《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析（定位脉/组合...

七杀紫微

以上8张截图，就是我这篇《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析（定位脉/组合脉篇）涉及的全部条文。

【正文·分析】

（上）篇论述了汇总之后的定位脉/组合脉，其中“关脉浮”的内容。

现在继续讨论剩下的部分：

【关脉沉】

“关脉沉”主要集中在“藏结、结胸”两个系列病种的大段条文中（128-141）。

下面展开的内容比较多，还是先上图：

注意一个关键词：“心下”！

134、心下因硬，则为结胸；

135、心下痛、按之石硬；

137、从心下至少腹，硬满而痛不可近者；

138、正在心下、按之则痛；

※直接阐述我的观点：

仲景所言的“结胸（病）”，

名为结胸，但病在心下、硬在心下、痛在心下。

譬如，第134条仲景陈述结胸病的成因：“……表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气，躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸”。

结合五藏风寒积聚病脉证并治第十一

“诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。

寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；

关上积在脐旁；上关上，积在心下；……”

——

综合以上两部分条文，得出的结论：

结胸病，出现“关沉+寸浮”的脉象，是首先出现关脉沉（更精确的应该为“上关上”：关脉以上、未到寸脉），从而继发的寸脉浮！

为什么不是：首先出现寸脉浮，继而出现关脉沉呢？

原因如下：

通过总结，发现了仲景其中一个用药习惯：

在针对“有形之邪”，仲景用大黄类方（大承气汤、抵当汤、大黄牡丹汤……）的时候。其对应的脉象，预后评价为“主之”级别的，大多数是“沉、迟、弦、紧、结”甚至是“微”这样阴属性的脉形。

反倒是出现“滑、实、数”这样阳属性的脉形，预后评价却多见“宜”“可与”。

结胸病，按常规理解，是有形的“水热互结、痰热互结”，仲景以大陷胸汤等攻消之法，针对这样的有形之邪。

那么，按上述的仲景用药习惯反推：攻消有形之邪，能达到“主之”级别的预后，脉象多是阴属性的脉：

因此，关于结胸病的脉象，一级证据的条文，就应该是脉沉、动数变迟、脉沉紧。仲景对应的选择大陷胸汤，才取得了“主之”级别的预后。

这也就是仲景病、脉、证、预后环环相扣的体现之一。

下一步，

再分析这个水热互结、痰热互结的有形之邪——这个互结的位置，落在哪里？

按整段条文，上下串联，结合五藏风寒积聚病脉证并治第十一的人体各部位与寸关尺的对应，得出：

结胸病，形成过程：“表未解也，医反下之，胃中空虚……阳气内陷”，有形的水热、痰热互结，结于心下（“客气动膈”），

从而出现“动数变迟，膈内拒痛……短气、躁烦，心中懊憹，……心下因硬”等结胸病的具体症状。

“结胸（病）”。名为结胸，但病在心下、硬在心下、痛在心下。

“心下”的哪里？条文中两次提及关键词：“膈”！

这个“膈”，指的是哪里？我的理解是“横膈膜”（横隔膜是胸腔和腹腔之间的分隔，它位于心脏和双侧肺的下面）。

但参考“江西姚派伤寒”（刘英锋教授《三焦腑病——热实结胸的证治概要与运用举例》）的观点，结胸病的水热互结，并不局限于“横膈膜”，而是更为广泛的互结于“三焦腔腑”：

姚派伤寒认为，三焦，其实就是人体的胸膜、横膈膜、腹膜等躯干内的所有膜状结构。现代医学也发现了，这些躯干内的膜状结构，应该属于独立的一个器官组织，具有其独特的生理功能：膜内拥有线粒体、浆液，可作为“三焦为水火气机升降出入的通道”这一论述的生理学证据。

刘英锋教授这篇文章结合临床案例：以大陷胸汤治疗27岁女性患急性盆腔脓肿并发弥漫性腹膜炎，理论结合临床实践。

印证了结胸病，大陷胸汤证，病位在整个三焦腔腑，出现焦膜分布地带——胸膈、心下、胁腹甚至少腹小腹等广泛部位的胀满疼痛。伴随相应位置的：譬如，（累及胸膜）“短气，躁烦，心中懊憹”等具体症状。

结论是：结胸病不仅仅局限于“横膈膜”。

姚派伤寒的观点，对于“三焦”实质的认识，我认为是相对先进、而且是客观的。更关键的是：以此“认识观”，是能引导出有效、经得起重复的“方法论”

——“实践是检验真理的唯一标准！”

只不过，

回归到今天的论题，

我依然还是认为，结胸病首先还是病在心下的横膈膜，这是参考仲景原文分析的。

所以，它的脉象，首先应该出现关脉沉，随着病情的发展，逐渐累及上胸膜、下腹膜，从而出现对应的系列症状。

刘英锋教授这篇文章也有类似的“动态描述”：“脉象病初是寸浮关沉，后期可转三部沉迟而涩。”

尽管仲景文中没有直言结胸病发展下去，出现三部脉沉、迟、涩的脉象。但我是同意刘教授这样的观点的，这符合仲景脉的普遍规律。

所以在日后更多的临床工作中，有条件的可以继续完善结胸病的整个病情变化，与对应脉象变化的对比观察。

因此，

结胸病，首先出现“关脉沉”（更为精确的应该是“上关上脉沉”）——这才只是第1个环节；

有形的水热、痰热互结于心下的横膈膜，“格阳在上，上及胸膛”（胡希恕先生观点），继而出现“寸脉浮”——这是第2个环节。

根据各条文涉及的具体各种症状的表现，仲景选方：大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤、三物小白散——这是第3个环节。

“宜大陷胸丸”、“大陷胸汤主之”、“小便不利身必发黄”、“小陷胸汤主之”、“与三物小白散”，服药之后的效价反馈——这是第4个环节。

这样，才是完整的病·脉·证·治·预后，完整的闭环。

综上所述，

结胸病是有形之邪（水热/痰热互结），结于心下横膈膜，进一步发展，牵涉到胸膛、少腹的三焦腔腑。

所以首先对应关脉沉（上关上、未及寸），继而出现寸脉浮。

最后转变为寸关尺三部脉沉、迟、涩（参考刘英锋教授的观点）。

说到这里，关于“关脉”的条文还剩2条：

其中，栝蒌薤白白酒汤那一条，我将它归类到“寸脉沉”的范畴（寸沉、关稍紧弦，脉率迟）。下边再展开。

现在，

首先看黄芪桂枝五物汤这条：

血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

病名是血痹。

阴阳俱微，历代各家的理解存在较多分歧，有认为不是言脉象的，也有认为是言脉象的。但尽管是认为言脉象的那群人当中，对条文中“阴、阳”的概念理解，也同样存在分歧：

我这里先表明个人立场：我是认同这“阴阳俱微”是针对脉象而言的，毕竟接下来就接“寸口关上微，尺中小紧”，

而阴阳，指的是左右。阴阳俱微，说的是患者左右手的基本脉形，都是微脉（脉极细而软）。

这个关于仲景脉的阴阳（“阳浮阴弱”、“阳微阴弦”……）是一个大的论题。现在这黄芪桂枝五物汤仅仅是其中的一条，所以这里不继续展开论述。只是先提出我本人的看法，

在接下来的系列文章里，再解析为什么我认同这种观点（Ⅲ.阴阳指左右手脉）。或者换句话说，为什么不太认同其他的观点（Ⅱ.寸脉为阳、尺脉为阴；Ⅰ.轻取为阳、重按为阴）。

回到本条：

“尺中小紧”的“小”，这里指程度，而不是脉的形状小——翻译为“稍微的”。

总结一下：

※黄芪桂枝五物汤（病·脉·证·预后）：

病名是：血痹病；外证是：身体不仁如风痹状；

脉象是：左右手都是微脉（极细而软），这个微脉集中表现在寸+关部。相对的，尺部摸起来虽然也极细，但不那么软，却显得稍微有些紧。

使用了本方治疗之后取得的效价评级是“主之”级别，证明还是很有效的。

为了保证文章的连续性（因为分成了上、中、下3篇），这里对以上论述的“关脉浮”、“关脉沉”先作一个小总结：

【临床场景模拟】

假设，医生搭脉，按我的脉诊习惯先搭关部脉，发现患者“关脉浮”，

思维导图展开——2条：

1.咨询患者有没有出现“心下痞”，按之是否软而不硬，无压痛、反跳痛——大黄黄连泻心汤，主之！

2.除了“关脉浮”，还存在“寸缓（松软）、尺弱”，患者有口渴，如果还有小便不利，或者还有“心下痞”（参考第156条五苓散证“水痞”），甚至“渴欲饮水，水入则吐”：

患者说“口又很渴，但稍微喝点水，胃里头就不舒服，甚至还想作呕，所以很烦”——五苓散，主之！

——·——

【这里插播、回忆一下《伤寒论》中涉及“心下痞（硬/坚/满）”】相关的方证：上边说了2个（大黄黄连泻心汤、五苓散），

除此之外，还有：

十枣汤；附子泻心汤；（半夏、生姜、甘草）这3个泻心汤；旋覆代赭汤；理中汤。

《金匮要略》还多加了木防己汤、小半夏加茯苓汤。

一共12个涉及“心下痞”的方证，其中明确写出“关脉浮”的已经有2个，推测剩下的涉及“心下痞”的其他10个方子，应该也有“关脉浮”的表现，

譬如，半夏、生姜、甘草这3个泻心汤，跟小柴胡汤的组成上差异不大，而小柴胡汤的脉象（浮细、阳脉涩阴脉弦、沉细紧、脉浮、沉紧、微弱），所以推测：半夏、生姜、甘草这3个泻心汤，应该有“关部浮、细”的脉象。

《伤寒杂病论》“要读无字处”，难也难在这些“无字处”。更多有脉无方、有方无脉的条文，有待各位同道继续研究，让经典永葆青春，更加经典。

——·——

3.患者不是“关脉浮”而是“关脉沉”，同时，“寸脉浮”，这时候问患者是不是有胸痛（考虑结胸病）：

目前临床上典型的大陷胸汤证（压痛、反跳痛，甚至医生靠近患者的时候，还未触诊，患者就已经痛起来了），这样的急腹症，一般门诊尽管遇到，也是不敢处理了。

但小陷胸汤证，一般门诊还是相当常见的，遇到了典型脉象（寸脉浮+关脉沉，总体滑利）要想得起来。

4.最后，关脉浮沉都不明显，主要感觉到脉微无力，继续把寸脉也是脉微无力，左右手都脉微无力；尺部在脉微无力的基础上，还感觉到稍微的有些紧。

问患者：是否容易感觉身体（偏肌肤表层）麻木不仁？

→血痹，黄芪桂枝五物汤证。

——简单的流程，就是这样。这需要多想多练，才能烂熟于心。

最后，

补充一条【小陷胸汤和大黄黄连泻心汤的鉴别】

因为，当年《伤寒论》期末考试，印象中是有一题，问这两个方子的鉴别，我回答得不好，所以现在算是“弥补当年的遗憾”：

首先，肯定是组成不同（默写2个方子的组成）；

对应的病机不同：（小陷胸汤）痰热互结v.s.（大黄黄连泻心汤）无形邪热。能回答这8个字已经能得分了。

至于这2个方证的病位，可能是我上课没太认真，所以现在印象是比较模糊，而且似乎并不是考试重点，所以到底是病在心下，还是病在胸中，当时的我是不太有体会。

最后，如果还能把138条和154条默写出来，那么这题算是完整拿下。

——

但是，现在经过上边论述来、论述去的一大段，结合这些年的临床所得，

今天借这个仲景脉象总结，再鉴别一下这两首小方：

[大黄黄连泻心汤]

脉象：关部，对应肚脐旁；关部上一点、对应心下，条文言“心下痞按之濡”又言“关上浮者”，所以本方的

作用部位：应该在心下→肚脐上，这片位置。

[小陷胸汤]

脉象：寸部浮、关部沉，脉势往来滑利。如上分析结胸病的脉象：因为出现关脉沉、继而引起寸脉浮。那么本方的

作用部位：应该在心下→胸膛，这片位置。

——病位虽然都涉及心下，

但[大黄黄连泻心汤证]往肚脐方向发散，[小陷胸汤证]往膻中方向发散。

再进一步分析，

结合江西姚派伤寒的观点：参考上文引用过的刘英锋教授《三焦腑病——热实结胸的证治概要与运用举例》：

结胸病的发展过程，累及的是整个三焦腔腑。我个人看法是首先累及横膈膜：这里的小陷胸汤证，是由心下横膈膜，往膻中方向的胸膜腔发展，走的是三焦腑这条路。

而大黄黄连泻心汤，作用靶点虽也是心下，但这是心下胃→肠道，走的是现代医学中的消化系统这条路。

两个方子的鉴别要点，

我在这里尤为突出了脉象与作用部位、作用靶点之间的联系。这个论题在接下来的文章，还会再展开讨论。

然后，

其实更应该注意的是两方的煎服法的差别：

[大黄黄连泻心汤]

是以沸水浸泡须臾之后，搅拌均匀，再去药渣。分温再服。分成2次喝完。

[小陷胸汤]

这栝蒌是先煎的，然后再放黄连、半夏，分温三服。分成3次喝完。

——前者是无形热邪，仲景采取沸水浸泡药材的方式，目的是求其“气”而摒其“味”，轻宣清散无形热邪。后者经过煎煮，取厚味攻消痰热互结之邪。

临床上，

这2个小方子，我都习惯应用在消化系统疾病（消化性溃疡、胃-食管反流、慢性胃炎……），

既往，对脉象认识不深的时候，两个方子的鉴别就是：

[大黄黄连泻心汤]胃脘部痞满不适，按之软而不痛

V.S.

[小陷胸汤]胃脘部自觉痛，按之不一定硬，但是有压痛

经过今天的脉象分析之后，对两首方子的鉴别印象是有一定程度的加深了。

※“有瘀象”（胃镜提示瘢痕期；或者，既往史有上消化道出血病史，目前处于非急性期），症状见反酸、烧心感，我习惯用四逆散·大黄黄连泻心茶·戊己丸·乌贝散。要么嘱病人“三黄”焗服，不过，更多时候我是直接选酒大黄、酒黄连、炒黄芩。还是“吃药5天停2天”的节律，常规治疗期3周。症状消失之后，绝大多数患者是不愿意复查胃镜的（依从性不好），所以我不知道这瘢痕到底好了没好，没有数据跟大家进一步分析。

※压痛明显，或者晨起刷牙的时候，干呕、咯黏痰，我习惯以温胆汤·小陷胸汤·丹参饮·乌贝散。也是“吃药5天停2天”的节律，胃痛缓解可以1周内就看到效果，但剩下的其他症状全部消失，一般要4周，而且容易反复（浓茶、咖啡、辛辣刺激、吃夜宵等等因素就诱发）：所以还要做好宣教工作：戒口。同样的，绝大多数这样的患者，也不愿意复查胃镜对比，所以也是没有数据跟大家进一步分析。

——不成熟的一些经验，借此机会，跟大家分享。

——关脉部分，分析完之后，

接下来分析：寸脉。

上边提到“关脉沉+寸脉浮”是结胸病典型的脉象。

所以现在剔除“关脉沉”，继续对比的看【寸脉浮（剔除关脉）】的情况，还剩下3条。

整理之后的思维导图如下：

Ⅰ、桃花汤那条是推导出来的：

首先是看：363（金匮：呕吐哕下利病脉证治第十七）、下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

然后结合：

306、少阴病，下利便脓血者，《桃花汤》主之。307、少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，《桃花汤》主之。

推导出桃花汤证（下利、便脓血）的脉象包含了：

1、条文直言的“寸脉反浮数、尺中自涩”；

2、“少阴病”提纲证的“脉微细”。

Ⅱ、166条瓜蒂散证：“胸中 痞硬”

上边说到：痞在心下，脉浮在关（大黄黄连泻心汤）；那么，瓜蒂散证第166条：痞在胸中，所以脉浮在寸部，合情合理。

同时，

方后注释有言“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”，所以反推瓜蒂散的脉象“寸脉微浮”的微，也是表示程度（稍微的），不能作“微脉”解析。

何况，《伤寒论》中还有“微而沉（124条）”的提法：脉微，倾向于描述脉象的形状和力度；脉沉，指的是脉的位置。

然后，也有“脉微细、脉微弱”的提法：脉细、脉弱，也是倾向于描述脉象的形状力度，和脉微属性相近，所以，仲景没有用“而”字，表示脉微、脉细、脉弱是并列关系。

回到166条，这里假设是脉微+脉浮，脉微言脉形、脉浮言脉位，按常理应该写成“寸脉微而浮，胸中痞硬，……当吐之，宜瓜蒂散”。

但仲景并没有用“而”字，所以，这里的“微”，解析为“稍微的”。

Ⅲ、宿食病篇的大承气汤证：

宿食这个病，患者出现涩脉，这好理解。

但尺脉“微而涩”，仲景这里用了“而”字，所以就不能够把“微”又理解为“稍微”了，这条文就是尺脉微+脉来涩、不流畅。

结合宿食病这几条大承气汤的证，接下来的文章我还会再展开论述“大黄类方”的脉证：

还是那句（已经多次强调）：大黄类方确实见到不少微脉的情况，反常的是：仲景给出的效价评级，跟宿食病篇的也是类似的：

脉滑、数、实的阳脉，用大承气汤，往往评级只是“宜”；

但出现脉沉、微的阴脉（特别是关、尺脉），用大承气汤，往往评级就是“主之”的级别——这是有悖于我既往的印象。

在接下来的专篇论述中，再详细分析这个发现。

至此，

（中）篇主要分析了关脉沉、寸脉浮的条文，之间是互有牵连的，所以并在一起论述。

而寸脉沉、尺脉，以及趺阳脉、少阴脉等剩下的内容，留到（下）篇继续论述，然后再作总结。

谢谢大家，看到了最后！

七杀紫微

经过这几天的摸索，总算找到了一个在论坛正常Po图的方法了，
但老实说，尽管成功上传图片了，看的还是不清楚。
所以还是转一下吧：
https://mp.weixin.qq.com/s/boYguUY6CCsjBAi_JFaoPg
（阅读体验相对好一些）