孕妇癫狂案

沙丘沙

患者，女，30岁左右，孕三个月。住江西九江某医院，院方怀疑为病毒性脑炎。平时恶阻严重，于2015年6月中旬因发热住院，体温不太高。后出现意识障碍，不识人，烦燥狂语，手足躁动不安，体温38度左右，经朋友介绍，我于2015年7月1日晚上2点赶到医院，患者不停手舞足蹈，被绑在床上，上肢有多处瘀斑，是自己在床边碰的，面青暗，目光斜，舌红无苔，挤眉弄眼，口中喃喃自语，不知所云。住院一周水米未进，只靠点滴维持。左关滑，总体浮细数，腹软。诊脉时将我右手三间前的位置抓破，当时针刺承山、列缺，鬼门十三针等，点刺未留针。第二天早晨竟然吃一个馒头，同时喝不少水，未呕吐，烦躁明显缓解，中午时家里的人全认识了。


当时请教大师兄，开了两剂桂枝汤加黄连丹皮，少量常温频服，药也能服下。


7月4日，体温38.5，尊照师父的意思，开了小柴胡合温胆汤：


柴胡48姜半夏18黄芩18太子参18甘草12竹茹18炒枳壳15黄连6生姜18大枣12枚，两剂，水煎频服。


7月6日，体温正常，上方柴胡减为24，再服两剂。西药每晚一粒奥痰平。


7月9日，晚上时烦燥，舌尖鲜红，改黄连阿胶汤：黄连10黄芩6白芍6阿胶12烊化，加水400毫升，浸泡半小时，煮取150毫升，熔化阿胶，待凉，兑入生鸡蛋黄二枚，一日一剂。


有时嫌药苦，但在其姐耐心劝说下，也能服下。


7月13日，恶阻复发，呕吐不能进药食，改黄连6竹茹15姜半夏10陈皮10炒枳壳10云苓15生姜30，加水800毫升，浸泡半小时，煮取300毫升，常温频服。三剂。


7月16日，呕吐止，上药能顺利服下，已出院。精神可，因院方建议引产而不悦，我则建议可继续妊娠，浙减奥痰平的用量。上方加远志6石菖蒲7


并嘱其自己制做猪肤汤：猪皮一斤，水六斤煮取三斤，去猪皮，加蜂蜜半斤和，炒白面粉半斤，冷藏，每日少量温服，一周服完。


7月22来电话，停奥痰平，晚上能睡，喜喝粥，未呕吐，猪肤汤在吃，很好吃！精神恢复正常，今天其丈夫外出务工，有些不舍，在其姐劝说者下，欣然同意，从照片看，人明显变胖了，嘱其适当走动。


竹茹15姜半夏6陈皮10炒枳壳10云苓15远志6石菖蒲7泽泻10焦神曲6生姜30，加水800毫升，浸泡半小时，煮取300毫升，分两次温服。五剂。


此病到此为至，已基本治愈，只盼其能生下一个健康的宝宝。

大千世界

开始用小柴胡加石膏大黄或者小柴胡合桂枝茯苓丸加石膏如何？楼主没用，是不是患者腹软？

xdtyz

楼主如果中间不改处方一直用小柴胡汤会如何，虽然舌尖红，烦躁，可以加栀子豉汤或者栀子连翘什么的

圆香博客

两位助手帮忙固定好病人，风府穴深刺二寸半以上、三寸以下，对精神疾病疗效好。三寸以内，掌握好技巧，去年夏天在医院时每天深刺风府，非常安全。

沙丘沙

xdtyz:楼主如果中间不改处方一直用小柴胡汤会如何，虽然舌尖红，烦躁，可以加栀子豉汤或者栀子连翘什么的 (2015-07-22 23:25) 

不 忘了她的病史，因长期恶阴，阴精亏虚。所以选黄连阿胶汤。

沙丘沙

是长期恶阻，阴精亏虚

海逸

（阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈）
此人阴精亏虚，热郁血分，心神昏乱而作谚语。心藏神，心主血，故神藏于血。
妊娠，土湿木燥，燥则郁热，热郁不得外泻，则血热心神昏乱而作谚语。治法凉营发表，故用桂枝汤加丹皮，后续似乎用小柴胡加生地比较好。此人血热心神昏乱非癫狂。

清扬居世

请教姜老师，此案是否有用防己地黄汤的机会？

沙丘沙

防己地黄汤是如狂，此例已经发狂，程度不同。

xiaozheng

没明白什么意思，按先生意思“如狂”是未发狂还是发狂伊始，与“已经发狂”的关系是"程度不同".我真搞不清这个逻辑关系，望沙兄解疑。
        《金匮》 《伤寒论》中“如狂”有多处，是否由此推之都是没有“已经发狂”，那又是什么呢，如何界定“已经发狂”与“其人如狂”或“如狂”。

沙丘沙

如狂和发狂这两个词仲景皆有明文，并非我杜撰。抵当汤证曰其人发狂；桃仁承气汤证曰如狂。我的理解发狂重，如狂轻。

xiaozheng

没人说您杜撰，讨论问题就事论事。请自查两词解释（百度或词典），仲景集有许多互词，也就是同义词，有的并没有深浅轻重之分。余无言先生就是热衷轻重之分的代表，一个”中“与”伤“之轻重就绕迷糊了不少人，在他之前日本医家丹波氏也以”伤寒“重”中风“轻”晕倒一片。
    所谓轻重，在仲景集中处处可见，如脉缓对脉紧，其以脉势言之，缓言脉势之平易，紧言之脉势之峻剧，二者相对，可知邪气之轻重。
     因此您的理解有偏差。

沙丘沙

哪你是如何理解如狂和发狂呢？

xiaozheng

一个“哪”字绕了我半天，猜想应是“那”这样才能说得通。
       已经明确指出为互词，还要再说明吗？又不是习八股。您要是仔细看了帖子就不会有此发问了，讨论问题不是抬杠，可以坚持自己看法，但没必要不看回复就反问。

紅森

左關滑、嘔，旋覆代赭石湯。肝經期門處有濁血，點刺放一點血出來，見效很快。

紅森

圆香博客:两位助手帮忙固定好病人，风府穴深刺二寸半以上、三寸以下，对精神疾病疗效好。三寸以内，掌握好技巧，去年夏天在医院时每天深刺风府，非常安全。 (2015-07-23 08:14) 

針灸教科書上嚴禁深刺風府穴，超過一寸，恐傷延髓，萬一出事，醫生全部負責，所以一般醫生不敢用，別說深刺了。俺個人態度是開放，以多見聞為上，但認為此穴宜謹慎，很容易出人命故。

圆香博客

解剖上是这样的。书上常见这方面医疗事故。反复收集资料研究，掌握要领后比较安全，去年主要治疗中风病人，常常深刺风府，习以为常了。今年在疼痛科以颈肩腰腿痛为主，也不轻易碰那个地方。

沙丘沙

如狂之证，或由失志，病在心也；或由悲忧，病在肺也；或由失精，病在肾也；或由劳倦思虑，病在肝脾也。此病伤于内，邪感于外，病随邪起，其证如狂，亦虚狂也。必外无黄赤之色、刚暴之气，内无胸腹之结、滑实之脉。虽不时躁扰，而禁之则止；口多妄诞，而声息不壮；或眼见虚空，或惊惶不定。察其上，则口无焦渴；察其下，则便无硬结。是皆精气受伤，神魂不守之故。与阳极为狂者，反如冰炭，妄行攻泻，必致杀人。（张景岳）

沙丘沙

成无己先生注桃仁承气汤条：“太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱，其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。”

沙丘沙

张志聪先生注桃仁承气汤条：“太阳之邪合阳明这热从胸而下，谓之热结膀胱。其人如狂者，乘阳明之热报导也，曰如狂，病属气分非若抵当汤之发狂也。”

沙丘沙

陈逊斋先生注抵当汤：“血结宜抵当汤，主见上节，然下瘀血汤、桃仁承气汤桂枝茯苓丸各方，均可斟酌轻重缓急而用之。”陈先生论二方这证，但言抵当汤、桃仁承气汤有轻生缓解之别，我们因此得出抵当汤证的发狂和桃仁承气汤证的如狂，有轻重缓急之别，是顺理成章的吧。

沙丘沙

认为如狂、发狂没有区别的有柯韵伯先生：“……小便不利是水结，小便自利是血结。如字助语辞。若以如字实讲，与以狂分轻重则谬矣。”
    曹颖甫先生在其《伤寒发微》中部这样抨击张志聪先生：“张隐庵以为病属气分，非若抵当这发狂，徒臆说耳。”

沙丘沙

非若抵当之发狂，打错了，纠下一下。

沙丘沙

对于这一问题，古代的医家主张如狂、发狂有别。近代的医家主张无别，且很是自负，下断语，不留余地。只可惜，您所批评的前辈已经作古，纵有不同意见，并无反驳的机会。
所以，维护自己的观点，认为自己是正确的，和轻意断定别人是错误的，是两种不同的境界。

xiaozheng

请换位，看看您所说是否有道理，您不是还在吗，你我之间的讨论不是还在进行吗？无论近代还是古代如今在我们之前不都已作古，都无反驳机会，为何偏指一方呢。由此推论出不同境界理由成立吗？难道坚持无差别一方都长命百岁，主张有别这都短命作古，说得通吗？都以作古才是事实。您认为对可以坚持，我认为不对可以保留。亮出自己的观点是必须的。
    好了，你我的认识已经明朗，各自坚持就是了，到此为止。

xiaozheng

病案不错，点赞，学习了。所持认识分歧与本案质量无关。

沙丘沙

感谢小郑网友的讨论，使 我又复习了一些书。

汤枝桂

非常精彩的急症医案，可谓惊心动魄，对末学启示良多。