从猪苓汤个案辨其病理机制

李国栋

患者许某，女，66岁。初诊时间，2011-6-9-8.20
患者自诉：昨天下午腹泻一次，夜间水泻三次色黄，0时前后恶寒甚，覆被2条(测体温39.4℃),后微有汗，心烦不眠，口渴欲饮，今晨腹泻一次。不呕，小便少、色黄，头不痛，腹不痛，晨起时不恶寒，无汗。刻诊体温39℃,舌暗红降、苔少，脉数微浮右尺沉弦，心率108次/分。
辨证：阴血不足、下焦水热互结证（少阴少阳合证）
治法：育阴清热利尿（清利少阳，滋补少阴）
方药：猪苓汤方
处方：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各10g，2剂水煎服，日服1剂。
煎服法：每剂药以水800毫升，煮取400毫升，去渣，再放入阿胶置火上溶化，分三次温服。
医嘱：不要服其它退热药，因为此病本为血不足，发汗会伤血，恐延误病情。
下午5点电话联系，病人家属告知，上午10点半服药前腹泻一次，下午腹泻一次，下午测体温37.5℃，不想吃饭。
6月10日上午病人电话告知：昨夜无大便。今晨大便一次较稠，测体温36.9℃，精神好转，想吃饭了。患者说：“没有想到好的这么快。”
嘱咐其将第二剂药服完。有什么情况随时联系。
病案分析
夜间恶寒发热、下利、心烦不眠、渴欲饮水，此为病在血分(亦可认为是少阴病)。恶寒发热，无头痛、鼻塞或肢体疼痛，则其病位不在表部，故其下利属里。里部病证，若为阳明病证，则不当恶寒，且阳明证下利稀水，当为量少色青。若为太阴病证，不当有心烦口渴。故此证下利心烦，当为热在少阳。尿少尿黄而口渴欲饮，为下焦有热，热与水结。下焦热与水结、小便不利者，亦有病在气分之五苓散证。而此证为病在血分，必属猪苓汤证。其病机为少阴血弱，血行不利。血行不利，则变为水邪。水邪停蓄下焦，阻遏气机，与血弱之热互结，故郁而发热。发热是正邪分争的表现。正与邪争，欲祛邪出外。然下焦水与热结于膀胱，邪热不得从小便出，故而下利从大便而出。因其人素体血弱，复下利又伤阴血，下利伤血，其人血更不足。血虚则热，故虽下利，而阴阳不得和，其病不得解。
此证病理机制为，本为少阴血弱，血弱而郁，郁而气强，故表现为少阳发热（少阴发热的特点为下利清谷，恶寒踡卧）。少阳不可汗、下，故以滑石清利下焦湿热，阿胶滋补少阴血弱，猪苓、茯苓、泽泻清利下焦蓄水。此育阴清热利水之法，乃为顺其病势而治。此治法，使少阴血弱得补，膀胱蓄水得利，少阳郁热得清，则邪去正安，阴阳得和，其病得解。
《伤寒论》之猪苓汤证是下利六七日，表现为少阴不足，心烦、不得眠者，以猪苓汤主之。而此病案，是在下利当日，表现为心烦不得眠，是否为猪苓汤证呢？要点在于：小便不利，下利而渴，此渴为少阴不足合少阳郁热之渴，故有心烦不得眠之见证。若为厥阴之渴，则为汗出而渴之五苓散证。五苓散证的特异证是“消渴”、“烦渴”、“水入则吐”，其病在气分，热在厥阴，故口渴甚。猪苓汤证的特异证是“渴欲饮水”、“心烦、不得眠”，其病在血分，累及少阳，故口渴不甚。猪苓汤证血虚而热，虚热扰心，故而“心烦、不得眠”。所以，不论是下利一日，还是下利多日，只要出现下利而渴，小便不利，无汗或汗出不多并心烦不得眠者，就是猪苓汤证。“心烦不得眠”，是猪苓汤证的特有证。这也是“但见一证便是”，与他证区别的要领。
猪苓汤证之下利病证的转归，难以由自下利而使其阴得平（说难以，是说不是绝对不能达到阴阳自和。亦有此猪苓汤证患者，在自下利十余日后，而下利自止。这是笔者曾目睹一位病此证者，西中都医治不效，但发热退，而下利、心烦不寐不解。病人干脆停药不治，下利反而日见轻缓，后得自愈），其病得解；此证更容易由下利而日伤其阴，阴损及阳，而变为阴阳两虚之少阴病证。
此病证之所以也可以认为是少阴病，是从得病时间上来认定的。少阴病的病时是“从子至寅上”。此患者也是在夜间0时前后发热恶寒甚，病时属少阴。患者虽然是在阳明时开始腹泻，但是开始腹泻时，并没有发热恶寒的显著表现，其发热恶寒的时辰是在少阴时，故可称之为少阴病。
少阴病猪苓汤证与阳明病猪苓汤证的不同点是，少阴病猪苓汤证主要表现为“下利……，咳而呕、渴，心烦、不得眠”（《伤寒论》第319条）；阳明病猪苓汤证主要表现为“脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”(《伤寒论》第223条)。猪苓汤证在不同病时所表现出来的不同脉证，应是古之医家临床观察所得，这给六病辨证，提供了又一条思路。

ymljd001

李老师医案写得越来越精彩了。

YCSJZSGJ

学习了

yiguiran

李老师分析很清晰，畅快淋漓。学习了
觉得比你的老师还高（看他的书，在面对学生提问的关键问题总是回避，很不爽。。。。）

邃蓝

李先生用阿胶呀？如何能保证阿胶的质量？

fangw

很受启发，谢谢！

天之君子

该方病机为 水热互结伤阴

李国栋

您可能是误解了。依我目前研习伤寒论的水平，远不及老师的十分之一。刘绍武老师完全是立足临床穷究伤寒。他说：“历代注释家多为坐在书房搞注释，许多理论和实际脱离。”
刘老认为：“学术要经得起实践的检验，理论上符合辨证唯物论，临床上有明确的诊断和确切的疗效，在别人运用重复性好才能说明它的正确性。
……
没有正确的理论作指导，实践就带有盲目性。一位中医学者，应当既是实践者，又是理论家，应该具备一整套理论。否则中医的医疗实践就带有一定程度的随意性。中医的辨证核心就是整体观念，整体观是一个抽象的概念名词，其内容是什么应当清楚。
……
一个活生生的机体不能用微观和实验来最终解决其理论问题。对立统一规律是宇宙间的基本规律，也是一切事物的根本法则。中医理论运用阴阳二性阐述疾病的本质，运用八纲辨证是符合哲学的。它具有数千年的实践，经过动态的观察和综合分析以辨证施治。所以，哲学医和科学医是不平等的，从哲学的角度看，祖国医学的辨证施治是领先的。
……
知识的发展是无穷无尽的，一个学说、一种理论不会永远停留在原来的水平上。我们对三部六病证与药的认识也是这样。”

我只是在坚持“三部六病”学说的认识论上，在自己有限的医疗实践上，认识啥就说啥，不怕说错话。在没有老师指导、没有弄清对与错的时候，不说出来，怎么知道对不对呢？说错了，会有人帮你纠正，这样就提高了。对于理论问题的探讨，不应该怕说错话。但是说话应该有凭据，有来自经典的或来自临床实践的依据，避免随意出口。在学术上不能避免随意出口，那么在临床上就难以避免随意出手。

李国栋

山东东阿阿胶，别买假了就行。

王晓军

学习这种医案最长学问！愿李先生多发几则！

李国栋

谢谢鼓励！那再发一例病案，请批评。

婴儿病热四逆汤证一案
初诊：2010-9-23下午
患儿男，张姓，年龄6月半。患儿母亲述：患儿于昨日下午腹泻，傍晚发烧，一日腹泻七八次，水泻，便中挟有奶瓣。测腋下体温38.7℃，无汗，手温热，小有哭闹，哭闹时鼻流清涕，面苍，不好好喝水，腹软有鼓音，舌润苔白、脉微沉数。
辨证：表热里寒（少阴虚寒）
治法：温阳止泻（先温里）
处方：四逆汤方
方药：附子1g、干姜1g、炙甘草1g
煎服法：上三味，以水400毫升，煮取40毫升，去渣，分四次温服，日服二次。

复诊：2010-9-25上午
患儿家长述：初诊当晚喂药后，是夜无腹泻，热退，昨日晨便稀水二次量少、挟少许奶瓣，喂药第二次，白天稀便一次量少，傍晚溏便一次量多，喂服第三次药，今晨溏便仍挟有少许奶瓣，鼻有少许清涕。药已分四次服完。
查舌淡白脉微浮。
处方：理中汤加附子
方药：党参1g、干姜1g、白术1g、炙甘草1g、附子1g、
煎服法：上五味，以水400毫升，煮取40毫升，分四次温服，日服二次

2010-9-27患儿家属反馈病情，复诊服药二日后，大便已无奶瓣，一昼夜溏便二三次色金黄，偶有清涕，上嘴唇起两个小水泡，精神很好，能吃能玩。嘱其将上药去附子再取一剂，服二日。
   
    分析：
    幼儿发热，临床所见四逆汤证者，时有遇到。其原因有二，一是过用清热药物，二是禀赋脾胃虚寒。临床所见，多为过用寒药。此病案，患儿水泻，大便中挟有奶瓣，奶瓣是没有消化的食物，属于“下利清谷”，是四逆汤证的主要证据之一。四逆汤证还有一个证状是“下利腹胀满”。太阴证下利，通常情况是，下利后腹满得减。少阴证“下利腹胀满”，是中阳虚衰，阳不化水，水停胃肠，阻遏气机，故下利腹胀满。此病案证见“下利清谷”和“下利腹胀满”两个证状，故可确诊为四逆汤证。四逆汤证，通常为手足厥冷。此病案患儿手温热，鼻流清涕，当为表有邪气，宜用桂枝汤；但因有里虚腹泻，不得用桂枝汤攻表，所以应先与四逆汤救里。伤寒论也有告诫：“下利清谷，不可攻表；汗出必胀满。”
    以四逆汤温里，一般情况下身热会退，腹泻会止。因为四逆汤证发热，多为里虚阳浮，附子回阳，故用四逆汤后，一般情况下，身热会退。也有用四逆汤后，利止而身热不退的情况，那么若利止大便自调、而仍发热者，可与桂枝汤解表。
    四逆汤证的脉象是沉细、沉弦。此案患儿脉象是微沉数。脉稍微沉，主病势偏于里；脉数主热，主阳气来复。阳气来复者，其利当自止。故小与四逆汤，稍微扶助一下正气即可。
    可不可以与四逆汤，当以明鉴寒热而定。下利若是热证，一不当有奶瓣，二不当有“不好好喝水”。奶瓣是未消化的食物；不好好喝水是不渴。热证者，热腐水谷，必当口渴欲饮和大便热臭，不应有奶瓣。热证若与四逆汤，必发惊痫、瘛疭，或下利脓血，或咽喉肿痛。

复诊与理中加附子汤服二日后，大便无奶瓣，溏便色金黄，里寒虽已除，而热象已现，患儿家长反馈病情，说患儿上嘴唇起两个小水泡，就应是附子的问题。复诊时，患儿脉象微浮。浮主热；微浮主微热。故复诊时，患儿虽然便溏并挟有少许奶瓣，可与理中汤，而不宜加附子。与理中加附子汤服后，患儿的上嘴唇起两个小水泡，就是用附子之过。因为是患儿家长反馈病情，可能是说的不够详细，嘴唇上起两个小水泡，其小水泡的表皮部，应当潮红。这是热毒的反应。
研析病案，是提高医技的最有效的学习方法。特别是自己的诊案，认真回顾，加以研析，找出问题，点点滴滴地加以提高，医术才能扎扎实实得到进步。

conall

请教李老师：
1、案2中：“太阴证下利，通常情况是，下利后腹满得减。少阴证“下利腹胀满”“，然”自利不渴者，属太阴以脏有寒故也，当温之，宜四逆辈“，所见老师案中”此病案证见“下利清谷”和“下利腹胀满”两个证状，故可确诊为四逆汤证“——由下利腹胀满推定为少阴证，即用四逆汤。但是，如果确如老师所言”太阴证下利，通常情况是，下利后腹满得减“，实际上下利清谷及太阴可用四逆汤啊。
2、伤寒条文中所见”下利清谷“均为四逆汤证（四逆汤或通脉四逆汤）——只是通脉四逆汤较四逆多加干姜、附子，只是有或干呕，或咽疼及其一些方剂加减，由此基本可以推定通脉四逆汤较四逆汤在下利清谷的基础上，里寒更重，有更多兼症。老师对下利清谷结合案例进行了解释，”大便中挟有奶瓣，奶瓣是没有消化的食物，属于“下利清谷”“，非常感谢老师结合实际情况解释经典中的现象。以便后学，特别像愚下这类爱好经方但少有实践的中医爱好者更好的学习理解经典，他日更好的实践应用；
3、婴儿辨证是相当困难的。近有幼女治疗感冒的不成功案，当然亦有成功的，从中体会很多。当然，内人相信西医，且幼女很难服中药，所以难免有些干扰。当然，关键是愚下愚笨，更需努力学习，加强实践（谨慎从之），提高理论和实践水平。再者，小儿因其不会说话，而且小儿很难服中药，所以医者不仅要会精确的辨证，同时还要考虑如何喂小儿汤药，保证汤药的口感（例有见医者将黄连苦药替换就是怕小儿难服药）——综合来讲，小儿特别是婴儿治疗对医者的要求是很高的；
4、近来正好有一婴儿腹泻案：2个月小儿(服牛奶，小儿乃愚下侄儿)，1个月后开始腹泻，便清稀且臭、肛门见红，且见咳嗽鼻涕的表征——我判断为热利兼太阳证，当时让买成药葛根芩连片服用以表里双解。但其母就诊西医：服用妈咪爱、保和丸（西医也开中药），其间又见小儿便鲜血。。。无效，后输液，稍见好转。现又仍见便稍似果冻，带有瓣子，兼带血丝，气味不太臭。
愚下分析：a、本热利现已转为微寒利（没太仔细观察喝水情况，好像喝水还行），理中汤应该可行；b、但不知道为什么会带血丝，之前有便鲜血少许的情况？是否有肠叠重的可能？c、小儿现仍见咳嗽，鼻塞等表证，西医尚无很好的办法。先救里，再解表——不知前辈有何中成药推（桂龙咳踹灵颗粒？）荐？
罗嗦一大堆，好望前辈指点批评，叩谢！

耕读世家

感谢李先生好贴，可以学到很多。

skw

李老师病案分析非常透彻，功底深厚。

王晓军

望李先生精彩继续！说实话看您的医案比看您的理论探讨有滋味得多！哈哈，这也当是在下浅薄之所在了！！！向您致敬！！！！

李国栋

1、按三部六病学说的认识，太阴证是里寒证，里寒证主药是干姜。少阴证是中寒证（以前的说法是半表半里寒证），中寒证的主药是附子。太阴证与少阴证的不同点，首先是病变部位不同。太阴证的病变部位在里部，主要是消化道的虚寒性反应。少阴证的病变部位在中部，主要是心肾肝脾的虚寒性反应。从附子汤证可以了解大概。附子汤证及其方义难以说的很清楚，不过从其药物组成来看，是心肾肝脾都照顾到了。少阴证若不能得到及时救治，会较快影响到消化道。下利清谷，恶寒踡卧就是少阴病重的表现。“清谷”者必“脏寒”。“脏有寒”之“脏”是指胃肠，联系338条“脏寒”可知，胃肠寒，蛔往上爬入其膈。
太阴证也可能会出现下利清谷，也可以用四逆汤。但仅从下利清谷一证，不能确定是太阴还是少阴。确定是太阴还是少阴，从伤寒论的论述来看，是太阴脉弱，少阴脉沉。少阴的确定还有小便色白。不过若从脉象上来确定的话，只能是脉沉者属少阴。因为假如太阴、少阴脉皆沉的话，也就无法辨别太阴和少阴了。不过，少阴证下利，一定是“清谷”；而太阴证下利，不一定“清谷”。四逆辈，包含有四逆汤。但是四逆辈，不是确指四逆汤，因为甘草干姜汤也治四逆，理中汤也治四逆。故甘草干姜汤、理中汤等都属于四逆辈。若下利不见清谷，可与理中汤；见清谷者，可与四逆汤。
2、四逆汤证与通脉四逆汤证的区别，我认为若简明一点，就是通脉四逆汤证是阴盛格阳的真寒假热证，以身反不恶寒为鉴别点。通脉四逆汤证必见下利清谷。而四逆汤证不一定有下利清谷。如：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤。”膈上有寒饮之“膈上”，是胸下胃上，部位在胸膈间，不在胃肠，故干呕，有声无物。若寒饮在胃肠，必吐利，而不是干呕。可见四逆汤证的部位也就是附子证的部位首先是在中部。
3、婴儿病，不敢妄言。腹泻一证，阳证阴证都可见便血，也都可有口渴，如少阴证下利日久就会有口渴欲饮。但阳证便血，多为脓血便，臭秽难闻，且腹痛明显；阴证便血多腥，腹痛不明显。没有经验还是不要冒险自己治疗，耽误不得。

李国栋

谢谢各位网友关注！我之所以重视理论探讨，是因为我在理论认识上欠缺的很。我确信，没有正确的理论指导，临床实践就是盲人摸象。实践出理论，理论又是实践的升华。脱离临床实践的理论和脱离理论的临床实践，都不是可取的学习态度。我期盼能在论坛得到理论上的具体指导。

conall

非常感谢前辈认真回答愚下的问题！不知先生可否有QQ等联系方式，以便及时讨教。另，尚有不明，还望前辈再赐教：
1、“但阳证便血，多为脓血便，臭秽难闻，且腹痛明显；阴证便血多腥，腹痛不明显。”，阳痛腹痛是否还可以增加一个辨别点即：阳腹痛为里实所以拒按，而阴腹痛为里虚而喜按——我想只有认清其差别，掌握更多的辨证点，那么在临证时才会辨证更精准。比如，小儿腹痛重亦或轻无法辨别清楚或判别不定时，可以进一步通过按腹部进一步分辨阴或阳证；
能从不同角度来辨证可保证辨证的准确性，再进一步方证相应，才会减少误诊。人命关天，当不可儿戏！
2、“通脉四逆汤证是阴盛格阳的真寒假热证，以身反不恶寒为鉴别点”——那么还是通脉四逆汤证较四逆汤更阴盛，身反不恶寒甚至出现虚热症状。
谢谢老师的指导，愚下会记下笔记。

李国栋

我不上QQ。您有什么问题可以跟贴或开贴提出来，大家可以相互交流意见。
阳明病证里实，腹硬满而痛故拒按。下利脓血多是少阳病证，腹痛泄利下重，治法是“清”。少阴下利脓血，腹隐痛，下重感不强。小儿病哭闹较凶者，多为实证，较安静者，多为虚证。至于阴阳寒热，需从临证上积累经验，能够在纷繁的病症中一眼识真。如《伤寒论》第148条所述之症：头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉沉细。这七个症状中，后六个症状在少阴证和少阳证中都可以出现。那么究竟是少阴证呢？还是少阳证呢？张仲景以“头汗出”一症，认定是阳微结，而不是少阴证。
通脉四逆汤证比四逆汤证病势更重、更危，您的认识很对。

李国栋

葛根汤病案

患者来某，男，57岁。初诊时间：2011/3/19下午
患者自述；这几天身体一直好好的，没有异常感觉，也没有受风寒，今天上午还是好好的，中午吃完饭，感觉乏力而困，就盖被睡了，被子也不薄，睡得也挺好，醒来就畏寒、头项背强痛、仍然乏力，咽微干，无呕恶，无汗，测体温37.9℃。
查舌淡苔白、脉弦紧微浮。
予葛根汤
葛根36g、麻黄27g、炙甘草18g、白芍18g、桂枝18g、生姜27g、大枣12枚（擘）
上八味，以水1400毫升，先煮葛根、麻黄，水沸三分钟后去上沫，内诸药，煮取600毫升去滓，温服200毫升，覆取微似汗。
患者服药一次即周身汗出，热退身安。余药未服，后未复发热。

此病案，诊断比较简单，俱备伤寒论第31条葛根汤证的四个条件，故与葛根汤，应手而愈。
临证常见外感发热证凡与《伤寒论》所述方证相符，如桂枝汤，麻黄汤、青龙汤、柴胡汤、承气汤、白虎汤等，无不应手而愈。经方在临床的非凡疗效受益者看的最清楚。

“昔人论仲景诗云：‘华佗化鹤烬遗编，仲景传书日月悬，祧子万家宗一脉，纷纷井底各言天’，于众多医家，独尊仲景，确不为过。张仲景的光辉形象，历久而不灭，他所留下的著作，永远是中医学最为珍贵的典籍。”（《岳美中医话集》）

李国栋

经方治疗四肢疼痛一案

刘俊英

很喜欢看您的文。学习了

树石

今天看伤寒论319条，心中疑惑，猪苓汤用于治疗心烦不眠的案例似乎不多见。翻阅各家注解，重在说理，也没有看到实际的病案。上论坛一搜，就发现了先生的好文！疑窦得解，清晰明了，值得借鉴！感谢！