近几年也斥巨资免费接种疫苗，可总有不怕死的人不接种，平常年份我总能发现几例，问问都说不知道有疫苗借种这回事的，老婆们都接种了，丈夫们会不知道？来诊时怀疑是该病实已耽搁，送医后不久死亡有几例，那种捡回命来留下肾病综合征渐变尿毒症后而又殒命者也有几例。
    （二）恙虫病也是我最近几年才认识到的地方流行性传染病，因为一次有个老年妇女寒战高热身痛，颜面潮红如醉酒貌，医院检查否认出血热，找我以中药治疗，不效，又按感染输液治疗也无效。三天后让其转诊，市人民医院住院两日也没有结果，后来恰逢退休返聘的八十岁的老主任一周一次的病房，一看症状，询问家庭住址后立马说，按恙虫病治吧，她那里属西南洼地，春夏秋季节有其流行。后来得知老太太穿着单衣往家里抱草，感染了，其右肋下有典型焦痂，当时病人也给我反应过，奈何自己传染病学的不好，实习时也没见过该病就忽略了，造成误诊，让病人承受很大痛苦。后来调查了周围几个村庄的部分乡亲，果然每年春秋季基本都有零星案例发生，有了这个教训以后再碰到这种情况，年老的就直接让其口服大环内酯类抗生素，年轻的就是喹诺酮类抗菌药或轻的口服、或重的输注，多数2~3日退热，效果很快，或兼服中药解表退热效果更快。因四环素、多西环素、氯霉素等副作用太大，耐药的太多，所以我不做首选。
       这个稿子是笔者在乡二十余年中医诊治外感热性病初起经验的回顾性总结，有许多昨是今非、或今是而昨非的观点与认识，限于水平，可谓错误不少，大有泛泛而谈貌，但壮胆写出来，只想用自己的一孔之见，抛砖引玉，期望诸师不吝斧正赐教，不胜感激！
   

东周

这些都是在临床一线拼杀出来的干货经验，可以出本书了

xiyaz

谢谢分享。难得一见的帖子，收藏了。

zhengjing1983

你好

无量山人

楼主实践经验丰富，见解精到。可惜泛泛而谈，如能选取具体病例详解，必具有十分宝贵的价值。

杏林一青叶

感谢分享。真难得。

xi066

真实经验和案例分享，赞。