岭南名医易巨荪《集思医案》之研究

小吹

岭南名医易巨荪《集思医案》之研究
许国敏 张横柳

易巨荪，近代岭南著名伤寒派医家，与专研仲景经方之新会陈伯坛、顺德黎庇留、南海谭星缘合称为“四大金刚”。著《集思医编》与《集思医案》两书。但据文献记载：前者已失传，后者亦未刊行。笔者于2003年9月参加岭南医学研讨会，获知易氏《集思医案》仍有线装手抄本孤本存世，现将调查研究所得材料，加以整理，分述如下。

一、易巨荪《集思医案》“四大金刚”名考
此处“四大金刚”指近代岭南四大经方派医家。易巨荪(?一1913)，名庆棠，号巨荪，亦作巨川，广东省鹤山县人。查粤省各地方志均无其传，惟从《集思医案》易氏序言中得知，他出身医学世家，“自弱冠受先大父(注：即祖父)庭训，即嗜读神农黄帝扁鹊仲景诸圣之书”，于中医经典著述精通谙熟。及长，执业于广州西关龙津桥脚，后迁往小半甫，榜其门日“集易草芦”，兼客串省城十全堂赠医局医席。中医经典著作文字深奥，非儒医者不能精通其说。仲景《伤寒》、《金匮》，方药济世，尤为儒医者所推崇，故清末岭南读书人出身的中医生，其时均以通晓仲景圣贤书为时尚。光绪甲午(1894)年冬，易巨荪任广州十全堂赠医局主席，与黎庇留、谭昂缘主持局中医务，邀陈伯坛谈论仲景医学心得，每于灯残人静、酒酣耳熟之际，畅谈《灵枢》、《素问》论略之理。四人经常在一起，故有“四大金刚”美誉传世。
“四大金刚”之说，源出《集思医案》苏任之序：“清季之末广州医林中，以专研经方著名者有四人焉，当时称为‘四大金刚’乃陈英畦、黎庇留、谭彤晖、易巨荪是也。”英畦乃陈伯坛号，广东新会人，光绪甲午科举人，著述《读过伤寒论》、《读过金匮》、《麻痘蠡言》；黎庇留，名天佑，儒而通医，著有《伤寒崇正编》；谭彤晖，号星缘，亦作星沅，光绪南海举人，著述未详。易巨荪诊务虽繁忙，然于治验案例多有记述。光绪甲午年(1894)冬至，将其辑录成书，名日《集思医案》。集思者，集众思，广忠益也，取王夫之《宋论?英宗》：“集思广益，而功不必自己立，”L4 语意。
《集思医案》即集中众人运用仲景经方智慧，推而广之使其效果更为昭著。
二、易巨荪《集思医案》版本
《集思医案》现存世之手抄本为民国初年苏任之橘香书楼藏版，不分卷，1册，线装本。全书顺序为：苏任之序、易巨荪序例、医案、苏任之读后手记、程裕初识等共5部分。书首苏任之序言日：易巨荪“其运用经方比英庇两公(注：即陈伯坛、黎庇留)更为灵活，书未付梓。前见友人存手稿一册，因借抄一本，以资玩索。本省医籍中以医案为最少见，得此一册，为本省医林著述中生色不少。次为易巨荪序例，易氏云：《伤寒》、《金匮》有体有用，尤极心摹力追，每于无字无方处著眼。爰将平日所治各症，自癸未(1883)至甲午(1894)，择其与经旨相发明者，辑为1卷，名日《集思医案》”。又说：“宋元以后，刘、李、朱、张四大家，虽各有所偏，然择其所长，亦可治病。予因经方骇入耳目，每借时方以取效。然切脉辨证，法必衷诸仲圣，所谓以古文手笔，为时文体裁，故集中亦录时方一二。从以上两段序例中，我们可以看出易巨荪读仲景书着重领会其精神，临证治病于无字无方处阐述发挥；又对金元四大家时方有所长者融汇吸收，可见他的治学态度严谨且又客观。
医案即正文部分，约5万字，占全书篇幅95以上，乃全书精华所在，内容十分丰富。医案虽无篇章目录，但分作49个段落，计录病案62例，其中内儿科46例，妇产科9例，鼠疫7例。所处方药，除有时方补中益气汤之外，其余均为仲景经方。医案之书写，字句朴实简练，主证重点突出，有记有议，夹杂粤语方言。既继承了历代中医病案体例优良传统，又具有鲜明岭南地方特色。
书末有苏任之读后手记及程裕初识两段文字，属后跋性质。苏任之后记云：“本书书内夹圈系原著人自行圈定。又甲午大疫，人皆谓黎庇留用升麻鳖甲汤存活甚众，阅读此书则知此方是易巨川所手订”。程裕初识：“易公善用经方，议论亦超脱，盖学有渊源也。”细细披读易巨荪《集思医案》全书，我们认为易氏对仲景经方运用非常灵活，有胆有识，其所治病证，主要有两大类，一是危重病证，二是急性流行性传染疾病(主要是鼠疫)。在岭南地区敢于运用仲景经方治疗以上两类的疾病，尤其是温疫热性病，没有坚实的临床基础及过人胆识，是难以做到的。所以当代著名老中医邓铁涛教授说：“广东有四大伤寒名家，表面看来是泥古的，但确能挽救危重病者。曹颖
甫的《金匮发微》中提及陈伯坛治疗经验时，也提到这个问题。
三、易巨荪运用经方救治疑难危重病案析
易巨荪《集思医案》特点之一，就是活用经方抢救危、急、重证于倾刻之间。例如对血证的救治，医案里共计有吐血6例，便血4例，妇科出血4例，衄血l例，均属急性或反复多次出血，临床表现为寒热虚实夹杂、证候危急的疑难危重病。
患者吕叔骏其长女，丙戌(1886)五月忽患吐血，每吐则盈盆盈斗，气上冲不得息，眩晕无胃，举室仓惶。请易巨荪诊治，易氏日：“冲任脉起于血海，挟脐而上，冲气上逆，故血随而上也。拟旋复代赭汤，以炮姜易生姜，五味子易大枣，嘱其连服2剂，复以柏叶汤1剂，睡时先服，是晚气顺血止。细观易氏治疗吐血证(包括咯血)，多以旋复代赭汤与柏叶汤合用，《金匮》有云：“吐血不止者，柏叶汤主之”。而瘀热之吐血(包括咯血)证，多用大黄黄连泻心汤，《金匮》亦有云：“吐血衄血，泻心汤主之”。可见易氏运用经方既遵循先哲要旨，又灵活多变。
妇产科出血在100年前也颇为棘手，其来势凶险，稍有不慎即有丧身之虞。医案中有李孝廉其妻张氏，庚寅(1890)五月，未足月生产，血下陷，咳呕痰多，眩晕心悸，无胃。易氏与黎庇留公合诊，以大剂真武汤加吴茱萸、蕲艾、法半夏，日两服，病少减，再服前药，卒收全效。易氏认为妇女月事下陷，崩漏不止，多属阳(气)虚阴(血)走之证。他说：“阳虚阴必走，故漏下，用大剂真武汤。?? 此症气不统血也”。因而他十分重视对附子(自行炮制后，食至一两以上)、蕲艾、炮姜、鹿茸等温阳益火药应用，认为“惟温其刚气，塞其漏卮，俾阳气充足，得以磨化水谷，中焦取汁奉心化赤而成血，此即补火致水之义，道理最精。易氏这些理论及方药，即使在今天，对妇产科临床某些出血性疾病还是很有指导意义的。
其次是对晕厥、昏迷等危重病证的救治，易氏《集思医案》里有5例“昏不知人”病案，患者都表现有意识模糊不清、或者丧失的凶险证候。特选3例分述如下：例1，李某，上吐下利，恶寒，盛暑亦复被，面目青，昏不知人，延予诊视，断为阴症。甫订方，拟桂枝汤服而痊愈。例2，李氏患外感，医者用清散药过多，干呕，吐涎沫，头痫而眩，心悸胸满，眩悸之甚，昏不知人。延予诊视，予日：此厥阴风木，挟寒饮而上逆，以大剂吴茱萸汤治之，眩呕止，以附子理中汤收功。例3，欧妾，患心痛，每痛则周身动摇，昏不知人，牙关紧闭，手足冷，且平日身体甚弱，胃口不佳，食物常呕，医家多用补药，间有用附、桂等，具未效。后荐予往诊，予日：此非心痛，乃心包络痛矣。心包主血亦主脉，血脉不流通，故痛不知人，不流行于四肢，故振动逆冷。心包乃火穴，虽其人弱，附、桂仍非所宜，拟当归四逆加吴萸生姜汤，再加苏梗小枝，原条不切，二服痊愈。
以上3例“昏不知人”危重案例，易氏对其症状体征之描述十分直观，行文朴实，不尚浮华，以治病求，不当以文字求。分别处以仲景经方桂枝汤、吴茱萸汤、当归四逆加吴萸生姜汤加减治疗而愈。足见易氏辨“昏不知人”证能谨守病机，把握辨证要点，灵活用药，治而取效。难怪后人读之，不得不发出易公“善能发前人所未发，钦佩之至”。
四、经方升麻鳖甲散防治烈性传染病
《集思医案》之下半部，真实地记述了甲午岁(1894)粤省鼠疫流行之情况，易氏等岭南伤寒名家运用仲景经方原则，创制升麻鳖甲散，在防治烈性流行性瘟疫传染病中起到重要作用。仲景《伤寒论》原先就是一部防治外感热病专著，白虎、承气辈治疗热性病疗效确切，久用不衰。然鼠疫一症，孰当何治?仲景经方未载，有赖于后世医家之 。易巨荪写道：“吾粤疫症流行，始于老
城，以次传染，渐至西关，复至海边而止。起于二月，终于八月，凡疫疾初到，先死鼠，后及人。有一家而死数人者，有全家复绝者，死人十万有奇，父不能顾子，兄不能顾弟，夫不能顾妻，哭泣之声，遍于闾里。疫症初起，即发热恶寒，呕逆，眩晕，甚似伤寒少阳病，惟发热如蒸笼，眩晕不能起。??有先发核后发热者，有发热即发核者，有发热甚或病将终而后发核者，有始终不发核者。核之部位，有在头顶者，有在肋腋者，有在少腹者，有在手足者，又有手指足趾，起红气一条，上冲而发核者，见症不一”。
从上述文字中，我们可以看出易巨荪对鼠疫，尤其是腺型鼠疫证候的记载，经过非常仔细的临床观察。当时尚不知有鼠疫杆菌，但中医已经观察到其病因是“疫疾初到，先死鼠，后及人”；临床上有腹股沟、腋窝、颈项等全身部位淋巴结肿大迅速的特点，故中医命其病名为“疫核”，是一种烈性传染病。鼠疫大流行，中医当救星。当时岭南地区对鼠疫的防治，有仿王清任《医林改错》活血化瘀之治法，如儋州罗汝兰《鼠疫汇编》(1897年刊行)；又有仿吴鞠通清营汤、化斑汤治之，如羊城林庆铨《时疫辨》(1900年刊)。而易巨荪对鼠疫之论说均比上两书早，并认为鼠疫症有轻重之分，“大约以先发热为轻，热核并发次之，热甚发核又次之，病将终发核、始终不发核为重。核之部位，以在顶、在肋腋、在少腹为重，在手足为轻。经日：人脏者死，出腑者愈。脏，心肾也。在心则谵语神昏，直视。在肾则牙关紧闭，失音难治。腑，胃也，在胃虽谵语，乍有清时，口渴便闭，此病甚轻，白虎承气可治，即生草药亦能愈之”。而入心肾之重者，则非白虎承气辈所宜，他类似于《金匮》阴阳毒一症，“见症虽未尽相同，而病源无异。方中以升麻为主，鳖甲、当归、甘草、川椒、雄黄次之。阴毒去雄黄、川椒。复读《千金方》，有岭南恶核，朝发暮死，病症与近患疫症无殊，其方有五香散，亦以仲师升麻鳖甲为主，而以香药佐之。? ? 因升麻一味，骇人闻见，改汤为散，活人无算。
易氏运用升麻鳖甲汤治疫核，当然不是原方照搬，而是根据病情采用多种剂型或给药途径。一般来说，将自行研制之散剂(升麻必重用)常规口服，汤剂随证加入各药，主要有：红条紫草、银花、桃仁、红花、竹茹、柴胡、枳实、桔梗等。外用酒糟、蓖麻、苏叶敷核上。易氏以上述之散剂、汤剂、外敷三法合用防治鼠疫，救治患者无数，得以名声大噪。今天，鼠疫虽然已经基本上被消灭，但易巨荪等岭南伤寒名家防治鼠疫的宝贵经验，在当时的确起到了拯救危厄
的作用，丰富发展了中医学急性传染病和危重感染性疾病的理论和临床治疗内容。
参考文献
1 广东省医药研究所．广州近代老中医案医话选编．广州：广东科
技出版社，1979，143．
2 易巨荪．《集思医案》．民国年问橘香书楼藏．手抄本?序例．
3 易巨荪．《集思医案》，民国年间橘香书楼藏．手抄本?苏任之
序．
4 辞海编辑委员会?辞海缩印本． 上海：上海辞书出版社，
1980，2011．
5～9 易巨荪．《集思医案》民国年间橘香书楼藏．手抄本?苏任之
序，易巨荪序，易巨荪序，苏任之序，程裕初识．
1O 邓铁涛．邓铁涛医集．北京：人民卫生出版社，1995，206．
11～17 易巨荪．《集思医案》民国年间橘香书楼藏．手抄本．6，14，
16，程裕初识，31，35，37．

johnsonqu

集思医案委实不错，其中用方洗练、精简。

weijiaqi

好东西，不知可有出版？

johnsonqu

目前还没有，你可以到下面这个地址下载：
http://ishare.iask.sina.com.cn/f/10233127.html

weijiaqi

好书不厌百回读！真让人欲罢不能也！
愿此集早日出版问世，亦慰易老在天之英灵~~~
静待~~~

黎小裕

介绍的很详细，很想看到易老的医案