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本帖最后由 七杀紫微 于 2021-12-23 16:04 编辑
【前言部分】本来，确实打算，把几年前我在经方沙龙发表过的，关于仲景脉诊的帖子，都转过来公众号再发一遍的。
 但是，在这个项目逐步落实的过程中，我渐渐地意识到了一些问题： 按这个系列文章的逻辑/流程： 首先，我把《伤寒论》《金匮要略》涉及某脉象（譬如浮脉、沉脉……）的所有相关条文，都搜索出来。然后，对这些条文进行归类： 譬如，涉及浮脉的条文，《伤寒论》有64条，《金匮要略》有44条。 在这些条文里，提示各种不同病因病机的条文，分别都有哪些，各有多少条？仲景所选的处方又有哪些？最后来个结语展望、存疑待考的之类云云。 那么，单篇文章就结束了。 接着，就再搜索“沉脉”“缓脉”“数脉”“迟脉”，然后再一一总结。 这样的行文逻辑，应该还是通畅的。 而开初的时候，我也觉得这样总结，很有意义——这是几年前，我对以这种模式，总结仲景脉诊的看法。 但现在，当我再把这个流程走一遍的时候，却感觉越来越没劲，越来越做不下去了！ 可能是随着这些年临床经验的逐渐积累，我渐渐的意识到了，其中一个关键问题： 还是举“浮脉”的例子。 譬如：浮脉在《伤寒论》出现了64条，提示“有外证、中风”的有38条，提示“无形热证”的有13条，提示“亡阳/其阳则绝（津液损伤）”的有4条，提示具体病名的：“结胸、藏结”6条， “痞”2条、“脾约”1条。 ——这就能说明，我作为一个中医大夫，在日常的临床工作中，遇到某位患者，摸到了这位患者确实是浮脉（浮取则得，重按稍减而不空），那么就有59.4%的几率提示患者是“外证、中风”？有20.3%的几率提示患者是“无形热证”？……最后是，1/64的几率是“脾约病”？ 有这样的道理吗？ 仲景当年遇到的患者，跟我每天接诊的患者，病种是一样的吗？显然不是的。那么仲景把他的医案记录下来，涉及浮脉的条文占比，就能代表我遇到浮脉的患者，也是按这个占比的几率去生病么？ ——这恐怕很不现实吧。 现实是怎样呢？临床上，要是遇到浮脉的患者，是不是还应该结合望诊、闻诊、问诊获得的其他线索，综合分析才是？才可能司外揣内、透过现象看本质？分析出所在的病机，然后开出处方？ ——我很希望说：是！，起码刚毕业的时候，我对“望闻问切、辨证论治、一人一方”，不像现在、像今天那么抱有怀疑！ 也许是这些年的经历影响，让我不得不“回炉再造”，停下来好好反思一下这些中医“根基根本”的问题。同时，也反思自己—— ——我的初心，是不是变了？—— 16、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。 266、本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。267、若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。 各位前辈、各位师弟师妹（最近发现很多师弟师妹加了这个公众号的关注），不知道大家读了这2条关于“仲景·辨证论治”的条文，是怎么理解的？ “张仲景的《伤寒杂病论》奠定了中医辨证论治的基础”，这话不假， 但原文这2条，意思是说“这原来的病经过误治，成了‘坏病’，桂枝汤/小柴胡汤，现在不能用了，在这样的情况下，观其脉证，知犯何逆，随证治之/以法治之。” 仲景是这个意思吧？ “辨证论治，是无方可用的时候，的无奈之举！” 去年年初，因为疫情在家休息的那段时间里，我是想以“辨证论治，是迫不得已的无奈选择”为标题，结合我这几年，一些不愉快的看病经历，写一些文章的。 谁知道，我上网搜资料，把关键词辨证论治、无奈输入之后， 发现这句话，原话（“辨证论治”是无方可用的无奈之举），早就被北京中医药大学的肖相如教授提出来了！ 还有的，就是因为这么一句话，这么一系列的关于辨证论治的文章， 肖教授被一众老前辈、小前辈、甚至是后辈们的各种“冷嘲热讽”。当中也不乏难听的评论、难看的弹幕（肖教授在B站也有关于中医的科普视频），我这里就不展开了。 记得那时候，我只好无奈的笑了一笑，心情是有些复杂的： 一方面是庆幸找到了“同道中人”、觅得知音；另一方面却是无奈：原来提出自己的观点，与学术主流观点不同的时候，是会被“群攻”的。 但是，我还是被肖相如教授的敢说敢言，敢于怀疑的研学精神所折服！所以立刻加了他的公众号，成为一名粉丝：日常点赞、点在看。 “辨证论治，是无方可用的无奈之举”，这句可是相当有分量的话啊！一石激起千层浪都不为过。当然了，我说出来倒没有什么影响力的，但某些位置上的人可不然啊，譬如肖教授这种——所以，更加值得钦佩。 肖教授的文章里头，有这么一个观点： “仲景这书，是教人‘辨证论治’的情况多？还是教人怎么用桂枝汤、怎么用柴胡汤的情况多？”（针对16条、266-267条） ——这个问题，大家不妨好好思考思考。 不知道大家小时候有没有系统的学过下棋？就拿中国象棋做比喻吧： 学过棋的，应该知道要背棋谱的， 棋谱是什么？棋谱就是对弈双方每回合，所下的每一招棋的记录。 而经过成百上千局的拆解分析，类似于医学统计学的回顾性分析，得出在某个“形状/局面”的时候，双方相对合理的轮流应手： 在中国象棋，习惯称之为“官招/正招”。 初学者很多时候不走官招，仅仅是凭自己对目前局势的理解，选择的某一次应手，绝大多数时候，都是要吃亏的。 ——
而医生给患者看病，就好比对弈的双方：其中一方是医生+患者，另一方是疾病+患者。（患者们有时候会“帮医生”，但有时候也会“帮疾病”）。
Ⅰ、那么，西医同道所谓了自限性疾病，大抵就是碰上了必赢之棋局，病&患一方只会频出昏招，无论医&患一方怎么走都会赢的棋局——但是，会有赢得快和赢得慢的区别。 似乎有些西医的同道习惯强调这类疾病的自限性，而忽略中医治疗的作用：2、3招能赢的局，走成了20、30招，然后还说风凉话“反正治不治都会好的”，呵呵。
Ⅱ、同样的道理，临床上的种种绝症，就好比是必败的局，尽管医&患一方使出浑身解数，到最后还是会输。 这种棋，我下过，陪我母亲下过，对手是胰腺癌——那是一局艰辛而无奈的对局。当然了，也许天底下会存在能解这样那样“死局”的圣手存在，可惜，我遇不到罢了。 Ⅲ、不过，临床上的大多数疾病，大抵都会走成和棋（双方都赢不了、也输不了），只要还活着，这棋会一直循环下去： 人的一生，恐怕还得下很多盘这样的棋局。 ——
扯远了，回归主题： 那么，现在看仲景的《伤寒杂病论》，像不像棋谱？ 尽管远在1800多年前，他就有“病-脉-证治”的超前观念： 病，是什么？是大规律，有发生、有发展、有转归、有结局，就是像“完整的线”一样，具有全程性的大规律。尽管仲景对“病”的归类系统，跟现代医学的归类系统不一样。但他始终体现出了“病的全程性”。 而“证”，则是在这么一条完整的线，里头的一个接一个的点： 点在线上，点连成线。 而脉、证（症状），则是在这么一个“点”的、就那么一刻、那么一阶段的具体表现，可以是自觉症状，也可以是医生发现的特殊体征，这都是引导医生选择处方用药的线索！
  （PS：以上是我曾经给师弟师妹讲课用过的PPT其中的2页）—— 而仲景在条文中所提“坏病”，是已经超出了本来论述的“太阳病”（针对16条、266-267条）的大规律。 因此，原来的官招（桂枝汤/柴胡汤），在当前的局面里头，已经不能用了。那怎么办啊？这棋还得下完啊，不能投子认负啊！ “坏病”就是脱谱了，脱谱了那就按当前的局面，分析利弊，然后决定下一手、甚至下几手该怎么应——这就是辨证论治，可以理解吧？ 但是这样，问题就来了： 当前局面下，应的一手，是最合理的应手吗？ 这不敢说啊——因为没谱，不知道最后走成怎样？可能看得到接下来几步怎么发展，但很多时候都算不到终局，所以不知道能不能赢。 不知道能不能出现，譬如服小柴胡汤之后“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，这样的转归。 —— 《伤寒杂病论》向大家展示的，用现在时髦的话说，那是一个“闭环系统”： 病是怎样的病（大规律）？脉是怎样的、证（关键的症状）是有哪些？根据这些线索，在这个时间节点，选什么处方是合适的？ 可接下来的才是关键： 仲景不是写到选什么处方，就完结了。开出处方，不是仲景“辨证论治”的最后， 最后是什么？最后是患者服用那个时间节点所开具的处方，引发的下一步、下几步的变化是怎样的？病的终局是怎样的？ ——这才是完整的“辨证论治的闭环”！这才是完整的棋谱！ 对了，这里还得补充一个： 仲景的“某某方、主之”“可与某某方”“宜某某方”，这么小小的几个字，已经提示了服药的“预后”。如果不是经过大数据回顾性分析，怎么分“主之”/“可与”/“宜”？ “主之”就是“最优解的官招”，“宜/可与”就是“可以这么走，但不一定是最好的，不一定能赢”。 而且，仲景方之所以为“经方”，那就是经得起重复的，按这个谱走下去就能解决问题的。哪怕是1800年后的今天： 射干麻黄汤合柴苓汤合麻杏甘石汤（清肺排毒汤），不还是杠杠的嘛？ —— 为什么能这样神奇？我认为，那还是归功于开具处方之后的病情跟踪回访，把“环”绕回来。然后经过大数据的回顾性分析，大样本的个案、类案对比，甄别出关键的脉象、体征——那就是所谓的“证眼”。 做到了病-脉-证-方-预后，其实还隐含了体质的参数（夫尊荣人、喘家、衄家、失精家……），这样完整的“闭环系统”。 所以，经方，才能经得起重复，经得起千年的考验！ 感叹啊，仲景真神人也！ 我始终无法想象，1800多年前的人，是怎么做大数据的回顾性分析呢？ 所以，我宁愿幻想《伤寒杂病论》是像《吕氏春秋》《黄帝内经》一样的，是集合了古代广大劳动人民的集体创作，都不敢想象这个项目，单凭一个人就能完成。 因为，仲景就一人之力，完成了这么庞大的数据整理，而且得出那么多的“特异性方证”，这真的绝了，堪称鬼斧神工！仲景，真不愧是医圣！
以上唠叨了那么一大段（都不足以表达我对仲景的敬仰），主要是阐述了这几年，我对辨证论治的一些反思，以及跟以前有些不一样的看法： 《伤寒论》第16条、第267条所言的“观其脉证，知犯何逆，随证治之/以法治之”，如果按原文的意思，那这套流程是不完整的： 1、文中所言的“脉、证”脱离了原本的“病”的大规律，是“离线的、悬空的一个点”，所以难言预后转归。 2、对“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之后，产生的治疗结果，也许是有回访反馈。 但仲景没有来得及一一总结，形成新的完整的环（这个点虽然离开了“太阳病”甚至“六经病”的大规律这条线，但这个点肯定的，至少存在于另外一条线之上）。 3、“知常达变”：现代的中医教学，太刻意的强调“变”，以至于冷落了最基本的“常”。仲景在文中，更多的是跟我们阐述“常”是什么，官招/正招是什么。 我之前这些年走的路，有些“本末倒置”，自视甚高了：总觉得能“透过现象看到病的本质”。 病的本质，是什么？是会随着医生的不同，而不同的吗？——无论谁看这堆“症候群、脉证”，怎么看、从什么角度看， 病的本质，都原原本本的在这里，不会因为是谁看到的不同，而发生改变的。 对“症候群、脉证”的理解认识，对病因病机的“主观臆断”，各式各样的“司外揣内”……这确实可以仁者见仁、智者见智， 但是，如果缺乏了对治疗结果的回访反馈，缺乏了个案与个案之间的参照对比，缺乏了像仲景那样“人-病-脉-证-方-预后”的全面把控，
这敢说透过现象看本质吗？ 象聚而成数， 数类而明理。 象→数→理 “理”藏于“象”中，但需要用“数”的思维去沉淀，才可能被深挖出来。 —— 因此，我只能转变思路：知常达变，我现在要把“变”先放一放，把“常”抓回来，把“一招一式、硬桥硬马”的基本功，练回来。 当然了，该偷懒的时候，还是要偷懒。 毕竟，仲景已经，把特定病·脉·证下的病因病机，对比分析出来了，那我现在做总结的时候，又何必像之前那样，重复地把脉象揭示的病因病机，再赘述一次呢？ 仲景连大数据回顾分析都给完成了，我为什么不直接拿现成的结论呢？
有了仲景完整的“（人）-病-脉-证-方-预后”闭环概念之后， 我只需要对《伤寒论》《金匮要略》的脉象，对应其所在的篇章（《某某病脉证病治》），还有，明确列出所见脉象条文之中，所对应的处方，做一个系统的分类整理。 达到的效果就是： 摸到了某某脉象，联想到在哪些“病”里头出现过，对应的处方是什么？是“主之”还是“宜”还是“可与”？ 这不就直截了当得多吗？简单粗暴，大道至简。 这是建立在完整的“（人）-病-脉-证-方-预后”闭环的基础上，突出强调了“脉·病·方”三者的联系。 也希望从脉象的角度，窥探仲景遣方用药的习惯。 以上，就是我这项整理工作的意义了。
【正文开始】为了方便搜索，我所用的是电子版《伤寒论》（洁本）、《金匮要略》。 版本应该是明朝·赵开美的翻刻宋版伤寒论。 而且，为了尊重仲景原意，伤寒论部分，我仅选取了《辨太阳病脉证并治上、辨太阳病脉证并治中、辨太阳病脉证并治下、辨阳明病脉证并治、辨少阳病脉证并治、辨太阴病脉证并治、辨少阴病脉证并治、辨厥阴病脉证并治、辨霍乱病脉证并治、辨阴阳易差后劳复病脉证并治》这10篇。 具有争议的《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》、《“可”与“不可”》等篇（怀疑是王叔和所著），一律没有选取分析。 第一轮搜索条文，仅仅是搜索出含有脉象，而且列出处方的条文。 但考虑太阳、少阴提纲证中，已经点明了脉象（1.太阳之为病、脉浮、头项强痛而恶寒）（281.少阴之为病，脉微细，但欲寐也），所以再把“没有经过误治引起变证、或者经过误治也没有引起变证”的太阳病、少阴病所涉及的条文，也列入参考范围。 但随着检索的拓展，特别到了《金匮要略》，仲景言病（譬如，水气病那一段提纲：风水、皮水、正水、石水、黄汗）的时候，已经将该病的所属脉象说明了。 这时候，我再回顾《伤寒论》部分，也确实存在这样的情况： 譬如：2.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。3.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 也存在当提出“病名”的时候，就说明了所属脉象的情况。 所以，我再进行了第三轮的检索，把“某某病”没有经过误治，出现变证的情况，默认为该病的本来的专属脉象（太阳中风=脉浮缓；太阳伤寒=脉浮、阴阳俱紧；风水=脉浮；皮水=脉浮；正水=脉沉迟；石水=脉沉；黄汗=沉迟……）， 最终，把写出了病名，而且出具处方的条文，也列入到讨论范围。 但如果，这些病，已经被失治、误治、引发了变证， 除非条文中提及了脉象的变化，并且列出对应的处方：譬如： 21、太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。促（一作纵）。 22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 由原来的太阳病（脉浮），经过下法处理之后，原来的脉浮变成了脉促，而且伴随胸满，那处方是桂枝去芍药汤，预后是“主之”级别； 由原来的太阳病（脉浮），经过下法处理之后，原来的脉浮变成了脉微，而且伴随恶寒，那处方是桂枝去芍药加附子汤，预后是“主之”级别； ——那么像这样的条文，还是需要列入统计分析的。 但如果，是被失治、误治、引发了本病的变证，仲景没有提及脉象变化，或者没有给出处方的，那就没有列入统计了。 前言部分，需要说明的，就是以上。 现在开始展示汇总的结果：
  如上2图所示：最后整理出来的条文，未进行各类脉象的分门别类总结之前的大杂烩： 一共35页，27754个字节。 接下来的工作，就是从这35页初筛大稿中，分类出各种脉象的相关条文，由于篇幅的控制，接下来的内容，只能分开多篇论述了。 欲知后事如何，且看下回分解。 谢谢各位看到了这帖子的最后，还望一键三连，不吝指教！
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窥视卡
发表于 2021-12-16 16:13:31
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发表于 2021-12-17 09:34:06
