凤翅医话——医过误施小青龙

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    先看看贺学泽先生《医林误案》的一则误施小青龙案。1978年7月26日，应友人之邀出诊，为其68岁老母疗疾。至其宅，见患者蹲坐床边，以手扪胸，神情萎靡，形清癯，面白，懒言语。友人代述云其母体虚，素有喘疾。三日前洗衣后自觉恶寒微热，头身酸楚，续则喘促胸闷，不得平卧，纳差恶食。两日来唯啜米粥半碗。曾服克感敏、通宣理肺丸、香砂六君子汤诸药，效罔。现仍恶寒，胸中气塞，呼吸短促，咳痰清稀，稍进食水则胃中不适，胸闷加重，舌淡微肿，边有齿痕，苔薄白润滑，脉细无力。吾谓此风寒束表，积饮内动，两寒相搏，肺气闭塞，治当解表散寒，温肺蠲饮。遂拟小青龙汤，嘱其煎服三剂。晚间十时左右，友人匆匆来告曰上午取药后，已煎服两次，其母周身大汗不止，以致被褥浸湿。喘证非但不减，反而益甚，且躁扰不宁，起倒如狂，举家恐慌。吾闻后愕然，想历来所观医书，大都是小青龙汤有无表证皆可服用，方中有五味子、芍药可收敛辛散药力，今何以至汗泄如此之峻？患者寒饮阻肺证悉，又为何施温肺蠲饮反导致喘甚而躁哉？迷茫不解，遂急延吾师拯厄。至病家时，见其裹被而坐，面色浮红，张口垂目，神迷摇首。师诊脉后曰，此大汗亡阳之象，幸未至脱，可述投茯苓四逆汤救之。令我疏方：炮附子45克、潞党参30克、茯苓60克、干姜15克、炙甘草9克，急煎温服。是夜服药二次，汗止喘定，神安得卧。次日续进三服，精神渐复，已能进食。改附子理中汤加半夏、茯苓，白蔻、苏梗、陈皮，服六剂而病瘥。

      此案既有恶寒表证，又有里寒饮证，与小青龙证颇似，患者年近七旬，元气已衰，而寒饮久扰于内不能宣化，必因阳气蒸发之力不足，治当扶正祛邪，重固守而缓攻逐，小青龙重在祛邪，其表里分消中有发越阳气之弊。患者两天未进饮食，人以胃气为御邪之本源，医以保胃气为论治之法则，釜底无火，胃气虚寒，当扶其衰，暖其胃，切忌妄投峻剂攻邪。《伤寒论》曰“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐逆”，提示阳虚者禁用汗散之意。小青龙加减法中有“若噎者，去麻黄加附子一枚，炮”之言，所谓噎，非指杂病之噎嗝，乃指伤寒不能进食者，食则噎塞之意。若初诊时，悟此经旨，断不会滥施辛散蠲饮之剂而酿成大祸。（《医林误案》）

按：此误案分析头头是道，救逆之法可以为师。然，伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳正是小青龙的证，虽见脉无力，也可用小青龙法，宜从喘者去麻黄加杏仁例，胸闷也宜去芍药。又药物剂量不明，煎服之法不讲，或因剂量过大或因服药过度，都可至大汗亡阳。此患若用青龙法，应该加减适宜，且减其药量，峻药缓投，以消息之。

      无独有偶，天天放鹰，今日被鹰啄了眼。忆九八年遇一妇女患咳嗽，时值盛夏，因贪凉过多，又吹风扇，发热恶寒，咳吐稀涎。诊脉细数，舌红苔少。见吐痰清稀，投小青龙三剂。心中得意，料必愈疾。谁知第二天下午其夫来质问给他媳妇吃的啥药，我忙问是咋啦。说吃了你的药才一副，今天早上起床时咳吐了血丝，到中午咳嗽时就有血块吐出，你看咋办？我的心中咚咚直跳，心想祸事了。急往病人家中，见患者不时呛咳，痰中带血，面色发红。诊脉疾数。细问缘由，说原来就有月经来时偶有流鼻血的毛病。即刻愕然，此不问旧病，不合舌脉之过。此患旧有逆经之疾，时逢经来，相火上逆，虽因寒凉诱发咳嗽吐涎，也因相火刑金冲逆而然，其舌脉可以为资。虽见发热恶寒外证，也宜辛平解表，麻桂姜辛焉可滥施，虽五味、芍药酸收也不敌辛散温热之发阳。仲景谓“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”，此患平素热伏，血中有热，是少阴火化证。不辨缘由，贸然下药，焉可无祸？遂不敢再下药，请父诊治。问明情况，父交待处方如下：桑叶15克、杏仁8克、黑荆芥10克、枇杷叶10克、旋复花3克、栀子壳8克、甘草6克，白茅根100克煎汤代水煎药。免费给药二剂，风波平复。

      此事过后，父亲谈及八三年一事也可为鉴。父有一学生治一肺结核患者，寒冬不慎旧疾发作，也咳嗽稀涎，此哥也与小青龙与服，为防咳血，还自作聪明用儿茶为监制，药进一剂，遂咳鲜血不止，惊骇不已，延请父师救治，父以大剂玄参、百合、二冬、生地与服而安。
     
     书此为滥用小青龙者鉴。

niyunjiu

最喜欢看败案。
记得医书中有一案，小青龙没有加五味子，结果闹出人命。
大青龙没有加姜枣，也闹出人命

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早年用此方栽过跟头

黎小裕

[s:183] 好怕怕啊

佛手

麻桂是中医之魂

李晓旭的

体质不对，所以就错了

lcyiu

学习了！支持！

中醫粗工

"虽见脉无力，也可用小青龙法，"傷寒論根本就沒這麼說，不會亂加自己的議論而誤導他人。

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可知小青龙加减法？药后变证？请读《金匮》痰饮咳嗽篇

能遵《伤寒》当然好，还要实践才可出真知。

玄武朱雀

差之毫厘，谬之千里。切记要方药对症。

中醫粗工

小青龍湯因加麻黃，還是屬於汗法。所謂的「麻黃湯八禁」，也可以說是「麻黃八禁」或「汗法八禁」。
說到小青龍湯，我以前也有朋友小量運用治咳第一次有效，不久又得再用小青龍湯，就開始莫名其妙發起腳跟痛了。
小青龍湯治咳真有靈效，但若不辨體質與脈象，往往初用救急有效，不久再復發，這種狀況我至少見過3例。
至於，小青龍湯的脈象與體質最低要求，可以比照大青龍湯證，我舉條文：「傷 寒 脈 浮 緩 ， 身 不 疼 ， 但 重 ， 乍 有 輕 時 ， 無 少 陰證 者 ， 大 青 龍 湯 發 之 。」至少，也要浮脈才用汗法，這應該很合理，不見「少陰證」(表示並非體弱者)，這點也很合理。總之，臨床還是小心為上。人命至貴千金。

中醫粗工

使用小量「麻黃」加入其它藥方治老人腎衰竭尿閉不通兼喘咳，初治有效，醫者沾沾自喜，介紹人也一副與有榮焉之得色。我當時舉了一些比較古老的醫案警告說，這樣可能會出問題，果然，後來不久病人死亡。

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小青龙汤可以小剂量使用，然必3剂，若无效果，当易弦更张。

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青龍湯因加麻黃，還是屬於汗法。应记住: 「麻黃湯八禁」，也可以說是「麻黃八禁」或「汗法八禁」。