精方医案赏析{程敬通补法医案选评}

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程敬通，名衍道，安徽歙县人，为明清时代新安杰出医家之一。生于明万历年间，殁于清康熙初年(公元1579～1677年?)。程氏既是名儒，“以文雄两浙间”；又是名医，“四方造庐而请者，车填咽门”，“所疗奇验甚多”。故其族裔程曦在《程敬通医案•序》中云：“术妙轩岐，功侔卢扁”、“吾徽竟无一人及其术者”。《程敬通医案》原名《仙方注释》(又名《仙方遗迹》)，是程曦于清光绪九年(公元1883年)收集的程敬通之遗方五十七帧，阅之殊感古奥，未易明了，遂请教其师雷少逸先生，雷氏阅后，击掌称节，大为赞尝，曰：“丰城剑，卞和玉，汝得之矣。程曦遂与同窗江倬、雷大得将其手迹一一钩摹，并加以注释，编成上下两，名之曰《仙方遗迹》。观其书法苍劲，似为程氏晚年之笔。笔者研读此案有年，案中可见程氏博采众说，临症善用磊攻大补之剂。其中应用补法医案过其半数，颇能启悟后人。兹选其中补气、补肾、补阳诸案，评议如下。

    一、补气

    五十七案中，以补气为主者计十案。广泛应用于内、妇、产科诸疾。其学术思想宗东垣而不泥于东垣，所异者，程氏善用参芪培补元气，升提不用柴胡，而使用桔梗、升麻。

    (一)补气送胞案

    第五案：体弱诞久，衣停腹石，宜补气送。高丽参三钱，川牛膝三钱，麒麟竭一钱五分，没药一钱五分，鸣蝉衣一钱，太和汤煎服。

    评议：胎盘滞留，中医谓之“息胞”，又称“胞衣不下”。本案体虚标实，症颇棘手，程氏用补气送胞法恰能中鹄。方中用高丽参益气培本，奇命散(血竭、没药)祛瘀下胞，牛膝引瘀下行，蝉衣善脱。气足则胞宫收缩有力，瘀行则胞衣自下。

    (二)补气血催生案

    第十五案：腹痛数朝，体孱脉弱，当助气血可达生，酒炒当归四钱，川芎一钱，高丽参三钱，龙眼肉二十枚，酒洗腹皮一钱，东流水煎。

    评议：产妇体质虚弱，气血不足以运送胎儿，故腹痛数朝尚未分娩。案中人参补气；当归、龙眼肉补血；腹皮行气；川芎行血。使其气旺血足，何虑胎儿不娩。此亦“增水行舟法”也”!第三十九案：痛未熟，即临盆，致数日不诞。西纹党八钱，当归六钱，车前子三钱，苦桔梗一钱，升麻八分，川牛膝二钱，急流水煎一帖。评议：痛未熟，似瓜未熟也。瓜既未熟，焉能蒂落而生?产妇未得《达生篇》：“睡、忍痛、慢临盆”六字真言要旨，临盆用力过早，伤及元气，故徒劳而无功，致数日未得诞生。程氏用参、归补其气血；桔梗、升麻提下陷之气；车前、牛膝利滞涩之胎，当能安然顺生。

    (三)补气滋阴案

    “血水涌”，颇虑气随血脱，急投高丽参补无形之气，龙眼肉养有形之血，丹参化瘀。“脉小数”阴虚火炽也。程氏在其手著《医法心传•血症》有：“病阴虚者，滋其阴，阴足而火自降也”之说，故在方中佐生地、玄参滋阴凉血，所谓“水升则火降，火降则络安”，故谓“弗虑”也”

    (四)补气轿精神案

    第三十七案：栉沐成病，知养胜药，勿治可愈。老山东参五钱，头绵芪四钱，熟黄精三钱，柏子仁二钱，加龙眼肉十个，井华水煎。

    评议：观方中以参、芪补气；龙眼肉补血；黄精壮精；柏子仁养神，可知必主气血精神皆亏之劳损症。病由栉风沐雨，不知养息所致。考精、气、神为人身三宝，“寡言语以养气，寡思虑以养神，寡嗜欲以养精”、“神衰须谷食能养，而精与气，亦须以血肉为助”，故谓：“知养胜药，勿治可愈”。

    (五)补气挽脱案

    第四十案：虚质血涌，急挽气免脱。高丽参三钱，炙草一钱，炙黄芪三钱，炒白芍一钱五分，五味子五分，龙眼肉三钱，井水煎。

    评议：“血脱益气，阴阳生长”，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，古有明训。《医法心传•血症》亦有：“如气虚不能摄血者，非参芪不能奏效”。本案用参、芪、草、旨在益气固脱，白芍敛豺，五味敛气，龙眼养营，故能救危亡于项刻之陈。

    (六)补气回厥案

    第五十一案：针三阴，得产，血多晕厥，以补。东洋参五钱，白薇一钱五分，炙甘草一钱，败酱草一钱五分，真阿胶三钱，清水煎。评议：考许叔徵《普济本事方》有白薇汤，治产后郁冒，移时方醒。程氏此案系白薇汤去当归，恐其辛窜助火，扰动血络。加阿胶养阴补血，败酱治产后虚风，君以参、草补气回厥，白薇养阴清热，而竟全功。

    (七)补气养营案

    第五十四案：脉细如发，属内伤元气阴损，当补之。潞安党五钱，归身二钱、炙绵芪二钱、炒白芍一钱五分，煨姜一钱，藿香八分，加荷叶一钱，红枣三个。评议：细察此案，“元气阴听风”疑系“元气阴血”之误。方用参、芪补气，归、芍养血，姜、枣调和营卫，佐以藿香、荷叶醒脾和胃，升清降浊，培其后天生之源，何悉元气阴血不复哉!

    (八)补气分利案

    第二十五案：受盛不司泌别，二便易位。琥珀末一钱，苓片三钱。酒炒黄芪三钱，米炒于术二钱，桔梗一钱，瓜蒌子二钱，空心温服。评议：“二便易位”即“交肠”症，相当于现代医学之阴道直肠瘘，多由产伤所致。郑玉峰《济阴要旨》有：“产后交肠病，又谓差经，大小便易位而出”的记载。其便燥者用《准绳》润肠汤；其便溏者，宜五苓散、《准绳》调气散加阿胶末，沸汤调服。本案用芪、术补气，助膀胱气化；琥珀、苓片通利水道；桔梗升清，使清者归于前阴；瓜蒌子降浊，使浊者归于后阴，与程澈《药症忌宜》：“宜升清降浊，兼补气、淡渗”不谋而合。

    (九)补正气驱案案第十九案：经违岁余。状如孕，是受魅精，当补高丽参三钱，酒炒丹参二钱，柏子仁二钱，炒归身二钱，朱茯神四钱，广木香一钱，头服轻煎，次浓煎。评议：闭经一年余，状如怀孕。细察此案，似为巨大卵巢囊肿引起之闭经。方用高丽参补正气以“驱魅”；朱茯神、柏子仁宁心辟邪；当归、丹参行血滞；木香行气滞。正气旺盛，气血流畅，则胳中之“孕状”可望消散，经事定有来复之日。

    二、补肾

    五十七案中，以补肾为主者计九案。程氏十分重视补肾法在治疗中的地位。其手著的《医法心传》一书，就有：“史肾有补而无泻，故补阴自少至老不可缺也”。补肾案中，重用熟地为君是其特点，程氏善用熟地，当可与景岳媲美。

    (一)补肾利水案

    第二十一案：阴虚水鼓，本末兼治，并针太溪。熟地黄八钱，怀山药二钱，淡附片三钱，车前子三钱，福泽泻二钱，淮牛膝二钱，加肉桂末一钱(分冲)。评议：证系阴虚水鼓，故重用熟地为君，补其素亏之肾阴；山阴益肾健脾，培土制水；车前、泽泻通利水道；牛膝导下行；再佐附、桂通阳化气而利水；针太溪能泻肾湿，故曰“本末兼治”也。

    (二)补肾明目案

    第四十七案：目涩无兴，当补精血。熟地八钱，炒芍一钱五分，甘菊一钱，千里光二钱五分，党参八钱，苦桔梗一钱，浓煎饮后服。评议：方用熟地填精益肾，白芍补血养肝，甘菊、千里光清肝明目，潞党参补气以生精，桔梗为载药上行之舟楫，使诸药上行头目。本方对精血不足之目涩无光甚合。第四十三案：左，甘枸杞二两，熟地黄半斤，女贞子三两，五味子五钱，天门冬二两，甘菊花一两，少苑子三两。诸品以文火煎膏，每四钱，开水冲服。评议：此为膏滋方，方前无案语。但据陈澈《药症忌宜》有：“目昏、目光短，属肝血虚，用户肾水真阴不足……宜补肝滋肾”。常用药物有甘枸杞、生地黄、甘菊花、滋长苑蒺藜、谷精草、五味子、决明子、天门冬、麦门冬。程氏此案所用药物已占其大半，可见本案必治肝肾不足的眸子不明无疑。

    (三)补肾养肝案

    四十四案：左，十月二十五日方。脉如散叶，当补水助发陈。熟地八钱，甘枸杞一钱，归身二钱，阿胶二钱，桑叶三钱，生黑芝麻三钱，浓煎暖服。评议：“脉如散叶”者，浮泛无根也。《大奇论》有：“脉至如散叶，是肝气亏虚也，木叶落而死”之说。据脉而言，为肝肾两虚之重证。祖国医学认为：冬之闭藏，实为来春生发之根本。所以，程氏乘此闭藏之科讼，补肾水，以助来春之生发。方用熟地、枸杞补肾；归身、阿胶、拊桑丸(桑叶、黑芝麻)养肝。全方浓煎取其味，诚为治肝肾虚损之良方也。

    (四)补肾防虚案

    第五十案：血素亏，下体热，觉涌泉而起，宜滋补防虚。熟地黄一两，丹皮一钱五分，土炒归身二钱，杭芍一钱，怀牛膝二钱，煎服。评议：此案乃血亏之极，热从内生，龙雷之火上冲之危证。朱丹溪曰：“热从涌泉穴起，入腹者，此为火起九泉之下，百无一生”。程氏不囿此说，以熟地、丹皮滋补肾水以安龙火；归、芍和营养血而防其虚；佐牛膝益肾下行，平其上冲之虚火。方、法、胆略，似胜丹溪一筹。

    (五)温肾治惑案

    第五十七案：神倦腰酸，尺虚为惑疾，当温补其肾。熟地一两，杜仲五钱，山萸一钱五分，甘枸杞一钱五分，苁蓉一钱五分，猪腰一对，煎汤代水。评议：“惑疾”者，好色致虚之病也。色伤肾，其为肾精亏损无疑。方用熟地、山萸、枸杞、苁蓉诸甘温之品补肾填精；杜仲壮腰；猪腰引诸药直达病所，用药颇为熨帖。

    (六)温肾止泻案

    第五十二案：久泻脉细，当补火。破故纸三钱，淡吴萸二钱，益智仁二钱，苏芡实四钱，肉果霜一钱，井华水煎。评议：此案久泻，温补肾命之火，所谓“釜底添薪”，即此谓也。

    (七)补肾涩精案

    第五十三案：久抱怯病，尚知节避。熟地黄一两，龙骨三钱，茯神四钱，炒枣仁三钱，左牡蛎四钱，莲须三钱，井水浓煎。评议：怯病，虚损之谓也。何脏虚损，观其方以熟地为君，知肾虚为其主症；茯神、枣仁为臣，此为心肾不交，不能安寐所高佐以龙、牡、莲须，必有遗泄等症。节避者，节房帏，避女色也。第三十四案：鹤兄。熟地黄六两淫芡实二两，怀山药二两，粉丹皮一两，左牡蛎三两，元龟版二两，煅龙骨一两五钱，车前子一两五钱，女贞子一两，莲子肉三两，为末，蜜丸，每四钱。评议：此为丸方案，无案语。观其所用药物均系补肾固精之品，必治肾亏遗精等症无疑。

    三、补阳

    五十七案中，以补阳为主者计三案。程氏善用附子峻补元阳可见一斑。

    (一)益阳损阴案

    第四十二案：益阳损阴。淫羊藿二钱，葫芦巴二钱，白去苓四钱，淡附片一钱五分，熟地六钱，干姜一钱。评议：案中之“阳”，指人身之元阳，即肾阳；“阴”，即阴寒之气也。程氏遥承王太仆“益火之源，以消阴翳之训。用淫羊藿、葫芦巴益其肾阳；姜、附损其阴寒之气；熟地补肾；茯苓健脾，而收“益阳损阳”之功。

    (二)温补截症案

    第四十六案：三疟变两朝一鬲，寒盛热微，当温补。东洋参三钱，当归二钱，淡附片一钱，制首乌二钱，鹿角霜二钱，炙鳖甲二钱，加姜三片，南枣三枚。评议：寒盛热微，为之牝疟，乃邪伏少阴之故。程氏用附片合《景岳全书》何人饮温补截症；鹿角通阳鳖甲其阴分之邪，治寒盛热微之牝疟颇为合柏。

    (三)温阳送胎案

    第四十九案：右十一月二十八日方。胎未下，呼吸绝，身温脉至尚可救。高丽参八钱、当归三钱、制附子三钱、苦桔梗二钱，浓煎用苇管缓缓吹入渗下。评议：“冻产”者，谓天寒气血凝滞，难以速生之。此案正值仲冬，产妇气血因寒而滞，加以产时努力，伤其元气，致呼吸绝，胎儿不下。程氏用参、附温阳益气；当归养血；桔梗升陷；气运血行，滞之胎自能达生。

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