亡阳癫狂案

小吹

      简某，男性，76岁。有高血压病史10余年，最高200/100mmHg，3年前开始反复出现胸闷气促，我院心脏彩超已明确“高血压性心脏病”诊断。吸烟史50年，近4年开始反复出现咳嗽、咯痰、气促症状，反复门诊就诊，考虑存在“慢性阻塞性肺病”。
    2011年3月14日入院，入院前1周，无明显诱因下，出现气促症状加重，上下楼梯为甚， 故前来住院。入院时见患者面色黧黑无泽，气短，活动后稍气促，可平卧，言语清晰，对答切题，无明显浮肿，无心悸、胸闷痛、夜间阵发性呼吸困难等情况，无小便减少，无咯粉红色泡沫痰。舌淡胖暗，苔白厚水滑，T：36.2℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：153/92mmHg。叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心率102次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
    因患者1周前曾外出郊游，考虑其心肺功能差，户外活动加重心肺的负担，引起劳力性呼吸困难加重。入院后予解痉平喘及控制血压、逆转心肌重构等治疗。当日下午15：30，患者无明显诱因下出现气促，冷汗淋漓，四肢逆冷，P：105次/分，R：28次/分，BP：150/90mmHg，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及大量干啰音，双下肺湿啰音，心界向左下扩大，心率105次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。考虑存在严重支气管痉挛，予地塞米松静推解痉，无创呼吸机辅助通气改善肺功能。处理后，症状20分钟左右明显缓解。发作时，适黄师查房，见患者冷汗淋漓，气促，四肢逆冷，舌淡胖暗，苔白厚水滑，考虑为阳气暴脱，予四逆汤回阳，五味子、山萸肉敛肾，处方如下：
    附子二十四克  干姜二十克  炙甘草三十克  五味子十五克
    山萸肉二十克
两剂。2011年3月14日晨，患者开始出现明显认知障碍，表情呆滞，近事遗忘，诱导后可记起大部分事情，但对答欠切题，二便自遗，间有到处走动。T：36.6℃，P：91次/分，R：22次/分，BP：130/82mmHg，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心率91次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者出现认知改变，考虑：“1.肺性脑病，2.急性脑卒中”引起，目前诊断尚不能明确，注意监测血氧及二氧化碳潴留情况。
电告黄师，黄师认为，此乃亡阳之证，《伤寒论》112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤。”，蜀漆即常山的嫩枝，用以涤痰开窍，因我院无常山蜀漆，改予远志，并重用附子以回阳。处方如下：
    生龙牡各六十克（先） 桂枝四十五克  炙甘草二十克  大枣二十克
    附子四十五克（先） 生姜三十克  远志十五克
    一剂后。患者仍较烦躁，间有淫秽语言及动作，彻夜诉头痛不适。
完善相关检查：血气分析：PHTC：7.477，BE-b：3.5mmol/L，ctCO2：21.2mmol/L，SB：27.5mmol/L。心脏彩超：1.左心增大，室间隔增厚，主动脉增宽、弹性降低，结合临床，符合高血压心脏病改变，2.符合左心功能不全改变。EF：31%。肺功能：1.肺功能严重减退，2.阻塞性通气障碍，提示COPD，3.吸入沙丁胺醇0.2mg15分钟后，FEV1/FVC<70%、FEV1<80%，支气管舒张试验（－），提示支气管哮喘可能性低。动态心电图：1.窦性心律，2.频发室上性早搏，3.偶发室性早搏。
根据辅助检查结果，患者虽有严重心肺功能不全，但并不支持存在肺性脑病引起精神异常可能。考虑存在急性额叶、颞叶腔隙性脑梗塞可能。头痛明显，应为阳药运行，阴邪化去的反应，故在原方基础上加川芎九克，并加大附子、桂枝的用量。处方如下：
    生龙牡各六十克（先） 桂枝六十克  炙甘草二十克  大枣二十克
    附子六十克（先） 生姜三十克  远志十五克  川芎九克
    一剂后，患者基本可安睡，但仍表情呆滞，睡眠颠倒。患者继续服药至2011年3月18日，转上级医院完善头颅CT等检查以明确诊断。转院前，数日间，患者未曾服用任何镇静药物，但已无头痛，无再次出现烦躁，无淫秽语言及动作。

dream305

真好啊，病人垂危之际，有黄师保驾护航。
不过现在平喘基本上不用地米了，对垂体肾上腺轴抑制作用时间太长，仅供参考