《伤寒论》第8条读后感

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原创《伤寒论》第8条读后感
新西兰注册中医师公会  罗鸿声
《伤寒论》第8条经文云: “太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”考《千金翼方》云：“太阳病，头痛，至七日以上自愈者，其经竞故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”《金匮玉函经》云：“太阳病头痛，至七日有当愈者，其经竟故也，若欲作再经者，当针足阳明，使经不传，则愈。”《伤寒论》中 “以行其经尽故也”一句，在《千金翼方》和《金匮玉函经》均作“其经竟故也”。历代医家对于这段文字的解释有较大的分歧，主要在“經”、“传”二字的解释上，有人认为“经”即“六经”的“經”，“传”即“传经”之“传”，如朱肱、郭雍、成无己，也有认为此“经”非“六经”，此“传”非“传经”之传，如方有执、程应旄、柯琴等。由于解释上的差异，导致对原文理解的不同。因此，准确阐释“經”、“传”二字，对原文的正确理解具有重要意义。
在《伤寒论》原文398条中，经字凡16见，分散于11条经文中。仲景《伤寒论》原本以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等三阴三阳立论，阐述伤寒病一系列病理变化及其传变规律。自宋代朱肱以“太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经”谬称三阴三阳后，六经之说遗害至今，有关伤寒论研究的诸多曲解谬说，均与这 “经”字有关。细读第8条原文，再结合《伤寒论》的其它条文以及《千金翼方》和《金匮玉函经》的文字来分析，我认为本段文字中的“经”字，并非“六经”的“经”，在《伤寒论》11条经文中，第30条、124条的“经”应是指经络，67和160条指经脉，而8、103、105、114、123、217、384条的中“过经”、“到经”、“经尽”等术语，若用“经络”或“经脉”来解释则解释不通。第8条所讲之“经”究竟是指什么？考“经”字，亦有“经过”、“过程”、“经历”之意。通常伤寒病以七日为一过程，称为一“经”，第一个七日过了则称“经竟”或“经尽”，如果伤寒病未愈，进入下一个病程，则称为“再经”。“欲作再经”的“欲作”是将要发作之意，钱天来云：“谓之欲作，盖将作未作之时也”，也就是说疾病将要发作而暂未发作，或将要变化而暂未变化。原著第8条，因七天已过，邪气渐消，正气渐复，头痛等症状自动消除。乃“经竟”或“经尽”之故，如果7日以后，邪气不衰，正气尚未完全恢复，则疾病将会继续下去，即“欲作再经”之意，“再经”即为第二个病程也。“使经不传”是使病程不再继续。
关于“传”字，整部《伤寒论》没有一条条文有“传经”之语，第4、5条也只提一“传”字，但这一“传”字也不是“传经”之意，《素问·水热穴论》云：“人伤于寒，而传为热 ”，王冰注：“传为转”，“转”即“转变”“变化”之意，柯韵伯云：“本论传字之义，各告不同，必牵强为传经则谬”。第4、5条连起来是说明伤寒病的病位、病程、病势变化的情况，大意是伤寒一日，太阳受之而发生病变，脉若静者，为不传，若二、三日后，未见阳明少阳的证候，亦为不传，说明伤寒病情无变化，仅限于太阳的病变。若第一日，就出现“颇欲吐，若躁烦脉数急者”，为传也，说明伤寒病情有变化。故这一“传”应作“变化”解。
原著8条也只说“传”，《伤寒论》其他条文也表明，仲景论及伤寒类疾病三阴三阳体系中的演变，并未“传经”表示，而是用“属”“转属”，如181条“问曰：何缘得阳明病?答曰，太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，目中干燥，因转属阳明。”185“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明” 265“ 伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”、266“本太阳病不解，转入少阳者”等，这些条文将伤寒病的发展变化说得很明白，并无传经之说。因此，第8条中的“传”亦非“传经”之“传”，应作“延续”，“继续”解。
综上所述，我认为《伤寒论》第8条原文中的“经”应作“病程”解，而“传”应作“延续”解。则本条大意为：太阳病，头痛，到第七日，通常会自愈，这是伤寒病演变过程终结的缘故。如果这一病变过程仍在继续，也就是说，太阳发生病变，头痛等表现七日以后，仍未自愈，则可针“足阳明经的穴位”，就可使伤寒病的演变过程不往下继续演变。
正确理解这段原文，对临床工作具有重要的指导意义。因为这段文字提出了一个预防太阳病转变为阳明病的原则和方法，就是在太阳病“若欲作再经者，针足阳明”。为什么太阳病欲作再经时，针足阳明，可使经不传呢？我们知道，在《伤寒论》中，张仲景以三阳三阴的概念将人体的形体、经络、臓腑的解剖部位、生理功能以及病理变化划分为六大综合性体系，并用以表示伤寒类疾病发生、发展、变化的病位、病时、病程、病势、病因、病机等内容。而每个体系发生病变时，也都有其特定的证候，任何一个体系发生病变，若得不到有效控制，都可影响其他体系而引起另一体系的病变。例如太阳是其中一个体系。当这一体系发生病变时，称太阳病，若太阳病失治或误治，随着病情的发展变化，可使病变累及阳明、少阳、太阴、少阴及厥阴等体系。从《伤寒论》可知，伤寒类疾病的演变过程通常是由太阳病发展到一定程度后就会影响阳明体系而引起阳明病，如《伤寒论》第181条云：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”，但也可以由太阳病影响少阳体系及三阴体系而引起相应体系的病变。
    太阳体系主表，阳明体系属里属腑（胃肠道），人体受寒冷刺激后，首先是太阳受病，故皮肤汗腺毛孔收缩，出现太阳病证候，同时胃肠道亦受影响（粘膜血管收缩，血流下降），影响胃肠功能（调节功能及屏障功能）及肠道微生态环境，若胃肠有积滞，则太阳病很快发展到阳明体系，而引起阳明病，阳明病与肠源性内毒素血症关系密切，《伤寒论》第180条云：“阳明病之为病，胃家实是也”，此条所说的“胃家”应是胃肠道的统称，如《灵枢·本输篇》云：“大肠小肠皆属于胃。”“胃家实”应是指胃肠道功能障碍所引起的病理生理变化。现代医学认为：正常情况下，机体主要通过肠道的屏障（机械屏障、生物屏障、化学屏障、免疫屏障）功能和机体的免疫功能防止内毒素血症的发生。肠道的屏障功能可以抑制革兰氏阴性细菌的繁殖，减少内毒素的产生，也能有效地阻止肠腔中产生的内毒素进入体内。机体的免疫功能（主要是肝脏内的枯否细胞功能），能清除进入门静脉的内毒素。若某些因素（寒冷刺激、胃肠积滞、便秘、呼吸道感染、消化道感染等）导致机体的肠道屏障功能障碍以及免疫功能紊乱时，就可引起肠道内微生态环境改变，寄生于肠道的革兰氏阴性菌就会大量繁殖，产生大量的内毒素，蓄积在结肠内，形成内毒素池，大量的内毒素移位，经门静脉进入体循环，引起内毒素血症，并在一定条件下激发细胞因子和其他炎性介质的连锁反应，可引起全身各器官的损害。内毒素血症反过来又可使胃肠功能紊乱造成恶性循环。此外，致病菌繁殖大量时，导致毒性代谢产物的堆积，对机体产生相应的毒性作用。以上表明胃肠道屏障功能的正常与否以及肠道微生态环境的变化是太阳病转化为阳明病关键。因此，若能在病情变化尚未波及阳明，即胃肠道屏障功能和肠道微生态环境尚未紊乱时，即对进胃肠道进行调理，恢复胃肠道粘膜的血流，防止胃肠道屏障功能和肠道微生态紊乱，就可避免发展成阳明病。针足阳明，多数医家认为针足阳明是迎头先泻其邪，而使其不传。在选穴上，有认为针足三里，有认为针趺阳脉穴，有认为针冲阳穴。然原文之意应是选择足阳明经上的穴位进行针刺，未提具体穴名，从阳明病与肠源性内毒素血症的关系考虑，我认为足阳明经上的穴位应选天枢配足三里为佳，因为阳明病的发生，乃热之邪与肠中糟粕相合，影响腑气通降，致胃肠功能紊乱所致，因而通降腑气、消积导滞是预防阳明病发生的关键。天枢为大肠经募穴，又是足阳明胃经经气所发，有通腑导滞之功，腑以通为顺；足三里为足阳明经气所入，既是本经合穴，又是本腑下合穴，合治内腑，故能健脾和胃，化积导滞，又能培元固本。二穴伍用，既可排除胃肠内积滞，调整胃肠道功能，防止胃肠道内微生态环境紊乱，又可增强机体的免疫功能，从而达到预防太阳病演变为阳明病的作用。
关于阳明病与内毒素血症关系是目前研究比较多的课题，但尚未见研究预防太阳病转阳明病的课题。陈海龙等研究认为:阳明腑实证时存在着严重的肠道屏障功能损伤，肠道屏障功能损伤致使出现肠源性内毒素血症和肠道细菌移位是阳明腑实证发生的病理生理基础。通里攻下法是治疗阳明腑实证的有效方法，其机理是因为保护了肠道屏障功能，阻止或有效减少了内毒素血症的发生和细菌移位，从不同水平阻断炎性因子的连锁反应。（陈海龙，关凤林2007）张西波，崔乃强等研究认为：肠源性内毒素血症与阳明腑实证有共同的发病基础即肠道屏障功能障碍，它们有相同的关键致病因子即内毒素，肠源性内毒素血症与阳明腑实证共同的发病机制是肠道机械、免疫、生物、化学屏障损伤，导致内毒素移位，激活单核壁噬细胞系统，释放细胞因子及其他炎症介质，加之内毒素本身的生物活性，引起一系列损伤，具有相似的临床表现。（张西波，崔乃强，袁红霞，张国骏2007）也有学者对承气汤治疗阳明病及肠源性内毒素血症进行研究，周鹃等综述了近年来大承气汤在内毒素血症的临床和实验研究方面的进展，并对其作用机制进行了探讨，认为大承气汤对内毒素血症可能具有以下的作用机制：通过排出肠道积滞，使肠道内细菌和内毒素随肠内容物排出体外，减少肠源性内毒素的产生和吸收，减少细菌移位；增强胃肠道运动功能，增加肠血流量，降低肠粘膜通透性；下调巨噬细胞活性，减少炎症细胞因子的产生和释放；稳定线粒体和溶酶体膜，维持机体内稳态。（周鹃，耿耘，2009）
参考文献:
陈海龙 关凤林.(2007).阳明腑实证本质的现代研究.中国中西医结合外科杂志,13(4), 353-355
蒋建新.(2004).细菌内毒素基础与临床,北京,人民军医出版社.
刘渡舟.(1991).伤寒论校注, 北京,人民卫生出版社.
王兴鹏.(2006).肠道屏障功能障碍-基础与临床, 上海,第二军医大学出版社.
张西波 崔乃强等.(2007).浅谈阳明腑实证与肠源性内毒素血症的相关性.山东中医杂志, 26(4),219-221
周鹃 耿耘.(2009).大承气汤防治内毒素血症的研究概况.时珍国医国药,20(9),2127-2128

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所谓六经病，就是把疾病过程从寒热虚实表里的不同证候表现分作六个层面来分析，以三阴三阳类分，故六经病的本质即六经病病程。