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久利不效案!

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有是证,用是药!

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发表于 2011-4-13 14:19:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一久泻患者,男性,39岁。泄泻2年多,每日排便10~30余次,并兼里急后重,体重渐减轻,疲乏无力。医始诊为慢性痢疾,予西药治之微效;易医诊为溃疡性结肠炎,再以中西药合用而不效;又请某医,诊为直肠癌,治之仍不效。余审其形销骨立,腹痛下利,里急后重,脉象弦细,先予乌梅丸为汤煎服10剂不效。再察其脉弦细而涩,诊为寒积不化,易温中导滞法治之,处方:附子12克,肉桂12克,党参12克,白术12克,干姜12克,炙甘草12克,枳实12克,厚朴12克,大黄9克,焦山楂30克,炒山药45克。服药一煎之后,腹部绞痛难止,泄泻加重,难于离厕。急请某医以阿托品、吗啡治之。3天后再邀余治,详审病情,思考再三,治则无误,何故病情加重?

此非《内经》所云壮火、少火未加注意乎?附、桂、干姜量大则为壮火可耗气,大黄苦寒又损阳耗阴,不可再予。当用小量以补少火,稍佐大黄以祛邪,
     遂处方:
附子0.9克,肉桂0.9克,木香0.3克,干姜O.9克,人参0.9克,白术0.9克,炙甘草0.9克,大黄O.3克,焦山楂3克,炒山药3克。并嘱其隔日服1剂。
      4日后来诊,云:服上药1剂后,腹痛渐止,饮食稍进,大便减为1日5—6次,服第2剂后,精神大增,大便减为1日3次。

本案乃山西朱进忠医师医案。




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发表于 2011-4-13 15:35:08 | 显示全部楼层
四逆散加人参怎么样?
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发表于 2011-4-13 16:02:45 | 显示全部楼层
桂枝加芍药汤证啊像
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发表于 2011-4-13 16:12:04 | 显示全部楼层
试试陈士铎的方子
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发表于 2011-4-13 16:22:24 | 显示全部楼层
腹痛下利,里急后重,脉象弦细,
里寒,太阴病。
“腹部绞痛难止,泄泻加重,难于离厕。”下之利不止。

建议腹诊。说明大便形色。
大建中或当归四逆加吴茱萸汤.
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发表于 2011-4-13 16:42:48 | 显示全部楼层
《伤寒贯珠集》:桂枝所以越外入之邪,芍药所以安伤下之阴也。按《金匮》云:伤寒阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛者,与小建中汤;不瘥者,与小柴胡汤。此亦邪陷阴中之故。而桂枝加芍药,亦小建中之意,不用胶饴者,以其腹满,不欲更以甘味增满耳。
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发表于 2011-4-13 16:49:48 | 显示全部楼层
大便如有饮食不化,当脾阳不运,寒泻;如果放屁连连,多为热泻,建议看一下《圆运动的古中医学》中关于水泻的部分,里面分析得很详细。
这里先引用一段“脾湿土滞,升降不调,肺热不能将水收入膀胱,肝虚不能疏泄水湿水入大肠,遂成水泻。水泻分普通水泻。肺热水泻。停食水泻。伤阴水泻。水泻已愈二便难分。湿气水泻。转寒水泻。”详见http://www.zysj.com.cn/lilunshuj ... ixue/1101-14-4.html
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发表于 2011-4-13 17:04:28 | 显示全部楼层
水泻误补而死者多矣,用补药要慎重。水泻日久必已伤阴,是否可考虑归芍地黄丸。
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发表于 2011-4-13 18:35:47 | 显示全部楼层
人家本来就泄,你还用大黄,要他命呀。黄芩15克克,炙甘草10克,白芍10克,大枣10克
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发表于 2011-4-13 18:38:19 | 显示全部楼层
每日泻10-30次,两年了,人居然还受得了,每次泻之量多还是少,是水一样还是只便溏,颜色如何,饮食如何,小便如何,泻后渴不,资料全面一点嘛
我爱中医
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谁言草木本无情,五味

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发表于 2011-4-13 19:34:28 | 显示全部楼层
是啊,身热身凉,欲饮水否,若饮喜热喜凉,汗否,舌诊……四诊资料不全,如何分析、处方?!
若果是“治则无误”,又哪来药后那般反应!
把该了解的都了解了,客观准确呈述诸“象”,好让大家分析啊,要不就只剩干着急了~~
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发表于 2011-4-13 19:57:39 | 显示全部楼层
引用第8楼qgy88于2011-04-13 18:35发表的  :
人家本来就泄,你还用大黄,要他命呀。黄芩15克克,炙甘草10克,白芍10克,大枣10克


      ?,可以解释一下吗,泄泻为什么不可用大黄,严重到要命,因第一次听说不能用大黄,很想知道此话的依据,免得以后犯如此低级错误。谢谢。
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发表于 2011-4-13 20:18:17 | 显示全部楼层
症状太少。
不能确定是里虚寒,桂枝加芍药汤肯定是不恰当的。
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发表于 2011-4-13 20:21:49 | 显示全部楼层
考虑五苓散证,加生、炒山楂,鸡内金。平时吃些焦锅巴。
经方医师在株洲
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发表于 2011-4-13 20:48:30 | 显示全部楼层
引用第1楼huzhip于2011-04-13 15:35发表的  :
四逆散加人参怎么样?

    接近了,再结合伤寒金匮推之,加参似乎不必要,白头翁加大黄可考虑,再合黄芩汤。结合条文斟酌。个人拙见,参考。
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发表于 2011-4-13 21:28:21 | 显示全部楼层
你的辨证有误。帮你复习一下伤寒论。《伤寒论》371条:热痢下重者,白头翁汤主之。“热痢下重、腹痛者”。                                                                              《金匮要略、妇人产后病脉证治》第11条:产后下痢虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。《经方传真》书中冯世伦教授明言:本方并不限于产后,凡见白头翁汤证,若所下为血便、或黏血便而虚乏少气者,即宜本方主之。若久痢滑脱宜用赤石脂禹余粮汤、桃花汤等。没有腹胀不能用厚朴、枳实,更不能用大黄。
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发表于 2011-4-13 21:38:38 | 显示全部楼层
再看一下金匮伤寒论述,知其一,不知其二,如何帮别人复习。话大了。大家讨论,没必要如此。不客气地说,仲景集熟读程度本人远在您之上。还是收着点好。
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发表于 2011-4-13 22:24:02 | 显示全部楼层
“《经方传真》书中冯世伦教授明言:本方并不限于产后,凡见白头翁汤证,若所下为血便、或黏血便而虚乏少气者,即宜本方主之。”
    知道冯世伦此话来源吗?我来教您,是借吉益东洞语稍加改动。别动不动就拿大家压人,这不是探讨。冯世伦说不能用大黄就是金科玉律?那好,俺也来搬大家汤本求真,尾台荣堂等说“若不加大黄则其效果不全”别说冯世伦,就是他师父也是其门下。
    讨论问题,就事论事,对不对大家说,动不动教训口吻说话,您是师爷呀,“帮你复习一下伤寒论”好大的口气,还是多读细读,再来耍大牌。真的,您还不够格。做师爷要有东西呀,您没有。
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发表于 2011-4-14 07:53:10 | 显示全部楼层

回 11楼(xiaozheng) 的帖子

大黄是攻坚之用,如便秘,此人本事下利,这样会让他下的更厉害
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 楼主| 发表于 2011-4-14 08:05:19 | 显示全部楼层

回 1楼(huzhip) 的帖子

四逆散主要调整气机,于此不合。
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 楼主| 发表于 2011-4-14 08:07:12 | 显示全部楼层

回 2楼(qishixiongxiong) 的帖子

腹痛下利,里急后重,
必有积滞。桂枝加大黄尚可。怎奈前方也属温脾导滞,反而加剧,奈何?
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 楼主| 发表于 2011-4-14 08:08:35 | 显示全部楼层

回 4楼(ymljd001) 的帖子

病在太阴不错,可是还有里急后重如何解释?
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 楼主| 发表于 2011-4-14 08:10:33 | 显示全部楼层
是不是用药比例过大!
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发表于 2011-4-14 09:25:27 | 显示全部楼层
久泄,腹痛下利,脉象弦细,下后,腹部绞痛难止,泄泻加重,难于离厕。

腹痛下利,脉弦细,受不了下药。大致可以确定为里虚寒,并有向少阴转化的趋势。
脉弦主痛主寒,久利失津,脉细。
太阴症主药桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤都带有下的力,不适合久利之人,用大黄当有腹满。用四逆辈则没有出现脉微,也不合适。

个人建议,当为大建中或当归四逆加吴茱萸汤,温中止泄。不过楼主的诊断有些不全。

1.趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两 疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。
2.病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。
3.腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。
4.病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利不止者,死。
5.寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。
6.夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。
7.中寒其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。
8.夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行, 而反下之,其气必冲;不冲者,心下则痞。
心胸中大寒.痛呕.不能饮食.腹中寒.上冲皮起.出见有头足.上下痛不可触近.大建中汤主之.
大建中汤方
蜀椒(二合) 干姜(四两) 人参(二两)
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发表于 2011-4-14 12:53:07 | 显示全部楼层
下利
    投发汗剂之葛根而愈下利。投利尿剂之猪苓汤而愈下利。甚至投下剂而止下利。凡此诸法。决非偶然之奇迹。漫然投药而得侥幸。须握有确确凿凿之实证者也。
     今日西医界凡遇里急后重者而兼下利者。即以投以下记为其定则。里急后重。诚然多现于阳实之证。然有时阴虚之证。亦有里急后重者。此则不可忘忽者也。在证之不适用下剂时。可用真武汤之附子剂。大肠加答儿或赤痢之里急后重者。或有表证者。投葛根汤以发汗。能见速效。余对于慢性大肠加答儿之历久未愈者。投猪苓汤以图利尿。果见速效。猪苓汤之阿胶。与白头翁加甘草阿胶之阿胶。对于里急后重。大有缓解之力。凡有湿热。即炎症冲血肛门感灼热者。多用白头翁汤。凡里急后重。而不感紧迫。压出之力不足。大便有残留之气味而不能通快者。真武汤治之。故在诊断这际。有无里急后重。宜宁讯问。里急后重而有紧迫之感者阳证也。脉舌均现阳性之证状。脉迟缓而弱者阴证也。在按脉之际。即能区别之。自阴证之相异。为治疗方针之根干。不可轻轻看过。兹采录伤寒论今匮要略中言及下利之处方。阴阳之大别于次。
    [阳证之治剂]   黄芩汤   黄芩加半夏生姜汤   六物黄芩汤   甘草泻心汤   生姜泻心汤   大柴胡汤   葛根黄连黄芩汤(以上皆有黄芩)   白头翁汤   白头翁加甘草阿胶汤   葛根汤   四逆汤   大承气汤   猪苓汤。
    [阴证之治剂]   真武汤   四逆汤   通脉四逆汤   白通汤   白通加猪胆汁汤   四逆加人参汤   人参汤   桂枝人参汤   桃花汤   吴茱萸汤。
    通观以上各方。凡阳证之治剂。大半配合苦味之剂。如黄芩。黄连。黄柏等。阴证之治剂。多用辛味之药物为配合附子。干姜。吴茱萸。术等。两两比较之。觉其问题殊有兴味。
     [圣济总录]    乌梅於产后。冷热痢。久病下痢不止者有效。
     [证治摘要]    甘草泻心汤之治下痢。以腹中雷鸣者为目的。若腹不雷鸣为穀不和之下痢。四逆汤主治之。
    [证治摘要]   一男子下痢不止。发哕。吐蚘虫。与以吴茱萸汤见效。

      选自《中国内科医鉴》
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发表于 2011-4-14 13:02:30 | 显示全部楼层

Re:回 11楼(xiaozheng) 的帖子

引用第18楼qgy88于2011-04-14 07:53发表的 回 11楼(xiaozheng) 的帖子 :
大黄是攻坚之用,如便秘,此人本事下利,这样会让他下的更厉害                                                                                                                                                                                 临床研究证明:
  生大黄和熟大黄治疗急性上消化道出血, 均有良好的止血效果, 相同剂量下生大黄的作用更明显, 但熟大黄对胃肠道反应小, 可大剂量应用.生、熟大黄治疗急性细菌性痢疾, 与西药组疗效一致, 但熟大黄组副作用小, 患者康复快. 大黄含苦味质, 服用小剂量粉剂(0.6~0.9g )可促进胃液分泌而有健胃助消化作用.
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发表于 2011-4-14 13:08:48 | 显示全部楼层
治泄痢久不愈,脓血稠粘,里急后重,日夜无度,久不愈者:大黄一两,细锉,好酒二大盏,同浸半日许,再同煎至一盏半,去大黄不用,将酒分为二服,顿服之,痢止。一服如未止,再服,以利为度,服芍药汤和之,痢止,再服黄芩汤和之,以彻其毒也。(《素问病机保命集》大黄汤

   看来治利用大黄,千年前就有经验。
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发表于 2011-4-14 23:06:02 | 显示全部楼层
桃花汤
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发表于 2011-4-15 07:41:43 | 显示全部楼层
对不起,话过了。多包涵。
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发表于 2011-4-15 09:02:03 | 显示全部楼层
没人说理中汤、小柴胡加附子?!
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发表于 2011-4-15 09:37:44 | 显示全部楼层
赤石脂5钱,禹余粮5钱 6碗水煮成2两 分温三服
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发表于 2011-4-15 11:50:46 | 显示全部楼层

回 20楼(qinglong) 的帖子

桂枝附子换吴茱萸加芍药  白术厚朴大黄加重 山楂山药换砂仁 苍术
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 楼主| 发表于 2011-4-15 13:04:45 | 显示全部楼层
此非《内经》所云壮火、少火未加注意乎?附、桂、干姜量大则为壮火可耗气,大黄苦寒又损阳耗阴,不可再予。当用小量以补少火,稍佐大黄以祛邪,
     遂处方:
附子0.9克,肉桂0.9克,木香0.3克,干姜O.9克,人参0.9克,白术0.9克,炙甘草0.9克,大黄O.3克,焦山楂3克,炒山药3克。并嘱其隔日服1剂。
      4日后来诊,云:服上药1剂后,腹痛渐止,饮食稍进,大便减为1日5—6次,服第2剂后,精神大增,大便减为1日3次。
本案乃山西朱进忠医案
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即此见闻非见闻,无余

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发表于 2011-4-15 15:22:30 | 显示全部楼层
楼主是一块烂砖破两块,打出许多是非来啊。嘿嘿
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 楼主| 发表于 2011-4-15 20:40:26 | 显示全部楼层

回 33楼(耕读世家) 的帖子

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发表于 2016-5-31 19:18:10 | 显示全部楼层

RE: 久利不效案!

xiaozheng 发表于 2011-4-14 12:53
下利
    投发汗剂之葛根而愈下利。投利尿剂之猪苓汤而愈下利。甚至投下剂而止下利。凡此诸法。决非偶然之 ...

宝贵的资料。
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为何不了了之,遗憾。。。
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