用藥心悟 善于配伍藥物配伍與藥量調劑，皆有法度可循。藥有五...

陌上彳亍

用藥心悟  善于配伍

藥物配伍與藥量調劑，皆有法度可循。藥有五味補瀉之異，寒熱溫涼之別，升降浮沈之差，歸經引經之用。組方有君臣佐使，配伍用藥有相須相使、相畏相殺之妙，即協同增效，削減毒副作用，然亦有相惡相反宜避用禁用，即拮抗降效，增劇毒副作用。有效經方、時方、驗方配伍應嚴謹，必須研究掌握運用。

善配伍者，明一藥多用之理。
黃連因配以吳茱萸、肉桂、木香、乾姜、黃芩、栀子之分，其主治就有嘈雜、失眠、痢、痞、火毒之異。麻黃因配以桂枝、石膏、附子之分，其主治就有太陽傷寒表閉、寒包肺火、少陰傷寒之別。麻黃湯爲太陽傷寒，辛溫解表的峻汗之劑；而麻黃加朮湯，則轉變爲微汗之劑，是治療風濕相搏，身煩痛的良方，因麻黃得朮，雖發汗而不致過汗，朮得麻黃，並可行表裏之濕，而遵循了《金匮要略》“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”之旨。大黃因配伍不同，則有通腑泄熱、解毒、退黃、涼血、止血、化瘀等不同作用，溫瀉之方亦有運用大黃之妙。

善配伍者，明補瀉對立統一之理。
病之實者宜祛邪爲要，當攻中有守，維護正氣，祛邪而不傷正。如麻黃湯用甘草、桂枝助麻黃發汗透邪，然桂枝、甘草又能扶正強心，可防傷寒傷陽、發汗傷陽之慮，故麻黃湯雖爲發汗峻劑，若用之適當則效速而不損傷正氣。尚有補散並行之方，如桂枝人參湯、人參敗毒散、參蘇飲，用于正虛外感表證。病之虛者宜扶正爲務，當補中有通，補而勿滯，如四君子湯有茯苓，四物湯中用川芎，六味地黃湯有澤瀉，人參養榮湯用陳皮，歸脾湯用木香。尚有消補並行之方，如厚樸生姜半夏甘草人參湯、枳朮丸，用于脾虛積滯之證。氣血宜和，脾胃宜健，故桂枝湯、大小建中湯之加減演變之方，爲治外感內傷雜病調理效方。不明此理純用大補氣血、精血之藥，往往反難獲效，且有可能發生胃腸不和、全身不適的副作用。

善配伍者，明陰陽互根之理。
補陽應于陰中求陽，補陰應于陽中求陰。溫補腎陽的腎氣丸，有三補三瀉而達補陰的基礎上使用桂附；治心動悸、脈結代的炙甘草湯，滋陰血以複脈，然有人參、桂枝、生姜相伍，有氣能生血，陽能化陰而通利血脈之妙。當歸補血湯，重用黃芪，益氣生血；補中益氣湯亦有當歸相伍。臨床滋陰補血運用六味地黃丸、四物湯往往可加黃芪、人參提高療效。

善配伍者，明升降之理。
補中益氣湯治中氣下陷之證，人參、黃芪、甘草須配升麻、柴胡相協，而避用茯苓。四逆散治肝胃不和、氣郁胃滯之證，柴胡、枳實升降並用，柴胡疏肝郁，枳實破胃滯，且與芍藥、甘草剛柔相濟，柔肝和中，爲氣郁不達之厥、腹痛郁滯之效方。三化湯治中風便秘，大黃配以羌活，爲欲降先升。治胃下垂，脘腹有脹滯，用補中益氣湯宜加枳實或枳殼，則爲欲升先降之法，皆可提高療效。

善配伍者，明寒熱兼施之理。
如左金丸重用黃連配吳茱萸治肝火犯胃，吳茱萸有反佐引經、相反相成之妙。半夏瀉心湯治脾虛濕熱中阻，黃芩、黃連與乾姜、半夏相伍，辛開苦降，以達化濕泄熱除滿。麻杏石甘湯治表寒肺火證，然肺火爲本、寒束爲標，故非麻黃湯辛溫所宜，然去桂枝，麻黃、石膏相伍且重用石膏，即成辛涼透邪，爲治肺炎效方。若寒邪表郁過甚，郁而化熱，症見煩躁，乃寒閉爲本，化熱爲標，麻黃、桂枝同用且必重用麻黃，而佐少量石膏，即外寒郁閉重症，內熱已起的大青龍湯法。麻杏石甘湯、大青龍湯皆爲麻黃、石膏同用，然病因病機標本有異。

善配伍者，明用藥純正之理。
用藥如用兵，精兵良謀則勝券在握，一藥亂投則病氣不服，恰到好處則立見其效。如麻杏石甘湯是辛涼宣肺、透熱平喘的有效方，若片面追求杭菌抗病毒，沒有火毒之證而加黃芩、黃連、板藍根等，往往冰伏其邪，反難以達到宣肺透邪、止咳喘而退熱；然表裏郁閉，火毒彌漫三焦，高熱咳喘，則宜辛涼透邪苦寒解毒同施，如三黃石膏湯，又爲重症肺炎的效方。故治病求本，有的放矢，據證辛涼複以苦寒，又有解毒救急之功。

善配伍者，明選藥精當之要。
蒲老非常強調中醫必須首先辨病，認爲辨病是選藥精當的關鍵。《傷寒論》是傷于外邪爲主的熱病專書，其六經皆是辨某某病脈證並治；《金匮要略》是內傷雜病爲主的書，亦是辨某某病脈證治。然《傷寒論》中兼有雜病，《金匮要略》之中亦有外感之病。辨病就是爲了有的放矢地選藥，如太陽病的主藥爲桂枝、麻黃，其方就是桂枝湯、麻黃湯及其加減類方；少陽病的主藥爲柴胡、黃芩，其方就是小柴胡湯、大柴胡湯及其加減類方。《金匮要略》百合病的主藥爲百合，其方是百合地黃湯及其加減類方；痰飲病的特點爲陽衰寒盛，當以溫藥和之，治脾以苓桂朮甘湯爲主方，治腎以腎氣丸爲主方，治標尚有行、消、開、導之法。

《傷寒論》偏于詳論寒邪爲病，寒邪易傷陽，邪內陷則虛寒爲多，虛寒有太陰、少陰、厥陰病之異，選方用藥有理中湯、四逆湯、吳茱萸湯之別。溫病學則詳論溫邪爲病，有風溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫等病名，尤其詳析溫熱與濕溫之異。《溫熱論》指出：“辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治則與傷寒大異”，溫邪在衛，辛涼透邪，選用銀翹散、桑菊飲，則與麻黃湯桂枝湯大異；在氣取用加減玉女煎、增液承氣湯、解毒承氣湯、牛黃承氣湯等，亦與傷寒陽明病清下之法同中有異。陽明爲三陰之屏障，葉氏指出：“若其邪始終在氣分留連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗並，熱達膜開，邪從汗解。”還指出氣病，“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼在和解表裏之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。傷寒少陰病兼表，宜溫陽解表，麻黃細辛附子湯主之；溫邪逆傳心包，當滋陰透邪，宜用清營湯。溫邪熱變最速，易傷陰、易入營血，營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，甚則血熱妄行，谵語神昏，痙厥之變。入營猶可透熱轉氣，宜清營湯；入血恐耗血動血，宜涼血散血，可選犀角地黃湯加味(水牛角代犀角)。熱盛動風，宜羚羊鈎藤湯、紫雪丹；神昏谵語，宜選用安宮牛黃丸、至寶丹；熱病救陰，宜加減複脈湯；虛風內動，滋陰熄風，則宜大小定風珠。

外感熱病，內傷雜病，皆是恒動變化的，病的不同階段辨證有異，治療隨之有變，尚須注意因人、因時不同，用藥贻誤變化，故在重視辨病的基礎上，必須強調辨證論治，隨證施治。
辨病辨證皆爲立法、組方、選藥的前提。欲求選藥精當，尚必須熟識藥性。如銀花、連翹雖苦寒，然有透發作用，栀子清泄郁熱而除煩，分別爲銀翹散、栀子豉湯的要藥，因作用有特殊性，故黃芩、黃連、黃柏等皆不可取代。黃芩、黃連、黃柏均可清熱燥濕，瀉火解毒，同可用治濕熱火毒爲病，然黃芩善除上焦邪熱，主清肺火，並能清熱安胎；黃連大苦大寒，爲治濕火郁結之主藥，主清心火，善解疔毒；黃柏苦寒沈降，能除下焦及膀胱濕熱，善泄相火，多用治下焦濕熱、瘡毒及陰虛陽亢等證。

總之，蒲老先議病，後議藥，一絲不苟。對八法的創見，充分體現了對立統一的辯證法思想，精細完善，實補前人所未備；借用經方時方，而有主見心得；小方單藥，簡便驗廉，利國爲民；處方用藥，輕靈有法而不失輕泛，純正無瑕而不流于呆板，智圓行方，靈活簡便，做到輕劑能醫重症，小方可治大病，逐步形成藥味少，用量小，價格廉，療效好，講求實際療效的風格。
蒲老提倡無病不服藥，有病慎服藥，安身之本,必資于食，藥補不如食補；用藥當遵照《素問•五常政大論》之旨：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病,，十去其九；谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。”蒲老指出：食傷，人易知；藥傷，多不識。然食傷多較輕而緩，藥傷多凶猛，醫者不可不慎于用藥。《素問•湯液醪醴論》有云：“病爲本，工爲標。”蒲老也認爲藥治非萬能，治病當重視病人的主觀能動性，須給病人談清病源及調養方法，積極做好思想工作，爭取病人的配合。他反對單純藥物觀點，認爲七情之病，務使郁解情舒，方藥才能發揮作用。他指出慢性病患者，應重視飲食起居和勞逸結合，應適當地鍛煉，來增強體質。諺語云：“三分醫藥，七分調養”，信然！

摘自薛伯壽《蒲輔周學術醫療經驗•繼承心悟》