一则经典病案的讨论

杏超

     昨天山东经方群的病案讨论叶逐流学友发表了一个病案，看似病情复杂，但用胡老的经方辩证三部曲，定病位－定病性－辨方证，抓主要病机，问题常能迎韧而解，发帖于此，希望能对大家的临床辩证有所帮助。下面是经过裁减后讨论记实。
-叶逐流(554370118)  21:03:40
王某  女  74岁   2011年5月19日
患者自述心悸心慌，胸闷气短，动则气喘，走路几米即感觉喘不过气来，需要张口呼吸，走几十米需要中间休息数次才可以完成，因张口呼吸又感到口中特别的干燥，头痛头晕，每次发病的时候，感觉左胁下跳动，然后感觉沿左侧向后背串痛，串到哪里哪里感觉疼痛，串到头的时候感觉头痛头晕，左臂外侧到中指也疼痛。舌苔白腻水滑，口干口苦恶心，心烦，喜饮热水，怕冷明显，眼睛感觉发粘，前几日小便频数，日七八次，近几日小便日3，4次夜尿2次，大便日一次，便稀，总是感觉气短，上不来气，吃东西多了感觉胃胀，不敢吃凉的食物
2-叶逐流(554370118)  21:03:56大家分享一下这个病例
2-盛济堂(1677688734)  21:06:31
用柴胡龙牡合半夏厚朴汤
2-叶逐流(554370118)  21:06:56
谈谈思路
2-盛济堂(1677688734)  21:07:59心悸心慌，胸闷气短，头痛头晕，胃胀
2-王成果(348318621)  21:12:04
是不是可以考虑柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散？调整一下桂枝干姜与花粉的比例，减一下白芍的用量？
2-叶逐流(554370118)  21:12:41说说思路
2－杏超(1289536983)  21:14:46这个病人有水饮，合少阳证
2-王成果(348318621)  21:15:18有柴胡证、有气上冲、有心下满、有心烦、有明显乏力；有饮、
2－杏超(1289536983)  21:16:08病位在太阳、少阳、太阴
2－杏超(1289536983)  21:17:15大家分析分析用什么方
2-王成果(348318621)  21:17:46因为大便稀，所以要调整用量，其实已经不是柴胡桂枝干姜汤了
2-王成果(348318621)  21:19:49叶老师说说答案吧
2－杏超(1289536983)  21:19:54柴胡桂枝干姜汤合茯苓饮
2-叶逐流(554370118)  21:20:35
用药  茯苓45桂枝30苍术20炙甘草20柴胡12干姜10牡蛎30花粉15黄芩10枳实10生姜20陈皮15单位  克   7副2－
杏超(1289536983)  21:21:18
好案，
2-叶逐流(554370118)  21:21:44
上方服后，走路多也不感觉喘了，口干消失，口苦大减，饭量增多，左胁下仍感觉有略微的跳动感觉，小便已不频数了，已经稍微敢吃一点凉的东西，，患者用药后感觉各方面很好，自行停药
2-楚江空晚 (568261300)  21:22:00
学习了  很受启发
2-王成果(348318621)  21:22:11好案
2-楚江空晚 (568261300)  21:22:15精彩
2－杏超(1289536983)  21:22:47非常值得学习的医案
2-战骨(1754087190)  21:23:33非常值得学习的医案
2-王成果(348318621)  21:23:48
尤其是用量
2-战骨(1754087190)  21:24:04
好案
2－杏超(1289536983)  21:25:39
茯苓量最大，用了45克，茯苓治悸而眩，妙
2－杏超(1289536983)  21:26:16
从水饮入手，抓住了主要病机
2-王成果(348318621)  21:27:16
按楼主的写法，是不是先想到了苓桂术甘汤？ 2-弘杏堂主(1509921666)  21:27:38
请教苍术易白术之意
2-王成果(348318621)  21:28:18
再根据柴桂姜和茯苓饮加减合方？
2-叶逐流(554370118)  21:28:26
因为两个方证都有   所以都想到了 但是这个饮证的证为主 所以刻意加大了茯苓的量
2-叶逐流(554370118)  21:29:06
苍术是根据胡老书中的讲解 而用 并没有特殊的用意2－杏超(1289536983)  21:29:50
胡老的个人习惯用药
2-叶逐流(554370118)  21:30:03
因为吃饭后饱涨干明显 所以合方茯苓饮的方义而加2－杏超(1289536983)  21:30:48
但大便偏干者，最好用生白术，而且要加大量30克以上，2-叶逐流(554370118)  21:33:24
我这里没有生白术  大便干有津液不能运化导致的 我都是用的炒的  感觉效果也很好
2-叶逐流(554370118)  21:33:47
用白术的同时我都是合用茯苓

ntwong856

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李晓旭的

病位,心悸心慌，胸闷气短少阳。病性，每次发病的时候，感觉左胁下跳动，然后感觉沿左侧向后背串痛，串到哪里哪里感觉疼痛，串到头的时候感觉头痛头晕，左臂外侧到中指也疼痛。舌苔白腻水滑，口干口苦恶心，饮。辨方证，心悸心慌，胸闷气短，动则气喘，口干口苦恶心，心烦，喜饮热水，怕冷明显，眼睛感觉发粘，前几日小便频数。大便日一次，便稀，柴胡桂枝干姜汤。每次发病的时候，感觉左胁下跳动，然后感觉沿左侧向后背串痛，串到哪里哪里感觉疼痛，串到头的时候感觉头痛头晕，左臂外侧到中指也疼痛。舌苔白腻水滑，苓桂术甘汤证。