求助：全身皮肤瘙痒（西医诊断红皮病）的治疗

qiuyizhi

男性，83岁   患者于2011.4.2日以“反复双下肢水肿三个月，加重伴气喘、咳嗽、胸闷一周”入住我院。
入院前一周受凉出现咳嗽、咳白痰，痰易咳出，无发热恶寒、出汗，伴有活动时气喘、夜间胸闷，伴全身皮肤瘙痒，夜间微出汗，出汗则痒甚；近来才稍怕冷。纳佳，用了激素后夜间饥饿感，要进食，口不渴，也能喝水，大小便正常，夜间无小便。
既往有全身皮肤发红、瘙痒十年病史，十年前首次发病，治疗后一直稳定，一年前再次出现皮肤发红、瘙痒，先在中医学院一附院皮肤科门诊服用中药治疗，方子基本上是消风散加减，都是补血、活血、凉血、清热解毒的路子，症状无改善。
    今年元月17日患者以“双下肢水肿三月”为主诉在铁路中心医院住院诊治，发现腋下、腹股沟淋巴结肿大，切片检查为炎性假瘤。皮肤也曾活检没看到检查结果。
    外院诊断为：1.炎性假瘤  2.红皮病 3.冠心病  心功能三级   4.肺部感染 5.支气管扩张  
    水肿很快缓解，接下来用激素治疗皮肤病，仍然皮肤瘙痒，而且出现夜间饥饿，必须进食；住院三个月后患者要求出院，予以带口服激素、美托洛尔缓释片、奥美拉唑、单硝酸异山梨酯等。
      入院查看患者：175cm，65kg，年轻时77kg，体壮，微驼背，颈短，方脸，满头白发无脱落，头皮干燥多屑，面部及头发不油；面黄，双颊、下颌红、多黑斑，额头有皱纹，余处无，左眼上睑有脂肪瘤，准头黄白，口唇淡红。全身皮肤暗红、细腻，无溃破、脱屑，双下肢凹陷性水肿。腹诊：腹平软，无压痛，右胁下按之抵抗。舌暗红，边有瘀斑，苔薄白，双手脉浮弦数（P=98)，按之稍减。
       患者以前身体好，虽然八十多岁，生活完全可以自理，每日打门球，自述要不是这个皮肤病，身体几乎无不适。
       查胸片右侧胸膜增厚，心电图窦律，心率99bpm，有房性早搏，血象高，嗜酸性粒细胞1.5×10*9。肝肾功能、电解质、血脂血糖、免疫、传染病无异常。
       西医用抗感染、继续口服激素、扩冠、利尿（服用一次速尿片）等治疗。
        中医用葛根汤合大柴胡汤合茯苓丸、薏苡附子败酱散去附子加石膏（想用附子，但有半夏，医院不给煎药）三剂，按1两换5克，各药比例按原方。药后第一天，咳嗽无变化，瘙痒明显减轻、皮肤颜色变浅；舌左侧偏后起一个紫泡。第二、三天还是皮肤瘙痒、咳嗽如前，皮肤又变红，气喘胸闷缓解，夜间饥饿减轻。
        上方去茯苓丸、石膏合当归芍药散，药后第二天咳嗽咳痰缓解，大便次数多、稍稀，双下肢水肿消退，皮肤变松、干燥，瘙痒依旧，头顶皮屑多，甚至夜间有加重趋势。舌不暗红，苔水滑，脉仍浮弦数，小便觉不畅、细，大便从正常软便转变为一节一节稍干燥，但不费力。复查血常规，血象恢复正常，嗜酸性粒细胞2.15×10*9。
       改用大柴胡合当归芍药散、薏苡附子败酱散（去附子）加生地黄、阿胶，干姜用量大（30g），瘙痒无改善，夜间微出汗，出汗则痒甚，新出现小腹胀，舌苔黄厚，干燥，腹诊右肋弓下抵抗感较入院减轻。仔细看患者手掌智慧线和生命线之间颜色暗红，余处皮肤黄白。
      换用黄连阿胶汤合桂枝茯苓丸、赤小豆当归散加石膏、升麻、干姜、炙甘草，药后第二天患者诉更痒了，夜间痒的没怎么睡着，腿上皮肤开始脱屑，舌象又水滑，脉象浮弦数稍减，大便仍干呈节状。
     请各位指导进一步诊治！

qinglong

舌像水滑，脉浮弦数，因为清热过头，导致寒凝，寒则滞而不流；可以考虑太阴太阳并病，重用生白术，加虫类药物搜风止痒。
   可以用麻黄桂枝各半汤合苓桂术甘汤加减：
麻黄5克，杏仁5克，桂枝5克，赤白芍各10克，茯苓皮15克，生白术30克，蜂房10克，炙甘草3克，路路通10克，麻仁15克，生姜6克，大枣1枚。如果舌偏红有热象加石膏15克，舌还暗红，可以加桃仁，红花各10克；水肿可以加茯苓皮泽泻猪苓各15克。血虚加当归15克，川芎10克。

仅供参考！

qiuyizhi

多谢qinglong老师关注指导
此患者显见是大柴胡体质，初始腹诊也支持这点，但是病情较寒热错杂，似属厥阴证。
患者十年左右皮肤病病史，一年前复发，仔细询问患者，除了皮肤痒外，无头晕头痛、怕冷、出汗，食欲、睡眠、大小便都正常。当时猜想应该是太阳少阳合病，已有向阳明发展趋势。可用桂麻各半汤合大柴胡，反复用清热养血凉血燥湿药一年，伤了脾阳，且开始有水饮留住，所以后来出现怕冷、胸闷、双下肢水肿，望诊准头黄白色、用生动阿胶则腹胀也支持脾阳虚弱，所以我也合用了当归芍药散，且用干姜时都加量。
用了三个月激素后出现夜间饥饿感，并且能进食，说明胃火旺，用石膏后夜间饥饿感可减轻，支持该点。但是脾阳虚有水饮，患者并不感觉口渴。为什么胃火会旺，刘力红教授认为激素是动用肾中先天真阳，短期可改善症状，长期则损寿。如果认为激素是偏温热的药，用了三个月后瘙痒无改善，但也没加重，也可说明瘙痒是外感郁于皮肤间化热所致。但用葛根汤发汗症状并未减轻，连咳嗽都没缓解，可能是风邪仍郁在皮肤肌肉间，未至少阳、阳明之地，所以第一方发汗后瘙痒症状有减轻，但复又如此。
咳嗽咳痰胸闷当是脾阳进一步损伤，水饮上泛所致，所以用了当归芍药散后咳嗽症状马上缓解，但是小便又变为细弱无力，也说明用激素伤了肾阳，快虚损的肾阳又为当归芍药散中泽泻损伤所致，所以大便也变为节状。患者无发热恶寒汗出，也支持不是外感。
之所以选用黄连阿胶汤，是看患者皮肤呈暗红色、劳宫穴处暗红，脉象一直浮弦数，瘙痒夜间微出汗则较重，认为当有少阴郁热，所以加用黄连阿胶汤清、升麻发散，但效果不理想，反倒更加重，像qinglong所言，伤了阳气，所以舌像更水滑、大便仍呈节状。
经过反思，瘙痒考虑风邪在太阳郁而化热所致，皮肤暗红也是热像；心为火，同气相求，汗为心液，故夜间微出汗则痒甚，用苦寒药后瘙痒加重，可能是苦寒伤及正气，风邪向里推进所致，且脉象一直偏浮，认为目前应当是太阳太阴少阴合病，以上分析仅是臆测，下一步用桂麻各半汤合真武汤，患者明显是大柴胡体质，要不要合用大柴胡，犹豫不决中，请各位老师予以指导！

qiuyizhi

条文不熟，学业不精，经验不丰，稍复杂点病例使自己尾巴露出来了[s:183]

qinglong

既然认同苦寒伤阳，大柴胡用否自然清楚，按六经传变规律太阴有赖少阴加用附子可以。此是病机应该是外有太阳（肤痒），内有太阴水湿（舌水滑）郁于肌腠，不得发越为痒。

warwar

舌苔水滑，内有水饮，肤痒当是表证，浮肿当是溢饮！应是青龙汤症

愚见：麻黄20 桂枝20 干姜20 五味子20 细辛20 半夏20 炙甘草 10
如有烦躁，可加生石膏40

gugu

推荐欧阳卫权老师经验，属于水饮服用金匮苓甘姜味辛夏仁黄汤方
茯苓15炙甘草10五味子15 干姜10细辛5法半夏15 苦杏仁10 酒大黄10
金匮条文：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面”

zhengzhiqing

周身痒:表气阳虚。
舌苔水滑：阳虚水泛。
脉浮弦数：主表，饮，热。
真武汤合五苓散化饮通阳去热。

WJF78

1楼原方加白石英6g

仙珠

向各位学习

小毛妈

挺像我老公公的病。。。
他也是肝硬化伴下肢水肿，第一次在王长松那看的，开的真武汤+五苓散加龟甲什么的，吃了就开始皮肤痒，打电话给王，他叫去看皮肤科。。。从此不敢再找他。。。
后来一直给刘志刚看，刘大说是营卫不和，也换了几回方子，基本都以真武汤为主，有合过麻黄的，有合过肾气丸的，这一回合了桂枝汤，居然就好了，真好了，不痒了。。。光知道桂枝汤调和营卫，没想到就神成这样了。。。