槐杏医话（二十一） 列车上的遐思

槐杏

先说说经方大会期间与同道交流后对方与证的思考。关键的问题是证的本质究竟是什么呢？如江阴的陈刚华就提出证的下面一层是什么?
证是疾病的阶段性表现，同理，证的本质只代表病的阶段性本质，而不必然就是病的本质。某些时候两者是基本一致的，某些时候会不一致。黄师提出炙甘草汤不是一个心动悸脉结代心率失常的专用方，它至少还是一个止血方。这是怎样的一个理念呢？这就是说这个方所对应的证的本质，和病的本质有不一致的时候。这里需要透过证的表面看病的本质。意思是有的时候是方证对应，有的时候是方病对应。当证病本质相一致时，方证对应就是方病对应，当证病本质不一致时，选方用药必须遵守方病对应的原则。这里面的关系可以通过下面通俗的比喻来解释。
在回来的车上，想问题，几乎没睡。列车给我启发。可以把病比喻成行驶中的列车，车站比喻成证。首先来解释一下同病异治和异病同治。
相同的列车可以在不同的车站停靠，就会表现出不同的证，所以治法各异，这就是同病异治。不同的列车可以在同一个车站停靠，那么，就可以表现出同一个证。当都证和病的本质一致时，就是异病同治。当证和病的本质不一致时，依然要辨各自病的本质，即使有同样的证，仍然需要异病异治。
为何要提出在体质辨识指导下寻找方证对应呢？很显然，其真正的目的是透过证的表面寻找病的本质。不断在临床上探索的医生时常会感到方证对应的情况下往往方病不对应。但如果能通过体质辨识认清病的本质，尽量使证的本质与之相符，必然会效如浮鼓。即既是方证对应，同时又是方病对应。
我举了两个病例来说明：两个ST段改变心肌缺血的病人。他们的共同点是素体畏寒，慢性便秘。气候越是寒冷，症状越重。其他方面无特别不适。我想，较长时间存在于机体身上的两个不适之间，必然存在本质上的关系。阳虚是它们之间的纽带。这两个症状以何为主呢？或者先治哪个呢？设想治其心，则若便秘不得改善，每次努责不下之时，心脏会有如何反应？反之，先以温通大便，得畅快而心自舒矣！皆以济川煎加味，一个三剂，一个五剂而愈。复查心电图ST段改变消失。这里抓住了两个要点，一个是素体畏寒的体质，这是病的本质。阳虚便秘又是证的本质，两者一致，方选对应之济川煎而效。是否可以再思考另外一个问题，这两个病人是否可以用炙甘草汤呢？据黄师经验，本方可以治疗慢性便秘。这是否从另一个层面揭示了某些心律失常与便秘之间的关系呢？假如用这两个方都治好了病，那么可以说，它们所对应的证的本质皆和病的本质一致。十大类方大大扩大了经方治疗的范围，基本原理就是体质辨识指导下的方证对应，更是方病对应。单纯确定一列停在站台上的列车的证的表现是不够的，还需知道这是什么样的车，车次型号规格折旧程度等等，这就是病的本质。
至此可以看出，证的本质，只是疾病阶段性的本质，也是素体体质在疾病过程中阶段性的具体反应表现。（证的下面一层，就是病）。它可以和病的本质相一致，也可以不一致。那么，很明显就得出方证对应具有局限性这个问题。甚至辨证论治皆需重新考量。
先提一个不会引起疑义的命题：中医以疗效说话。凡是用来治疗疾病有效或痊愈的方，必然在不同程度上对应了疾病的本质。这种方病对应关系不受方证对应关系限制，甚至决定方证对应关系。
按照麻黄汤经典方证对应描述，应无治便秘这一条。如果用来治便秘取得了临床效果，那么方病对应关系必然存在，但方证对应关系显然不存在。无证可辨可以比喻成行驶中的疾病列车没有停靠在任何站台，只有通过方病对应，才能找到治疗疾病的途径，而不是方证对应。
那么，认识疾病的本质比认识证的本质更为重要。如何更好地了解行驶中的疾病列车呢？
决定疾病本质最关键的因素就是体质。所以，体质解构就是最好的途经。一是体质分类。二是体质与发病，病程发展和转归之间的关系。三是体质与药物选择性敏感之间的关系。四是寻找可能存在的方证对应关系。五是必须找到方病之间的对应关系，也是体质解构最重要的临床意义。希望可以和方证对应关系是一致的，但即使不一致，也不一定会影响治疗效果。
换位思考：对于某一个经典方，只要能通过体质解构建立起它与病的本质的对应关系，那么它的使用就不局限于经典意义上的方证对应。黄师提出的经方使用的疾病谱的概念，显然是基于体质辨识之上的，而不是简单的方证对应。其真实意图就是首先是方病对应，然后是方证对应，理想情况是这两种关系相一致。从最终治疗效果来看，方病对应是根本。调体治病的理念，其理论基础就是方病对应，它是对人对病不一定要对证！方病人的说法，是否就是对方病对应的合理解读？体质辨识结合方证对应，其实质就是方病对应。

yiguiran

谢谢螺柱精彩论述，学习了-------------浅谈如下认识
一、区别“病症”与“方证”
二、归类有用的证才可以归经和归方，再适当考录兼证，排除无用的证
三、方证对应有局限，因为还有更深层次的病机
四、体质学说为方证和病症确定了一个治病的大方向，因为“决定疾病本质最关键的因素就是体质”
最后，思考一个问题是----------
决定“体质”的最核心的因素是什么？？
如果把这个问题搞清楚，仲景之意应该明白过半咦！！

yiguiran

对不起，打错字了是楼主不是“螺柱”
对不起。。。。。抱歉

肖鹏

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老哥见谅

天之君子

看着很累啊

喜郎

在那个站，上哪趟车。大家可别搞错啦！呵呵，很经典的比喻-----“证”与“病”

槐杏

非常欢迎各位带着思考来本楼探讨。内经言：正气内存，邪不可干。正气即个体所具备的防病抗病战胜疾病的能力，也可理解为机体在可控范围内的自我调节能力，还可以理解为一种机体内自我调平阴阳的能力。什么叫健康？健康是指一种状态。人体的自我调节能够达到平衡目的之情况或状态，就是健康。这种状态就可理解为正气内存。那么，体质的核心因素首先就是这种正气，这种自我调控能力。其次，在疾病过程中，体质是如何参与发病，治病和转归的规律性认识，这是体质核心因素的第二层意思。
太阳病，何以有中风和伤寒之不同？太阳病提纲里但言脉浮，示意所有人之太阳病皆得浮脉。而分类提纲里以缓紧加以区别。不同人得之而有不同特点。这里面不同的人得同样的病（太阳病）会有不同的情况，不同的证。显然隐含者体质因素决定病发特点及转归这一思想。这一方面说明了证的下面是病，另一方面当仲景用方来治病的时候首先考虑的是方病对应，即所用之方是用来治疗太阳病的。接着桂枝证用桂枝汤，因其人体质决定发为桂枝汤证。麻黄证用麻黄汤，因其人体质决定发为麻黄汤证。很明显，这里面就是体质辨识与方证对应的严密结合。设想仲景不能辨识这两种体质类型的人，又何以能认识他们的发病规律和治疗的的对之方呢？
桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。很显然，仲景要告诉医家常须记住的是，此种情况不是太阳病中的桂枝证。脉浮紧者，极有可能是麻黄证。

槐杏

如何做到常须识之呢?从太阳病的分类提纲可以看出，体质辨识非常重要。再加临诊时的脉诊，更能辨别究竟属何证。
从辨某某病脉证并治可以看出，仲景首先要辨的是病的本质，然后是体质辨识，四诊合参，对证处方。简言之：就是体质辨识和方证对应相结合。方证对应和方病对应相一致。
还有如风家，酒客，湿家，失精家等等描述，无不体现出仲景运用体质辨识起到认识疾病本质的重要性。

一心

好，有深度！学习了。

木子长大

可以称作疾病的体质决定论！

大乘中医

不错，谢谢分享！

肖鹏

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老哥见谅

槐杏

对疾病本质的认识，无论中医还是西医，都视为终极目标。而且认识疾病并不代表必定可以战胜疾病。所以路漫漫兮其修远！