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给《伤寒论》113方做选择填空

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发表于 2021-5-6 16:24:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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                                        给《伤寒论》113方做选择填空
                正如论坛里“人淡如莲”所说那样,《伤寒论》现存113方,无疑是散落的珍珠。
                 用“一根红线,把零散的方剂串起来”,是重塑六经辩证体系的一声呐喊!“未来者”必须用行动来积极响应。
                 前面说了,《伤寒论》是活人书。按照通常的理解,人们在传抄中,会根据自己的理解程度,主动忽视一些说明条文,而重视方剂的保留。所以再怎么传,再怎么被补充说明或加注释,作为具有指导治病的方剂部分,其真实性比较大。
                所以,从《伤寒论》方剂入手,将这些零散分布的113方,用填空的方式,准确地将这些方填入“六经”当中,从而倒推还原出“六经病”,找出相关规律,重新排列条文,去伪存真,还原《伤寒论》本身面貌,是一个办法。
                这个工作应不亚于做考古研究。
               个人认为:
              第一步,是病分阴阳,将113方按阴阳表象分列。
              第二步,按疾病所呈现的表象和范围,确定“表、里、半表半里”。将属于关于肺和肌表证治部分列为表证,将属于胃肠证治部分列为里证。不是表也不是里的,置于半表半里。
               第三步,按阳病从表至里,其表象终以热盛而阴损为止,至极为阴象,终为阳虚。 按阴病以表阳郁滞,寒盛而阳虚损为止,至极为阳象,终为身体阳绝。逐次排列。

          好吧,就这样开始。
          先做做功课,争取每天一稿。
          希望大家能参与,给到足够的关注和鼓励。


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 楼主| 发表于 2021-5-7 15:49:49 | 显示全部楼层
太阳病方一

             条文:太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之 。(35)
             汤证:麻黄汤
             处方:麻黄     桂枝   杏仁去掉皮尖    炙甘草
            
             方论:
             寒邪首先是对呼吸道和体表肌肤层有影响,其后是对其他部位的影响。有先后秩序。
              对于正常人而言,寒邪侵犯正常的人体,人体的最外层受之。如果身体好,免疫系统功能正常,遇到这种侵犯时的应激反应是最强烈的。
               发生在边疆的第一场遭遇战,当是麻黄汤证。
                头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等八个证候。因为它们是伤寒病的典型临床表现,又用麻黄汤治疗,所以被称为伤寒八证或麻黄八证。也可分为身体“诸痛、发热与无汗而喘”三个证候群。
               “诸痛”。寒邪性凛冽,伤人常较深。寒邪袭表,体液运行不畅,经脉筋肉拘紧,组胺释放多,故见“诸痛”。
               “发热”,正邪相斗激烈,表现为发热比恶寒更为明显。
               “无汗而喘”,区别于肺热的汗出,麻黄汤证是没有汗的。麻黄汤证的寸关尺三部都浮紧,肌表感觉是绷紧的状态,毛孔收缩,皮肤透气功能发挥失常。心脏血管内含水多,携氧量不足,肺较正常的气体交换增加。同时因为通过口鼻咽通道,外邪侵入刺激肺部,肺部应激出现呼吸上的“喘、咳”。
              麻黄汤方属太阳伤寒正证。可以理解为太阳之表的证候。
              治当发汗以驱散外邪,只有麻黄可胜此任。一旦汗出表解,肺气的负担减轻,恢复宣降功能,喘自然也就好了。
               一般情况下以麻黄:桂枝:甘草=3:2:1为宜。如果比例不当,则可能影响发汗解表的治疗效果。煎药时要注意先煎麻黄去上沫,以免令人心烦。
                现代医学认为麻黄素即麻黄碱,是拟肾上腺素药,能兴奋交感神经,松弛支气管平滑肌、收缩血管,有显著的中枢兴奋作用。临床主要用于治疗习惯性支气管哮喘和预防哮喘发作,用于鼻粘膜充血和鼻塞时,该品效果较肾上腺素为好,作用快而持久。桂枝含桂皮醛,能扩张血管、解热镇痛,用以辅助麻黄。杏仁对抗组胺,所含苦杏仁苷能缓解气管平滑肌,祛痰止咳。其皮尖和胚芽含毒素较多,炮制时需要去除。甘草也有类似肾上腺皮质激素样作用,能对抗组胺,有镇咳、缓挛急疼痛的疗效。
               古代中医发现这些中草药的作用,并使用联合用药的办法治病,这是非常了不起的医学成就。
               张仲景这条辨没写脉证。麻黄汤证正邪斗争紧张激烈,血管内水份多,心脏和肺负担重,脉象理应表现为浮紧脉。所以需解表发汗排出部分水液。
              脉浮紧不只是麻黄汤的脉证,这种脉象在葛根汤证也会有。
              通过诊脉,我们其实是更多了解脏器工作情况,了解血液粘滞度和血管的变形情况。单靠诊脉是不行的,还需要借鉴其他诊断办法,这样才能全面综合地辩证病情。
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 楼主| 发表于 2021-5-7 16:47:08 | 显示全部楼层
太阳病方二

               太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)
                 汤证:桂枝汤
                 处方:桂枝, 芍药   炙甘草   生姜   大枣12枚破开
                 
                 方论:
                 中医常说麻黄汤是治表实,桂枝汤是治表虚,这是相对麻黄汤而言。
                 中医认为,太阳病中风的脉象是阳浮而阴弱,阳是指浮取,阴是指沉取。外邪侵体,“发热,汗出”,边疆已有部分失守,体液已有部分排出,身体的阴性物质有造成损失。所以虽然脉是浮的,但沉取的话,脉就是迟缓无力的,中医认为是阴弱。
                “啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕”。这些是太阳经证候。太阳经证有很多证候,是这些证候组成的证候群。《伤寒论》并没有用条文具体集中归纳和说明出来。
                桂枝汤的发热和麻黄汤阳气闭郁发热不同。
                太阳桂枝汤证发热汗出以后,毛窍是张开的,没有闭郁,并有汗出的情况。因为体表有汗,汗液挥发,体表有温差,所以感觉会有“啬啬”微恶风寒的怕冷的样子。同时,这种发热,因为皮肤有汗的堆积和外邪的阻挡,张仲景形容是“翕翕发热”,胡希恕形容“像穿衣盖被过厚所捂出来的发热”,呈现的仍是阳性热的表象。“鼻鸣干呕”,是外邪影响肺和胃,肺气不利就会鼻鸣,胃功能受到影响,胃气上逆就会有呕。
                桂枝汤中的桂枝桂枝含桂皮醛,能扩张血管、解热镇痛。中医认为桂枝味辛、甘,性温,能发汗解表、散寒止痛、通阳化气。
                桂枝汤中的桂枝含桂皮醛,能扩张血管、解热镇痛。中医认为桂枝味辛、甘,性温,能发汗解表、散寒止痛、通阳化气。
                芍药含芍药甙,能扩张血管壁,增加冠脉血流量,改善血液粘滞度,有镇痛缓痉,抗炎等作用。
                 所以,桂枝与芍药同用,能镇痛缓痉,扩张血管,改善血液粘滞度,加速血液流通,加快人体代谢功能。
                 红枣是“天然维生素丸”,用以补充人体营养。生姜也有镇痛抗炎、兴奋和辅助增强胃肠功能。甘草能解肌缓痛,又能补益中气。
                正邪相争,战斗仍然发生在人体肌表。这是邪向内发展,边疆之战部分津液丢失,门户有失守之势,战斗也需要后勤方面的补给了。

                邪在表的过程中,哪个方是第三方?
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纯青经方焰 继开铸精诚

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发表于 2021-5-7 20:31:38 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2021-5-8 10:15:21 | 显示全部楼层
太阳病方三

               喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳。(18)太阳病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
                汤证:桂枝加厚朴杏子汤
                处方:桂枝     芍药     炙甘草    生姜    大枣 破开    杏仁   厚朴   

               方论:
              “表未解”的同时,外邪对肺部发起攻击。
             身体已有局部损失,表邪仍未去除,肺已有喘咳,是太阳之邪影响肺气宣降所致。
             厚朴中含有阿朴吗啡,有呼吸抑制作用,能用来止咳平喘。中医认为,厚朴“有化湿导滞、行气平喘、化食消痰、驱风镇痛”之效。杏仁所含苦杏仁苷能缓解气管平滑肌,祛痰止咳。
              这个方是用桂枝汤来祛邪补损的同时,杏仁和厚朴来制约其咳喘。
              所以,桂枝加厚朴杏子汤主要用于驱肌表之初邪和表邪初入肺。还是太阳表证的初期阶段,但邪已入内了。
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 楼主| 发表于 2021-5-8 10:19:40 | 显示全部楼层

         谢谢,能这样想很好。
         表邪,在太阳病中,有一个过程。应是:
         “  第三步,按阳病从表至里,其表象终以热盛而阴损为止,至极为阴象,终为阳虚。 按阴病以表阳郁滞,寒盛而阳虚损为止,至极为阳象,终为身体阳绝。逐次排列。”
          阳病嘛,到后期,是阳盛导致阴虚这样为止。
          这是疾病的发生发展规律,咱们就按这么个规律来排列。
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发表于 2021-5-8 11:27:29 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2021-5-8 11:55:51 | 显示全部楼层
太阳病方四

            太阳中风,阳浮太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少……面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。(23之三)
             汤证:桂枝麻黄各半汤
             处方:桂枝    芍药   生姜   炙甘草     大枣   
                       麻黄    杏仁

             方论:
                  太阳病得之八九日,还略有发热,是太阳之气仍有闭郁,肌表正邪仍在冲突,“如疟状”,正邪仍在拉锯,意味着还有表邪。
                  人有发热,就会出现面色面色潮红。“未欲解也,”这个病还没好。邪气攻入体内,与正相搏,双方都有损失。因为太阳病已经到了八九天,病势已缓,只是小邪闭郁了阳气。双方博弈了几天,表证的问题还在,但没有之前的来势汹汹了。
                 邪气盛,阳气闭郁较重,通常会出现身疼、身重。现在势已缓,病只是阳气闭郁,郁而化热,“火则微痒”,出现“身痒”,就是皮肤痒。这是皮肤表面黏膜释放少量组胺的结果。
                桂枝麻黄各半汤是小汗之法。
                按理,这个方当是太阳第二方。但从理解上来讲,放这里也是可以的。桂枝汤组方放在前面讲,后面就好理解。
                从太阳病角度来说,太阳之表为麻黄汤。太阳之里为热极阴损有表方,如大青龙。之间的过程,包括桂枝汤,都是太阳病的半表半里方。
               桂枝麻黄各半汤,是将麻黄汤和桂枝汤的剂量各取一半。桂枝汤充分说明了张仲景灵活用药的思维特点。
               桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都以桂枝汤为主方,这样既可发汗,又可养正,但有程度不同。
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 楼主| 发表于 2021-5-8 12:48:02 | 显示全部楼层
太阳病方五   
  
                    服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(25)
                    汤证:桂枝二麻黄一汤(25)
                    处方:桂枝  芍药   麻黄   生姜   杏仁    炙甘草  大枣

                    方论:
                    这是比上方桂枝麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些,而且已经是大汗出之后,因此用桂枝二麻黄一汤,调和营卫,兼祛小邪。
                    两方药味相同,这个剂量更轻,发汗力更小,对大汗出后微邪不解非常适宜。我没有列出剂量,大家参考条文或临床用量。
                    “脉洪大者”,可做参考脉证,不能纠结在这个脉象上。
                  这次咱们的填空,是先从方药理解出发,暂时不考虑其他条文的影响。
                  洪大脉是大实或大虚的脉,因为心脏需要大力泵血,以满足身体大量消耗所需。
大汗出后,血管内血液和水存量少了,所以这个证,不一定是洪大脉。
                 脉能反映身体的问题,但不是诊病的唯一标准。最终要结合其他诊断来综合判断。
                  “若形似疟,一日再发者,汗出必解”。这句话的意思是阳气反复抗争,如果正胜邪,仍会有小汗发出,这种情况病自然也就好了。
                  临床上有没有这个表现,不一定。但终是有表证,在驱邪外出,大家要根据桂枝汤用药量的变化来参悟理解。
                  胡希恕说“桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤,在临床都可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。一般来说,凡是有表邪见无汗而身疼痛者,当用麻黄汤发大汗;身不痛而痒者,那就不可大汗,而宜用此两方之小汗法。这两个方证,寒热交作,其形似疟,但并不是疟疾。不过,后世用桂枝汤治疟的思想却由此发展而来”。

                  考虑大家在论坛看文章的习惯。方便新来的朋友们能关注到这个填空题,我会在“给《伤寒论》113方做选择填空”的贴子里续贴。
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 楼主| 发表于 2021-5-8 16:27:33 | 显示全部楼层
第六方是什么好呢?
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 楼主| 发表于 2021-5-9 10:17:00 | 显示全部楼层
太阳病方六         

              病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。(141一)若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。
            汤证:文蛤散  
            处方:文蛤

            方论:
            这一条说的是表有寒,还被凉水这么一刺激,皮毛腠理一收敛,热出不去了。皮肤上边起了一些像米粒大的点儿,象是鸡皮疙瘩,但是这个长时间不消退,这是什么?
            毛孔受了刺激,立起来了。肉上粟起是代表寒,弥更益烦说它的热未退,反倒加重了,所以这个证发热发得很厉害。
            人的体表是有水液的,现在热闭了,寒也凝了,那么体表的水液、津液也就不散了,积在毛囊里。它呈现了这样的一个病理变化。
            “意欲饮水,反不渴者”。热和水都在表聚集,没有完全入里,症状是想要喝水,但是又不乐意喝水。水积在内,人就有这样的反应。和五苓散的消渴比较,这个症状轻,是积在表。
            
         文蛤性咸寒,化痰止嗽,软坚消结,《本草纲目》说其有“止烦渴、利小便的作用”。能化这种停滞在表面的不正常体液,行皮下之痰水,对于这个症状是适合的。
       《金匮要略》的文蛤散说的是“渴欲饮水不止者”,好象有点反过来,意思是文蛤能生津止渴。与《伤寒论》说的“意欲饮水,反不渴者”说的不一样。
          为什么是这样?
          搜索现存医案,文蛤的应用好象用作汤药的多,应该是取其味咸寒滋阴、散结化痰的作用。
          现代王付先生有医案,是将文蛤作为外用单方药,与滑石、黄连一起杵为散,治皮肤过敏、湿疹,这无疑开拓了中医治疗皮肤病的思路。
          所以个人认为,遇到《金匮要略》消渴病时,应将文蛤入汤药。而遇到《伤寒论》这种湿闭于表的,有阳性热的,作为外用药来使用。
         
            有不少人认为,说文蛤就是五倍子。
            这个错了。
            五倍子是植物药。能酸涩收敛止汗。原因是其没食子酸对蛋白质有沉淀作用,与皮肤、黏膜的溃疡面接触后,其组织蛋白质即被凝固,形成一层被膜而呈收敛,使黏膜干燥。
             五倍子敛伤敛溃疮是可以的,但用在这里,肯定是不对的。现在是水凝结在表,用五倍子,更去不了水。
              
              按个人六经辩证的填空认识,这是太阳病的水初结于表。
             太阳自病水结,这是开始有病理性物质产生了,也有其自己规律。顺着太阳表往太阳里走的,还有葛根类汤方药。
              后面有文说明,“若不差者”,说明水和阳郁之热就严重了,可能转“经”入里了。
如邪入阳明经,水结在胃,就与五苓散。邪要是入了少阳经,结在少阳空腔,得用大小陷胸汤来解决。邪要是入了厥阴空腔,得用三物白散来解决。
这个胡思乱想,可能没有道理,但符合六经填空题题目的事先要求,先这样办吧。
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 楼主| 发表于 2021-5-9 10:49:46 | 显示全部楼层
补方四:

            桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都以桂枝汤为主方,但都有麻黄。患者表证郁闭明显,这样既可发汗,又可养正,但有程度不同。
           较之麻黄类,桂枝类的表阳郁热证要少一些。
           桂枝发汗不如麻黄,作用是扩充血管,扩张血管,改善血液粘滞度,加速血液流通,加快人体代谢功能。
            桂枝汤一般用在寒邪入里带表证的情况比较多,这个大家可以查一查。
            用桂枝汤的目的,一方面用桂枝的药之热性抵消邪之寒性,一方面保持表卫的通畅,方便驱邪外出。
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 楼主| 发表于 2021-5-9 11:39:58 | 显示全部楼层
               
               珍珠零零散玉盘
               千年华彩耀世人
               粒粒颗颗今重辩
               长丝联贯珠得连
               
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 楼主| 发表于 2021-5-10 10:24:07 | 显示全部楼层
            考虑大家在论坛看文章的习惯。方便新来的朋友们能关注到这个填空题,我会在“给《伤寒论》113方做选择填空”的贴子里续贴。
           这几天,有朋友反映,这个排列让自己理解和记方变得清楚了,澄清了一些认识,有了一些想法,很高兴。
          其实,113方我已排列完毕,但因为要阅读大量资料和医案,条条反复推敲比较,措词上尽量做到能让中医爱好者都能看得明白,所以不能一下子和大家分享,目前这个工作还在细致地整理中。
         
太阳病方七  

                  太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。(31)
                  汤证:葛根汤
                  处方: 葛根   麻黄
                            桂枝   芍药     生姜    炙甘草   大枣   
                  
                  方论:
                  “项背强几几”,也是太阳病证候之一。古人认为幼鸟的羽毛不丰,要飞而飞不起来,就会脖子向前引,这个样子就叫“几几”。
                  “项背强几几”,也就是脖子,两肩,后背有痛的样子。
               《金匮要略》也有葛根汤。结合来看,这种痛,类似“痉”挛痛,动一动就痛。
                头颈、肩、背部遇寒,不能象心腹部可以蜷缩自保,是人体最容易遭受外邪攻击的部位。
                为什么会有痛?
                受寒后,头颈、肩、背这些地方的体液出现粘滞。这个粘滞,类似于“痰”或”饮”,是不正常的液体。这个体液的粘滞,所以很难被代谢或化开,也阻碍和影响其他细胞、组织的正常液体的氧气交换。
                细胞无氧呼吸就会产生乳酸,比如说剧烈运动时肌细胞供氧不足就会进行无氧呼吸。这个时候就会产生肌肉酸痛,这种情况下,就会出现中医所说的,筋脉失滋,拘紧不柔、僵硬“痉”的证候。
               这时候的体液不正常还只是在肌表。
               葛根汤在桂枝汤的基础上,加上麻黄和葛根。
               麻黄发汗,能去掉肌表上不流动的液体。
               葛根含有的葛根素,有扩张冠状动脉和脑动脉的作用,可降低血压,能显著增加缺血组织的血液供应量。中医认为其味甘,性寒。能解热除烦,生津止渴。
               因为葛根能有效改善脑动脉流通,脑子感觉清明,所以中医认为,葛根有“升阳”的作用。
               此外,酒前泡服葛根,特别是白色的葛花,确实可以使酒量大增,这个还需要进一步深入研究,要看看是什么药理成分在起作用。
               所以,葛根在这里有三种作用:第一,解肌祛风的作用,能辅助桂枝汤解表;第二,疏通经脉的凝滞,主治项背强几几;第三,能生津液,有滋润经脉、缓解拘急的作用,使津液上潮。
               这里有个小问题。
                “无汗恶风”,为什么不用麻黄汤为主,然后加葛根呢?
                  如用麻黄汤为主,再加葛根容易造成汗多津伤,达不到滋津润燥,缓和筋脉拘挛的目的。
                  从113个方来看,“麻黄用来解表,桂枝用来解肌”,这个说法是有一定的道理的。凡是表郁不得开的表证,用麻黄为主。凡是邪入内了,带表邪的,一般情况都用桂枝为主。
                  所以葛根汤选用桂枝汤为主,适当加麻黄、葛根,既可发汗散寒,又不致大汗伤津。同时,有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急,符合此时的病情。
                  临床上,要注意表证的辨析。患者有表证时,并不完全有“恶风恶寒、头痛发热、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鸣”这些全部症状。
                  有时也得“但见一证便是,不必悉具”。
                  一个老年患者肺积水咳嗽日久,前医治以利水化痰,反复不愈。且在西医输液时,经常发生晕厥。后发现其总是在床上躺卧不宁,言肩背肌肉酸胀难受,需要有人捶打才舒服点。
                  据此,辩证为表证未去。前方合葛根汤加减三付即得全愈。
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 楼主| 发表于 2021-5-10 12:15:55 | 显示全部楼层
太阳病方八
        
              太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)
              汤证:桂枝加葛根汤
               处方:葛根
                        桂枝 芍药 生姜    炙甘草 大枣

                       方论:
                       这条比上条多一个“反”字。一字之差,方剂选用不同。
                       无汗者是葛根汤,有汗者就是桂枝加葛根汤。特意搁个“反”,干什么呢,让你对这两个方剂作个鉴别。
                       受寒后虽有汗出,但体液仍然粘滞,僵硬,筋脉失滋,拘紧不柔的症状还在。
                     《伤寒论》记载本方有麻黄,据宋朝林亿等人的校订,认为有麻黄是错误的。实为流传之误,因为有汗出,所以不能用麻黄再行发汗。
                     “反”字的意义在于将本条和第31条“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之”相对比。
                      汗出、恶风为桂枝汤主证,项背强几几是葛根主治,所以桂枝加葛根汤应该是桂枝汤的基础上加上葛根,而不是原方(赵开美版本)所载,方中还有麻黄。麻黄助汗,现在已经有汗出,再发汗就会伤阳。所以,这个方中不能有麻黄。
                     桂枝加葛根汤因为没有麻黄,病程向里多了一些。所以用桂枝汤加上葛根。葛根是个主药,主要解决“项背强几几”,临床上建议用到30克以上。
                     如表证有如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤的,也是可以适当加麻黄的,发发小汗,让邪从表散去。但相应的,对桂枝汤的量做出必要调整,这个主要从防止伤阳的角度来看,不必居泥。
                     学《伤寒论》,学的是方后的仲景的辩证用药理论,没有麻黄、桂枝,是不是就不能治病了?中医者,首先得会辩证思维,得根据实际情况灵活运用方药,不能“读死书,套死方”。
                     临床上,因寒犯的头痛腰痛,脚痛腿痛,脖子痛关节痛的,可参考使用本方加减一些温通活血的药。
                     临床也有用桂枝加葛根汤治带状疱疹的医案。先用桂枝加葛根汤去这个表邪,再用其他药来针对性治疗。
                     带状疱疹这个病,初犯时,患处皮肤肌肉也是有疼痛剧烈,象是用热水烫过或是火烧过一样,挨近不得,但皮肤表面没有异象。痛过了后,才是出现痒粒,慢慢连成片这样。
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 楼主| 发表于 2021-5-11 09:31:53 | 显示全部楼层
太阳病方九
         
             伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
             汤证:麻黄连翘赤小豆汤(262)
             处方:麻黄  杏仁  生姜   炙甘草   大枣     
                      连翘    赤小豆    梓白皮
                  
            方论:
             这条讲的是表有邪,同时,表之里有湿,湿热在表粘滞不去。
             证为湿热在表,脉可见浮,舌苔可见腻。里湿郁积,受热煎熬,体表可见痒肿。体液表现为黄,所以小便可见发黄。
             所以一方面驱表邪外出,一方面这个水比上二个水要多一些了。单靠表药驱邪水出表不够,还得通过小便去水。
             方药中,用连翘、梓白皮和赤小豆来利尿。
            中医认为,连翘清热解毒,消肿散结,疏散风热。有一定的表药作用,且能利湿热之尿。梓白皮在这里也是能清热利湿。赤小豆利水消肿退黄。
            这是一种表里双解的治疗方法。
           临床上,治疗西医所说的荨麻疹效果好。
           这个和少阳空腔瘀热在里,热灼肝胆,胆法分泌多而发黄的茵陈蒿汤不同。这个有表证,是感风寒和表湿而发。
            因为有表因,所以列入太阳病范围。
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 楼主| 发表于 2021-5-12 09:46:57 | 显示全部楼层
太阳病方十

              服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
               汤证:桂枝去桂加茯苓白术汤(28)
               处方:芍药   炙甘草   生姜   大枣   
                        白术    茯苓
         
               方论:
              这个条文是《伤寒论》注家争论最多的条文之一,争论的焦点在于有无表证,是去桂枝还是去芍药,还是桂芍都不去的问题。
            《医宗金鉴》认为去桂当是去芍药。成无己则模棱两可,不说去桂枝还是去芍药,提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原意,主张去桂枝加茯苓、白术。
            胡希恕认为,去桂是条文有误,赞成《医宗金鉴》认为去桂当是去芍药。条文中的“仍”字,说明这个根本就不是桂枝汤证,根本就是“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利”,根本就有这个病,就是这个证候。
             看看条文怎么说?
             大夫看到这个“头项强痛,翕翕发热”,给吃桂枝汤了,是药不对证,病不解。又看到“心下满,微痛”,心下指着胃这块又满胀又疼,象里实,他于是又给吃泻药了,也不对头。总之症状一点没变,仍“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者”。
            “服桂枝汤,或下之”,是倒装句。说明最初是有外邪的。这个外邪,表象是“翕翕发热,无汗“。很多注家忽视了“无汗”这二字。
            表实无汗用了桂枝汤,用了治表虚药的药,好比火上浇油。
            外敌仍在袭表,“仍头项强痛、无汗”,内里自己“翕翕发热”不止。除了“翕翕发热”,头面也会哄热。区别于麻黄的郁闭之热,这个热有点在里面发热,有点“闷烧”的意思了。
              不是里有实,用了泻下药,造成脾胃功能受到影响。胃也会不舒服,首先就是体现在消化上功能上,食糜不能正常下推,不能正常运化水湿,水停于胃,故“心下满微痛”。“微”字,说明有影响,但影响不大。
              再个用泻药后,人体津液被强行排出,尿也少了。
              通过对方药和医案理解,桂枝去桂加茯苓白术汤是表和里还有积水不化。这个不仅是肌表上有水,胃里也有湿滞了。比五苓散又要轻一些,也没有结在少阳。体表正气还有抗争,偏于表胜,出现热象多。
             是这么个情况。
             所以,本方中,白术和茯苓可以改善脾胃动力不足的情况,健脾利水,是去水积的常用对药。
             而此时,因为桂枝含桂皮醛,能扩张血管,味辛、甘,性温。这种情况下,“去桂”,是为了不助热。
            方后有注说“小便利,则愈”,说明本方的作用不是发汗,而是要通利小便。又有人提出说,既然不发汗而专门利小便,为何不用五苓散呢?
           清代唐容川是这样认识的,“利水即所以发汗也”。故去桂枝,重加苓术,以行太阳之水,水下行,则气自外达,而头痛发热等证,自然解散。
           刘渡舟有一个医案,说是陈慎吾先生曾治一数年低热患者,主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗,没有桂枝,只用了两三剂,就热退病愈了。
          芍药含芍药甙,能扩张血管壁,增加冠脉血流量,改善血液粘滞度。清末张赐纯善用芍药通利小便,他认为芍药能滋阴养血,退热除烦,能收上焦浮越之热下行,自小便泻出。芍药用在与本证,十分相合。
          桂枝去桂加茯苓白术汤,实是太阳与阳明合病或并病的“非典型表证”用方,总的来说外邪影响在前。有太阳表证,又有阳明里证称做“合病”。 太阳表证还没有完全解除,又出现了阳明里证称做“并病”。
          对于去桂,有二个意思,一是因为有阳明热,“完全不要桂枝”。二是根据实际情况,“适当减少桂枝”的用量,辩证使用。
         热不是很突出,表证未除的情况下,桂枝还是可以用的。头项强痛的厉害,加葛根也是可以的。
         小青龙汤就是表有邪,而里有水饮的情况。
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 楼主| 发表于 2021-5-13 12:02:09 | 显示全部楼层
太阳病方十一

                  少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。
                  汤证:半夏散(汤) 313
                  处方:半夏水洗   桂枝去皮   炙甘草各等分
                  
                  方论:
                  这一条依然是在外邪的刺激下,人体出现体液分泌和代谢不正常的问题。
                  太阳病之表是麻黄汤,表证之里是热极的大青龙或麻杏石甘汤。中间的发展过程,可以认为是半表半里这么个过程。这个过程大都涉及体液代谢、或寒热交错的不正常。
                  这是风寒客于咽,刺激咽喉,引动痰涎。痰锁紧了咽喉,喉肿的厉害,人出不了气,也很痛。
                  古人把这个病叫缠喉风。
                  “少阴病”。这个存疑。
                 是太阳病,还是少阴病。这个我也纠结很久。
                 这个病来的突然,患者先有表证,其后突然出现痰封喉。这时的喉咙不但被痰紧紧包裹,嗓子也有痛。
                 临床上来看,因为没有明显阳虚的情况,且病来的又急又猛,嗓子也有痛,反映了阳性病“阳”的特点,所以放在太阳病。
                 半夏散及汤方由半夏、桂枝、甘草组成。散风寒用桂枝,去风痰用半夏,和中扶正用甘草。
                 半夏辛燥有毒,其生物碱有止呕、止咳、化痰、降脂、散结的作用。内服要用白矾加工炮制。
                 药房里,清半夏长于燥湿化痰,姜半夏偏于降逆止呕,法半夏善和胃燥湿。
                 所以,这个半夏是清半夏,是生半夏用白矾加工炮制后的饮片。清半夏毒性及辛燥之性降低,化痰作用增强。
                 寒袭咽喉,喉咙不舒服,人的正常生理应激是痰多。一般情况下,开始的时候,这个痰是稀如水的。现在是寒的厉害,寒和水结成了痰。痰的粘度高了,一下子堆积在喉咙这里了。
                  临床上,患者往往是睡了一觉起来,发现堵得紧。因为睡觉时,人不可能有吐痰的动作嘛。
                  这么办?
                  用半夏治寒痰,桂枝温散寒气,炙甘草味甘偏温,也能缓急。
                  上三味,各别捣筛已,合治之,白饮和,白饮就是白米汤;服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。目的是让药充分在咽喉这块起作用。
                 这个与少阳空腔的热熏咽喉,阳明胃酸返上刺激咽喉还是有区别的。
                 这个是因寒束咽,少阳是因热致咽肿,咽喉有发炎和化脓了。
                 临床上,这个方可以做为急性扁桃体炎的参考用方。
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 楼主| 发表于 2021-5-14 13:32:05 | 显示全部楼层
太阳病方十二  
            
                   伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。40
                   伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服(小青龙)汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之.41
                   汤证:小青龙汤(40、41)
                   处方:麻黄   桂枝    芍药     炙甘草
                            干姜   细辛    五味子     半夏
         
                   方论:
                   此证未有“服桂枝汤,或下之”的情况。但存在“伤寒表不解,心下有水气”。所以这条说的是太阳表邪不去兼内饮的证治。
                  表邪仍困于表,不是桂枝去桂加茯苓白术汤“心下满微痛”,而是明显感觉到水气的存在。
                  与表证夹水的其他证比较,小青龙汤的水,患者自己能说在“心下”了。
                  中医常说小青龙汤证的咳喘系寒饮“射肺”所致。其实寒邪不仅仅对肺有影响,也可入阳明胃成为“射胃”,出现胃肠“或利,或噎,或小便不利”。
                  肺和胃在正常生理状态下,体液分泌是维持在一定的量的。一旦受刺激,壁细胞分泌大量的液体。
                 在肺里积聚多,大家很容易理解是痰。
                 对于胃来说,容易引起胃酸分泌过多。这也是不正常的体液。因寒而凝聚成痰。酸是阳性物质,所以胃中有积液,往往都是有阳性热的特征。液体的比热容大,与热结合后,不易散热,患者就会感到胃部不适,出现胃部灼烧感、吞酸、反胃、吐酸水等现象。同时,胃功能变差,容易出现消化方面的问题。
                 总之,小青龙汤不只是在体表积水这么简单了。这个水,已比葛根汤、麻黄连翘赤小豆汤、桂枝去桂加茯苓白术汤的那个水要粘绸了,经有化成痰饮了。
                 这个痰是寒饮,白色居多,自觉痰凉如粉,痰色似蛋清样半透明,而且连续不断。相比而言,燥痰或热痰胶粘难吐,不难鉴别。痰在肺里多了,如果不及时排出或消除,患者会因为水气在肺影响氧气的交换,而出现短气、憋闷、甚至是窒息。
                后面有一些或证,原因是痰饮造成。这些人体不正常的水湿痰,是人体变质的液体,因为其具有流动性,捉摸不定,可以流动作祟,令到证候变化多端,怪状叠出。这也是这个方用半夏的原因。
               表有寒邪,内里有水饮寒痰。所以在治疗上,仍要用发汗消饮,表里两治之法。
              小青龙汤的作用,主要是“解表散寒,温化水饮”。
               用麻黄、桂枝汤合用宣散表之寒邪。用细辛、干姜温里。用半夏化寒饮寒痰。这是“有是证用是药”。
                用炙甘草甘温守中扶正。用五味子、芍药酸敛护阴。
               所以,小青龙汤对于胃和肺的寒饮咳喘有很好的效果。同时,本方有温散寒饮而不伤正气的特点。
               从张仲景治疗寒饮的规律来看,常常将“干姜、细辛、五味子”三药合用,散中有收,正邪兼顾。为的是利水的同时不伤阴液。
             《金匮要略》中的苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤,都用了干姜、细辛、五味子来配伍。
              现代医学研究,因细辛为马兜铃科,含乌头碱,会对肝肾造成有伤害。作为煎剂来说,细辛的煎煮应和附子一样,尽量煮久一些。一般四十五分钟以上,其毒性成分能大大下降。不放心的,可以用口先尝尝,不麻口,就说明毒性下降了。
              现在药店的从保守和安全角度,叫做“细辛不过钱”,细辛只允许你每剂最多不超过3克的量。这种情况下,个人认为,可以按细辛的“祛风散寒、通窍止痛、温肺化饮”功效,用性温同样能化痰的白芷、白前、白芥子、款冬花、紫菀、徐长卿来选择代替。也可用生姜配合干姜来温中散寒。
             五味子是种子类药物,要打碎入煎,便于药物。
             现代医学认为,五味子的木脂素即能扩张血管,又能镇静催眠,还能抵制胃溃疡,保肝护肝,降转氨酶。这是新的认识。
             从临床医案上了解,五味子主要适用虚寒不固之证。因为性温酸收,其酸性是耗阴生津,不能滋阴,所以实热或虚阴化热的,不太适合使用。
             如果有咳嗽,加杏仁、厚朴止咳平喘也是可以的。
             如果有里水积多,加白术,茯苓利水也是可以的。
           
              第 41条,是补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。
             小青龙证,因寒饮在内可以造成停水,可以出现“渴”或“不渴”。这个停水,总要设法排出来。
              现在服用小青龙汤后出现口渴,想喝水。说明这是服药后寒饮已去,胃慢慢恢复正常,所以“此寒去欲解也”。
             这个时候人虽然渴,但不能大量喝,只能是“少少与饮”即可。胃功能才刚刚恢复,喝得太多不行,否则又会伤了胃气。
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 楼主| 发表于 2021-5-15 11:06:35 | 显示全部楼层
太阳病方十三

              太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。(27)
              汤证:桂枝二越婢一汤
              处方:桂枝     芍药   炙甘草  大枣  生姜   
                       麻黄     石膏
               
             方论:
                 按阳病从表至里,其表象终以热盛而阴损为止,至极为阴象,终为阳虚。前面说了很多方。其中麻黄汤是太阳病表,桂枝汤及后,都可以大致列为半表半里,特别是感寒后体液问题,需要解表里双解,又要解表又要解水的。
                太阳病的里,是表病热盛。
                 桂枝二越婢一汤。
                “热多寒少,脉微弱”,说明表郁生热,寒邪已有化热趋势,但程度轻,不到但热不寒的热证。
                脉微弱是与脉浮紧相比较而言的,也就是脉的浮紧之势已略有减轻,已有阴液的损失。
               “此无阳也,不可发汗”。“无阳”是指脉不象麻黄汤,桂枝汤那样浮的样子。
               前面说了“脉微弱者”。脉微弱是有亡失津液,这个说的是不能用麻黄汤发大汗。只能是稍稍地清肃其表里而已,所以用桂枝二越婢一汤。
               什么是“越婢”?
               “越”字,是发越之意,婢同卑,指地位低下,力量弱小。意思是小小的发汗去热。
               《金匮要略》中,越婢汤能治脉浮,出汗,身上已经有热,但没大热,有化热趋势,但程度轻,全身水肿的风水。《外台秘要》把越婢汤称为起脾汤,认为这个方子有发越脾气,通行津液的作用。
                桂枝二越婢一汤是桂枝汤与越婢汤的合方,是辛以透表、凉以解热,也即辛凉解表之法。
                用桂枝汤加麻黄解表开郁,加石膏清阳郁之热。因为它的用量较轻,发汗解热之力较弱,所以仍属小汗方的范畴。
                这个方,麻黄用量只有“十八株”。
                不如其他发汗剂作用大。
                 石膏也不多。石膏主要成分是硫酸钙,能增加血清内钙离子浓度, 可抑制神经应激能力。生石膏的降温效果与西药安替比林相似, 以服药后半小时体温下降为显著, 在1~1.5小时作用最强。
                桂枝汤加麻黄,可以出点汗,但又配伍石膏,出汗也不大。这样做的目的是清热,同时为了“稍稍解外”,驱邪往外走。用量都不大,主要是因为这个病的基础是“脉微弱者”,要顾护其阳气。
                桂枝二越婢一汤证是人的体质虚,但仍表有化热象。
                这里我们可以看到,张仲景根据疾病的不同阶段,在药物剂量、配伍上是有细致考虑、权衡拿捏的。
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 楼主| 发表于 2021-5-15 11:06:45 | 显示全部楼层
太阳病方十三

              太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。(27)
              汤证:桂枝二越婢一汤
              处方:桂枝     芍药   炙甘草  大枣  生姜   
                       麻黄     石膏
               
             方论:
                 按阳病从表至里,其表象终以热盛而阴损为止,至极为阴象,终为阳虚。前面说了很多方。其中麻黄汤是太阳病表,桂枝汤及后,都可以大致列为半表半里,特别是感寒后体液问题,需要解表里双解,又要解表又要解水的。
                太阳病的里,是表病热盛。
                 桂枝二越婢一汤。
                “热多寒少,脉微弱”,说明表郁生热,寒邪已有化热趋势,但程度轻,不到但热不寒的热证。
                脉微弱是与脉浮紧相比较而言的,也就是脉的浮紧之势已略有减轻,已有阴液的损失。
               “此无阳也,不可发汗”。“无阳”是指脉不象麻黄汤,桂枝汤那样浮的样子。
               前面说了“脉微弱者”。脉微弱是有亡失津液,这个说的是不能用麻黄汤发大汗。只能是稍稍地清肃其表里而已,所以用桂枝二越婢一汤。
               什么是“越婢”?
               “越”字,是发越之意,婢同卑,指地位低下,力量弱小。意思是小小的发汗去热。
               《金匮要略》中,越婢汤能治脉浮,出汗,身上已经有热,但没大热,有化热趋势,但程度轻,全身水肿的风水。《外台秘要》把越婢汤称为起脾汤,认为这个方子有发越脾气,通行津液的作用。
                桂枝二越婢一汤是桂枝汤与越婢汤的合方,是辛以透表、凉以解热,也即辛凉解表之法。
                用桂枝汤加麻黄解表开郁,加石膏清阳郁之热。因为它的用量较轻,发汗解热之力较弱,所以仍属小汗方的范畴。
                这个方,麻黄用量只有“十八株”。
                不如其他发汗剂作用大。
                 石膏也不多。石膏主要成分是硫酸钙,能增加血清内钙离子浓度, 可抑制神经应激能力。生石膏的降温效果与西药安替比林相似, 以服药后半小时体温下降为显著, 在1~1.5小时作用最强。
                桂枝汤加麻黄,可以出点汗,但又配伍石膏,出汗也不大。这样做的目的是清热,同时为了“稍稍解外”,驱邪往外走。用量都不大,主要是因为这个病的基础是“脉微弱者”,要顾护其阳气。
                桂枝二越婢一汤证是人的体质虚,但仍表有化热象。
                这里我们可以看到,张仲景根据疾病的不同阶段,在药物剂量、配伍上是有细致考虑、权衡拿捏的。
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 楼主| 发表于 2021-5-17 10:44:37 | 显示全部楼层
太阳病方十四   
        
                太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。(38一)
                伤寒,脉浮缓,身不疼、但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(39)
                汤证:大青龙汤
                处方:麻黄187g去节 桂枝62g 去皮炙甘草62g 杏仁40枚去掉皮尖 生姜93g切片 大枣12枚 破开石膏鸡蛋大一块打碎用布包
      
                方论:
                  这二个条文,原文38条中说的是“太阳中风”却说“脉浮紧”。39条说“伤寒”,而“脉浮缓”。
                  二个条文关于脉证的描述完全不一样,但都是大青龙汤的证候。
                  38条是寒实,不是“太阳中风”,而是“太阳伤寒”。“不汗出而烦躁者”,这是伤寒表实寒胜兼内热烦躁,是憋得不行,烦躁不安。但并不见口渴引饮等阳明里证,故属邪在于表的太阳证,兼有阳郁化热。
                  临床上多见于体质强壮,正气抗邪有力而邪气又盛的患者。身体阳气足,内部代谢产生的热被肌表束缚,阳气郁于内而不能外泄,这是造成烦躁的原因。
                  39条, 脉由浮紧变为浮缓,证由身痛变为“身不疼、但重”。体表水液代谢缓慢、粘滞不化,还没影响到气血正常运行。身体感觉沉重,但“乍有轻时”,忽轻忽重,说明在太阳外邪有入里之势,进退于表里之间。
                 “身不痛”,不是“无痛”,诸痛是有的,但缓和一些。肌肉、四肢、关节都会感到沉重。这些是水郁在表的证。
                大青龙汤没有在里的积水,所以没有“心下满微痛”、“心下有水气”。如果有,也要相应增加去寒饮的药。
                寒邪和水滞造成肌表密不透气,肌肤水液不能正常循环代谢,怎么办?
                大青龙汤有麻黄,驱邪往外走。
               石膏辛寒,可配麻黄解肌以开阳郁,又可清热以除烦躁。甘草、大枣和中以滋汗源。
               石膏用量是比较大的,主要作用是降温。因为有杏仁,所以大青龙汤可以有咳喘证。杏仁可以解决体液高温后“煎熬”形成的“痰”,祛痰同时有止咳的作用。
               倍用麻黄是因为石膏的量比较大,佐桂枝、生姜,辛温发汗,散寒以启表闭。
               区别于麻黄汤,这个寒郁证和热象更为明显,已经有“烦躁”了。且还有水湿在表不化的问题。
               “无少阴者”。这是区别少阴发热。
              少阴阳衰遇表邪,也会出现身重、烦躁等表症。但少阴的脉微细,有四肢厥逆、精神不振等真阳衰微之象。
              少阴病表邪和水气身重,是用麻黄附子甘草汤来治疗,还得小量用,担心药物会耗散阳气。
              大青龙和小青龙都能化水积,但对象不同。
              简单来说,大小青龙都有肺的表证,都会有咳嗽,都存在有水饮的影响。大青龙化表水,小青龙化的是里水里痰,这个痰饮,可以是积在肺里或是其他部位。
              大青龙汤仅是解表解热的重剂,而且是一个发表水的重剂,发肌表水气的力量最大,比《金匮要约》越婢汤力量大。
             越婢汤里没有桂枝,大青龙里有桂枝。在外感和发热上,大家可以有个比较。
再个越婢汤没有杏仁,外邪对肺的影响小,没有出现肺的喘咳。
             也可以与桂枝二越婢一汤做个比较。想想为什么去芍药?加杏仁?
             知道大青龙的组方原则后,我们知道,大青龙如果有其他症状,也是可以增加或减少相应的药物的。

             最近,有朋友反映这样编写很好,学伤寒论方剂有感觉了,读经方大师的医案也好理解了。很是欣慰。
             方论,纯粹是个人的理解,如有错,错在我。欢迎不同意见,更欢迎大刀来砍。
             网站打开较慢,大家支持不要慢。支持多点,这个工作,我就做快点哈。
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 楼主| 发表于 2021-5-17 10:47:35 | 显示全部楼层
药的剂量,务请忽视。
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 楼主| 发表于 2021-5-18 16:11:06 | 显示全部楼层
太阳病方十五
     
               发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)
               下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。(162)
               麻黄杏仁甘草石膏汤(63)
               处方:麻黄      杏仁    炙甘草    石膏
               本来是太阳表证,是感冒,来不及治,表邪已经进入肺了。
               这个证就是西医讲的滤过性病毒已经进入肺了,西医就说是病人得了肺炎发烧了。
               麻黄汤证的“无汗而喘”,是太阳之邪影响肺气宣降所致。
               邪入里,肺产生应激反应。肺失清肃,故见喘息。战斗在肺这个部位展开,正邪相争,局部化热。人体逼迫津液外泄带走热量,故见有汗出。这个汗,是经过热炼过的体液,有些粘滞,不象夏天正常出汗,味道很大。
               表邪和肺热并重。怎么办?
               用麻杏石甘汤治之。一要驱表邪外出,二要清表热。
               区别麻黄汤,去掉了桂枝,为的是不助热。
               区别大青龙汤。麻黄和石膏的量有改变。仍用麻黄扩张肺管,但用量比大青龙要少一些。石膏是解表药中最重的。说明热是到了表证的极点。所以重用石膏,解决热臃造成的肺炎。杏仁下平气喘,甘草缓肺急迫。
               这个证是表寒化热入里。这个热,是表之最里。
               虽然发热高,但还是在表的阶段。患者虽然有热,但不会主动想喝水。见烦渴引饮证,那是转经到阳明了,从里到半表半里,都有热,那是白虎汤证。条文说“无大热”是用作区别阳明病里外俱热。
               临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好,尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。
               胡希恕的临床经验。肺热重者,加羚羊角粉;痰热壅盛,痰鸣气促者,加黛蛤散或鲜枇杷叶;喘而大便不下者,加瓜萎皮、炙桑皮;大便燥结者,加大黄,使下窍通则上窍利而喘自愈;肺气不利,憋气胸闷者,加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹不透,疹毒内陷,以致喘促不安、鼻翼煽动,唇甲紫绀,可用五虎汤,就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶,同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血,往往都有效。
               总之,对于表热证,既要考虑驱表邪,又要考虑去表热。临床上要根据实际情况,学习仲景,随证加减化裁,才是真正运用好了经方。
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 楼主| 发表于 2021-5-19 17:24:49 | 显示全部楼层
          几个问题
               1、太阳表之病,是不是以上15方就论述完了?
               2、伤寒论中,还有其他带表证表药的方,放在哪合适?
               3、做为表病太阳病的对病,伤寒论少阴病篇论述存在哪些问题,其条方论述是否围绕和对应表证,对应少阴病?
               4、太阴病有哪些方是用来“解表”的?
               5、伤寒论有哪些方是对应少阴病的?  

           有云:  “学而不思则罔,思而不学则殆”。
           或又云:“我本将心向明月,奈何明月照沟渠。落花有意随流水,流水无心恋落花”。
           再或云:“有心者有所累,无心者无所谓。世上本来无事,庸人自扰扰之”。
           罢了。
           罢了?
           
           
   
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 楼主| 发表于 2021-5-20 10:23:27 | 显示全部楼层
少阴病方一
         方二
                 少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也。(301)
                汤证:麻黄附子细辛汤    处方:麻黄    炮附子1枚去皮切成8片   细辛  
                汤证:麻黄附子甘草汤    处方:麻黄    炮附子1枚去皮切成8片   炙甘草

               方论:
               邪之所凑,其气必虚。
               少阴病是里阳已虚。少阴病“始得之”,指的是少阴初犯表证,感风寒之邪。
               关于少阴病的症状,在少阴篇只有“脉细微,但欲寐”几个字,显得太笼统。无一字提及表病,所以不能做为少阴病提纲使用。
               为什么这么说?
               少阴病是三阴病之一,有着阴症“脉沉微、手足逆冷、恶寒身蜷、欲寐”等身体机能减弱,精神不足,呈现阴寒多于热的共同特征。少阴病“脉细微,但欲寐”,是阴病共有特征,其主病是“沉”脉,也是从“阴”病的概统说法。
               少阴病区别于其他阴病。因为存在表邪的影响,其表象可以与太阳病相似。这个,也有相关条文显示。
               即少阴病也会有“恶风恶寒、头痛发热、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鸣”这些肌表、肺部与外邪抗争的表病症状。
              这二条,少阴病的脉象是“沉”的,说明身体机能不亢奋,血管内的血液也不是那么饱满。
             “反发热”。少阴病反见有“阳”性的发热。这个热是正邪相争的结果临床上,较之太阳病的麻黄汤,这个发热没有那么厉害,也不一定有发烧。但总的来说是寒性表象,寒大于热的情况。
             区别于太阳病,少阴病是阴之病,有“脉沉微、恶寒身蜷、手足逆冷”。不管患者有没有发烧或不发烧,患者的精神状态是不那么振作的。
             再问之前其体质,平时身体就有怕冷,阳气不足,是个阳不足的体质。
             结合其他问诊,知道他同时有“恶风恶寒、头痛发热、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鸣”这些肌表与外邪抗争的症状。这就是太阴病了。
                 一要治表二要温阳,“温经发汗”,如何用药?
                 用麻黄宣发阳气,治太阳之表邪,驱外邪出体表。
                 用附子附子温少阴之里。
                 要强调的是,附子是温阳药,不是补阳药。补阳药是含有性激素的药物。认为附子能壮阳,是错误的。
                 附子、川乌、草乌这些药,都含有乌药碱,是阴性证常用药。其性温热,对心肌、迷走神经、末梢神经有兴奋作用,能扩张心血管,增加血液流量,有强心和亢奋作用,能兴奋人体的身体机能。
                但同时特别强调,乌头碱有剧毒,兴奋至极就成了麻痹作用,就是中毒了。
                这些药,若内服过量,或炮制、煎煮方法不当,都可引起中毒。中毒症状如舌尖麻木、肢体麻木,有蚁走感,头晕、视力模糊,恶心,呕吐等,造成肝肾不可逆转的损害,最严重至危及生命。
                所以内服须加炮制,入汤剂须经久煎。且不宜与半夏、瓜蒌、天花粉、贝母、白蔹、白及同用。
                医生要根据自己情况适当用药,切不可冒进。临床上,如需要适当增加用量时,必须用干姜或是甘草来同煎的办法,来降低附子之毒性。即便这样,仍要在安全剂量范围,谨慎使用。
                现在有些人夸大附子的作用,甚至说是能强身健体了,当做壮阳药。有的医生以自己能用到附子的量大到多少而做为炫耀谈资。老百姓没有药理知识,这样做,很容易误导人。学医以来,我见过用附子不当而亡命的人已经有好几个了。值得警惕和注意。               
               再说用细辛作用。一是助麻黄发汗。二是助附子温少阴之里。
               所以麻黄附子细辛汤有“温经发汗”两解之意义。此方适合少阴病初得者兼顾之治疗法。
               后面,“得之二三日”。这只是个大概的说法,说是经过了一段时间。病已有向里趋势,这个时候,麻黄细辛附子汤就不可用了。
               少阴病因为身体本来有虚,与表邪抗争力量本有不足。少阴病时间稍长,这个寒影响到里面去了。
              所以,去细辛之辛散耗阳,加甘草益脾以滋汗源、护阴液、顾正气。
             临床上,不论是老年人还是青壮年人,平素身体不好,或有劳累受了凉的,符合“脉沉微、恶寒身蜷、手足逆冷”,同时有“恶风恶寒、头痛发热、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鸣”这些表证的症状,就可以用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等加减治疗。
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 楼主| 发表于 2021-5-20 10:58:43 | 显示全部楼层
这条2方,估计大家不会有很多意见。因为条文前有“少阴病”。
             《伤寒论》少阴篇,从284条到325条,每条的前面一句都加上了一句“少阴病”。很多人认为这是定语,是仲景铁定之言。
               而事实上,《伤寒论》少阴篇夹杂着太多其它“经”病的条文和方剂。
               这很容易让人产生混淆认识。
              关于少阴病的症状,在少阴篇只有“脉细微,但欲寐”几个字,显得太笼统。无一字提及表病,所以不能做为少阴病提纲使用。
              为什么这么说?
              少阴病是三阴病之一,有着阴症“脉沉微、手足逆冷、恶寒身蜷、欲寐”等身体机能减弱,精神不足,呈现阴寒多于热的共同特征。少阴病“脉细微,但欲寐”,是阴病共有特征,其主病是“沉”脉,也是从“阴”病的概统说法。
              少阴病区别于其他阴病。因为存在表邪的影响,其表象可以与太阳病相似。这个,也有相关条文显示。
             即少阴病也会有“恶风恶寒、头痛发热、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鸣”这些肌表、肺部与外邪抗争的表病症状。
             三个阴病体质的人,都有可能“感冒”,有表证。
             所以,只有把《伤寒论》中属于“解表”的方剂挑出来,才能很好地理解少阴病的临床表现。
            厥阴和太阴带表证的,需要解表和解里同时进行的,需要“表里双解”的,辨其主证,该归哪“经”就归哪“经”。
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 楼主| 发表于 2021-5-23 11:31:22 | 显示全部楼层
少阴病方三

                 本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
                汤证:桂枝加芍药汤(279一)
                处方:桂枝    芍药加量     大枣   生姜    炙甘草
                汤证:桂枝加大黄汤(279二)
                处方: 桂枝   芍药加量     大枣   生姜    炙甘草
               
               方论:
                这二个方,说的是太阳病表邪不解,医生误用下法治疗,造成阳气虚弱,表邪随之侵犯到阴病上来了。
               三阴病,并不一定非得是误下后就有腹痛。
               因寒入里,对腹部或脏器都有刺激。情况严重时,都会有腹痛。不误下也可出现腹满时痛和大实痛的证候。
              有表邪的刺激,腹有痛,怎么缓急?
              桂枝“倍加芍药”。在桂枝汤的基础上,倍加芍药。用桂枝驱邪,芍药解决腹痛。
              芍药确实可使血脉拘急得到缓解,是治疗腹痛的要药。
              “腹满时痛”,这是邪在少阴之里和厥阴病之表,有进退往来,不是实证。用桂枝加芍药汤。
              “大实痛”,是邪影响到太阴胃肠,产生结实。少阴之邪要从表排出,太阴之邪需要从里排出。是邪在少阴之里和太阴病之表的情况,略微有点实。用桂枝加大黄汤。原文280条提示,如患者“胃气弱,其人续自便利”,要相应减少大黄和芍药的量。说明这个“大实痛”并不完全是大便硬结的情况,是个初结。
               总之是有寒邪入了阴。
               所以这二条,可以理解先有少阴病,其后与厥阴和太阴发生并病。总的来说,因为邪仍处在表证阶段,所以归少阴病。
              仲景用桂枝加芍药汤进行加减,分别治偏实偏虚不同的证候。
              加“饴糖”就是小建中汤。
              加“大黄”就是桂枝加大黄汤。
              都能治腹痛,但在症状上是有区别的。
              如果气虚脉无力,心慌,心跳,面色苍白,腹痛时往里窜,就应该加饴糖治疗,为小建中汤。如果有腹部满胀,是太阴证,加大黄通腑泄实,为桂枝加大黄汤。
             对比之下,桂枝加芍药汤中无饴糖,说明还不像小建中汤那样的绵绵而持久的虚痛。这个痛是有点痛的意思。如果将腹痛分等级,这个痛,在这三个方中,是低等级的痛。
              《伤寒论》有很多的比较方,加减几味,所治就有不同。
               桂枝加芍药汤,也可以是太阳与少阴之间的过渡方,是太阳与少阴“半表半里”方。
               太阳病热至阴有损时,肌肉得不到滋养,也会有挛急。所以加芍药以补阴也是可以的。
              是考虑内有虚,阳虚表象多一些,不能抗争邪气。所以思虑再三,将其归于少阴病。
              通过这些方,我们可以看到仲景经方推导过程,如同数学方程式和公式的推导一样。
               要成长为一名合格的中医,要学的东西更多。一本中医启蒙的《伤寒论》,就足够你学到头晕脑胀。
              中医是实践有效的、朴素的辩证医学。中医学者,更要讲辩证,讲道理、讲科学。
              现代人要学的东西太多了,也更为理性。
              如不能将理论连贯起来,形成一个闭合的理论链环。靠死记硬背条文,生搬硬套,“知其所以,不知其所以然”,这是服不了人的。
              长期以往,中医难免会处于被现代人抛弃、后续无人的境地。
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 楼主| 发表于 2021-5-25 16:54:57 | 显示全部楼层
少阴病方四
           伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。第100条
           伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。第102条
           汤证:小建中汤
           处方:桂枝   芍药    炙甘草   大枣  生姜   
                  胶饴1升

           方论:

                这一条论述伤寒挟虚的证治。平时身体就不太好,正气不足,一遇寒刺激就会发病。
               这个条文中没有说是否感邪,实际上要么是感邪,要么是内不足。
               有两个主要证,一是“腹中急痛”。二是“心中悸而烦者”。
              “腹中急痛”。
              病“伤寒”且脉是“阳脉涩,阴脉弦”,这个为的是说明这个“腹中急痛”不是阳明痛。是一种挛痛,是寒对腹部肌肉的刺激。
              小建中汤是桂枝汤加大量的麦芽糖,是个甘温扶正的药。糖能够补充人的能量,低血糖的时候,头晕,身上没有力气,心慌腹痛,吃点糖水就可以缓解。
             用桂枝去寒,甘药缓急。
             “不差者,小柴胡汤主之”。
               如果用桂枝加大量的麦芽糖还不能解决,说明这个病不是在表了,已经是转经到少阳经了,这是个推论。
               意思是邪入半表半里去了。入少阳或厥阴都有可能导致“腹中急痛”,是邪对人体半表半里空腔的刺激。出现什么情况,就要相应随证施治。
                个人认为,邪初入少阳表的时候,是可以用小柴胡汤来治疗的。用厥阴表,就用桂枝加芍药汤治疗。也可变通下,用柴桂汤加芍药治疗。
               “心中悸而烦者”。
               平时这人的正气不足,心脏供血就不行,代谢也不行。遇着外邪了,身体心脏就承担不了,很费劲的样子。“悸”是心脏出现不正常的心慌心跳。这个烦是虚造成的,因虚而烦。
               临床上见到人一遇感冒,有心慌、心跳的,可以考虑用这个方。
               如果患者说心脏还时不时鼓一下,跳一下,那是结代,心的问题更严重一些,得考虑用少阳的炙甘草汤。
               这个是因表邪造成,邪还可以有外出而解的可能。炙甘草汤是邪入少阳空腔造成对心脏的影响。
               临床上,小建中汤常用于中焦虚寒,患者腹中拘急疼痛,喜温喜按。神疲乏力,虚怯少气。或心中悸动,虚烦不宁。面色无华,或伴四肢酸楚,手足烦热,咽干口燥。也可以辅助治疗胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎等疾病。
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 楼主| 发表于 2021-5-26 17:58:11 | 显示全部楼层
少阴病方五  
            第62条 发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
            汤证:桂枝加芍药生姜人参汤(62)
            处方:桂枝    芍药    炙甘草 大枣  生姜  
                     人参
              接方四小建中汤,这一条是论述更虚的情况了。
               发汗后,仍有身疼痛。如果是脉浮,是表不解,还可以用桂枝汤再发汗。但这个,从脉浮变成了沉迟脉了。说明是发汗太过了。
               因为发汗太过,造成身体机能整体受到影响,体现的是阳虚阴性的寒象了。
               发汗太过,仍有身疼痛,这不单单是有表证了,还可能是气血耗散太过,四肢百骸失养所致。
                用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。
                用“新加”这个特别用词,可能是指后人,包括仲景本人,在前人所创桂枝汤的基础上,重用芍药、生姜,又加人参而成。
                “加”,是指在桂枝汤的基础上,加人参,倍芍药可以补虚缓急,以益气生津。生姜用量也加大,是因其辛而外达,助力桂枝治身疼痛,同时,能鼓舞胃气,及时消化人参和芍药,防止出现过于滋补的情况。
                与小建中汤一样,这也是桂枝加芍药汤的变化方。
                桂枝加芍药是279条,小建中是100条,这是62条。讲的都是少阴病。原条文这三个方被扯得太开,不好分析。
               区别于小建中汤加饴糖,也就麦芽糖,这个是加了人参。人参主要作用还是补虚,可见,症状上要比小建中的中气要弱一些,脾胃也要弱一些。
               桂枝汤各药的变化,变化的道理,大家要仔细揣摩。要象掌握公式一样,会推导应用,不必学死方。
               学《伤寒论》方,同样是学药物的使用。尽量发挥药物的作用,做到一药多用,不必过多备药在家。
               临床上,患者是阴性寒象,又有表证,所以列为少阴病。
               有人认为,用了人参和倍生姜,感觉这些药与胃肠有关,是胃阳、脾阳有点不足了,理解是转经到太阴了。个人认为,这个证也可以理解为是太阴表,但偏少阴一些。在药物上还是想驱邪出表。
               在补虚上,不能见到热就是火旺,或是阴虚火旺,不用清热解毒,就是滋阴降火。见到怕冷就说是阳虚,动不动就用附子补火。
               得认真辨析,有认为这个病,可以用桂枝加附子的?
               这个是津液虚、血液虚,没有了体液,阳气无所依附啊。这个阴寒证是虚得厉害了,外形看起来,比阳虚更萎靡不振。
              阴液虚的很,阳气可攀附的阴液少。
              这时候加附子,阳气存不住,非得阳复上火不可。
             按老中医的说法,邪胜的时候用补,容易将经络给堵死了。用补药的时候,一定是要邪处于颓势,或是退却了。补的时候,最好的办法,是健脾胃。
            “邪之所凑,其气必虚”,哪块虚,邪就往哪块去,你用下或者发汗,虚其胃了,其他身体脏器没有发生问题,没有病变,只是个能量不够了,仓库用空了。胃气一恢复,自然地化水谷布津液,人就回过气来了。
            真正纯阴证,人参不能用。
            因为阴无损,阳有损。只需要把阳抬起来就可以了,独增阴液无助于补。
            人体阴阳平衡,自然就缓过来了。这就是阴病要用阳药的意思。
            所以,复脉汤、通脉四逆汤、四逆汤都不用人参。
            阴阳俱有不足,在救急的情况下,人参还要通过人体吸收来转化,仲景不用人参,而选择用猪胆汁和人尿入药,就是取其都是生物体的代谢物质,比草木的生津补液来得快,能最快和最直接就被人吸收,补充到体液里。
            当然,不是那么急的情况下,人参附子同用,也是可以的。
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 楼主| 发表于 2021-5-29 10:26:35 | 显示全部楼层
少阴病方六
   
               太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)
               汤证:桂枝加附子汤
               处方:桂枝      芍药   炙甘草   生姜   大枣  
                        炮附子
              
              方论:
               太阳病应该用发汗的方法,这个汗应该是“微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。
              如果发汗太过,比如桂枝汤证误服了麻黄汤,阳不摄阴,卫不固表,出现“遂漏不止”。
              发汗致津液少,阴液不足,肌肉、筋脉得不到濡养,造成“小便难”、“四肢微急,难以屈伸”这种虚极拘挛的地步,这就变成阴证了。表邪还未去,阴阳里虚俱现,出现阴寒的状态。
              临床上,患者除了以上症状外,还有肢冷,指尖冷的阳虚表象。“四肢微急,难以屈伸”,也可以认为是四肢肌肉感寒,体液寒凝致痛。
              “太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出”(12)。比桂枝汤“发热,汗出”。此时不但边疆有失守,体液等阴性物质有损失,阳气比桂枝汤证损伤得更大。
              桂枝更多的作用是扩张血管,补阳气不如辛温大热的附子来的快。所以在桂枝汤的基础上,加附子来补益阳气、温经固表。
             不可控制地出汗,中医把这种汗称为“漏汗”。
            “漏汗”的原因有很多种,气虚阳虚都能致津液固摄能力差,汗出不止。针对气虚的出汗,可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。
              这个是通过用附子补阳来解决。
             肩背颈痛,可以参考加些葛根。
             中气不足,加人参、黄芪也是可以的。
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 楼主| 发表于 2021-5-31 11:31:08 | 显示全部楼层
少阴病方七、方八
               太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。(21) 若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
              汤证:桂枝去芍药汤
              处方:桂枝      炙甘草   生姜    大枣
              汤证:桂枝去芍药加附子汤
              处方:桂枝      炙甘草   生姜    大枣
                       炮附子
                 方论:
               
                 太阳病下之后,特别是误下,可能导致太阳之邪由表入里。
                 有“脉促”这么一种脉象,心跳得很快,反映正气不足,心脏在和邪气作斗争,但已经是力不从心了。
                 “胸满”者,提示邪气的影响对胸部明显些。这个“胸满”不是指胀满,而是指慌乱的一个证象。心跳显得有些慌张时,人有不自觉深呼吸的动作,想用这个动作缓急一下。看起来,象“胸满”。
                 为什么要去芍药?
                 芍药对血小板的聚集有抑制作用,能镇痛,镇痉。所以,无论是太阴还是少阴,或是太阴和少阴合病时,腹痛厉害,都可以加芍药缓解。
                 但芍药性寒,对阳气不利。所以在三阴病中,如阳气过于虚弱,没有腹痛挛急时,是可以去除不要的。桂枝去芍药,是担心芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。芍药有碍桂枝药性的发挥。
                 有的人认为胸满所以去芍药。甚至有的说,芍药是解决下焦满的,不能用于解决上焦满。
                 这个我不能苟同。
                 这个方有桂枝和炙甘草组成的桂枝甘草汤。桂枝甘草汤本身就有有补心阳的作用。
                 若“微恶寒者”,去芍药方中要加上附子。说明不但是胸阳不振,而且阳气也已虚衰,陷于阴寒证了。这个时候的阳虚恶寒,桂枝去芍药汤的力量就太小了,应当加附子,振奋心胸阳气的力量就大了。
                 临床上,寒因和热因都能导致胸痹病。
                 热因导致的胸痹包括大小陷胸汤。这个和《金匮要略》中的胸痹病,属于胸阳虚而陷于阴寒证的,是用桂枝去芍药加附子汤。
                 下条桂枝附子汤,与本方药味相同,都是去芍药。但桂枝加量,附子加到三枚。主治阳虚里寒更重,体液代谢缓慢,停滞于关节腔,引发风湿病的阴证。
                 这几个方子是少阴病逐渐越来越寒的情况。
                 就单个阳病来说,其证在单个阳病中,也有个发生、发展的过程。其表象终以热盛而阴损为止,至极为阴象,终为阳虚。 单个阴病以表阳郁滞,寒盛而阳虚损为止,至极为阳象,终为身体阳绝。
                 所以少阴病的各方,也有个排序。根据表有病时,身体阳气越来越不足,直到阴阳俱虚进行排列,也可以理解是少阴病本身由表及里的过程。
                论坛里,有人对我的这个排列不理解,认为是没有临床之“奇谈怪论”。
                建议可以看我之前发的贴子。回到理论之初,组方之初,方得真悟。
                学《伤寒论》,当“神交”仲景,学其精神,得其成法。
                更要善于总结和发现问题。
                吾屡对经方医案,窃喜有暗合之应。药以对症,以药推方,也许这样,更明组方之理。
                圣人存理,譬如1+1=2之公式,则1+2=3无需临床也,公式使然,“行之万世而不悖”也。
                病首分阴阳,错否?阴阳各病,均有发展深浅之过程,对否?阳病发展,当以热性表象,至极,阴液耗尽;阴病发展,当以寒性表象,至极,阳气耗尽。对否?而病之所终,为阴阳俱为尽之,对否?
               我之“奇谈怪论”固然令人难以接受。就表病而言,医者明知“太阳病和少阴病,是表病之阴阳分论”,置事物“一分为二”的基础辩证于不顾,明知原条文和方篇有误而不敢有异见,非得强圆其说。
                此种“视而不见”,是否也是咄咄怪事?
                桂枝汤是表病的要方,通过加减桂枝,芍药,或是干脆不要,就能分治不同的病证。其中的道理,大家要细细捉摸和体会。
                桂枝去芍药汤的变化方还有,大家想下?
                请大家互动一下,可以做个比较。
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 楼主| 发表于 2021-6-3 13:34:02 | 显示全部楼层
   第174条 伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。
              汤证:桂枝附子汤(174)
              处方:炮附子    桂枝   生姜   炙甘草  大枣
              汤证:去桂加白术汤(又名白术附子汤)(174)
              处方:炮附子    白术   生姜   炙甘草  大枣
   
             第175条 风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
             汤证:甘草附子汤(175)
             处方: 炮附子   桂枝125g   白术   炙甘草
             方论:
              这两条是关于“风湿相搏”风湿病的条文,载有三方。《金匮要略》中也有这三个方子,是治疗风寒湿痹的。
              区别是桂枝附子汤为风湿偏重于表而设。去桂加术汤为风湿偏重于肌肉有湿而设。甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。
              桂枝附子汤.
              到“八九日”的时候,风湿相搏的证侯才明显发作。
              所谓风湿,是病人平时多湿,如果感冒风湿两者相合就得风湿证,即风湿关节炎,此不像太阳伤寒那样疼法,此疼的相当的重,故说身体疼烦,疼且烦,以至于不能自转侧,一动就疼。一般是这样的。
             风寒湿痹在表之证,开始也类似伤寒无汗。
             这个时候的体液粘滞区别于太阳病,太阳病的体液多少还有点阳性热,不象阴病。因为阴冷,痛处较为固定,一动就痛,动不得。急性风湿关节炎严重的时候,挨着就会叫痛。
             “不呕,不渴”,说明里面无停饮无热胜,没有少阳及阳明证,没有传病。加上“脉浮虚而涩”,浮却无力说明是虚。涩是脉内血行不流利,说明血少且虚,是少阴病。
             所以,在桂枝去芍药加附子汤的基础上加量,附子由一枚加到三枚,桂枝由三两加到四两,余药不变,就是桂枝附子汤。
             两方组成完全相同,而分量略异,故所治有别。
            以药测证,两方都有表证的存在,用桂枝汤去寒性的芍药为主。
            桂枝去芍药加附子汤治疗“若微寒者”。桂枝附子汤证,加大桂附二个药的量,最大程度发挥桂枝附子作用,温里散寒作用更为明显些。
            去桂加白术汤。
            风寒湿痹在表之外,这个人还有“大便硬,小便自利”,用以鉴别桂枝附子汤,不好理解。
            有人认为是小便频数而造成大便硬,不能用桂枝汤发汗,只需要从其小便出就行了。
             说明这个人的脾胃有点不足,有点运化水湿不利。通俗理解,就是胃肠功能有点不正常了。
             风寒湿痹在表之外,脾失健运,胃肠也有点湿气。
             所以,用健脾胃的白术来稍稍助下力,升下脾阳,复其行津之职,意思是稍稍解决一下。
             所以这个方,是叫大家注意下,解表的同时,有没有里病的问题。反映了仲景在辨病问诊上的细致周到。
            白术性温,有健脾胃、燥湿利水的特点。白术取代桂枝,是一药两用。
            表证明显,可不可以加桂?当然可以,有表哪能不去表因?
            临床上,这个“大便硬,小便自利”也可以没有,但其脾胃多少是有点问题的。胃肠积水明显,也可以加茯苓。胃肠虚弱,理中汤也可以用。
            病人不可能照方得病,医生更也不能照方治病,否则就是读死书,成了教条主义和本本主义。
             医生在问诊时要注意,大小便是一个重要的参考指标。胃肠正常不正常,关系到人的正气能不能持续抗邪的的问题。外感后,尤其是虚证。如果小便比平时量多了,或者是大便有泻利的情况,就得考虑发汗剂的量不能太大,否则会伤人的津液。所以,患者大小便情况不可不问。
            方后有注,药煎好后,“分温三服,初一服其人身如痹,半日许复服之,三服都尽”,这样子看,是大概一天就把三付药都吃尽了。其人如有“冒状”,有点眩晕,头重脚轻。“勿怪”,不要怕,不是中毒了,是药后的反应。如体内水气除了就没有此种情形了。
             175条这个比上面174条痛的还厉害。
             “骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”。骨节疼的厉害,掣通扯字,只要用力,就会痛。而且不能曲伸,挨不得,触碰一下则剧痛。
            “小便不利”。这个有意思了。和上面“小便自利”有对比。
            这个小便不利的同时,因为“身微肿者”,说明有水在表里,可以加桂枝驱邪往外走。同时还用白术,驱水从二窍出。
            能不能加姜枣?胃气不足,津液有损失,也可以加的。
            仲景用药不多,稍稍几味药,改动其中一味,就能治疗不同病。动一味药,改一味药,都有其对症状的细致观察,用药上慎重细微的思量,着实令人感叹其技之精。
            病入人体,如敌入境,哪个地方弱,病就往哪个地方去。
            学经方,要学其组方原理,不能靠死记硬背。
            掌握了组方原理后,纵然病万千变,我自能泰然处之,以不变应万变。
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 楼主| 发表于 2021-6-3 13:39:32 | 显示全部楼层
整理太阴病后的几个总结思考
1、太阴病是三阴病之一。与太阳病有着人体“表”患病的症状。临床上,少阴病,有体质虚损,阳气有不足的前提。
2、少阴病医治不当,可往人体内部深入为患。作为阴病之初,先有阳之不足,所以其主要路径应是向厥阴和太阴发展。
3、所有阴病,如伴随阴液虚损,阴不能固阳制阳,阳有不足阴更不足时,至阴虚化热。其状如与阳病相合,当用阳病方以制阳为主,兼以补阴。
4、方药倒推,可以确定存在太阳对经病少阴的方药。据此推,少阳与厥阴、阳明与太阴亦然。
5、太阳及少阴合它病时,需表里同治,不可舍表。
6、阳之盛极为阴之虚极,人体之阳为应激而自然调整,亦会有阳不足之象。此实为阳郁,当为阴病之表。
7、阴病多为阳虚寒盛,当以扶阳为主,发表药为辅。表药易散阳耗阳,尽量少用。如无阳闭阳郁,当用桂枝汤为发表药。
8、经过对比经方家医案辅参后,较能合意。不能合者,推其方,可能为症状描述有缺漏。所以感觉问诊一定要全面细致才行。
9、目前少阴病暂定有11方。
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 楼主| 发表于 2021-6-4 15:09:40 | 显示全部楼层
少阳病方一、方二
            伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96)
           汤证:小柴胡汤
           处方:柴胡  黄芩 人参 半夏 炙甘草  生姜 大枣
          伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)
          汤证:柴胡桂枝汤
          处方:柴胡  黄芩  人参  半夏 炙甘草 生姜  大枣
                   桂枝  芍药
          方论:

           关于少阳病,我在《半表半里,是指哪里》篇有论述。
           这里不再复述。
           关于病发的时间,96条小柴胡汤条文关于时间是“伤寒五六日”。柴胡桂枝汤这个是
“伤寒六七日”,这个存在一些问题。
          传经有先后。病从太阳传经过来,柴胡桂枝汤的表证比小柴胡汤多一些,要靠近“表”一些。按理,怎么也得带点“表”尾证。所以感觉柴胡桂枝汤应发病在前才是。
           少阳表证没有了,邪正式攻入少阳,才是小柴胡证。
           所以在时间上,柴胡桂枝汤也应在小柴胡汤的前面。这个天数,恐有后世学者依据条文的“错误加注”之疑。
          小柴胡汤。
           96条说的是无论是伤寒或是中风,邪气不解,到了五六天,就要遇到发生传变的情况了。
            结合后面第263条(省)所述,可以归纳少阳病的主要症状为:往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。
           病从太阳病会传变到哪个“经”病?
           其气有虚,邪必有凑。边疆被攻破,邪病往里,哪个地方虚弱,病就可能往那里去。
            所以,从客观来说,传其他五“经病”都是有可能的。不一定固定按着太阳经→阳明经→少阳经→太阴经→少阴经→厥阴这么个传变的方式。
           96条这个传变,是太阳病转往少阳病。
           外邪无论是从太阳表,还是“直中”少阳,总之是传入少阳了,少阳的正气要发生抵抗。
           一般来说,少阳病最初会出现“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”这四个主要的证候群。到后期,邪的影响大了,那还不止是这些。
           后面我会讲到。
           现在,邪正相争于半表半里,互有胜负。
          “往来寒热”,是一阵恶寒一阵发热。邪正激烈相争,互有消长,表现的就是这个现象。
          少阳空腔是没有出口的,所以这个斗争产生的热不能及时排出,是郁热。这种热郁闷在体内,体内温度升高,令人烦躁不安。胸胁是主战场,血液粘滞度增加,气机运行不畅,感觉“胸胁苦满”、喜呕。
           邪入少阳,位于胸腹腔的诸脏器都会受到影响。“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”。哪个脏器功能差,受邪影响大,就会伴随出现相应的症状。 所以少阳证用了很多“或证”来说明少阳病,“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者”。
          柴胡的作用是引邪外出,发散解邪,镇静、退热。较其发表药,柴胡的力量好象要大一些,有“贯穿肌肉以发邪”的力量。
          黄芩含黄芩苷,能镇静解热,抗菌抗炎,配合柴胡使用来解热退烧。半夏能降低全血黏度,减少胃液分泌。同时,半夏有化痰的作用。
          少阳证为什么有痰?
          体液受冷凝滞或遇热煎熬,都会使体液的黏度增加,这就是痰。
             这种痰,已不是人体正常的体液,因为浓度高,无法与细胞内物质发生交换,甚至阻碍正常细胞代谢。这是变质的体液,残留在体内,而且是流动的,粘浊的,会诱发人体很多的不适症,产生很多的变化。
            所以中医有句话叫“怪病责之于痰”,这个认识,是西医没有的。
            柴胡桂枝汤。
            “伤寒六七日”,这是传经过来的太少并病,完全可理解为少阳表证。
            “发热、微恶寒”,说明邪气有点儿化热,表还是未解的。“支节烦疼”就是疼得厉害,这个烦就是疼得厉害,四肢关节很疼的,进一步说明太阳表邪未解。“微呕”,呕比较轻。“心下支结”,比痞满要轻一点儿。支就是撑支,心口下边感觉顶得慌。
             柴胡桂枝汤是在柴胡汤之上,加桂枝汤,解太阳和少阳之邪。
             一般而言,少阳病已有津液损失,所以少阳病“禁汗、禁吐、禁下”,这是言其常。
             现在加桂枝小发其汗,这是言其变。
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 楼主| 发表于 2021-6-7 15:09:02 | 显示全部楼层
少阳病方三、四、五、六

少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。(311)
        汤证:甘草汤   处方: 生甘草
        汤证:桔梗汤   处方: 生甘草  桔梗
少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。(312)
       汤证:苦酒汤
       处方:半夏   鸡蛋清    苦酒(米醋)
少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之。(310)
      汤证:猪肤汤(310)
      处方:猪皮    白蜜一升  白粉五合

             311条,这一条,“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤”。
             这个病可能是少阴传来,现在“二三日”了,咽喉有点痛。
             怎么处理?只用甘草来解。
             甘草有类似肾上腺皮质激素样作用能治挛急疼痛。中医认为,生甘草有还有止疼、缓急、清热解毒作用。
             所以用一味生甘草浓煎。临床资料上认为,生甘草起码是用到二两,就是60g,吃了才有效的。
            是不是少阴病?条文中没有说。怎么理解?
            没有表证和里证的恶寒、咳嗽、发烧、大便秘结等症状,只是嗓子疼痛。
            这是体内空腔少阳里热上熏引起的咽痛。
            不是胃火和肺火。咽喉充血比较轻,舌红少苔也会有点儿发黄。
             若“不差”者,倘若吃了一味生甘草汤还不好,要加上桔梗。为什么要加入桔梗?单用甘草药力轻了是一个理解。
              桔梗稍微带点儿苦味,所含桔梗皂甙有镇痛息热,祛痰镇咳、抗炎、抗溃疡作用。是因为热毒比甘草汤有加重,且利用桔梗皂甙能镇痛息热,有解表宣肺的作用。
              所以,加入桔梗,说明其中或许有太阳表未解的影响。
              临床上扁桃体发炎我们常遇到的,这种病多少带点感冒。桔梗和甘草这两味药合在一起,能开喉痹,解毒,消脓肿。二药也成为后世治疗咽喉疾病、开喉痹方剂的主药。
这个两个咽候痛,都是轻证。
                 要是重症,用桔梗汤是不行的,得根据情况来治疗。
                要是咽喉肿痛了,“生疮”了,还得用苦酒汤。是阴虚的原因造成,后面还有个猪肤汤。
                胡希恕在临床上治扁桃体发炎,常用小柴胡汤加石膏、加桔梗。如果是扁桃体化脓的,用白虎汤、增液汤,或者用玉女煎这类的方子,加马勃或者其它的祛痰、治嗓子痛的药来治疗。
               
              312条是论述咽中生疮的治法。
              甘草汤、桔梗汤咽中痛都是肿痛,没破。
              桔梗汤区别于太阳病的半夏散,一是表证相对轻一些,没有到“束喉”。二是红肿情况严重一些,有化脓的倾向了,所以用到桔梗来处理。
               这一条是咽喉被热所伤,并且“生疮”了。“不能语言,声不出者”,进一步说明这个嗓子问题的严重。
              怎么办?
              苦酒汤主之。
              苦酒就是醋,有杀菌消炎、收敛行瘀的作用,为主药。
              半夏能去掉创口上的一些黏液,开喉痹。太阳病有个半夏散,也是这个作用。创口有脓肿了,还可以加桔梗的。
             鸡子白就是鸡蛋清,是鸡蛋里围绕蛋黄的透明液体部分,含有丰富的蛋白质和少量的醋酸和溶菌酶,有清热解毒和增强皮肤免疫功能的作用。
             关于鸡蛋清,记不清是哪位名师说过。说是古代杖刑,屁股被打板子后,就是用鸡蛋清沾敷,慢慢揉。唱歌的人,嗓子如果哑了,喝鸡蛋清也能好。不小心被灼伤烫伤,也可以用蛋清涂敷。一些小的伤口,也可以用鸡蛋清来止血凝血。
              三者合用,苦酒汤清热、解毒,可洁净疮上的分泌物而出声音,使咽喉溃烂面能够得到收敛而愈合。
            这个方子的用法很特别。
             用一个鸡蛋,把黄弄出来,蛋壳里剩下鸡蛋清。半夏用多少呢?原方说是切成枣仁大小十四枚,再倒点苦酒进去。把鸡蛋壳卡在刀环中。这个刀环,也就是古代的刀柄有一个小环,差不多鸡蛋大小。目的是为了稳当。然后,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之,使药物充分作用病灶。
            不差,更作三剂。

             310条,这一条论述阴虚咽痛的证治。
            “下利”同时又有“咽痛”。
             因为阴液有损,津液不足以束阳火。所以发于上,这是虚热、阴火。
             热上熏则出现胸满、心烦、咽痛。
          《伤寒论》中,用动物药来滋阴有阿胶、猪皮、鸡子黄、鸡子白、猪胆汁、童子尿、龙骨牡蛎等。
            这种情况,仲景在用药上选择用猪皮。猪皮能滋阴。因为是阴虚导致的虚热,补上阴,阳气有所附,热就自然退了。
           说明这个热,还不是炎火的热。
          猪肤汤是偏食疗的一张方子。
          把猪皮熬成汤,用蜂蜜和熟米粉混在一起,搅成糊糊,温分六服。目的是调养脾胃,养阴来清热。
             临床上,热感重时,还可以加入生地、天冬、女贞子、桑椹子等甘凉而有清热作用的滋阴药。
             咽中有痰,猪肤汤有大量的滋阴药,虽然半夏有点燥性,也是可以的。要是快要化脓,用桔梗也是可以的。
            总之,这四个方要好好理解。
           临床上,遇有其他阳病合病的、阴虚化热导致的咽喉痛,可以参考合方使用。
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 楼主| 发表于 2021-6-8 17:54:38 | 显示全部楼层
少阳病方七、方八

         太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
          汤证:黄芩汤(172)
          处方:黄芩     芍药  炙甘草 大枣
          汤证:黄芩加半夏生姜汤(172)
          处方:黄芩    芍药   炙甘草  大枣
                   半夏    生姜
          方论:
          “太阳与少阳合病”,这条有误。没有表证。
          这条讲的其实是少阳的本经热邪,逼迫肠胃而作下利。
          热在空腔内,对空腔内的组织器官都会产生热扰,相应地,这些组织器官也会出现一定的应激反应。
           这个热,刺激到肠子了,肠子不舒服,出现下利。这个利,是热利。
           不是肠子内有什么问题,像细菌性痢疾。这是肠子受到热刺激的反应。
           黄芩汤,是单纯清少阳之正热方。不用柴胡,是因为不需要透热外出。
           用黄芩苦寒,清和少阳空腔之热。
           芍药能够养阴,后世有一个方子叫芍药汤,就是从黄芩汤发展而来。
           大枣、甘草补中扶正,而治利后之虚。
            若呕者,如果这个人胃气上逆,或夹有痰饮而作呕,是热影响到胃了,再加上半夏、生姜,以和胃降逆治呕。
            太阳病下利,可用葛根汤,那是表因为主的寒利,表因去了,利也就止了。葛根汤出现若呕者,也可以加半夏,意思一样。
           阳明、太阴下利是胃肠本经证,寒热均可影响到肠子功能,肠胃的症状要明显,临床上要仔细辨别。
           胃肠的热可用葛根连苓、白头翁汤或大承气汤,寒可用赤石脂或桃花汤等。

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