《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析（定位脉/组合...

七杀紫微

以上8张截图，就是我这篇《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析（定位脉/组合脉篇）涉及的全部条文，这是从之前汇总出来的那“一共35页，27754个字节的初筛大稿”之中，再提炼出来的部分。

【正文·分析】

在具体展开分析之前，必须还得请出今天2位“特别嘉宾”，虽然她们不太符合“队形”（我这个系列，所汇总出来的条文，有脉就有方、有方就有脉）。

下边2段条文，虽然没有出方，但说明了关键的一些问题。不先解决这几个问题，没法下一步展开：

水气病脉证并治第十四

师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。

趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。

少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

五藏风寒积聚病脉证并治第十一

问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？

师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发，为馨气。

诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。

寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；

关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。

尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央；

各以其部处之。

以上2段条文，起码能说明3个关键信息：

Ⅰ、仲景脉诊，习惯的流程是“三部九侯遍身脉诊法”（人迎、寸口、趺阳）。“寸口脉诊”（腕部桡动脉）只是其中的一部分。

如上，水气病篇条文所言：除了寸口脉，仲景至少还诊趺阳脉、少阳脉、少阴脉。

寸口脉、趺阳脉、少阴脉的具体位置，历来争议不大。而少阳脉的具体位置，并不如其他各脉清楚，有兴趣的朋友，推荐阅读：

《王超、宋佳、 刘旎、 张林 - 浅论张仲景之“少阳脉”》（环球中医药2019-06-06 期刊）：文章阐述了经过对比考究，少阳脉位置为耳部颌厌部位的两额动脉。

Ⅱ、仲景的寸口脉法，并不像现代主流脉诊意义的“左手心肝肾、右手肺脾命”，而是更为简洁的：寸关尺（寸口、关上、尺中）分别对应人体“上中下三焦”（可以参考《邹勇 - 论仲景脉学》光明中医2015年5月第30卷第5期）。

而且更为具体的，如条文所言：

微出寸口（稍微高出寸部）对应喉中；

寸口（寸部）对应胸中；

上关上（关部以上、未到寸部）对应心下；

关上（关部）对应肚脐旁；

微下关（稍微的在关部下一点点）对应少腹部；

尺中（尺部）对应气冲穴：应该是气冲穴附属的范围。（气冲穴：足阳明胃经与冲脉交会处，在腹股沟，又名“气街”、“羊屎”）

“脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央”——这句话除了字面意思之外，还有其他的亮点。我接下来的文章中有展开论述。

Ⅲ、“脉来细而附骨者，乃积也”：脉形细，而且非常沉（伏脉），提示有形之邪（多为胶痰瘀血）留滞五脏。

仲景用大黄类方攻下有形之邪，很多都是这样的脉，这与我之前理解的大黄类方的脉象（滑实饱满有力）有很大出入，在接下来的文章也有展开论述。

目前这篇文章，需要使用的，就是以上3点信息。

下边正式开始，汇总条文的各类别分析：

（第一篇）主要论述的是“定位脉”/“组合脉”的方病证对应关系。

我将其作为汇总归类的第一篇，因为我认为它的意义是最高的：也更符合现代临床中医大夫的诊脉习惯，所以是从实用性考虑。

简单举个例子：

中医大夫诊脉得到“脉浮”，和得到“关脉浮”，它们所指向的病机的精准度，我个人认为：是后者更高一些。

而以上多图所示，我是按【关脉】【寸脉（剔除关脉重复条文）】【尺脉（剔除寸、关重复条文）】，之后是【趺阳脉】【少阴脉】大致顺序整理。

最后由于【少阳脉】【人迎脉】仅仅在条文中出现过，但没有出具相对应的处方，所以也如实记录“有脉无方”。

再一次强调：

这个系列的文章，所汇总的条文，基本都是“有脉就有方，有方就有脉”，我希望达到的效果就是：见脉、寻病索证、对方、知预后——前言部分所述的“仲景完整的闭环系统”。

所以，那些“有脉无方”，或者“有方无脉”的条文，就不是我这个系列文章的讨论范围。同时，也是抛砖引玉，希望各位同道，把“有脉无方、有方无脉”的条文的完整闭环，补充完整——功在当代、利在千秋！

首先，

为什么不是【寸-关-尺……】的顺序，而是先是【关脉】然后才是【寸、尺……】，这是跟我个人的诊脉习惯有关系，不知道教大家诊脉的老师，当时是不是也这么教的——反正我是被这么教出来的：

首先，中指取关部，轻取则得重按稍减不空，如按漂木，是为关脉浮。

然后，中指不动，食指寻寸部、无名指寻尺部，除特例（反关脉、斜飞脉）之外，正常人的寸·关·尺，基本是在一条线上的一段完整的脉管。

寻得寸尺之后，三指都撤，而以食指、无名指再轻取寸、尺——这样就不会被关部的指感影响。不然，三指同取，中指感觉到关脉浮，很容易就联动到食指的感觉，误认为寸部也是浮！

然后再针对左右、6部脉进行：轻按、中按、重按，分别对比形态特点，滑利程度。

简单的流程就是这样了。

根据各派脉诊的不同，譬如湖北武汉罗愚先生的“全景脉学”（大概5-6年前，我有幸见识过罗先生的“一根食指，以侯三关”）。

他的脉诊体系，还有进一步分级（一级指感、二级指感……五级指感）。

——这属于各家流派，更精细化的脉诊研究。

但这个系列的文章主要还是总结仲景的经验，所以各家流派的脉诊，就不再展开论述了。

好了，又是啰里啰嗦的说了一大段，之后，回归到正题：

上边整理出来的，所谓“定位脉、组合脉”的归类分析，到底怎么应用到临床工作中？达到所谓的：

见脉、寻病索证、对方、知预后——“仲景完整的闭环系统”呢？

且看总结第一条：

【关脉】

154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，《大黄黄连泻心汤》主之。

（痞，关脉浮，大黄黄连泻心汤：主之！

大黄2：黄连1：黄芩2？：泡服）

如我刚才所言，我搭脉的习惯就是先中指定关部，那么，现在条文的情况就是：

当我中指定关，感觉到这个患者关脉是浮的时候，脑海中一定要记得起这个154条，然后就可以问了：

患者有没有“心下痞”的症状，之后，再按患者心下的位置，看看是不是软的质感；询问患者有没有压痛、反跳痛。

最终确定使用“大黄黄连泻心茶”（由于是沸水浸泡而不经煎煮，所以称为“茶”，更为合适），

预后是什么：仲景评价为“主之”级别，那就是最高的等级，病·脉·证·方对应，就能效如桴鼓。

说到这里分享一点干货：

结合这些年的学习体验，这个大黄黄连泻心茶在治疗消化系统疾病的某些情况之下，有一个加强的版本。

首先，这是我学习了刘邵武先生的《四脉定治秘要》，其中的“聚关脉”：

“【2、聚脉】上鱼脉是满而溢之，出寸口；聚脉与其相反，是敛而收之，聚关部，又名聚关脉。切脉时寸尺俱弱，关部独盛，或宛如豆状，甚或似杏核突起于关部。

此脉未见于古医书，但类似短脉之描述，或曰“短则气病”， [5]或曰“有过于悲哀之人，其脉多短者，于此可占气之病也”。

[6]凡此脉之患者，多为内向性格，常见心情抑郁，忧思少言，胸胁炳满，胃腕胀闷，纳差叹息，失眠多梦，精神倦怠等。类似植物神经功能紊乱的抑郁型。诸证多在中焦。常见于神经衰弱、慢性胃炎、胃溃疡等病。”

——

我所理解：刘邵武先生所论述的聚关脉，很大的情况包含了仲景“154条·大黄黄连泻心汤”所述的情况。但刘邵武先生诊到了聚关脉，更习惯的是将病机认识为“肝气郁结（迷走神经偏盛）”，代表方选四逆散。

藉此经验，当我搭脉，发现患者“关脉浮”，

然后问诊确定有“心下痞（仲景言的：痞病）”，然后“按之濡”，无压痛反跳痛之后，再回过头，细细的再体会患者的脉象（其实应该是同步进行）。

确实是出现“聚关脉”的情况，那么，临床上，我习惯以：

四逆散合大黄黄连泻心茶（大黄、黄连，习惯上还是再加黄芩，焗服）。

有明显反酸、烧心感，再稍加吴茱萸（左金丸/戊己丸）、乌贝散（海螵蛸、浙贝母），最后是“以形补形”的鸡内金。

这个复方，治疗出现“聚关脉”的，临床诊断为：

胃-食管反流症、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱（抑郁、失眠），

胃镜提示：食管、胃粘膜充血状态严重的，按我的个人体会这是（大黄黄连泻心茶）权重最大的证据。

以上的脉、病、证，对应此方（四逆散·大黄黄连泻心茶·左金·乌贝散），大抵都在3剂之内，患者有感觉症状缓解。可以按吃5剂、停2天的（5+2）服药模式，陆续服用3周期，有条件的复查胃镜对比，能从活动期（A1）转为愈合期（H1、H2）的，按我目前的总结，可以很幸运的告诉大家：

还真的没有出现1例不行的。可能真的是我的运气，应该说是我托了患者的幸运。

所以，当患者询问“这个药还需要吃多久”的时候，我并不习惯说“中医治病，因人而异，有的人好得快、有的人好的慢……”（听君一席话，如听一席话）。

而更为倾向于“用数据说话”：

“这个方，治疗您目前的情况，我手上大概有多少个这样的案例，大抵会在多少剂起效，吃药之后有可能出现什么的情况，需要吃多少周期，能达到什么效果……”

——起码，你是有数据告诉你的患者的，而不是“你先吃着，试试看”。

当然了，没看过的病，自然就没有数据积累，这个我也不掩饰了。如果患者还愿意相信我，那就一起努力，合力应对病情变化、促进机体康复。

其实，

辨证论治并不是诊疗过程的结束，很多事后的工作我们都没有去做，然后“中医治病，因人而异，一人一方，随证加减”，很多时候信口就来了。

说老实话，上述哪种说法更能让患者有信心？——我始终认为是“数据不骗人”这样的说法。

所以，预后统计，类案对比，疗效评价这些东西，仲景是有完整的闭环的，

但为什么到了1800多年后的今天，今天的中医工作者，似乎就“不屑”做这些工作了呢？

要知道，辨证论治，还远远不够啊！

因为，这些繁琐的类案回顾、对比分析得出来的大数据，才是医生临床治病的“底气”：心里要有谱、心里要有数！

我还是说回上述的案例，依然还是“聚关脉，患者自觉心下痞，医生按之软无压痛反跳痛”，然后处方还是上述的四逆散·大黄黄连泻心茶·左金乌贝散，然后，

有一个广西的70岁老婆婆。她女儿在中山定居，是跟我认识很久的病人了，上个月接了这个老婆婆过来看病，目前症状就是心下痞满、按之软，脉象也是聚关脉，所以，“有是证、用是方”，开的就是上边的处方，原方吃了1周，不行，没有效果，

之后，我就这么跟患者家属说：“常见的消化性溃疡、胃-食管反流症，这个方子下去，一般3剂就能缓解症状，但是你母亲连续吃了1周，都没有起效，有必要复查一下胃镜”。

然后胃镜提示：慢性糜烂性胃炎·慢性萎缩性胃炎，病理提示肠上皮化生。更重要的是：胃印戒细胞癌！（1年前的胃镜还是胃窦黄斑瘤）——我这里打了个“？”“！”。

所以，临床得多了，撞板撞得多了，越来越体会到：

“辨证论治，一人一方；异病同治、同病异治”不能张口就来：

①异病同治的情况，大多数都是方子厉害（这方子的疾病谱本来就广），从而引发的现象（譬如桂枝汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤……能治很多不同类别的疾病）；

②但更多的时候，异病是不能同治的！或者说：治法可以相同，但疗效不一定就相同，预后可能差距很大，这个需要具体分析。

③有“异病同治、同病异治”的观念是可以的，但需要时刻提醒自己有没有误诊、漏诊，以免耽误患者病情，留下遗憾。

——回归到条文内容，继续分析：

关脉浮的条文，除了大黄黄连泻心汤这条。还有第244条。

完整的244条，所涉及的变化较多，这里只针对五苓散的病、脉、证分析：

首先，联想到第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，《五苓散》主之。”

上述两条结构比较相近：都是太阳病经误治引发的变化，都采取“渴欲饮水者，少少与饮之”（一线治疗方案），

以及，选五苓散作为二线治疗方案。

但预后评价是：71条是“五苓散主之”，244条只是“宜五苓散”。

同样的治疗方案，引起不同的效价，差别最起码有2方面：

1、脉象不一样：71条只是“脉浮”。而244条是“寸缓、关浮、尺弱”。

2、都有“渴”，但244条缺了“小便不利”这个五苓散的证眼。

当然了，71条是经“大汗出”，244条是经“医下之”，也是差别，可是殊途同归，都引发了“亡津液、胃中干”的病理状态。

还需要记住的是：

71条、244条在使用五苓散之前，都存在一个“欲得饮水/渴欲饮水，少少与饮之”，令胃气和则愈（71）的前提。

——潜台词是说明了五苓散证的“渴”，并不是“渴欲饮水”的！

从74条的“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”，以及156条“心下痞/水痞”，推导出：五苓散证虽然有口渴，但由于饮水之后，容易出现“水逆/水痞”的情况：

患者口渴，咕噜咕噜地喝水，然后胃不舒服，甚至还把喝下去的水都呕吐出来。然后患者就不敢喝水了。但还是口渴啊，想喝水又怕喝水，怕喝了水又吐。这样的矛盾状态——真是烦呐！

所以，五苓散证条文综合：

渴而欲饮，但尝试饮水之后，胃中作“水痞”（156、244条），严重的还“水逆”作呕（74条）。渴欲饮水，但又怕喝水，心里很忐忑、很矛盾——“其人渴而口燥、烦！”（156条这么断句），

当然，还有证眼“小便不利”（71条……）。

因此，

244条的五苓散证还不完整，仅仅有“渴（渴而怕饮水、烦）”一个证，

所以，贸贸然的使用五苓散，有可能效果不好，预后评价只是“宜”。可是，71条就相对完整了，预后评价就是“主之”。

综上所述，

结合大黄黄连泻心汤的条文，“关脉浮”的思维导图，整理后如下所示：

至此，《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析（定位脉/组合脉）（上篇）内容，结束。

（中篇）集中讨论“关脉沉”、“寸脉浮”

——这2节的内容环环相扣，我是希望能够一气呵成的完整分析，所以，独立一篇，专门论述。

感谢大家，能看到最后！

七杀紫微

结果图又崩了，有没有论坛的朋友可以告诉一下我怎么处理这个图片的问题：
1、每天只能上传2张图片；
2、我的图片本来是白色底片的，它现在变了黑色（完全看不到）

——
还是发回我公众号的原文地址吧，可能阅读感受好一点：
https://mp.weixin.qq.com/s/rWM3Whwb1wAonImVWqisig

梦回杏林

七杀紫微 发表于 2021-12-17 11:48
结果图又崩了，有没有论坛的朋友可以告诉一下我怎么处理这个图片的问题：
1、每天只能上传2张图片；
2、我 ...

这是论坛程序的限制。
　　大尺寸图片会被缩小到３８０*４８０像素，ＪＰＧ品质也会大幅压缩。

梦回杏林

　　
　　身体上下内外哪里气血多，哪部分的脉就实。
　　聚关脉就是人体气血大部分集中到躯干中间位置的外象。

　　患者的气血为什么会聚集到中焦（肝肠胃），
　　因为这样的人胆小多虑、嗜食少动。
　　
　　一方面，肢体不勤气血就不往四肢跑，郁于肝和肠胃。
　　另一方面，饮食过量会将气血调往肝胃肠去消化食物。

　　而这背后的病因是情志不遂、思虑太多，
　　抑制了控制运动的交感神经，而让控制摄食的副交感神经长时间兴奋。

　　这样的患者，以清热为主是不可能获得远期疗效的。
　　应当以患者自身调情志、多活动为主，辅以方药疏肝宣肺，从而利于理气健脾、行水活血。

　　脾主肌肉四肢，肺朝百脉而通调水道，
　　四肢肌肉强健、津液四布、血脉流畅，交感神经与副交感神经的兴奋和抑制恢复生理节律而不再紊乱，聚关脉自会消散。
　　

七杀紫微

梦回杏林 发表于 2021-12-17 16:10
　　
　　身体上下内外哪里气血多，哪部分的脉就实。
　　聚关脉就是人体气血大部分集中到躯干中间位置的外 ...

感谢这位坛友的分享（包括上一层的关于图片的问题）
在（组合脉/定位脉）篇的总结部分，我还会讨论这个“解决方法是否唯一”的问题，
谢谢梦回坛友的回复。

今又来

聚关脉的“聚”不是浮，类似于静脉曲张，关部形成豆状。通常出现在左关，右关反弱。
证候有食量大，情绪不振，易便秘。
用泻心汤类方，其实相当吃功夫。
比如说你用大黄黄连泻心汤，为什么习惯加入黄芩？大黄和黄连药对，黄芩和黄连药对，区别在哪里？
学习使用154条，最有参考价值的就是158条。光是一个心下痞及其兼证，搞不清的话，泻心汤类方根本用不好。就算偶尔有效，也是误打误撞。

七杀紫微

今又来 发表于 2021-12-17 20:09
聚关脉的“聚”不是浮，类似于静脉曲张，关部形成豆状。通常出现在左关，右关反弱。
证候有食量大，情绪不 ...

感谢今先生的指点

梦回杏林

今又来 发表于 2021-12-17 20:09
聚关脉的“聚”不是浮，类似于静脉曲张，关部形成豆状。通常出现在左关，右关反弱。
证候有食量大，情绪不 ...

　　聚关脉是严重的邪郁少阳、肝失疏泄的证候，治当以升发（疏肝宣肺）为主，泻热降浊（清胃通腑）为辅，属于[大柴胡汤]合[桂枝茯苓丸]的证治范围，非{泻心汤类方}所宜。

　　而左关如豆、右关反弱，又是严重中的严重。
　　左脉候肝（藏血）、右脉候脾（主气），关脉左强右弱提示血分瘀热、气分虚寒，长时间痰气郁滞而导致血瘀，已经严重影响气分功能了。
　　这样的患者通常唇暗、舌紫、而苔却白腻、舌面有裂纹，适合[柴胡加龙骨牡蛎汤]合[枳术汤]之类的方。

今又来

梦回杏林 发表于 2021-12-17 22:54
　　聚关脉是严重的邪郁少阳、肝失疏泄的证候，治当以升发（疏肝宣肺）为主，泻热降浊（清胃通腑）为辅， ...

主要就是肝脾不合。
遇上这一类的，用四逆散+陈士铎的调脾汤出入，效果不错

梦回杏林

今又来 发表于 2021-12-18 07:57
主要就是肝脾不合。
遇上这一类的，用四逆散+陈士铎的调脾汤出入，效果不错 ...

是的，肝强脾弱，当疏肝健脾、调和肝脾。