蒲輔周講稿之望舌察舌辨證，是望診中不可缺少的重點部分。病...

陌上彳亍

蒲輔周講稿之
望舌

察舌辨證，是望診中不可缺少的重點部分。病之經絡、臟腑、營衛、氣血、陰陽、表裏、寒熱、虛實，畢形之于舌，故辨證以舌爲主，並結合脈證兼參之，此要法也。
首先介紹舌與臟腑經脈的關系。心主舌，舌乃心之苗，屬手少陰心。
足太陰脾脈，起于足大趾端，循趾內側，過核骨後，上內踝前廉，循胫骨後，交出厥陰之前，上膝股內入腹，屬脾、絡胃，上膈夾咽，絡舌本，散舌下。
足少陰腎脈，起于足小趾之下，斜走足心出然谷之下，循內踝之後，別入跟中，上腨內，出胭內廉，上股內後廉，貫脊，屬腎，絡膀胱。其支者，從腎上貫肝膈，人肺中，循喉嚨挾舌本。
由此，我們可以看出經絡相通，臟腑相聯，內外貫通的關系。
舌中心屬胃 舌尖屬心，舌根屬腎，兩旁屬肝膽，四畔屬脾。舌質與苔(即胎)是兩回事，不能含混爲一事。舌質色是一事，而舌上胎又是一事。 浮起爲苔，不浮起爲色。苔是浮于舌形質之上，色是舌形質之色。並且，苔能刮得脫，而色是刮不脫的。病是苔之根，苔是病之苗，有諸內必形之于諸外，舌質之色亦屬臟氣的表現，所以，察舌在辨證上占有重要的地位。白苔肺經(氣分)，肺主氣、主衛；绛舌心經(血分)，主火(心屬火)；黃苔胃經，主燥；鮮紅膽經，主火；黑苔脾經，土從濕化，主濕；紫色腎經，主水，少陰君火從火化；焦紫起刺肝經，主火，風木從火化；青滑肝經，主風。
白苔，候氣分之表邪。太陽主一身之表，統司營衛，肺屬金，故白苔應肺。若感風寒，發熱惡寒，身倦頭痛，或頭脹，脈浮，表證已具。而舌無苔而潤，或微白而薄者，風寒也，宜溫散；舌苔白而燥刺者，溫邪也，宜辛涼法。舌苔白而粘膩者，濕邪在氣分也，宜解肌祛濕。白兼邊緣紅，內熱已露，宜輕清涼解法，忌溫散發表。
绛舌，候營分、血分之熱。心主營、主血，心主火，故色绛。如邪已人營，宜清絡中之熱，血中之火，不宜用氣分的辛燥發表之藥。
黃苔，候裏證之熱邪(裏指陽明)。陽明燥金，從土化。白苔主表，黃苔主裏。若黃苔帶一分白，即有一分表邪未盡。如純黃無白，邪方離表而純屬裏症(傷寒、溫病同例)。若見白苔中帶黃，或微黃而薄，是邪初入陽明裏，尚未實，猶帶表證，必微兼惡寒，宜涼解，不可攻下。黃而兼燥，但惡熱，不惡寒，是外邪已入陽明之裏，或伏邪欲出陽明之表，此時胃家尚未實，宜涼解清透。如厚黃燥刺，或邊黃中焦黑起刺，臍腹脹滿硬痛，乃裏實確證，方可攻下。
紅色，候少陽內發之伏邪(即伏氣溫病)。少陽相火，從火化，故色紅，伏邪多借少陽或陽明爲出路。如淡紅、嫩紅，白中帶紅，是邪之輕者；如純紅、鮮紅起刺，此是膽火甚，營分熱，乃邪伏少陰而發于少陽之表，其證非輕，宜救陰泄熱爲要，滋少陰之水，而少陽之火自解矣，大忌風藥(風藥性燥)。又如風溫瘟疫等，舌鮮紅者，宜從手少陰治，或從手厥陰心包絡，即是治心(清營法)。
黑苔，辨足太陰之寒熱。脾屬土，主濕，土從濕化，水就濕，脾經病多現黑色。舌苔灰黑而滑者，爲寒水侮土，太陰中寒。若外見腹痛，吐利，手足指冷，六脈皆沈細，治宜溫中。若雜證而現黑滑苔者，是濕飲傷脾，治宜溫中和脾逐飲。若白苔而兼帶灰黑色並兼粘膩浮滑者，此是太陰本經之濕邪，此是從雨露中得之，爲太陰之表邪，治宜解肌滲濕。如白苔帶黑點或兼黑紋，而帶粘膩者，此太陰濕熱內結，治宜利濕清熱。若黑而燥刺，是陽明經熱邪注入太陰，治宜清火解毒兼治陽明。若屢清不解，腹無痞滿硬痛，不可妄用下法，此是胃中津液乾涸，少陰腎水不支，治宜滋養兼理牌。若舌苔黑刺，大便秘結，臍腹硬滿攻痛，手不可近、拒按，此是燥屎爲患，治宜攻下，從陽明治。若黑而堅斂焦刺，乃陽亢陰竭，胃汁腎液俱涸危證(古稱不治)，治宜救陰增液兼清熱，大劑與之，緩則陰涸而死。
紫色，候足少陰腎經本臟虛邪。少陰君火，從火化，故紫色應腎。少陰病，但欲寐，脈沈細，示正氣之虛也。如見舌形紫而乾，口渴，唇燥，外見少陰證者，此腎陰不足，治宜壯水爲主。如兼神昏谵語，又當從手少陰治，並清痰火。若舌形胖嫩而色淡紅者，外證必見躁擾不甯，六脈遲微，或動氣內發，腹寒畏冷，或初起吐利，手足逆冷，或格陽躁狂，六脈洪數無根，此腎氣大虧，真火衰微，治宜益火之原，以消陰翳。上條是腎水涸，下條是腎火衰，一屬真陰，一屬真陽。若舌形紫燥、唇焦、齒黑(齒屬腎，唇屬脾、胃)，二便俱秘，此爲陰中兼陽，治宜滋陰清熱(滋少陰，清陽明)，宜苦寒鹹寒。凡舌形圓大胖嫩，皆屬少陰虛證。不拘傷寒、溫病、雜證，如見舌色紫如豬肝，枯晦絕無津液者，此腎液已涸。痢病見此色，胃陰已竭。二者俱屬危證。若傷寒、溫病更衣後，舌苔頓去，舌質而見紫如豬肝色者，此元氣下泄，胃陰已絕，難治。若舌苔去，見淡紅舌質，而有津者佳。
焦紫，辨厥陰肝經陽毒之危候。厥陰風木，從火化，故焦紫應肝。凡舌苔焦紫起刺，此是陽邪熱毒已人肝臟，最險之證。大便秘者，急用大清大滋之法，不可用承氣法攻下，重竭其陰。此證，乃臟陰傷陽邪陷，非陽明裏實也。凡舌苔在肝膽部位(舌心兩旁)，有紅紫點者，肝臟伏火也，大凶之證，急用涼血解毒之法，此即陽邪之毒陷入至陰之臟。
青滑，辨厥陰肝經陰毒之危證。肝屬木，色青。凡舌苔青滑，乃陰寒之象，急用苦溫法。外證若見面青，唇紫，囊縮，厥逆，筋急，直視等症者，厥陰陰毒死證也。若舌苔焦紫如刺，屬厥陰陽毒，亦難治之證。青滑爲厥陰寒邪，外證無血青、唇紫、囊縮、厥逆、筋急、直視等症者，非陰毒，溫之即愈。此條稱陽毒陰毒者，不同于《金匮》所說的陰陽毒。此條陽毒，乃熱毒陷入至陰，陰毒乃陰寒直中厥陰，陽氣虛弱欲脫，故稱敗證、死證。
但是以舌之部位分臟腑，又以舌之五色分五臟，乃五行之板滯法，難全靠以測病機之變化，必須憑脈辨證，全面細致的綜合其他一切具體情況，靈活掌握，才不致差謬，不能孤立的單憑舌診而決定病情。
察舌須辨證，傷寒分六經，白苔主表，黃苔主裏。溫病、暑疫，六淫感證，分營衛、三焦，白苔主衛，绛主營。心營肺衛，從上中下三焦施治。傷寒，邪從肌表而入，以色之黃白，分表、裏、汗、下；溫病暑疫之邪，從口鼻而入，以舌之绛、白分營衛，辛涼清解、清營透邪。以舌之潤燥，辨津液之存亡。不拘何色，但以潤澤爲津波未傷，燥爲津液已耗。熱病以在津液爲主，故經雲：“實其陰”。若白苔兼黃，病邪乃在衛、在氣分。邊紅中白，主肺津已傷。所以，葉天士云：衛之後方言氣，營之後方言血。衛、氣、營、血，是逐層遞進。邪之入，先到衛，不解，然後入氣分，氣分不解，然後入營分、入血。須認清此四層用藥。
邪在氣分，只能用清氣分之藥，不可用營分藥，以免膩滯其邪。在衛分，法宜可汗，不可清氣，免涼遏其邪。到氣分應清氣，則不可發汗；在營分，宜清營，仍須透熱轉氣，不可涼血；到血分宜涼血、散血。凡舌苔白潤而薄，是邪在衛分，可行汗法，開肺(即開太陽)。若舌苔白而厚，或兼乾，是邪到氣分，只宜解肌清熱，不可辛溫發汗。若邪入營分，則舌苔紅绛而燥。有由氣分而入營分，亦有從衛分(呼吸)直入營分者，俱宜從營中透熱，以冀轉出氣分。營分不解，漸入血分，灼熱不已，宜涼血散血解毒，忌用辛燥之藥。
凡舌苔白中帶黃，日數雖多，其邪尚在氣分流連，多有從戰汗而解。若舌紅绛中仍帶黃白等色，是邪在營衛之間，治法宜清營分之熱，並宣透氣分之邪，兩解以和之。若苔白尖紅，是風熱已入氣分，病機在手太陰，治宜輕清涼解，不宜辛溫發表，免傷肺津。若舌苔純黃無白，邪已入胃，但未燥實，治宜涼潤；熱雖入胃而未實，不可妄用下法，免致傷陰陷邪。若苔焦黃或現斷裂紋，邪熱入胃腑而燥實，証必腹堅滿痛，仲景所謂胃家實，則可下之，承氣則安。但必須顧其津液，各承氣法選擇適合病情者進之，不可疏忽。
應注意的是：邪已入陽明，有在經在腑之分，有已實、未實之別，治法有宜清、宜下之異，臨床務宜詳察，不可粗心。凡腸中有燥屎，舌心必有黃燥、黑燥等苔；若腹中無硬滿攻痛之狀者，只須養陰潤燥，佐以通利氣機之藥，不可妄用承氣攻之，免致不良後果。
辨陽明、太陰證。陽明實滿，舌苔老黃燥裂，滿及臍下少腹；太陰濕滿，舌苔白而粘膩，滿在心下胃口。陽明實滿，屬熱結，宜承氣法攻之；太陰胸腹滿悶，屬濕，宜苦溫法宣之開之。若濕遏化熱，苔黃而燥，由陰變陽，心下按之痛者，熱痰固結也，治宜苦辛降泄；若嘔惡，小便不利者，濕熱內結，亦宜苦辛宣泄。
若舌苔微黃薄滑，是邪在肺衛，屬上焦氣分，治宜輕清透表，開泄上焦，使邪外達而解，不可用苦辛降泄。此証舌色似裏，而實是在表，不可作裏証治，並要綜合脈象及按胸腹臍下，有無硬滿，以免誤治。
凡舌苔粘膩，是濕之證據。白而粘膩者，爲寒濕；黃而粘膩者，爲濕熱。痞滿，苔白粘膩，小便不利，大便反快，爲濕邪結于中焦，宜苦溫法以開之；若苔黃粘膩，痞悶，嘔惡，二便俱不利，此濕熱結于中焦，宜苦寒微辛法，以開之泄之。
凡看舌苔或白或微黃，而粘膩不渴者，總屬濕邪。但濕自內生者，恒結于中焦，而成痞滿。濕自外來者，則上焦氣分受之。濕邪化熱表現症狀，或發熱或潮熱，表之不解，清之不應，要知熱從濕中來，治宜宣通氣分，濕去而熱自解矣。若自外感受，或冒雨霧濕邪，留滯太陰肌表分之表邪(指分肉之間，即腠理)，發熱，自汗不解，雖身熱不欲去衣，口不渴飲，舌苔灰白粘滯，法宜辛溫解表，濕邪自去，不可誤用苦寒傷陽，以滯濕邪。
若濕邪失治，誤治，結于中焦，嘔吐痞滿，舌苔黃厚，或燥或膩。若遷延日久，由濕邪而成黃疸者，宜苦辛宜泄法兩解之。在未成黃疸時，宜苦溫法宣泄。此證多因飲食得之，或過傷生冷，飲酒者亦多得此病。
舌绛(深紅)，是邪熱入營分，但是有由氣分而入，亦有由口鼻呼吸而直入營分的，前邊已說明治宜清透。舌純紅而鮮，是邪入包絡也，治宜清開，兼芬芳透絡。若素有痰火，必致痰涎內閉，急防痙厥，宜清開中佐清火豁痰之藥。黃苔而中绛者，是胃火灼心，用心胃兩清，法宜苦寒。舌尖赤而有刺，是心火上炎，宜清心瀉火。舌尖赤而帶黑有刺，乃心火自焚之險証，臨床須注意。若舌苔邊紅中心白燥，乃上焦氣分無形之熱，其邪不在血分，治宜輕清涼解氣分，微苦微辛開泄之法，切勿妄投滋膩血分藥，而滯其邪。
绛舌上浮粘膩之苔，是暑濕兼穢，暑蒸濕濁成痰，恐蒙閉心包，而成神昏痙厥，急用芳香逐穢，宣竅滌痰之法。若舌苔白，底绛者，是熱被濕遏，不得外透，治宜泄濕透熱，俾濕開、熱透自解。若舌上現紅星點小者，是熱毒乘心，必昏谵狂亂，宜用苦寒之品以徹熱，佐芳香以開竅。上二證濕溫多見之。舌绛碎而生黃白腐點者，此是濕熱之毒，久蘊郁蒸，化爲瘀濁而成疳也，此証由于毒濕濁爲害，若胃強能食者，任苦寒重藥者可治。
舌紫绛不鮮，枯晦且萎者，爲肝腎陰涸敗證，難治，以救肝腎陰液爲要，宜甘鹹法。若舌形紫晦如豬肝色絕無津液爲枯，舌形斂縮伸不過齒爲萎，乃肝腎已敗，故難治。若舌色紅澤而光，其色鮮明者，屬胃陰乾涸，治法猶可滋養胃陰，宜甘涼純靜之品。
舌苔黑燥，是陽明熱極。然而無痞滿硬痛，則非承氣證，只宜清解。清之不應，是腸中燥屎與熱邪固結，胃土過燥，腎水不支，胃中陰液已乾，急宜甘寒涼潤，以救胃陰，陰回二便自通，不可妄下。舌苔黑滑，是足太陰證，爲寒水侮土，治宜溫化。若兼粘膩浮胖，是濕痰寒飲伏于脾中，治宜溫運，開逐痰濕。
舌苔邊黃中心黑膩，是胃熱蒸動脾濕，中焦痞滿，嘔吐便閉，治宜苦辛開泄中焦。舌赤中黃燥刺，耳聾，咯血，凡暑濕合邪，輕則氣分微結，重則三焦俱病，肺氣不得宣暢，釀成膿血，濕熱上蒙清竅則耳聾，此屬濕溫重證，或有疹痧郁閉，當急清三焦氣分，宣達郁熱，疹痧自可外達，再爲清火理痰，漸次養陰。咯血勿作陰虛治而用滋膩藥，耳聾無認爲少陽證，免誤。
舌苔粉白邊紅，是疫邪入膜原，此證變化最速，其證勢最猛，宜用苦辛溫宣透法。若變黃燥轉黑，是邪熱轉入胃腑，急下之。
無論傷寒溫病暑疫痧等，凡正氣虛者，舌苔必嬌嫩而薄，或淡紅，或微白，皆可微佐補藥，不可過表和誤下。若見舌苔黃而厚，白而膩 屬內邪未清，不可遽進補藥。(上句補藥，而學者于此留心，指的益氣生津之補藥；下句補藥，是指的補氣、補血之藥)。

摘自薛伯壽《蒲輔周學術醫療經驗•繼承心悟》