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《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析(定位脉/组合...

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发表于 2021-12-17 11:46:11 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 七杀紫微 于 2021-12-23 16:06 编辑

以上8张截图,就是我这篇《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析(定位脉/组合脉篇)涉及的全部条文,这是从之前汇总出来的那“一共35页,27754个字节的初筛大稿”之中,再提炼出来的部分。

【正文·分析】
在具体展开分析之前,必须还得请出今天2位“特别嘉宾”,虽然她们不太符合“队形”(我这个系列,所汇总出来的条文,有脉就有方、有方就有脉)。
下边2段条文,虽然没有出方,但说明了关键的一些问题。不先解决这几个问题,没法下一步展开:
水气病脉证并治第十四
师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。
趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。
少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。
五藏风寒积聚病脉证并治第十一
问曰:病有积、有聚、有馨气,何谓也?
师曰:积者,藏病也,终不移;聚者,府病也,发作有时,展转痛移,为可治;馨气者,胁下痛,按之则愈,复发,为馨气。
诸积大法:脉来细而附骨者,乃积也。
寸口积在胸中;微出寸口,积在喉中;
关上积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹。
尺中,积在气冲;脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央;
各以其部处之。
以上2段条文,起码能说明3个关键信息:
Ⅰ、仲景脉诊,习惯的流程是三部九侯遍身脉诊法”(人迎、寸口、趺阳。“寸口脉诊”(腕部桡动脉)只是其中的一部分。
如上,水气病篇条文所言:除了寸口脉,仲景至少还诊趺阳脉、少阳脉、少阴脉
寸口脉、趺阳脉、少阴脉的具体位置,历来争议不大。而少阳脉的具体位置,并不如其他各脉清楚,有兴趣的朋友,推荐阅读:
《王超、宋佳、 刘旎、 张林 - 浅论张仲景之“少阳脉”》(环球中医药2019-06-06 期刊):文章阐述了经过对比考究,少阳脉位置为耳部颌厌部位的两额动脉
Ⅱ、仲景的寸口脉法,并不像现代主流脉诊意义的“左手心肝肾、右手肺脾命”,而是更为简洁的:寸关尺(寸口、关上、尺中)分别对应人体“上中下三焦”(可以参考《邹勇 - 论仲景脉学》光明中医2015年5月第30卷第5期)。
而且更为具体的,如条文所言:
微出寸口(稍微高出寸部)对应喉中
寸口(寸部)对应胸中
上关上(关部以上、未到寸部)对应心下
关上(关部)对应肚脐旁
微下关(稍微的在关部下一点点)对应少腹部
尺中(尺部)对应气冲穴:应该是气冲穴附属的范围。(气冲穴:足阳明胃经与冲脉交会处,在腹股沟,又名“气街”、“羊屎”)
“脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央”——这句话除了字面意思之外,还有其他的亮点。我接下来的文章中有展开论述。
Ⅲ、“脉来细而附骨者,乃积也”:脉形细,而且非常沉(伏脉),提示有形之邪(多为胶痰瘀血)留滞五脏。
仲景用大黄类方攻下有形之邪,很多都是这样的脉,这与我之前理解的大黄类方的脉象(滑实饱满有力)有很大出入,在接下来的文章也有展开论述。
目前这篇文章,需要使用的,就是以上3点信息。
下边正式开始,汇总条文的各类别分析:
(第一篇)主要论述的是“定位脉”/“组合脉”的方病证对应关系。
我将其作为汇总归类的第一篇,因为我认为它的意义是最高的:也更符合现代临床中医大夫的诊脉习惯,所以是从实用性考虑。
简单举个例子:
中医大夫诊脉得到“脉浮”,和得到“关脉浮”,它们所指向的病机的精准度,我个人认为:是后者更高一些。
而以上多图所示,我是按【关脉】【寸脉(剔除关脉重复条文)】【尺脉(剔除寸、关重复条文)】,之后是【趺阳脉】【少阴脉】大致顺序整理。
最后由于【少阳脉】【人迎脉】仅仅在条文中出现过,但没有出具相对应的处方,所以也如实记录“有脉无方”。
再一次强调:
这个系列的文章,所汇总的条文,基本都是“有脉就有方,有方就有脉”,我希望达到的效果就是:见脉、寻病索证、对方、知预后——前言部分所述的“仲景完整的闭环系统”。
所以,那些“有脉无方”,或者“有方无脉”的条文,就不是我这个系列文章的讨论范围。同时,也是抛砖引玉,希望各位同道,把“有脉无方、有方无脉”的条文的完整闭环,补充完整——功在当代、利在千秋!

首先,
为什么不是【寸-关-尺……】的顺序,而是先是【关脉】然后才是【寸、尺……】,这是跟我个人的诊脉习惯有关系,不知道教大家诊脉的老师,当时是不是也这么教的——反正我是被这么教出来的:
首先,中指取关部,轻取则得重按稍减不空,如按漂木,是为关脉浮。
然后,中指不动,食指寻寸部、无名指寻尺部,除特例(反关脉、斜飞脉)之外,正常人的寸·关·尺,基本是在一条线上的一段完整的脉管
寻得寸尺之后,三指都撤,而以食指、无名指再轻取寸、尺——这样就不会被关部的指感影响。不然,三指同取,中指感觉到关脉浮,很容易就联动到食指的感觉,误认为寸部也是浮!
然后再针对左右、6部脉进行:轻按、中按、重按,分别对比形态特点,滑利程度。
简单的流程就是这样了。
根据各派脉诊的不同,譬如湖北武汉罗愚先生的“全景脉学”(大概5-6年前,我有幸见识过罗先生的“一根食指,以侯三关”)。
他的脉诊体系,还有进一步分级(一级指感、二级指感……五级指感)。
——这属于各家流派,更精细化的脉诊研究。
但这个系列的文章主要还是总结仲景的经验,所以各家流派的脉诊,就不再展开论述了。
好了,又是啰里啰嗦的说了一大段,之后,回归到正题:
上边整理出来的,所谓“定位脉、组合脉”的归类分析,到底怎么应用到临床工作中?达到所谓的:
见脉、寻病索证、对方、知预后——“仲景完整的闭环系统”呢?
且看总结第一条:
【关脉】
154、心下痞,按之濡,其脉关上浮者,《大黄黄连泻心汤》主之。
(痞,关脉浮,大黄黄连泻心汤:主之!
大黄2:黄连1:黄芩2?:泡服)

如我刚才所言,我搭脉的习惯就是先中指定关部,那么,现在条文的情况就是:
当我中指定关,感觉到这个患者关脉是浮的时候,脑海中一定要记得起这个154条,然后就可以问了:
患者有没有“心下痞”的症状,之后,再按患者心下的位置,看看是不是软的质感;询问患者有没有压痛、反跳痛。
最终确定使用“大黄黄连泻心茶”(由于是沸水浸泡而不经煎煮,所以称为“茶”,更为合适),
预后是什么:仲景评价为“主之”级别,那就是最高的等级,病·脉·证·方对应,就能效如桴鼓。

说到这里分享一点干货:
结合这些年的学习体验,这个大黄黄连泻心茶在治疗消化系统疾病的某些情况之下,有一个加强的版本。
首先,这是我学习了刘邵武先生的《四脉定治秘要》,其中的“聚关脉”
【2、聚脉】上鱼脉是满而溢之,出寸口;聚脉与其相反,是敛而收之,聚关部,又名聚关脉。切脉时寸尺俱弱,关部独盛,或宛如豆状,甚或似杏核突起于关部。
此脉未见于古医书,但类似短脉之描述,或曰“短则气病”, [5]或曰“有过于悲哀之人,其脉多短者,于此可占气之病也”。
[6]凡此脉之患者,多为内向性格,常见心情抑郁,忧思少言,胸胁炳满,胃腕胀闷,纳差叹息,失眠多梦,精神倦怠等。类似植物神经功能紊乱的抑郁型。诸证多在中焦。常见于神经衰弱、慢性胃炎、胃溃疡等病。
——
我所理解:刘邵武先生所论述的聚关脉,很大的情况包含了仲景“154条·大黄黄连泻心汤”所述的情况。但刘邵武先生诊到了聚关脉,更习惯的是将病机认识为“肝气郁结(迷走神经偏盛)”,代表方选四逆散
藉此经验,当我搭脉,发现患者“关脉浮”,
然后问诊确定有“心下痞(仲景言的:痞病)”,然后“按之濡”,无压痛反跳痛之后,再回过头,细细的再体会患者的脉象(其实应该是同步进行)。
确实是出现“聚关脉”的情况,那么,临床上,我习惯以:
四逆散合大黄黄连泻心茶(大黄、黄连,习惯上还是再加黄芩,焗服
有明显反酸、烧心感,再稍加吴茱萸(左金丸/戊己丸)乌贝散(海螵蛸、浙贝母),最后是“以形补形”的鸡内金
这个复方,治疗出现“聚关脉”的,临床诊断为:
胃-食管反流症、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱(抑郁、失眠),
胃镜提示:食管、胃粘膜充血状态严重的,按我的个人体会这是(大黄黄连泻心茶)权重最大的证据
以上的脉、病、证,对应此方(四逆散·大黄黄连泻心茶·左金·乌贝散),大抵都在3剂之内,患者有感觉症状缓解。可以按吃5剂、停2天的(5+2)服药模式,陆续服用3周期,有条件的复查胃镜对比,能从活动期(A1)转为愈合期(H1、H2)的,按我目前的总结,可以很幸运的告诉大家:
还真的没有出现1例不行的。可能真的是我的运气,应该说是我托了患者的幸运。
所以,当患者询问“这个药还需要吃多久”的时候,我并不习惯说“中医治病,因人而异,有的人好得快、有的人好的慢……”(听君一席话,如听一席话)。
而更为倾向于“用数据说话”:
“这个方,治疗您目前的情况,我手上大概有多少个这样的案例,大抵会在多少剂起效,吃药之后有可能出现什么的情况,需要吃多少周期,能达到什么效果……”
——起码,你是有数据告诉你的患者的,而不是“你先吃着,试试看”。
当然了,没看过的病,自然就没有数据积累,这个我也不掩饰了。如果患者还愿意相信我,那就一起努力,合力应对病情变化、促进机体康复。
其实,
辨证论治并不是诊疗过程的结束,很多事后的工作我们都没有去做,然后“中医治病,因人而异,一人一方,随证加减”,很多时候信口就来了。
说老实话,上述哪种说法更能让患者有信心?——我始终认为是“数据不骗人”这样的说法。
所以,预后统计,类案对比,疗效评价这些东西,仲景是有完整的闭环的,
但为什么到了1800多年后的今天,今天的中医工作者,似乎就“不屑”做这些工作了呢?
要知道,辨证论治,还远远不够啊!
因为,这些繁琐的类案回顾、对比分析得出来的大数据,才是医生临床治病的“底气”:心里要有谱、心里要有数!

我还是说回上述的案例,依然还是“聚关脉,患者自觉心下痞,医生按之软无压痛反跳痛”,然后处方还是上述的四逆散·大黄黄连泻心茶·左金乌贝散,然后,
有一个广西的70岁老婆婆。她女儿在中山定居,是跟我认识很久的病人了,上个月接了这个老婆婆过来看病,目前症状就是心下痞满、按之软,脉象也是聚关脉,所以,“有是证、用是方”,开的就是上边的处方,原方吃了1周,不行,没有效果,
之后,我就这么跟患者家属说:“常见的消化性溃疡、胃-食管反流症,这个方子下去,一般3剂就能缓解症状,但是你母亲连续吃了1周,都没有起效,有必要复查一下胃镜”。
然后胃镜提示:慢性糜烂性胃炎·慢性萎缩性胃炎,病理提示肠上皮化生。更重要的是:胃印戒细胞癌!(1年前的胃镜还是胃窦黄斑瘤)——我这里打了个“?”“!”。
所以,临床得多了,撞板撞得多了,越来越体会到:
“辨证论治,一人一方;异病同治、同病异治”不能张口就来
①异病同治的情况,大多数都是方子厉害(这方子的疾病谱本来就广),从而引发的现象(譬如桂枝汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤……能治很多不同类别的疾病);
②但更多的时候,异病是不能同治的!或者说:治法可以相同,但疗效不一定就相同,预后可能差距很大,这个需要具体分析。
③有“异病同治、同病异治”的观念是可以的,但需要时刻提醒自己有没有误诊、漏诊,以免耽误患者病情,留下遗憾。

——回归到条文内容,继续分析:
关脉浮的条文,除了大黄黄连泻心汤这条。还有第244条。
完整的244条,所涉及的变化较多,这里只针对五苓散的病、脉、证分析:
首先,联想到第71条“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,《五苓散》主之。
上述两条结构比较相近:都是太阳病经误治引发的变化,都采取“渴欲饮水者,少少与饮之”(一线治疗方案)
以及,选五苓散作为二线治疗方案
但预后评价是:71条是“五苓散主之”,244条只是“宜五苓散”。
同样的治疗方案,引起不同的效价,差别最起码有2方面:
1、脉象不一样:71条只是“脉浮”。而244条是“寸缓、关浮、尺弱”。
2、都有“渴”,但244条缺了“小便不利”这个五苓散的证眼
当然了,71条是经“大汗出”,244条是经“医下之”,也是差别,可是殊途同归,都引发了“亡津液、胃中干”的病理状态。
还需要记住的是:
71条、244条在使用五苓散之前,都存在一个“欲得饮水/渴欲饮水,少少与饮之”,令胃气和则愈(71)的前提。
——潜台词是说明了五苓散证的“渴”,并不是“渴欲饮水”的!
从74条的“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆”,以及156条“心下痞/水痞”,推导出:五苓散证虽然有口渴,但由于饮水之后,容易出现“水逆/水痞”的情况:
患者口渴,咕噜咕噜地喝水,然后胃不舒服,甚至还把喝下去的水都呕吐出来。然后患者就不敢喝水了。但还是口渴啊,想喝水又怕喝水,怕喝了水又吐。这样的矛盾状态——真是烦呐!
所以,五苓散证条文综合
渴而欲饮,但尝试饮水之后,胃中作“水痞”(156、244条),严重的还“水逆”作呕(74条)。渴欲饮水,但又怕喝水,心里很忐忑、很矛盾——“其人渴而口燥、烦!”(156条这么断句),
当然,还有证眼“小便不利”(71条……)
因此,
244条的五苓散证还不完整,仅仅有“渴(渴而怕饮水、烦)”一个证,
所以,贸贸然的使用五苓散,有可能效果不好,预后评价只是“宜”。可是,71条就相对完整了,预后评价就是“主之”。

综上所述,
结合大黄黄连泻心汤的条文,“关脉浮”的思维导图,整理后如下所示:
至此,《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析(定位脉/组合脉)(上篇)内容,结束。
(中篇)集中讨论“关脉沉”、“寸脉浮”
——这2节的内容环环相扣,我是希望能够一气呵成的完整分析,所以,独立一篇,专门论述。
感谢大家,能看到最后!



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 楼主| 发表于 2021-12-17 11:48:43 | 显示全部楼层
结果图又崩了,有没有论坛的朋友可以告诉一下我怎么处理这个图片的问题:
1、每天只能上传2张图片;
2、我的图片本来是白色底片的,它现在变了黑色(完全看不到)

——
还是发回我公众号的原文地址吧,可能阅读感受好一点:
https://mp.weixin.qq.com/s/rWM3Whwb1wAonImVWqisig
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本帖最后由 梦回杏林 于 2021-12-17 15:47 编辑
七杀紫微 发表于 2021-12-17 11:48
结果图又崩了,有没有论坛的朋友可以告诉一下我怎么处理这个图片的问题:
1、每天只能上传2张图片;
2、我 ...

这是论坛程序的限制。
  大尺寸图片会被缩小到380*480像素,JPG品质也会大幅压缩。

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本帖最后由 梦回杏林 于 2021-12-17 16:12 编辑

  
  身体上下内外哪里气血多,哪部分的脉就实。
  聚关脉就是人体气血大部分集中到躯干中间位置的外象。

  患者的气血为什么会聚集到中焦(肝肠胃),
  因为这样的人胆小多虑、嗜食少动。
  
  一方面,肢体不勤气血就不往四肢跑,郁于肝和肠胃。
  另一方面,饮食过量会将气血调往肝胃肠去消化食物。

  而这背后的病因是情志不遂、思虑太多,
  抑制了控制运动的交感神经,而让控制摄食的副交感神经长时间兴奋。

  这样的患者,以清热为主是不可能获得远期疗效的。
  应当以患者自身调情志、多活动为主,辅以方药疏肝宣肺,从而利于理气健脾、行水活血。

  脾主肌肉四肢,肺朝百脉而通调水道,
  四肢肌肉强健、津液四布、血脉流畅,交感神经与副交感神经的兴奋和抑制恢复生理节律而不再紊乱,聚关脉自会消散。
  
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 楼主| 发表于 2021-12-17 17:21:15 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2021-12-17 16:10
  
  身体上下内外哪里气血多,哪部分的脉就实。
  聚关脉就是人体气血大部分集中到躯干中间位置的外 ...

感谢这位坛友的分享(包括上一层的关于图片的问题)
在(组合脉/定位脉)篇的总结部分,我还会讨论这个“解决方法是否唯一”的问题,
谢谢梦回坛友的回复。
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发表于 2021-12-17 20:09:42 | 显示全部楼层
聚关脉的“聚”不是浮,类似于静脉曲张,关部形成豆状。通常出现在左关,右关反弱。
证候有食量大,情绪不振,易便秘。
用泻心汤类方,其实相当吃功夫。
比如说你用大黄黄连泻心汤,为什么习惯加入黄芩?大黄和黄连药对,黄芩和黄连药对,区别在哪里?
学习使用154条,最有参考价值的就是158条。光是一个心下痞及其兼证,搞不清的话,泻心汤类方根本用不好。就算偶尔有效,也是误打误撞。
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 楼主| 发表于 2021-12-17 20:48:13 | 显示全部楼层
今又来 发表于 2021-12-17 20:09
聚关脉的“聚”不是浮,类似于静脉曲张,关部形成豆状。通常出现在左关,右关反弱。
证候有食量大,情绪不 ...

感谢今先生的指点
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今又来 发表于 2021-12-17 20:09
聚关脉的“聚”不是浮,类似于静脉曲张,关部形成豆状。通常出现在左关,右关反弱。
证候有食量大,情绪不 ...

  聚关脉是严重的邪郁少阳、肝失疏泄的证候,治当以升发(疏肝宣肺)为主,泻热降浊(清胃通腑)为辅,属于[大柴胡汤]合[桂枝茯苓丸]的证治范围,非{泻心汤类方}所宜。

  而左关如豆、右关反弱,又是严重中的严重。
  左脉候肝(藏血)、右脉候脾(主气),关脉左强右弱提示血分瘀热、气分虚寒,长时间痰气郁滞而导致血瘀,已经严重影响气分功能了。
  这样的患者通常唇暗、舌紫、而苔却白腻、舌面有裂纹,适合[柴胡加龙骨牡蛎汤]合[枳术汤]之类的方。
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  聚关脉是严重的邪郁少阳、肝失疏泄的证候,治当以升发(疏肝宣肺)为主,泻热降浊(清胃通腑)为辅, ...

主要就是肝脾不合。
遇上这一类的,用四逆散+陈士铎的调脾汤出入,效果不错
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今又来 发表于 2021-12-18 07:57
主要就是肝脾不合。
遇上这一类的,用四逆散+陈士铎的调脾汤出入,效果不错 ...

是的,肝强脾弱,当疏肝健脾、调和肝脾。
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