[资料]小议“四逆散”

梁知行

张会永 写于2003年初


   

       一年寒假，在家见到一前列腺炎患者，以四逆散加味治之而愈。
   

        我的家乡河北保定涂水县的白塔铺村。乡镇级中医很少，想抓副中药都只得去县城，有时药还不全，可见中医人才还是极大缺乏。幸好，我村有一名叫袁永利之人，长我十岁，自学中医，考取本科，在家中开诊济世。因其对中医亦十分感兴，且颇有见到，所以我常去拜访他。
   


       腊月二十九，我去他的诊所时，隔屋听到一男性患者自诉其尿频、尿急、有时淋沥不尽，经西医化验未见任何异常，暂诊为无菌性前列腺炎，对此颇为苦恼，已花了数千元，仍未见效。此时，我偶然听到一句“都是因为以前夫妻不和而落下的毛病”，心中已有头绪，借门观之，见患者为一中年男性，年近四十。此阳郁于中，四逆散证也，无需查脉观舌即可确诊。便借机告袁永利以四逆散方治之。
   

       因为上学期学习伤寒论时，曾读《范中六经辩证医案》，范老曾以四逆散加味治愈许多类似上述病人(多位女性尿路感染)。所以，当听到上述病人口述时，我首先想到四逆散。又因为“夫妻不和”必是肝气不舒之证，气机不畅故见小便不畅。《伤寒论》318条云“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方下加减云“小便不利者，加茯苓五分”。阳郁气机不畅，以柴胡舒肝解郁，芍药苦辛泄气，且《本经》亦云“利小便”，枳实导滞行气，茯苓淡渗利湿，甘草调和诸药，诸药合伍，舒畅气机，阳气外达，见小便自利。
   

        开学之后，我用电话与袁永利交流，他告诉我，该患以四逆散加茯苓服五付已明显改善，并已将愈。我非常高兴，赞范老通晓经文之妙，叹仲景医圣之名。
   

       近来自学《难经》，一日看到十六难云“假令得肝脉，其外证善诘，面青，善怒。其内证：脐左有动气，按之牢若痛。其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。”眼前为之一亮，闭淋，溲便难……有是者肝也。”不正与四逆散所言相同。而仲景“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》为《伤寒杂病论》”，莫非此四逆散是发挥《难经•十六难》而为？此不知也，但这却更加深了我认真学习《难经》的决心。
   

       关于“四逆”，我在学习《伤寒论》时，怎么也弄不懂。后来，通过身边的事物而通晓，现录于下共同学习：
   


       在学习《伤寒》时，我总想把学到的同周边环境联系起来，在学习少阴阳厥四逆汤类时，我将锅炉比喻人之元阳。时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。此时宜求本，大剂回阳。也就是烧锅炉，则四肢自温。上述比喻十分形象，我颇为自得。
   

        然学习四逆散之“四逆”时，却无论如何也找不到合适的比喻。恰巧，一日，我在走廊背书，天凉，我便坐在走廊的暖气片上。谁知，坐上去不但不感到暖和，反而冰凉。当时也是烧锅炉的时候，为什么会凉呢？我顺势摸去，却发现奇怪的事，暖气末端冰凉异常，而向心摸去则渐温，到暖气管时，已觉烫手，当时茅色顿开，此不是四逆散之“四逆”吗？阳郁也！如何验证？原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。此即阳郁于内，气不达外也。如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。阳郁解除，则“四逆”自去。感兴趣的可以以旁边的暖气一试。
   

        后来，我依据“四逆”的原理，去验证左右的同学，发现不少两手冰冷，但上肢温暖的同学，多数有阳郁、肝气不畅之证。
   
        以上仅是我自己的一点体会，欢迎感兴趣的一起讨论.

芙蓉姐夫

你太有才了

andy

处处留心皆学问
格物致知触类旁通

andy

不知是不是这个张会永
辽宁中医学院中医学七年本硕连读专业大学生张会永，暑假没有回家乡河北，与同学们在大连理工大学完成了大一基础课的学习后，他独自一人徒步跑了近450公里，回到沈阳母校。
　　2001年他从河北省保定市徐水县白塔铺村，以591分的优异成绩考入辽宁中医学院中医学七年本硕连读专业。因家境困难，父母靠种菜卖菜的微薄收入供他和哥哥读大学，所以他平时省吃俭用，生活简朴。这次暑假里，许多同学乘火车、汽车从大连回家、回校了，他却谢绝乘坐学校汽车，徒步沿着202国道跑回母校。沿途，他累了就歇息一下，用了六天才回到沈阳。他说：“六天的长跑不仅考验了我的身体素质，也锻炼了我的坚强意志！”他身旁的同学告诉记者，他还参加过第15届“全日空杯”大连国际马拉松长跑比赛呢！

　　张会永回校后，便拿起一个小木牌到北行市场自荐当起家教。一位家长认出了他就是电视里播出的从大连长跑回沈阳的大学生张会永，便请他给儿子当英语家教。张会永十分看重这份工作，他说：“我知道当家教责任重大，决不能误人子弟。”如今，张会永找了三份家教工作，每天忙得不可开交。虽然一小时仅得10－20元钱，但是他已经很满足了。因为他的父母起早贪黑，风吹日晒，忙碌一个夏天也仅能挣得几百元钱。
辽宁中医药大学附属医院
中医师承教育的优势在于临证，师徒面对面，师父口传心授，耳濡目染，些随侍心得经过门生、弟子的领悟、体会、整理，积腋成裘，最终形成一整套系统的名老中医学术经验，这是继承老中医经验，传承发扬中医学术的必由之路。
　　我们拜师辽宁中医药大学附属医院李玉奇老先生门下，汲取师翁临床经验和学习中医药文化知识，受益匪浅。现将师翁的学术思想及零金碎玉的点拨收集整理，供同道借鉴学习。
　　一、医乃仁术，以德为道
　　师翁年事虽高，仍每周坚持出诊3天。出于对老专家身体的爱护，医院安排每次只让师翁接诊12病人，故而许多挂不上号。师翁对于确有困难且病情较重的患者，往往不顾身体的疲劳为其诊病，经常是超负荷工作，甚至牺牲自己的休息时间。
　　师翁所开处方，仅简简单单几味药，每服药不过七八元钱，药到病除，如非重症往往不出6剂即可治愈，大大减轻了患者的经济负担。有一位患者为感激师翁的救命之恩，拿出1000元钱作为酬谢，被师翁当场谢绝。师翁经常教育我们：“医乃仁术也，要研究真正的学问。”师翁用他高尚的医德感染着身边的每一个人。
　　二、纵观约取，厚积薄发
　　师翁现年九十高龄，耳聪目明，精神矍铄，博览群书，通晓古今，不仅精通人文、地理，而且对于书法、乐理也多有涉猎。师翁熟悉各地的乡土文化，言谈间充满浓厚的人情味，在诊治病人时，他谈笑间了解了患者的禀性，居处环境，一方面放松了患者紧张的心理，另一方面，也大致掌握了患者的基本病情，未等患者开口，心中早已度量十之八九。诊病后，师翁为我们讲解他的诊疗思想，引经据典，出口成章。
　　从长久以来的随侍过程中我们慢慢体会到，要想成为一代名医，不能仅仅满足于看几本专业书籍，要博览群书，丰富自己的知识内涵，这样才能将社会人文知识融会于诊病治疗中去，从整体观念思考问题，充分发挥出中医的诊疗特色。
　　三、尊古不泥，自创新说
　　师翁在脾胃病的诊治上颇有造诣，在众多医家还在沿用古方“平胃散”、“四君子汤”、“理中丸”等医治胃疾之时，率先提出了“萎缩性胃炎以痈论治”学说。萎缩性胃炎因胃阳之气不得宣发而受遏抑所致，热聚胃口，久而积郁为瘀，瘀久化腐，败腐成痈。故师翁以此制定了祛腐生新、祛湿化痰、祛热生津之治疗大法。
　　师翁善以苦参、槐花、桃仁、莪术清热消痈、化腐生肌，使腐肉去而新血生。临床经验证明萎缩性胃炎单单施用理气和胃之品，症状往往改善不明显，对于逆转肠化及萎缩更是力微而难伐其根。热邪耗气，首先伤脾，脾失运化则聚湿生痰，临证可见泛酸、烧心、恶心、呕吐等症，故用祛湿化痰之法方可解急。师翁善以藿香、砂仁芳香化浊，避秽止呕；白豆蔻、白芥子温中化痰行气，使痰水遇温则化，顺气而行。《金匮要略·痰饮咳喘病脉证并治》篇云：“病痰饮者，当以温药和之。”师翁告诫我们，虽治痰饮水湿之法可攻逐、利水、发汗，诸多其类，然此一条当谨遵古训不可背离也。萎缩性胃炎发展到后期，无论热象是否明显患者均可见口干舌燥、大便秘结等阴伤之表现。因毒热蕴内，瘀腐内结，耗津伤液，热不去则津无以生。祛热之品无出黄连之右，黄连即可祛热又能燥湿。通常认为苦寒伤胃，在脾胃病治疗中，数医家不主张用黄连，既使应用也剂量极小，再佐以大量的干姜等。然而凭借师翁几十年的体会，未发现黄连苦寒伤胃之弊，而实乃“厚肠胃”之佳品。受黄连苦寒伤胃之影响，我们初来师翁身旁时，见其方方有黄连，心中生疑，随师一段时间后，亲眼看到患者病痛渐去，心中疑团豁然冰释，自此也深刻体会到了“以清为补”之寓意。
　　四、深谙药性，用药如兵
　　师翁善于出奇制胜，在治疗一例“蛛网膜下腔出血”的病症时足以体现了师翁的胆识与谋略。患者急诊入院，见神昏、高热，病势危急。师翁经反复思考，给予安宫牛黄丸，鼻饲水蛭粉疏通经络，祛瘀化滞，最终使昏迷了42天的患者苏醒，健康出院。在用药中师翁投以水蛭曾遭到大家的非议，因通常认为脑出血禁用活血药，而水蛭恰恰是活血化瘀药物，为用药大忌。然师翁认为水蛭有双向作用，即破血亦能吮血，吮血可加速出血吸收，且可除瘀通络，祛瘀血而生新血，实为逐瘀之良药。师翁运用水蛭采用经滑石粉炮制后的炙水蛭，既可减轻毒性又可增强逐瘀止血之效。水蛭入药时可先从小剂量开始，逐步增加药量，最多不超过10g，用之奏效神奇且安全无故。此惟有深谙药性方能运用自如。
　　在治疗外感寒邪，邪入少阳的半表半里证候时，如投以小柴胡汤患者仍见寒热往来，或热势退之即复起，师翁仅将柴胡一味加大剂量便可立获神效，最大量可增至50g以上，这便是智慧的结晶。
　　师翁对小儿用药亦十分讲究，因小儿易阴易阳变化急速，故用药应加倍小心。师翁治疗一例小儿哮喘症给我留下深刻印象。患儿5岁，反复气喘2年。家长诉对粉尘过敏，易感冒，每于夜间喘重，此次因4天前感冒后加重，哮鸣有痰但吐不出，并伴有低热，醒后汗出，大便干。师翁断其为小青龙汤证，给予桂枝2.5g，陈皮5g，生姜1片，百部5g，紫菀5g，蛤蚧1支治之。师翁强调：肺气不降乃因虚所致，虽可见外感之实，但病久肺气本虚，故治喘宜温肺而不宜苦寒。师翁将蛤蚧去头足，待称重后每支约重4g，故嘱其每服药加半支蛤蚧水煎。用药不出6剂病愈而归。
　　五、重在领悟，意在发展
　　随侍师翁身旁，从书写病例及四诊入手，反复体会师翁的辨证思想、处方用药，包括如何抓住主症进行辨证分析，确定治疗大法，我们逐步领会了师翁的用药经验及诊疗技巧。在随诊过程中有目的地收集整理师翁的医案及点滴经验，认真体会分析治法、方药及随证加减，做好前后对照，这种理论与实践的结合，再加上师翁的点拨可以更深刻地领悟到师翁的学术思想。
　　在随侍的过程中关键要做好三件事：一是要照顾好老专家的身体，在随侍过程中逐渐培养出师徒情义，使徒弟的思想认识与师翁的思想境界逐渐接近，以达到对中医理念更透彻的领悟；二是要求弟子对于典型病例做好收集整理工作，这份工作琐碎庞杂，且需要长期持续进行，十分艰巨，但对于经验传承具有重要意义；三是要在“悟”字上下功夫，学好中医必须多临床，反复临床，通过自己的领悟结合师翁的经验和讲述才能更上一个台阶。

lingling5758

把学到的同周边环境联系起来——很好的学习方法，
正在学伤寒，尝试一下。

lingling5758

把学到的同周边环境联系起来——很好的学习方法，
正在学伤寒，尝试一下。

njxhzcmgc

受教!

学龄前

[s:52] 谢谢分享,这么好的学习经历,再次感谢!!!!!!

graydragon

四逆散治疗冻疮有效。

道医学子

好文，受教了

黄煌

引用第8楼graydragon于2008-01-14 21:25发表的  :
四逆散治疗冻疮有效。

请问是内服还是外用？内服量是多少？取何剂型？

李小荣

谢谢分享!

受教！

王老中医

妙哉 [s:54]

尹易林

交流经验，发扬中医。很好！

graydragon

回黄老师：
手边恰好有四逆散的免煎剂，用柴胡（含生药6克）、炒白芍（含生药10克）、枳壳（含生药10克）、甘草（含生药10克）各1包，合冲，顿服，第2日又顿服1次，第3天双手冻疮部位皮肤结痂，转暖，已无冻疮症状。

四逆散的散剂和煎煮剂还没用过。

graydragon

记得去年用小建中汤治疗冻疮，桂枝9克 白芍18克 甘草6克 干姜6克 大枣4枚，煎取汁分2次，蜂蜜1大勺冲服，服用后患冻疮双手虽然转暖，但手指变的肿胀起来，硬梆梆的。第3天加入黄连3克入煎剂中，当天肿胀消失，后冻疮处结痂。黄连是治疗热毒疮疡要药，未想治疗冻疮有效。

盲人摸医

引用第10楼黄煌于2008-01-17 11:39发表的  :

请问是内服还是外用？内服量是多少？取何剂型？

让我敬佩的、务真求实的黄老师！

李小荣

引用第15楼graydragon于2008-01-21 21:57发表的  :
记得去年用小建中汤治疗冻疮，桂枝9克 白芍18克 甘草6克 干姜6克 大枣4枚，煎取汁分2次，蜂蜜1大勺冲服，服用后患冻疮双手虽然转暖，但手指变的肿胀起来，硬梆梆的。第3天加入黄连3克入煎剂中，当天肿胀消失，后冻疮处结痂。黄连是治疗热毒疮疡要药，未想治疗冻疮有效。

请教：当时加入黄连的思路。

小建中汤缺饴糖我常用红沙糖代效果尚可。

yuanfeng

天才

王晓军

只有交流才能发展,而固步自封等于自杀,所谓各承家技,务在口给者是也！！！

graydragon

引用第17楼李小荣于2008-01-25 10:48发表的  :


请教：当时加入黄连的思路。

小建中汤缺饴糖我常用红沙糖代效果尚可。

考虑手指肿胀是再灌注引起，黄连对炎症有治疗作用。

潘鑫

治疗冻疮在我们老家常常是用生萝卜叶或者是生花椒叶烧水泡洗，好像比较有效。我想用经方的四逆汤辈还是可以治疗的吧。

一个人

受益匪浅，多多益善

lyllz

受教.

lion2k

交流出新知。受教

甘草干姜汤

这个小伙子悟性真好!

处处留心皆学问, 中医的医理就在我们的日常生活中!

百姓日用而不知啊!

无量山人

留心处处有学问。不错。谢谢。

linmu326

悟性就在脚下