读《伤寒论》147和148条

衡阳唐亚军

                                 《伤寒论》147和148条之疑
             147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
             148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。



            147条，论述因伤寒误治而导致的邪传少阳。也可以是从太阳经而来，表有未解，邪已达少阳之表。出现“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”。
           表有邪，里有寒热往来，且夹有小饮，阴津有受伤，正气不足。怎么办？
           用柴胡桂枝干姜汤。
          小柴胡汤解少阳，加桂枝、干姜暖经去表邪之因。
          寒热往来，必生痰积。用瓜蒌根即天花粉，能生津液、化小饮，去痰积。牡蛎咸能软坚，配合柴胡能消胁下之痞硬，也能去痰。这里没有大枣，是考虑大枣过于滋滞，不利清和。
          服柴胡桂枝干姜汤，会出现“初服微烦” 现象，这个反应是正常的。 “复服，汗出便愈”。不要担心，汗出来了，说明是是正胜邪出了，病也就好了。
          这个条文和方剂，大家理解上应该没有问题。

         148条紧接上条论述，用于解释第147条。
          说的是少阴合阳明病时，会有类似的情况，要做仔细辩证以区别。

         “伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”
         “微恶寒，手足冷，必有表”，这是说有太阴病，不是太阳病。但因为有阳明的“心下满，口不欲食，大便硬，阳微结”，这是有阳明热，所以也会有汗出。
          情况综合来看，这是有表证，又有里证。所以“此为半在里半在外也”。是少阴合阳明病。用什么方，条文没有。
        个人认为，桂枝加大黄汤，表里双解。

         “假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。”
        什么意思？
        说如果是纯阴结，也就是少阴或是太阴原因，造成的寒“悉入在里”之结，没有表证，就不会有表证“微恶寒”情况出现。   
        所以这句话，这是补充说明，有这个证，还有表因未除。
       “脉虽沉紧，不得为少阴病”。这是接着147条说的。少阴寒因，所以其脉“沉紧”。
       但“沉紧”脉就是指少阴病吗？
      不是。“脉虽沉紧，不得为少阴病”。 病有里结，都会有“沉紧”脉。大承气也会有“沉紧”脉。
       柴胡桂枝干姜汤“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”。表有寒，里有寒热往来，且夹有小饮，阴津有受伤，正气不足。其脉弄不好也有“沉紧”脉。
         告诉你不要辩证错了，不要看到有“沉紧”脉，就认为有阳虚，是少阴合阳明病了。        

        同时，告诉你为区别这个“但头汗出”。
       柴胡桂枝干姜汤有“但头汗出”，不是阳明逼迫汗出，是因为有太阳表的原因，这个汗，是桂枝汤的汗，不是阳明的汗，是太阳病的汗。

        “可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。
        这个“可与小柴胡汤”，不是告诉你用小柴胡汤。小柴胡解决的是少阳问题，这里还有个表证没解决干净，所以，这个是指用柴胡桂枝干姜汤。
        用胡桂枝干姜汤后，表邪会有松动解除了，邪气往外排除了。没有“微恶寒，手足冷，必有表”了。用了瓜蒌根和牡蛎，痰痞症状也应有缓解了，但现在还是“胸胁满微结”，还没有解决，怎么办？
       “设不了了者，得屎而解”，可能是病往里去了，或是阳明胃肠的问题。叫你试试泻下法，不是非要“得屎而解”。

衡阳唐亚军

148条，讲的是辨别疾病过程，告诉大家怎么分析表里合病，表和半表半里合病。

终的提示
1、不能只凭脉象，还得注意观察，对望诊所见，还得有个理性的分析。
2、“但头汗出”、“齐颈汗出”，很多条文有这个症，一般指向阳明有热。但这个，是有区别的。
3、关于“结”。不能见“结”就往阳明病上想。半表半里也有“结”，但区别胃肠管的“屎”结。